Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico

Dr. Jordi Esquirol Caussa

Trastornos conductuales en el anciano

Trastornos conductuales

• Causan gran incomodidad a los pacientes

– Sentimientos de inquietud, angustia, tristeza, enfado

– Estados de agitación, intranquilidad, insomnio, alucinaciones

– Posible origen de aislamiento, caídas, lesiones, etc.

Puede reducir la Calidad de Vida de los pacientes


• Causan máximo estrés en los cuidadores

– Sentimientos de agotamiento, desgaste, vergüenza

– Posible origen de abusos o malos tratos por pérdida del control

– Motivo principal de solicitud de ayuda

Puede ser la parte más difícil de ser cuidador…


Puede ser la parte más difícil de ser cuidador…

…hasta que conseguimos gestionar/controlar el comportamiento


Cognición

normal

Esquizofrenia

Demencia


Cognición normal (o pérdida leve)

• – Olvidos, pérdidas, confusión

– Retirada de interacción social

– Rehusar ayuda, desorganización

– Negativas a higiene, comida, medicación

• – Comportamientos repetitivos

– Quejas constantes, fingimiento

– Chantaje emocional

– Agitación, ira, agresión verbal

– Paranoia y alucinaciones

Suelen ser reflejo de:

• Frustración por envejecer

• Síntomas de: – Carencias emocionales

– Síndrome Depresivo

– Alteración tiroidea

– Infección del Tracto Urinario

– Demencia incipiente

– Otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia)

Esquizofrenia y ancianos

• Síntomas psicóticos: – 23% de todos los adultos

– Ancianos no instit.: 0.2 – 4.7% • Si incluimos ideación paranoide: 14%

• >85 a. sin demencia: 7.1% a 13.7% – Puede ser pródromos de demencia

– En residencias: 10% a 62%

– En sociosanitarios y unidades de psicogeriatría: 10% inicio tardío

• ¾ son mujeres

• Etiologías más comunes:* 1. Alzheimer y otras demencias (40%)

2. Depresión (33%)

3. Causas farmacológicas / tóxicas (11%)

4. Delirium (7%)

5. Trastorno bipolar (5%)

6. Trastorno delirante (2%)

* Manepalli, JN, Gebretsadik, M., Hook, J., Grossberg, GT. Differential diagnosis of

the older patient with psychotic symptoms. Primary Psychiatry. 2007;14:55–62.

Esquizofrenia DSM-V

Esquizofrenia y demencia

• >70% de pacientes con psicosis tienen deterioro cognitivo

• 98% de pacientes con demencia sínt. neuropsiquiátricos

• Dif. E.Alzheimer+Psicosis / Esquizofrenia

E.Alzheimer+Psicosis Esquizofrenia

Posible remisión Frecuente Rara

Uso de antipsicóticos

durante años Poco frecuente Muy común

Dosis media 20% de la de adultos

jóvenes

50% de la de adultos

jóvenes


• Muy frecuentes

– >85 años 50% demencia

The Alzheimer’s study Group. A National Alzheimer’s Strategic Plan:

The RepoRT of The AlzheimeR’s sTudy Group. 2009

• En pacientes con demencia: • Son los síntomas no-cognitivos de la demencia (síntomas neuropsiquiátricos)

– Representan el 30% del coste del cuidado*

– El 98% los presentan en algún momento de la enfermedad**


** Lyketsos CG, Carrillo MC, Ryan JM et al. Neuropsychiatric symptoms in

Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7:532–539.

* Beeri MS, Werner P, Davidson M et al. The cost of behavioral and

psychological symptoms of dementia (BPSD) in community dwelling

Alzheimer’s disease patients. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:403–408

• En pacientes con demencia:

– Aumentan al avanzar la demencia


Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management

of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27.

Trastornos conductuales en demencia

• Conducta • Trastornos de actividad

– Agitación, Agresividad, Gritos, Desinhibición, Conductas Repetitivas (perseverancia, estereotipias), Deambulación constante (vagabundeo)

• Síntomas neurovegetativos

– Alt. Apetito (bulimia, inapetencia, anorexia), Alt. Ritmo sueño-vigilia, Insomnio

• Psicológicos • Afectividad

– Irritabilidad, Ansiedad

– Apatía, Labilidad, Autoestima, Desesperanza, Culpa

• Psicosis

– Confusión, Recelo, Sospechas, Ocultación, Pérdida de objetos y Comprobación, Alucinaciones

Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales

asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38_29-38.


Jost, BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s

disease: a natural history study. J. Am. Geriatr. Soc. 1996;44:1078–1081


• D.D. clínico de demencias (síntesis)

Martínez Almazán E. Manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales

asociados a la demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;38:29-38.


• Relacionados con:

– Para el paciente: • Peor evolución: mayor morbilidad y mortalidad

• Ingreso temprano en residencias

– Sobre el cuidador: • Sobrecarga, Estrés

• Depresión

• Bajas laborales / abandono de la profesión

– Sobre el sistema: • Mayor consumo de recursos sanitarios

Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical

Settings: Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc. 2014; 62:762–769.

MANEJO Y TRATAMIENTO


Manejo: objetivos

• Prioridades:

– Respeto a la dignidad del anciano

– Satisfacción de las necesidades del anciano

– Abordaje constructivo

– Efectividad: • Bienestar

• Protección del paciente

• Protección del entorno social

Manejo: triple opción terapéutica

1. Tratamiento médico • Diagnóstico y control de factores subyacentes

2. Terapias no-farmacológicas • DICE

3. Terapias farmacológicas

1- Tratamiento médico

• Diagnóstico y control de factores subyacentes • E. Alzheimer (Memantina, Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo)

• Función tiroidea, hepática, renal, glucemia, electrolitos, SatO2

• Infecciones del Tracto Urinario

• Dolor, apetito, hábito intestinal

• Sd. Depresivo, Enf. Bipolar, Psicosis

• Polifarmacia (efectos secundarios, colaterales, interacciones)

1- Tratamiento médico

• Diagnóstico Diferencial

– Instauración rápida • Excluir causas físicas:

– Cansancio, Delirium, Deshidratación, Deterioro sensorial, Dolor, Estreñimiento, Fármacos (ef. secund., abstinencia), Hambre, Hipoxia, Infección, Metabolismo

– Instauración gradual • Excluir causas psicológicas:

– Depresión, Alucinaciones, Confusión, “Sundowning”

• Excluir causas ambientales:

– Ruido, música inapropiada, entorno social, exceso/falta de estímulos

• Excluir otras causas:

– comportamiento de los cuidadores/compañeros, Cambio de cuidadores, Rutinas inflexibles/no-adaptadas

Dementia ICP Development Group. Behavioural and Psychological Symptoms Associated

with Dementia. Integrated Care Pathway For Dementia. NHS Forth Valley. 2011

2- Manejo no-farmacológico

• Educación de los cuidadores en el manejo de las situaciones, • Comprender, distraer, ser paciente, compasivo, respetuoso

• Registrar los sucesos, individualizar las conductas

• NO: discutir, personalizar, presionar, enfrentarse, aislar

• Luchar contra la depresión de los cuidadores

• Actividades estimulantes

– Salas Snoezelen, ejercicio, fisioterapia, psicoterapia, musicoterapia, aromaterapia, animales • Útiles a corto plazo

(recomendación B, evidencia nivel 1)


Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings:

Recommendations from a Multidisciplinary Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-9.


• Describir el trastorno conductual • Contexto (quién, qué, cuándo, dónde)

• Analizar la perspectiva del paciente

• Analizar el grado de afectación y las repercusiones

• Investigar las posibles causas • Del paciente:

– Miedo, pérdida del control, aburrimiento, Dolor, Enf. intercurrentes, Comorb. psiqu.

– Efectos colaterales de medicaciones

– Limitaciones funcionales y cognitivas, Alt. sensoriales, Mala higiene del sueño

• Entorno social y físico

• Expectativas del cuidador

• Factores culturales




• Crear e implementar un plan de tratamiento • Control de enfermedades intercurrentes, fármacos, etc.

• Estrategias de intervención:

– Educación y soporte al cuidador

– Intentar mejorar la comunicación con el paciente

– Crear actividades de interés para el paciente

– Simplificar tareas

– Asegurar el entorno (seguridad), adecuar los estímulos del entorno

• Evaluar los resultados • Monitorizar la correcta implementación y evaluar los resultados



3- Farmacología en trastornos conductuales Grado de

Recomendación

Nivel de

evidencia

• Iniciar junto con terapias no-farmacológicas si;

– Depresión severa

– Síntomas psicóticos (alucinaciones, etc.)

– Agresión o peligro para la propia integridad

B 3

• Iniciar a mínimas dosis, titular y monitorizar B 3

• Disminuir y retirar si 3 meses bien controlados A 1

• Controlar el riesgo potencial de antipsicóticos A 1

• BZD sólo durante breves períodos B 1

Herrmann N, Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6.

Management of severe Alzheimer disease. CMAJ 2008;179(12):1279-87.

3- Farmacología en trastornos conductuales Comportamiento Posible origen Elección

Agresividad Dolor

Infección

Psicosis

Reacción adversa a fármacos

Frustración

Miedo

Confusión

Estimulación excesiva

Cambios en el entorno

Mala comunicación

Pérdida de control

1- Neurolépticos atípicos - Si agresividad importante

2- Fármacos anti-demencia - Si agresividad leve

- Atención en Parkinson o C. Lewy

3- Neurolépticos típicos - Ocasionalmente, Ef. Secundarios

4- Benzodiazepinas - Corto plazo o “si pr.”

- desinhibición, caídas, agitación

5- Antidepresivos (ISRS, Trazodona)

6- Estabilizadores del ánimo (Li+), Anticonvuls.

Analgésicos si dolor

Department of Health NSW. Guidelines for working with people with challenging

behaviours in residential aged care facilities – using appropriate interventions

and minimising restraint. Aged Care - Working with People with Challenging

Behaviours in Residential Aged Care Facilities. Reviewed 2014; Sydney.


Agitación Ansiedad

Dolor

Disconfort

Estreñimiento/Incontinencia

Duelo

Aflicción

Cambios del entorno

Medicación inapropiada

Contenciones

1- Benzodiazepinas - Corto plazo, o “si pr.”

- Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn.

2- Neurolépticos atípicos - <discinesia tardía y extrapiramid.

- hTA post., sedación, (AVC?)

3- Neurolépticos típicos - Ef. Secundarios

4- Estabilizadores del ánimo (Li+, anticonv.)






Agitación: estado desagradable de emoción o excitación extrema. Una persona agitada

se puede sentir emocionada, excitada, tensa, confundida o irritable.


Ansiedad Dolor

Relaciones interpersonales

Cambios en el entorno

Duelo

Aflicción

Aislamiento

Exceso de estímulos



- Adic./Toler., Depresión, Det. Cogn.





Ansiedad: respuesta emocional con manifestaciones físicas, que responde con un

mecanismo de supervivencia, ante una posible amenaza. (Lucha y huida)

Angustia: estado penoso, a menudo acompañado con miedo, ira, repulsión y obsesión.


Depresión Duelo

Aflicción

Cambios en:

• Entorno

• Propia imagen

Pérdida de:

• Habilidades

• Entorno familiar

• Familiares

• Rol social

Historia familiar

Enfermedad crónica

1- Antidepresivos - Monitorizar agitación/confusión

- Monitorizar hiponatremia

- Dosis adecuada, duración adecuada

- No tricíclicos

2- Neurolépticos - Si síntomas psicóticos






Sínt. psicóticos:

- Delirios

- Alucinaciones

- Ideación

paranoide

Mala interpretación entorno

Reacción adversa fármacos

Interacciones

Pérdida de visión

Enfermedad física

1- Neurolépticos atípicos - Muy bajas dosis si Parkinson o Lewy

- Atención a Ef. Adversos (ef. extrapiramidales, PRL,

TG, peso, interacc.)

2- Neurolépticos típicos - No usar si Parkinson o Lewy

- Atención a Ef. Adversos






Trastornos sueño:

- Insomnio

- Alteraciones ciclo

sueño/vigilia

Dolor

Rigidez articular

Incomodidad en la cama

Nicturia

Ruido


- Adicc./Toler., Depresión, Det. Cogn.

2- Antidepresivos - Si insomnio por depresión

3- Neurolépticos atípicos - Si síntomas psicóticos

4- Fármacos anti-demencia - Si indicación en ficha técnica

- Atención en Parkinson o C.Lewy






Deambulación

errática

Asociada a:

– Agitación

– Dolor

– Ansiedad

– Frustración

Reacción adversa fármacos

Estrés

Aburrimiento

Miedo, Soledad

Aislamiento

Depresión

• Medicación únicamente para tratar la causa de

base

• Atención a los efectos de las medicaciones

sobre la capacidad de deambulación (caídas)





Caso especial: Acatisia

• Efecto secundario de algunos neurolépticos (clásicos):

Benzodiazepinas

t½ Molécula

Corta (2-5 h.) Alprazolam

Triazolam

Zolpidem

Zopiclona

Midazolam

Media (6-24 h.) Lorazepam

Lormetazepam

Bromazepam

Oxazepam

Temazepam

Flunitrazepam

Larga (≥24 h.) Clordiazepóxido

Diazepam

Flurazepam

Antidepresivos

Familia/Acción Molécula

Inh. Sel. Rec. S Paroxetina

Sertralina

(Es)Citalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Inh. Rec. S y NA Duloxetina

(Des)Venlafaxina

Mirtazapina

Inh. Rec. NA Reboxetina

Inh. Rec. DA y NA Bupropion

Antag. 5HT2A + Inh. Rec. S Trazodona

Tricíclicos

IMAOs

Tratamiento de la demencia

Familia Molécula

Anticolinesterásicos Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina

Inh. NMDA Memantina

Reguladores del estado de ánimo

Familia Molécula

Anticonvulsivantes Carbamazepina

Estabilizadores del ánimo Litio

Neurolépticos atípicos

• Ventajas en eficacia y tolerabilidad

Antidepresivo Antihistamícos:

sueño, sedación Extrapir.

S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A novel

antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7 Number 1.

http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914#

* Paliperidona: indicación para esquizofrenia


• Ventajas en eficacia y tolerabilidad

– Menor extrapiramidalismo

– Mayor tolerabilidad

Suzuki, H., Gen, K., Otomo, M., Inoue, Y., Hibino, H., Mikami, A. Study of the efficacy

and safety of switching from risperidone to paliperidone in elderly patients with

schizophrenia. Psychiatry and clinical neurosciences. 2013; 67(2): 76-82.



• Ventajas metabólicas

– ancianos, polimedicación

S Deshmukh, T Bhat, N Bachewar, A Joshi, H Rathod. Paliperidone ER - A

novel antipsychotic. The Internet Journal of Pharmacology. 2008 Volume 7

Number 1. http://ispub.com/IJPHARM/7/1/10914#

Church TJ, Hamer DA, Ulbrich TR. Assessment and Management of Atypical

Antipsychotic-Induced Metabolic Abnormalities. US Pharm. 2010;35(11):41-

48.


Farmacología en trastornos conductuales

Tabla resumen Indicaciones

Agresiv. Agitación Ansiedad Depres. Psicosis Tr. Sueño

+ Diagnóstico y control de factores subyacentes

+ Manejo no-farmacológico

• Neurolépticos Atípicos 1-grave 2 2 si psic. 1 1 si psic

• Antidepresivos ISRS/ISRSN

Trazodona 3 4 1 1 1 si dep.

• Benzodiazepinas Acc. corta/media 2 (s/p) 1 (s/p) 2 (s/p) 1 (s/p)

• Colinesterásicos/Inh.NMDA

Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina

Memantina

1-leve 4

• Reguladores del ánimo Litio

Carbamazepina

(anticonvuls.)

4 3

• Terapia electroconvulsivante + + +

Gauthier S, Cummings J, Ballard C, Brodaty H, Grossberg G, Robert P, et al. Management

of behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int Psichoger. 2010; 1-27.

Modificado de:

GRACIAS

Agresividad Agitación Ansiedad Depresión Psicosis Tr. Sueño Deamb.

NL BDZ ADepr ADepr NL BDZ

Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico

Health & Medicine

Transcript of Trastornos conductuales en el anciano: tipos y manejo terapéutico