23-24-25/10/02CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión1/34 MANEJO DE LA DEPRESION EN...

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CIGA II - Dr. M. Schapira - Tratamiento de la Depresión 1/34

MANEJO DE LA DEPRESION MANEJO DE LA DEPRESION EN GERIATRIA EN LA EN GERIATRIA EN LA ATENCION PRIMARIAATENCION PRIMARIA

Dr. Marcelo SchapiraDr. Marcelo Schapira

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IMPLICANCIA EL IMPLICANCIA EL PROBLEMA PROBLEMA

El síndrome depresivo es la El síndrome depresivo es la segunda afección crónica mas segunda afección crónica mas común vista en el consultorio de común vista en el consultorio de atención primaria. atención primaria.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEPRESION MAYORDE DEPRESION MAYOR

Humor depresivoHumor depresivo o o pérdida de pérdida de interésinterés de 2 semanas de duración de 2 semanas de duración acompañado por lo menos por 4 o más acompañado por lo menos por 4 o más de los siguientes:de los siguientes:

* Cambios del apetito o pérdida de peso.* Cambios del apetito o pérdida de peso. * Insomnio o hipersomnia.* Insomnio o hipersomnia. * Agitación o retardo psicomotor.* Agitación o retardo psicomotor. * Falta de energía.* Falta de energía.

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* Sentimiento de culpa o inutilidad.* Sentimiento de culpa o inutilidad. * Dificultades para concentrarse o * Dificultades para concentrarse o

para tomar decisiones.para tomar decisiones. * Recurrentes pensamientos de * Recurrentes pensamientos de

muerte o suicidio.muerte o suicidio.

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DEPRESION DEPRESION SUBSINDROMATICASUBSINDROMATICA

– Presentación muy variable.Presentación muy variable.

– Nueva queja o exacerbación de Nueva queja o exacerbación de síntoma gastrointestinales, dolores síntoma gastrointestinales, dolores artrósicos, síntomas cardiovasculares, artrósicos, síntomas cardiovasculares, preocupación por su pobre salud, preocupación por su pobre salud, falta de interés en actividades falta de interés en actividades placenteras,etc. placenteras,etc.

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OTROS TIPOS DE OTROS TIPOS DE DEPRESIONDEPRESION

– DEPRESION MENORDEPRESION MENOR::– iguales criterios de distimia pero con iguales criterios de distimia pero con

períodos asintomáticos de meses y no períodos asintomáticos de meses y no tiene 2 años de síntomas persistentes.tiene 2 años de síntomas persistentes.

– DEPRESION MELANCOLICADEPRESION MELANCOLICA: : – total pérdida de interés, variación diurna, total pérdida de interés, variación diurna,

agitación o retardo psicomotriz.agitación o retardo psicomotriz.

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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DEPRESIONDEPRESION

““el tratamiento comienza con la el tratamiento comienza con la discusióndiscusión del diagnóstico con del diagnóstico con

el paciente”el paciente”

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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DEPRESIONDEPRESION

– Opciones:Opciones: 1) Esperar la mejoría 1) Esperar la mejoría espontánea espontánea

– 2) Tratamiento farmacológico2) Tratamiento farmacológico

– 3) Psicoterapia.3) Psicoterapia.

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DEPRESION Y SUICIDIODEPRESION Y SUICIDIO

Otros factores de riesgo:Otros factores de riesgo:– Soltero, divorciado, separado o viudo/aSoltero, divorciado, separado o viudo/a– DesocupadoDesocupado– Antecedentes de internaciones psiquiátricasAntecedentes de internaciones psiquiátricas– Antecedentes familiares y/o personales de intentos Antecedentes familiares y/o personales de intentos

de suicidiode suicidio– Abuso de alcohol o drogasAbuso de alcohol o drogas– Ataque de pánico o ansiedad severaAtaque de pánico o ansiedad severa– Enfermedad física severa Enfermedad física severa – Plan específicoPlan específico– Acceso a armas de fuegoAcceso a armas de fuego

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– 1) 1) Esperar la mejoría espontáneaEsperar la mejoría espontánea

– A quienes indicarlo?: A quienes indicarlo?: – * síntomas de reciente comienzo y leves* síntomas de reciente comienzo y leves

– * si el médico es “hábil” para indicar * si el médico es “hábil” para indicar consejos terapéuticos consejos terapéuticos

– * si buena predisposición del paciente para la * si buena predisposición del paciente para la realización de actividades gratificantes realización de actividades gratificantes

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

– 1) Indicaciones al paciente1) Indicaciones al paciente– 2) Selección de la medicación2) Selección de la medicación– 3) Dosis3) Dosis– 4) Efectos adversos 4) Efectos adversos – 5) Precauciones 5) Precauciones – 6) Interacciones6) Interacciones– 7) Seguimiento7) Seguimiento– 8) Manejo de la depresión “tratamiento 8) Manejo de la depresión “tratamiento

resistente” resistente”

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– 1) 1) Indicaciones al paciente:Indicaciones al paciente:– * Tomar la medicación diariamente, aún si se siente * Tomar la medicación diariamente, aún si se siente

mejormejor– * Se necesitan de 2 a 4 semanas para ver los efectos * Se necesitan de 2 a 4 semanas para ver los efectos

beneficiosos y también los adversosbeneficiosos y también los adversos– * No suspenderlo sin antes consultar con su médico* No suspenderlo sin antes consultar con su médico– * Comentarle los potenciales efectos adversos* Comentarle los potenciales efectos adversos– * Visita o contacto telefónico a la 1 o 2 semana para * Visita o contacto telefónico a la 1 o 2 semana para

evaluación de los efectos adversosevaluación de los efectos adversos– * Visita a las 4-6 semanas para evaluar respuesta* Visita a las 4-6 semanas para evaluar respuesta– * Visita a las 8-12 semanas para evaluar remisión* Visita a las 8-12 semanas para evaluar remisión

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– 1) 1) Antidepresivos tircíclicosAntidepresivos tircíclicos

– DesipraminaDesipramina (Nebril) comp. 30 mg (Nebril) comp. 30 mg – dosis: de 25 a 150 mg día (por la noche)dosis: de 25 a 150 mg día (por la noche)– otras indicaciones: bulimia, neuropatía diabética, otras indicaciones: bulimia, neuropatía diabética,

neuralgia postherpéticaneuralgia postherpética

– Nortriptilina Nortriptilina (Ateben) comp. 40 mg (Ateben) comp. 40 mg– dosis: 25 a 150 mg día (por la noche)dosis: 25 a 150 mg día (por la noche)– otras indicaciones: lumbalgia crónica, colon irritable, otras indicaciones: lumbalgia crónica, colon irritable,

neuropatía diabéticaneuropatía diabética

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– 1) 1) Antidepresivos tircíclicosAntidepresivos tircíclicos

– Considerarlo:Considerarlo: Severa depresión melancólicaSevera depresión melancólica

– Antecedentes de favorable respuesta con Antecedentes de favorable respuesta con mínimos efectos adversos. mínimos efectos adversos.

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EFECTOS ADVERSOS POR BLOQUEO DE EFECTOS ADVERSOS POR BLOQUEO DE RECEPTORESRECEPTORES

** Histamina Histamina (H1):(H1): SedaciiónSedaciión

Aumento de pesoAumento de peso

Potenciación de drogas Potenciación de drogas antidepresivas antidepresivas

** Musacrínico Musacrínicos:s:

Trastorno cognitivo Trastorno cognitivo Retención urinariaRetención urinaria

Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal XerostomíaXerostomía

Visión borrosaVisión borrosa ConstipaciónConstipación

**Alfa adrenérgicoAlfa adrenérgico:: Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática

Taquicardia reflejaTaquicardia refleja

Potenciación antihipertensivosPotenciación antihipertensivos

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– 2) 2) Inhibidores de la recaptación de serotoninaInhibidores de la recaptación de serotonina

– * * Fluoxetina: Fluoxetina: – dosis: 10-40 mg, con el desayuno

– comenzar con 10mg e incrementar 10 mg por semana, mantener 20 mg por 4 semanas antes de aumentar la dosis

– Ventajas: indicada en trastornos de ansiedad, vida media larga (beneficioso para los que tienen pobre adherencia)

– Desventaja: lento comienzo de acción.

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– * * Citalopram Citalopram (Seropram)(Seropram)– dosis: 10-40 mg, con el desayuno


– ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad posible/ menos interacciones con el citocromo p450

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– ** Paroxetina Paroxetina (Aropax) (Aropax)– dosis: 10-40 mg, con el desayuno


– ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad – Desventaja: leve sedación, ocasional efecto

anticolinérgico.

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– 2) 2) Inhibidores de la recaptación de Inhibidores de la recaptación de serotoninaserotonina

– * * SertralinaSertralina (Zoloft) (Zoloft) – dosis: 25-200mg, con el desayuno

– comenzar con 25 mg e incrementar a la semana a 50 mg, mantener por 4 semanas antes de aumentar la dosis

– ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad

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INTERACCIONES INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS

* * ParoxetinaParoxetina:: Antidepresivos Antidepresivos tricíclicostricíclicos

AntipsicóticosAntipsicóticos

Antiarrítmicos Antiarrítmicos 1C1C

* * FluvoxaminaFluvoxamina:: Teofilina cafeinaTeofilina cafeina

AntidepresivosAntidepresivosCarbamazepinaCarbamazepina

AlprazolamAlprazolam TriazolamTriazolam

TerfenadinaTerfenadina AstemizolAstemizol

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INTERACCIONES INTERACCIONES MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS

* * Fluoxetina:Fluoxetina: Fenitoína AntipsicóticosFenitoína Antipsicóticos

Antiarrítmicos 1C Antiarrítmicos 1C

Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicosCarbamazepinaCarbamazepina

*Sertralina:*Sertralina: Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

AntipsicóticosAntipsicóticos

Antiarrítmicos 1CAntiarrítmicos 1C

TolbutamidaTolbutamidaCarbamazepinaCarbamazepina

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– 3) 3) Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotoninaserotonina

* * VenlafaxinaVenlafaxina (Effexor) (Effexor)– dosis : 75 a 300mg (c/12 hs)dosis : 75 a 300mg (c/12 hs)– comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75 comenzar con 37,5 mg con desayuno, aumentar a 75

a la semana, 150mg a las 2 semanas, 225 a las 4 a la semana, 150mg a las 2 semanas, 225 a las 4 semanas y 300 a las 6 semanassemanas y 300 a las 6 semanas

– XR (una vez por día)XR (una vez por día)– Ventaja:severa depresión , depresión resistente a Ventaja:severa depresión , depresión resistente a

drogasdrogas– Desventaja: puede aumentar la presión arterialDesventaja: puede aumentar la presión arterial dos tomas diarias dos tomas diarias

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– 4) 4) Antagonista serotoninérgicoAntagonista serotoninérgico

– * * MirtazapinaMirtazapina (Remeron) comp. 30 mg (Remeron) comp. 30 mg– dosis: 15-45 mg, a la noche

– comenzar con 7,5 mg, al llegar a 30 mg mantener por 4 semanas antes de aumentar la dosis.

– ventajas: pocas interacciones medicamentosas efecto solamente sedante a bajas dosis estimulante del apetito

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– 5) 5) Inhibidor de la recaptación de Inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopaminanorepinefrina y dopamina

* * BupropionBupropion (Wellbutrin SR) comp. 150 mg (Wellbutrin SR) comp. 150 mg– dosis: 300-400mg

– comenzar con 100 mg a la mañana e incrementar a 100mg c/12 hs a los 3 días, luego aumentar a 150 mg c/12hs a la semana, y 200 mg c/12 hs luego de las 6 semanas si inadecuada respuesta.

– ventajas: es estimulante, no disfunción sexual– desventaja: a altas dosis convulsiones (en

predispuestos)

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–– 6) 6) Inhibidor de la Inhibidor de la recaptación recaptación y y antagosnista antagosnista de la de la serotoninaserotonina

** NefazodonaNefazodona ((DeprefaxDeprefax) comp. De 100 y 200mg) comp. De 100 y 200mg– dosis:400-600mg,

– comenzar con 100 mg c/12 hs con la comida e incrementar en 100 mg a intervalos de 7 días, mantener 200 mg c/12 hspor 4 semanas antes de aumentar la dosis

– ventajas: efectiva en trastornos de ansiedad– sin disfunción sexual– desventaja: sedación

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– 6) 6) Inhibidor de la recaptación y Inhibidor de la recaptación y antagosnista de la serotoninaantagosnista de la serotonina

– * Trazodona (Taxagon) * Trazodona (Taxagon) – comenzar con 50 mg al ir a dormir, al llegar a

dosis de 200 mg hay que dividir la dosis diaria en 2 tomas hasta 200mg c/12 hs

– ventajas: efectiva en insomnio sin disfunción sexual– desventaja: sedación

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A QUIENES DEBERIA CONTINUARSE EL A QUIENES DEBERIA CONTINUARSE EL TRATAMIENTO “DE POR VIDA”? TRATAMIENTO “DE POR VIDA”?

– Se Se sugieresugiere si : si :– * Persistencia de síntomas depresivos 7 * Persistencia de síntomas depresivos 7

meses después de la iniciación del meses después de la iniciación del tratamiento.tratamiento.

– * Historia de dos o más episodios de * Historia de dos o más episodios de depresión mayor.depresión mayor.

– * Síntomas depresivos crónicos de dos * Síntomas depresivos crónicos de dos años de evolución.años de evolución.

– * Severidad del episodio depresivo * Severidad del episodio depresivo

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TCA SSRI IMAO BENZ BUSPTCA SSRI IMAO BENZ BUSP

– PánicoPánico xx xx xx xx– AnsiedadAnsiedad xx xx xx x x

generalizadageneralizada– Obsesivo-comp.Obsesivo-comp. xx xx– Estrés postraum.Estrés postraum. xx xx xx– Fobia socialFobia social xx xx xx

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