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TEMAV:

Celulitis facial odontgena. Concepto. Inflamacin y reparacin. Etiopatogenia.Clasificacin. Cuadro clnico. Imagen radiogrfica. Diagnstico diferencial. Mtodospreventivos. Tratamiento y criterios de remisin.

Autor:Dra. Miliella Pre Magn

BIBLIOGRAFIA.Para este tema se utili una revisin del Dr. !rlando ". Caladilla

PROCESOS SEPTICOS ODONTOGENICOS. DR. ORLANDO L CALZADILLA.

CELULITIS FACIAL

CLASIFICACIN

Celulitis facial odontgena.

Celulitis facial no odontgena.

CELULITIS FACIAL ODONTGENA

DEFINICIN

Inflamacin difusa del te#ido celular su$cutneo %ue se e&tiende por los espacios entre

el te#ido celular a ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico a causa de la

infeccin de uno o varios dientes o de patologa asociadas al te#ido dentario o de

sostn.

ETIOLOGA

"a celulitis facial odontgena puede originarse por infeccin de uno o varios dientes o

por patologa del te#ido dentario o de sostn.

Causas d!tar"as.

Infeccin por caries o periodontitis crnica.

"esiones traumticas e&terna o oclusales' con inflamacin o necrosis pulpar.

Irritacin de la regin periapical por manipulacin endodntica.

Medicamentos empleados en la teraputica radicular. Instrumentacin endodntica contaminada.

Presencia de infecciones por granuloma o %uiste periapical.

De$ido a la erupcin dentaria. (Pericoronaritis).

Presencia de dientes retenidos. (ms frecuente el tercer molar inferior o infeccin

en el saco pericoronario).

*ecrosis pulpar por agentes %umicos' micro y macrotraumas.

Causas #r"d!tar"as $%!os &r'u!ts(

+ingivitis.

Estomatitis.

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,lveolitis.

Causas trau%)t"'as.

Traumatismos dentoalveolar.

Traumas de intensidad varia$le %ue producen fisuras o fracturas en el esmalte.

-$itos inadecuados' como mordedura de o$#etos %ue producen cargas e&cesivas

en el periodonto.

E&odoncias la$oriosos o yatrtogenias durante la e&traccin dentaria %ue causan

traumatismos de los te#idos peridentarios.

Contusiones.

"u&aciones.

FISIOPATOLOGA

"a infeccin parte de los te#idos dentarios o peridentarios' atraviesa la $arrera sea y

alcana por e&tensin los te#idos $landos e invaden el te#ido celular su$cutneo'

regiones anatmicas y espacios aponeurticos %ue puede diseminarse a otras partes

del organismo.

"os te#idos se edematian y toman una consistencia $landa' duroelstica o dura' la

infeccin no se localia' sus limites anatmicos no estn $ien definidos' no ay

destruccin o necrosis de los te#idos y no e&iste supuracin.

El origen es de$ido a las to&inas li$eradas por la interaccin del agente infeccioso y los

mecanismos de defensas del usped %ue producen una reaccin sistmica suficiente

para enfermar al paciente. El mecanismo $io%umico comiena con la produccin de

un polipptido (leucota&ina) %ue produce un perodo corto de vasoconstriccin'

seguido de una vasodilatacin e iperemia' de$ido a la vasoconstriccin se produce

un aumento del flu#o sanguneo con lo %ue el organismo responde localmente a la

infeccin' y posteriormente una disminucin del flu#o sanguneo por la vasodilatacin

esta$lecindose el ru$or y el calor. "a leucocitosis es un aumento del n/mero de

leucocitos con predominio a$soluto de los polimorfonucleares neutrfilos' a una mayor

gravedad corresponde no solo mayor leucocitosis sino aumento de polimorfonucleares

#venes tales como sta$0erniger o intermediarios y a/n ms la aparicin de

polimorfonucleares #uveniles y otras formas ms inmaduras (mielocitos)' cuando esto

sucede decimos %ue estamos frente a una leucocitosis con desviacin a la i%uierda

%ue se acompa1a adems con la presencia de grnulos t&icos en el torrente

sanguneo. "a e&udacin es el paso del plasma al %ue lo acompa1an elementos

figurados de la sangre desde el interior de los vasos sanguneos al espacio intersticial

resultando macroscpicamente el tumor' los elementos constitutivos del plasma al

pasar al espacio intersticial distienden las mallas de te#ido conectivo' separando suselementos celulares y fi$ras' al irritar mecnicamente o %umicamente las

terminaciones nerviosas se produce el dolor' la incapacidad funcional es de$ido al

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tumor y al dolor !tro aspecto a tener en cuenta es la marginacin leucocitaria2 si

o$servamos un vaso capilar en el microscopio en el rea de la inflamacin aguda' nos

llamara la atencin %ue los elementos figurados de la sangre' %ue en condiciones

normales circulan por el interior del vaso sin ordenamiento fi#o adoptan en estos

procesos una disposicin mediante la cual los leucocitos se acercan a las paredes del

vaso y llegan acer contacto con el endotelio (marginacin leucocitaria)' cuando la

circulacin se ace ms lenta2 los emates por el contrario permanecen en el centro

continuando su recorrido' al disminuir el flu#o sanguneo' los leucocitos comienan a

pasar entre las clulas del endotelio capilar' se alargan' se acortan y deforman su

protoplasma' dando la sensacin como si emitieran seudpodos como las ame$as' de

este modo se desplaan fuera de los vasos y contin/an la migracin acia el foco

inflamatorio' tal eco constituye la diapdesis o migracin leucocitaria.

En condiciones normales la pared capilar se comporta como una mem$rana

semipermea$le3 permea$le al agua y las sustancias en dilucin (cristaloides' iones

etc.) e impermea$les a los coloides.

Cuando e&iste un proceso inflamatorio la pared capilar se modifica' permitiendo el

paso seg/n su permea$ilidad de los coloides menos viscosos' como la serina y la

glo$ulina y luego los de mayor viscosidad como el fi$ringeno2 lo mismo sucede con

los elementos figurados de la sangre' primeros las pla%uetas %ue son de menor

tama1o' despus los leucocitos por su gran plasticidad y finalmente los emates.

Mediante la diapdesis los leucocitos pueden ponerse en contacto con las $acterias ylos detritos celulares en el foco de la inflamacin a los %ue englo$an y destruyen

utiliando sus enimas proto4plasmtica' a travs de la fagocitosis los leucocitos

englo$an y destruyen los grmenes responsa$les de la inflamacin.

5i los mecanismos defensivos del organismos disminuyen su resistencia la

propagacin a travs del espacio celular su$cutneo de la infeccin es la causa

principal para la e&acer$acin de una celulitis facial odontgena2 esta propagacin

viene regulada por las estructuras anatmicas locales' %ue act/an como $arreras ante

la progresin' guiando el recorrido de la infeccin. Estas $arreras estn formadas por

el ma&ilar y la mand$ula y los m/sculos %ue se insertan en ellos' as como las fascias

aponeurticas de esos m/sculos.

DIAGNSTICO

El diagnstico se realia con la confeccin de la istoria clnica %ue nos revelar por

medio de los signos y sntomas' la etiologa de la celulitis facial odontgena.

,ntecedentes patolgicos personales.

-istoria de la enfermedad actual3 descripcin de la afeccin refiriendo su comieno

(como y cuando) la aparicin cronolgica de los sntomas' su evolucin y teraputica

reci$ida.

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E&ploracin del paciente

E&menes complementarios (la$oratorio clnico' imagenologa' estudios

micro$iolgicos)

Tiempo transcurrido entre la e&acer$acin de la inflamacin y su remisin al primer o

segundo nivel de atencin. Tiempo transcurrido entre la e&acer$acin de la inflamacin y la administracin del

antimicro$iano.

Tratamiento reci$ido' va de administracin del antimicro$iano' dosis y cantidad de

medicamento suministrado.

,plicacin de tratamientos con antinflamatorios esteroideos y no esteroideos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Lo'a*s.

Dolor continuo y pulstil en el diente causal o regin afectada.

6orramiento del surco vesti$ular a nivel del diente causal.

*o ay presencia de pus en su etapa inicial.

Edema doloroso y difuso %ue se e&tiende a ms de una regin anatmica o espacio

aponeurtico.

Consistencia $landa' indurada o le1osa

Piel lisa' tensa' $rillante' enro#ecida e ipertrmica.

-alitosis.

"imitacin a la apertura $ucal o trismo.

S"st+%"'as.

Pulso aumentado.

Temperatura elevada %ue puede oscila entre 789C y :99C.

"a tensin arterial se comporta generalmente dentro de lmites normales.

Puede estar aumenta la frecuencia respiratoria y muy elevada en infecciones

complicadas (frecuencia respiratoria normal de ;:4;< respiraciones = minutos).

Presencia de astenia' anore&ia' cefalea' escalofros' ta%uicardia' vmitos y

diarreas' agitacin' disnea' insomnio o somnolencia' recuento leucocitario elevado y

volumen de sedimentacin glo$ular aumentado alcanando valores de asta tres

cifras' desidratacin' linfoadenopatas regionales dolorosas y movi$les' dese%uili$rio

electroltico pudiendo causar la muerte.

E,-MENES COMPLEMENTARIOS

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LABORATORIO CLNICO

,lteraciones al nivel emtico3 leucocitosis' iperglicemia y aumento del volumen

de sedimentacin glo$ular alcano valores asta de tres cifras.

IMAGENOLOGA

"as vistas radiogrficas %ue pueden indicarse son3

Intraorales3 periapicales y oclusales (siempre %ue el paciente puede a$rir la $oca)

E&traoral3 lateral de mand$ula y "ateral o$licua de mandi$ula. (cuando la regin

posteroinferior est afecta o e&ista limitacin a la apertura $ucal o trismo)' >aters para

diagnosticar infecciones sinusales con empiema ma&ilar o infeccin por diseminacin.'

!rtopantomografa. (vista panormica' para o$servar ma&ilar y mand$ula en toda su

e&tensin)' ?ltrasonido diagnstico de partes $landas' Tomografa a&ial computariada

(T.,.C) y @esonancia

MICROBIOLOGA

5e an realiados estudios micro$iolgicos recientes con tcnicas estrictas para la

o$tencin de muestras y mtodos depurados de cultivos a grmenes anaero$ios'

demostrando3;. Composicin micro$iana de la infeccin.

A. Bactores importantes como resultado de la o$servacin.

Composicin $acteriana.

"os grmenes implicados ms frecuentemente proceden de la flora $acteriana

saprfita' en especial $acterias anaero$ias grampositiva del tipo 5treptococcus y

$acterias anaero$ias grampositivas del tipo Peptoestreptococcus' con frecuencia se

encuentran $acilos anaero$ios gramnegativo del tipo Prevotella' Porpyromona y

Buso$acterium.

!tros autores relacionan un mayor n/mero de grmenes causantes de esta entidad3

Microorganismos aero$ios grampositivos y gramnegativos3 Estreptococos' Mutans'

5anguis' Mitis' 5alivarias' *eumoniae' Pyogenes' Estafilococos ,ureus' *eisseria'

Coryne$acterium' -. Influenae.

Microorganismos anaero$ios grampositivos y gramnegativos3 Estreptococos'

Peptoestreptococos' eillonella' Eu$acterium' "acto$acillus' ,ctinomyces' Clostridia'

6acteroides' Buso$acterium' "eptotricia 6ucalis.

@eferente a los estafilococos se plantea %ue la alta proporcin de los mismos aislados

en estudios previos a los comentados' corresponden a flora o$tenida por una tcnica de

5

"a e&ploracin radiolgica aporta los siguientes datos3

Presencia de caries' resto radicular' periodontitis' ensancamiento de los te#idos

periodontales' diente retenido' lisis radicular' osteolisis y periostitis' empiema delseno ma&ilar por infeccin de uno o varios diente del ma&ilar' diseminacin acia

regiones y espacios anatmicos ane#os.


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recogida de muestra incorrecta' ya %ue los estudios resientes indican %ue la proporcin

de estafilococos aislados es $a#a.

Descripcin de los factores

"a infeccin odontgena es polimicro$iana (Mi&ta). Es raro encontrar una infeccin

odontgena ocasionada por una especie $acteriana' a$indose aislado en el

la$oratorio en una misma infeccin siete y asta oco especies diferentes en m/ltiples

cultivos realiados.

Tienen caractersticas anaero$ias4aero$ias con predominio de grmenes

anaero$ios. El porcenta#e real de o&geno presente en el saco gingival es inferior al ;'

ya %ue en dica localiaciones los anaero$ios se aslan de la placa $acteriana de$ido a

%ue los estreptococos facultativos a ese nivel disminuyen el potencial o&ido reduccin.

5eg/n esta cualidad' la proporcin entre $acterias anaero$ias y aero$ias es favora$le

para las primeras en ran de 8 a; apro&imadamente. "os grmenes %ue participan tienen un meta$olismo interdependiente y sinrgico'

as por E#3 los estreptococos y actinomyces producen lactatos tras la utiliacin de

a/cares' el cul es utiliado por la eillonella como fuente de energa. Este mecanismo

de interrelacin nutricional da el concepto de sinergismo $acteriano' por el cul para el

esta$lecimiento de las $acterias ms virulentas' es necesario el crecimiento y

multiplicacin de otros grmenes %ue aun%ue no sean potencialmente patgenos'

suministran las fuentes de energa para %ue puedan su$sistir y multiplicarse los

microorganismos patgenos.

!tros factores pueden variar la flora $ucal en el curso de la celulitis facial odontgena

Presencia de o&geno.

Interferencia entre diferentes especies.

Disminucin del potencial &ido reduccin.

-umedad.

Temperatura.

P-.

,ccin de sustancia ini$idoras so$re3 Ig, secretora' $acteriocina' lisosima' flu#o

5alival' dieta y mtodos de igiene $ucal.

CLASIFICACIN

. C*u*"t"s &a'"a* odo!t/0!a d"&usa

*o es frecuente siempre %ue se emplee una teraputica adecuada.

6orramiento del surco vesti$ular' faciales y regiones anatmicas en la ona

afectada.

"os pacientes pueden no referir dolor y cuando lo acen es entre moderado y

agudo' o manifestarse a la palpacin.

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*o ay supuracin y cuando aparece lo ace tardamente' con drena#e acia los

te#idos $landos.

Piel depresi$le' caliente' con presencia de eritema.

Manifestaciones de fie$re' malestar general' linfadenopata cervical.

1. C*u*"t"s &a'"a* odo!t/0!a '"r'u!s'r"ta *o se o$serva frecuentemente circunscri$iendo ms de tres regiones anatmicas.

El dolor puede manifestarse o no en el diente causante.


afectada.

Molestias indeterminadas en el punto donde se inicio la celulitis.

Tumefaccin difusa' firme e indurada.

Piel indurada' tensa' $rillante' eritematosa' muy dolorosa a la presin digital. "a tumefaccin en ocasiones aumenta en el dec/$ito.

Manifestaciones de fie$re' malestar general' linfadenopata cervical.

1.( A!0"!a d Lud2"0

*o se manifiesta frecuentemente' ruger la considera como una celulitis sptica

generaliada de la regin su$mandi$ular.

"a infeccin puede ser poli$acteriana con presencia de microorganismos aero$ios

y anaero$ios' aun%ue el estreptococo $eta emoltico es predominante.

5e o$serva proyeccin de la lengua acia delante' caracteriando el signo clnico

de dis%uinesia o discinesia lingual' lo %ue el paciente toma un aspecto tpico de $oca

a$ierta.

"a tumefaccin se e&tiende a tres espacios' su$lingual' su$mentoniano y

su$mandi$ular por el drena#e acia el piso de la $oca.

"a tumefaccin es difusa e indurada.

"os te#idos estn acartonados y no son depresi$les a la presin digital.

"a gangrena puede presentarse en los te#idos involucrados.

Dolor intenso.

"a toma de los espacios es $ilateral.

"imitacin a la apertura $ucal.

-ay celulitis de los m/sculos miloioideo y de la musculatura de la lengua.

"a inflamacin puede e&tenderse acia la regin cervical.

Presencia de edema larngeo.

Puede a$er dificultad respiratoria por e&tensin de la celulitis a las vas areas

superiores( ,5)' espacio paraverte$ral o mediastino ocasionando la muerte.

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Manifestaciones generales3 escalofrios' fie$re' disfagia.

Es una infeccin grave %ue puede conducir a un soc0 sptico' edema de la glotis

y mediastinitis.

1.1( A't"!o%"'os"s 'r3"'o&a'"a*.

Infeccin supurada' causada por un microorganismo gran positivo' anaero$io' nocido resistente' no mvil y filamentoso' %ue invade al usped por diseminacin

endgena (actinomyses israeli) %ue a$ita en la cavidad $ucal.

"a gnesis de la enfermedad coincide posterior a una e&traccin dentaria con

mayor frecuencia el 7er molar inferior' de$ido a un accidente %uir/rgico o en te#idos

desvitaliados y=o traumatiados.

Consistencia indurada y tumefacta.

Presencia de m/ltiples a$scesos y supuracin.

"a presencia de pus favorece el diagnstico de la enfermedad por la toma de

muestra o la toma de $iopsia de las lesiones presentes. "a o$servacin de los

grnulos de aufre a travs del e&amen $acteriolgico es un signo patognomnico de

la enfermedad

"a lengua puede estar afectada en un : o$servando un ndulo indoloro'

profundo' %ue crece lentamente y posteriormente se a$re mostrando una secrecin de

pus amarillo.

Placas elevadas' indoloras' mal limitadas' de consistencia firme. En el vrtice de laplaca surgen fstulas %ue drenan l%uido seroso o purulento.

"imitacin de la apertura $ucal o trismo.

"esin granulomatosa crnica.

Piel de color violceo.

Manifestaciones generales como fie$re' escalofros' falta de apetito.

4. C*u*"t"s &a'"a* odo!t/0!a su#urada

5e caracteria por su lenta evolucin2 su etiologa es de$ida a grmenes poco

virulentos procedentes de un foco dental' frecuentemente aparecen posterior a una

celulitis facial circunscrita en la %ue el tratamiento antimicro$iano no fue adecuado' o

no se reali el drena#e %uir/rgico oportuno.

Dolores lancinante en ocasiones.


afectada.

Encas edematosas y enro#ecidas..

Cuando se a formado el pus se o$serva la ona fluctuante en la piel o la mucosa.

5ignos funcionales intensos (limitacin a la apertura $ucal o trismo)

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Piel $rillante' eritematosa' lisa' muy dolorosa a la presin digital.

Malestar general3 fie$re' astenia' anore&ia.

5. C*u*"t"s &a'"a* odo!t/0!a d"s%"!ada

"a inflamacin de los te#idos $landos se e&tiende a travs de los planos y

espacios' donde puede comprometer el mediastino y causar la muerte. En ellas la accin de los grmenes da lugar a una importante necrosis muscular'

sin o$servarse una tendencia a la supuracin' y %ue cuando aparece lo ace

tardamente2 este tipo de celulitis se caracteria por no respetar ninguna $arrera

anatmica.

Con respecto a los grmenes aislados' Binc y Tomas coinciden en afirmar %ue el

estreptococo es el microorganismo %ue ms com/nmente origina este tipo de lesin'

aun%ue a$itualmente se aislan otros como el estreptococo viridans' el estreptococo

no emoltico' los estafilococos al$us y aureus y las espiro%uetas.

5e o$serva con frecuencia en infecciones de dientes inferiores.


afectada.

Encas edematosas y enro#ecidas..

Cuando se a formado el pus se o$serva la ona fluctuante en la piel o la mucosa.

"a tumefaccin es difusa' firme e indurada.

Piel eritematosa' caliente

"infadenopatia cervical.

Bie$re alta asta :99C y malestar general.

5e considera el estado mas grave de la celulitis facial odontgena. "a afectacin

del estado general es muy importante y re%uiere tratamiento ospitalario ya %ue sino

se producen altos porcenta#es de mortalidad.

Complicaciones como la septicemia y la mediastinitis pueden presentarse ante una

teraputica inadecuada.CELULITIS FACIAL ODONTGENA EN NI6OS

"a celulitis facial odontgena en ni1os es similar a la del adulto' aun%ue en el paciente

peditrico se tendrn consideraciones especiales %ue la diferencia del paciente adulto3

"a Busin del proceso sptico es muco ms rpido %ue en el adulto' de$ido a %ue

los espacios medulares de los uesos #venes son ms amplios %ue en los adultos.

El proceso sptico puede afectar la odontognesis por la presencia de folculos

dentarios en desarrollo.

5i el proceso sptico diseminado alcana los centros de crecimiento del es%ueleto

facial' se producir una afectacin posterior al crecimiento y desarrollo de los uesos

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ma&ilares y faciales2 especialmente si son afectadas las regiones su$condleas o la

regin vomeraiana del ma&ilar' esta afectacin provocar una deformidad ma&ilofacial

permanente' una ve alcanada la edad adulta.

De$ido a la vasculariacin del ueso y los amplios espacios medulares la

osteomielitis no es frecuente %ue se produca en el ni1o' pero si se manifiesta ladiseminacin es peligrosa "a fie$re puede ocasionar convulsiones y da1o cere$ral' las

complicaciones pueden complicar el estado evolutivo.

"a disminucin de la ingestin de l%uidos y la transpiracin conllevan a un

des$alance drico y electrltico' por lo %ue el paciente se desidrata tempranamente si

no se tiene un $alance idromineral adecuado2 esto es de$ido al propio meta$olismo

en el ni1o.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL,$sceso dentoalveolar supraperistico crnico' ,$sceso periodontal' Celulitis facial no

odontgena' 5ialadenitis aguda' ,$sceso periamigdalino' 5inusitis aguda'

Pericoronaritis' !steomielitis' Piodermitis aguda' "infadenitis aguda' Edema

angioneurtico' ,$sceso postoperatorio de la cara interna del ngulo mandi$ular y

Enfisema infectado agudo' trauma facial.

TRATAMIENTO M7DICO89UIRRGICO

;. "imitacin de la actividad fsica evaluando los factores %ue e&acer$an el cuadro

clnico' decidiendo su ingreso en el rea de salud (de$e tenerse en cuenta los factores

sociales' psicolgicos y enfermedades sistmicas %ue contraindi%uen su tratamiento

en este nivel de atencin) o remitiendo al paciente acia el segundo nivel de atencin

si sus manifestaciones clnicas locales o sistmicas lo re%uieren.

A. *utricin (protenas' caloras' vitaminas' minerales o aportar con preparados

farmacuticos).

7. Bluidos (De$e administrarse por va oral o parenteral' para mantener el $alance

idromineral' ya %ue la limitacin a la apertura $ucal o la presencia de trismo dificulta

la alimentacin y la ingestin de fluidos' la toma del estado general con

manifestaciones de fie$re y sudoracin favorecen las prdidas de l%uidos corporales.

:. ?so de antimicro$ianos. ( va de eleccin' endovenosa)

ANTIMICROBIANOS. Pr"!'"#"os ;)s"'os

C*as"&"'a'"/!.

,tendiendo a su espectro3 amplio espectro o espectro reducido.

De acuerdo a su mecanismo de accin3

a) "os %ue afectan la permea$ilidad de la mem$rana de la pared celular $acteriana.

,ntimicticos (polimi&ina4nistatina4anfotericina).

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$) "os %ue afectan la sntesis de la pared celular $acteriana (penicilinas4

cefalosporinas).

c) "os %ue afectan la sntesis de protenas a nivel ri$osomal (tetraciclinas'

cloranfenicol' macrlidos y aminoglucsidos)

d) "os %ue afectan o interfieren en la sntesis de los cidos nucleicos (rifampicina y

%uinolonas)

e) "os antimeta$olitos interfieren en reacciones %umicas %ue favorecen la formacin

de meta$olitos indispensa$le para la vida de la clula (sulfonamidas)

"os antimicro$ianos son administran para curar la infeccin' sin em$argo ay %ue

tener en cuenta la relacin riesgo4$eneficio.

Prs!'"a d "!&''"/!.

En las manifestaciones clnicas de la infeccin consideramos la presencia local de los

signos y sntomas clsicos de la inflamacin (ru$or' tumor' calor' dolor descrito por

Celso e incapacidad funcional descrito por +aleno)' la ausencia o presencia de

formacin de pus' sistmicamente3 fie$re' linfadenopata cervical' malestar general'

facie y piel del paciente con aspecto ms o menos t&ico y leucocitosis.

5in em$argo el estomatlogo general integral puede encontrarse con %ue el paciente

no tenga todas las manifestaciones descritas anteriormente. Puede ocurrir %ue refiera

un diente doloroso (odontalgia)' signos de tumefaccin' limitacin a la apertura $ucal o

trismo' ipertermia u otros signos de infeccin. En esta situacin estamos en presencia

de un proceso inflamatorio' ms %ue de un proceso infeccioso2 la pulpitis pudiera ser lacausa' en otros casos la e&odoncia ser causante del dolor y la tumefaccin' por lo

%ue la administracin del antimicro$iano no sera de utilidad.

Estado 0!ra* d *as d&!sas.

Mucas de las infecciones curan de$ido a los mecanismos defensivos del paciente y

no por la administracin de antimicro$ianos' ciertos grupos po$lacionales de

microorganismos son ms sensi$les a la infeccin a causa de la inmunosupresin' por

lo %ue de$e valorarse la administracin de antimicro$ianos para evitar la diseminacin

y lograr la curacin del enfermo' en estos casos de$e considerarse preferi$lemente el

uso de antimicro$ianos $actericidas (producen la muerte de la $acteria) a los

$acteriostticos (impiden el crecimiento y desarrollo de la $acteria).


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Es importante recordar %ue los pacientes con trastornos o enfermedades

gastrointestinales el uso de la va oral de$e ser evaluada' adems en mu#eres %ue se

administran anticonceptivos orales' tener en cuenta' %ue algunos antimicro$ianos

disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales ya sea por un incremento del

meta$olismo de los estrgenos (@ifampicina)' por disminucin de la a$sorcin de

estos al modificar la flora intestinal (ampicilina) y otros %ue modifican por cual%uier

causa los niveles de a$sorcin de estrgenos como la penicilina' la amo&icilina' la

cefale&ina' las tetraciclinas y la eritromicina.

Uso d a!t"%"'ro;"a!os ;a'tr"'"das

4 Destruccin de la $acteria por el antimicro$iano

4 Menor dependencia con la resistencia del usped.

4 Mayor efectividad %ue los $acteriostticos..

Co!tro* ! * uso d* a!t"%"'ro;"a!o

Rs#usta a* trata%"!to

5i a las FA oras de a$er indicado el tratamiento la evolucin es desfavora$le de$en

evaluarse los siguientes aspectos.

4 Dosis o va de administracin3 si es suficiente para %ue lleguen al lugar de la

infeccin cantidades eficaces del anti$itico. Mantener estreca vigilancia del paciente

al administrar altas concentraciones de antimicro$ianos ya %ue puede producirse una

destruccin o lisis e&cesivamente rpida de la pared celular de las $acterias li$erando

endoto&inas %ue ocasionan un soc0 circulatorio muy grave %ue puede llegar acermortal (@eaccin de -er&eimer). 5e recomienda valorar la administracin de

antinflamatorios esteroideos una ora antes de comenar con la anti$ioticoterapia a

altas concentraciones.

4 5i el paciente se est administrando el antimicro$iano prescrito.

4 5i el estudio $acteriolgico es correcto

4 Eleccin adecuada del antimicro$iano.

Dsarro**o d *as ra''"o!s ad3rsas

"as reacciones adversas pueden ser inmediatas' graves' leves o tardas. Cuando se

manifiestan sntomas y signos de reacciones adversas o ipersensi$ilidad se cam$iar

el antimicro$iano y se le informa al paciente para su pr&imo tratamiento.

En cuanto a las reacciones t&icas lo ms preocupante en el uso de los

antimicro$ianos' es la colitis asociada a anti$iticos' ace alg/n tiempo se pens %ue

esta$a asociada a la clindamicina' pero posteriormente se a visto ocasionada por

otros anti$iticos como la ampicilina' amo&icilina y cefalosporinas2 los aminoglucsidos

son una e&cepcin. Es causada por el Clostridium difficile. "a sintomatologa consiste

en diarrea profusa' con sangre en ocasiones' dolor a$dominal en forma de calam$res'

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fie$re y leucocitosis. +eneralmente se origina en pacientes con tratamiento de

antimicro$ianos' ingresados y frecuentemente en mu#eres.

COMPLICACIONES DE LA CELULITIS FACIAL

Trom$ofle$itis del seno cavernoso.

Endocarditis $acteriana.

,ngina de "ud>ig.

Mediastinitis.

Tro%;o&*;"t"s d* s!o 'a3r!oso:

5e produce por la e&tensin de la infeccin %ue provoca una trom$ofle$itis de las venas

vecinas (vena facial' ple&o venoso pterigoideo' vena yugular interna' etc). Esta

trom$ofle$itis de propagacin retrgrada' el trom$o infectado asciende en contra del

flu#o sanguneo a$itual de$ido a la ausencia de vlvulas en las venas faciales y

or$itarias. "a infeccin puede diseminarse al seno cavernoso por dos vas3

a anterior3

"as infecciones %ue se diseminan por esta va se originan en la cara' el la$io y fosa

canina' siguen el curso de la vena facial anterior' vena angular' fisura or$itaria superior

asta alcanar el seno cavernoso.

Manifestaciones clnicas.

Celulitis or$itaria y retro$ul$ar' caracterindose por e&oftalmia' panoftalmople#ia(parlisis de toda la musculatura ocular y fi#acin del glo$o ocular) por parlisis 7ro' :to y


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Cuando en la trom$ofle$itis sptica del seno cavernoso estamos en presencia de una

celulitis or$itaria retro$ulvar nos ofrece una GGse1al de peligroHH' en presencia de

signos menngeos o intracraneanos nos se1ala una GGadvertencia fatalHH.

El paso del trom$o sptico a la circulacin determina la aparicin de em$olias spticas

con formacin de a$scesos pulmonares y cere$rales.

1. C*u*"t"s Fa'"a* Odo!to0+!"'a

,?T!@3 D@,.M,@I, ,*T!*I, @E+,",D! +,@CI, Especialista de Ado +rado en Ciruga M&ilo Bacial. Profesor ,u&iliar. Bacultad de Estomatologa I5CM4-

"a Celulitis !dontgena es una de las infecciones ms frecuente y la urgenciams grave %ue puede presentarse en la prctica estomatolgica. En todas lasespecialidades estomatolgicas se presentan pacientes %ue acuden con procesosinfecciosos de origen dental %ue afectan fundamentalmente ma&ilares y mand$ula' radi4cando su origen fundamentalmente en el te#ido pulpar y periodontal.

Considerando %ue oy en da no e&iste una especie micro$iana %ue no seapatgena' por%ue en condiciones adecuadas casi todas originan enfermedad y %ueadems el uso difundido de los agentes antimicro$ianos y sustancias %umicas producenuna presin selectiva para la so$revida y persistencia de po$laciones de micro$ios msresistentes' ca$e pensar %ue en la cavidad $ucal portadora de la ms variada flora'cuando e&ista una situacin %ue predisponga a la invasin por grmenes oportunistas'pueden presentarse procesos infecciosos con una escala varia$le de cuadros clnicos'desde a%uellos inocuos y $ien delimitados' asta los ms difusos y progresivos'pudiendo desarrollarse complicaciones spticas %ue lleven al paciente a un estado crti4co con peligro incluso para la vida.

El estomatlogo no puede sustraerse a la responsa$ilidad %ue tiene con lospacientes portadores de Celulitis !dontgena' de$iendo comprender la necesidad delestudio profundo de esta infeccin con el fin de poder e#ecutar con fundamento cientficolas siguientes acciones3

;. Medidas preventivas.A. Diagnstico preco.7. Teraputica indicada en la atencin primaria.

:. @emisin al segundo nivel de atencin.

C!*CEPT!

"a Celulitis !dontgena es la inflamacin del te#ido celular su$cutneo (TC5)'sin tendencia a la limitacin' %ue a$arca varias regiones anatmicas y conduce a lanecrosis de los elementos afectados' cuyo origen est en relacin con los dientes estructuras de sostn de los mismos.

ETI!"!+I,

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"a etiologa est dada por la penetracin de microorganismos de altapatogenicidad a travs de los te#idos. Esta infeccin es fundamentalmente $acteriana'aun%ue de$en considerarse tam$in los ongos ya %ue se an reportado algunasinfecciones odontgenas donde se an aislados cepas de ongos de la especieCndida entre los agentes causales.

"a cavidad $ucal es un medio favora$le para el desarrollo $acteriano. El estudiode la microflora $ucal normal en su mayor parte anaero$ia es complicado' no o$stante

esto' se an eco estudio e&austivo para determinarla' e&istiendo reportes recientes%ue indican %ue puede a$er por lo menos A


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la$oratorio en una misma infeccin siete y asta oco especies diferentes en m/ltiplescultivos realiados.

A. "os grmenes %ue participan tiene un meta$olismo interdependiente y sinrgico' aspor e#. los estreptococos y actinomyces producen lactatos tras la utiliacin de a/cares'el cul es utiliado por la eillonella como fuente de energa. Este mecanismo de

interrelacin nutricional da el concepto de sinergismo $acteriano' por el cul para elesta$lecimiento de las $acterias ms virulentas' es necesario el crecimiento ymultiplicacin de otros grmenes %ue aun%ue no sean potencialmente patgenos'suministran las fuentes de energa para %ue puedan su$sistir y multiplicarse losmicroorganismos patgenos.

7. Tienen caractersticas anaero$ias4aero$ias con predominio de grmenesanaero$ios. El porcenta#e real de o&geno presente en el saco gingival es inferior al ;'ya %ue en dica localiaciones los anaero$ios se aslan de la placa $acteriana de$ido a%ue los estreptococos facultativos a ese nivel disminuyen el potencial o&ido reduccin.5eg/n esta cualidad' la proporcin entre $acterias anaero$ias y aero$ias es favora$lepara las primeras en ran de 8 a; apro&imadamente.

:. "as $acterias %ue causan infeccin odontgena incluyen una variedad grande deespecies' perteneciendo la mayora de los organismos aislados en los estudios recientesa los siguientes grupos3

a) Cocos aero$ios +ram()3 Estreptococos alfa y $eta -emoltico y 5. iridans.

$) Cocos anaeri$ios +ram()3 Estreptococos' Peptoestreptococos y Peptococos.

c) 6acilos anaero$ios +ram(4)3 6acterioides (Prevotella melaninognica' gingivalis yoralis) y Buso$acterium.

d) Cocos anaero$ios +ram(4)3 eillonella.

e) 6acilos anaero$ios +ram ()3 Eu$acterium y "acto$acilos. "os grupos d y e seaslan con muy poca frecuencia.

f) @eferente a los estafilococos se plantea %ue la alta proporcin de los mismosaislados en estudios previos a los comentados' corresponden a flora o$tenida por unatcnica de recogida de muestra incorrecta' ya %ue los estudios resientes indican %ue laproporcin de estafilococos aislados es $a#a.

g) -ongos3 En la literatura revisada solo se encontr un caso de a$sceso

dento4alveolar donde se aislaron dos $acterias asociadas a una especie de Cndida(Cndida guillermondi).

P,T!+E*I,

"a posi$ilidad de invasin de microorganismos patgenos a la regin periapicalest dada por distintos mecanismos3

Pulpa dental necrosada (por caries' micro y macrotraumatismo' agentes %umicos).

Periodontopatas (agudas y crnicas).

@estos radiculares.

E&traccin dentaria.

,ccidentes eruptivos de los dientes retenidos (pericoronaritis). oF 7

Instrumentacin endodntica contaminada.

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Boco de fractura en ona de trauma.

Justes y neoplasias infectadas secundariamente.

Para %ue las $acterias puedan esta$lecerse' coloniar y desarrollar su actividadpatognica' es necesario %ue tengan la posi$ilidad de aderirse a las superficiesmucosas y dentarias. El papel de la placa $acteriana en la etiologa de la caries dental yla enfermedad periodontal est $ien esta$lecido. "a placa dental se encuentra

directamente relacionada con la aparicin de caries' cuando e&iste un predominio de 5.mutans ( placa carigena) con la gingivitis y periodontitis cuando el predominio esanaero$io (placa periodontopatgena).

"a caries y la enfermedad periodontal constituyen los dos pro$lemasfundamentales de la rama estomatolgica en el mundo actual y a su ve las dosprincipales puertas de entrada de microorganismos a la regin periapical para eldesarrollo de una Celulitis !dontgena.

*o podemos de#ar de mencionar en la patogenia de la Celulitis post4%uir/rgicalos medios de contaminacin' algunos considerado factores locales' entre los %ue seencuentran como importante transmisores3 la piel del paciente' manos del operador'tcnica %uir/rgica inadecuada' ca$ello' $oca y orofaringe del personal' instrumental%uir/rgico mal esteriliado contaminado' soluciones antispticas contaminadas' medio

am$iente contaminado del rea estomatolgica. ?na ve %ue los agentes $acterianos rompen el e%uili$rio de la flora $ucal y la$arrera orgnica defensiva' el desarrollo de la infeccin est dada por la accinrecproca de los mecanismos de defensa del usped y los factores de virulenciamicro$iano. Es importante la intensidad de la contaminacin' sea el n/mero degrmenes %ue aya penetrado en el organismo. "a fi#acin de microorganismos a la superficie epitelial provoca la invasin stica'produccin de to&ina y enimas e&tracelulares' activndose la defensa sistmica delpaciente y desencadenndose el mecanismo de la inflamacin' destruccin stica ymuerte celular. En el desarrollo de este comple#o proceso se puede producir un aumentode la virulencia de los grmenes ya %ue algunos escapan a la fagocitosis y ladestruccin celular y con la produccin de enimas y t&inas e&tracelulares como la

ialuronidasa' colagenasa y fi$rinolisina' se descompone la sustancia fundamental y elte#ido colgeno' facilitando la diseminacin de la infeccin a travs de los te#idos. (losestreptococos producen ialuronidasa en grandes cantidades). , todo esto se asocia laini$icin de los mecanismos de defensa del usped' tanto locales como sistmicos yfinalmente se produce la infeccin' %ue cuando se acompa1a de una respuesta delusped (fie$re' leucocitosis' ipermeta$olismo' etc.) la llamamos 5epsis.

,5PECT!5 I*M?*!"!+IC!5

Es necesario conocer los aspectos inmunolgicos relacionados con la infeccinodontgena. El om$re no es un receptor pasivo de la agresin sino un cmplice activode la misma. Es importante ante un proceso infeccioso agudo considerar el estadoinmunolgico del paciente' teniendo en cuenta %ue las caractersticas clnicas %ue sepresentan e&presan la interaccin entre la actividad $io%umica de los microorganismosy las defensas del usped. "os sistemas %ue defienden al organismo son tres3 local' celular y umoral.

I. El sistema local act/a a travs de3

"a $arrera anatmica %ue constituye la integridad de los te#idos.

"a flora $ucal normal %ue estimula la formacin de anticuerpo.

"a saliva' mediante la enima lisoima con accin $actericida.

Ig, secretora' inmunoglo$ulina secretada por las clulas su$epitiliales de las

glndulas e&ocrinas de la mucosa %ue impide la aderencia de los microorganismos

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patgenos a las superficies epiteliales. (,lgunas $acterias son capaces de producirenimas %ue descomponen la Ig, secretora favoreciendo dica adesin).

El estomatlogo #uega un papel muy importante en la proteccin de este sistema'mediante el mantenimiento de la salud $ucal a travs de acciones preventivas ycurativas' siendo ste el primer paso y el mas importante en la prevencin de lasinfecciones odontgenas.

?na ve %ue los microorganismos penetran en los te#idos destruyendo la $arrerafisiolgica' entran a actuar los sistemas celular y umoral.

II. El sistema celular est constituido por3

"eucocitos polimorfonucleares (neutrfilos)' como primera lnea de defensa en el

foco inflamatorio.

Monocitos y macrfagos' como refueros de los neutrfilos.

"infocitos T' responsa$les de la inmunidad celular y adems reguladores en la

produccin de anticuerpos.

"infocitos 6' los %ue activados por los linfocitos T se diferencian en clulas

plasmticas productoras de anticuerpos.

III. El sistema umoral est constituido por3

Inmunoglo$ulinas con propiedades de anticuerpos' siendo de inters en los

procesos infecciosos la Ig+' cuya funcin es la neutraliacin de to&inas $acterianas2 laIgM denominada macroglo$ulina por su alto peso molecular y cuya sntesis preco le daun importante papel en los estadios primarios de la infeccin2 y la Ig, secretora' %ueimpide la aderencia micro$iana a las superficies epiteliales.

El sistema de complemento' grupo de protenas plasmticas %ue interactuan unas

con otras' con los anticuerpos y con las mem$ranas celulares.

"a activacin del sistema celular y umoral tiene como consecuencia una actividad$iolgica en el organismo %ue propicia3

;. El reconocimiento de la $acteria como e&tra1o.A. Incrementa la %uimiota&ia.7. "a aderencia de la Ig a las superficies $acterianas.:. Incrementa la fagositosis mediante3

"a perforacin de la pared $acteriana.

El proceso de opsoniacin.

"as infecciones odontgenas pueden desarrollarse con ms severidad si el paciente

presenta afectado su sistema inmunolgico como es el caso de la dia$etes' alcoolismo'fie$re reumtica' insuficiencia renal o eptica crnica' desnutricin' neoplasias'trasplante de rganos' ingestin de drogas inmunosupresoras (esteroides y citostticos)'tratamiento radiante' 5ID,' etc. De$en de considerarse tam$in la po$lacin infantil conun sistema inmunolgico en desarrollo y la inmunosenescencia o declinacin efectiva dela inmunidad tanto celular como umoral del paciente geritrico.

DI,+*!5TIC!

Cuando el paciente presenta una infeccin $uco4facial y acude al estomatlogoen $usca de tratamiento' el o$#etivo inicial de$e ser determinar el diagnstico y laseveridad de la infeccin. El diagnstico de la Celulitis !dontgena se $asa en tres factores fundamentales3

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Cuando la infeccin es provocada por dientes ma&ilares' los signos predominan enel tercio medio facial y cuando se originan por dientes mandi$ulares predominan lossignos en la regin su$mental' su$mandi$ular y a veces cervical.

El compromiso sistmico por la infeccin est dado por temperatura elevada'presentndose en las infecciones severas fie$re mayor de 78C. El pulso se aumentara medida %ue se eleva la temperatura' de manera %ue no son infrecuente en estasinfecciones pulsos por encima de ;99 latidos=min.' pudiendo en este caso presentar el

paciente una infeccin severa %ue de$e ser tratada agresivamente. El signo vital %uee&perimenta menos variacin es la T,2 solo si ay dolor significativo y ansiedad senotar una ligera elevacin de la T, sistlica. "a frecuencia respiratoria (B@) delpaciente puede estar aumentada' ya %ue una de las primeras consideraciones en lasinfecciones odontgenas es el potencial para o$struir las vas areas superiores comoresultado de la e&tensin de la infeccin a travs de los espacios faciales en el rea dela faringe. "a B@ normal es de ;:4;< respiraciones=min. "os pacientes con infeccionesligeras o moderadas tienen B@ elevado asta ;84A9 respir=min. "os pacientes %ue tienenlos signos vitales anormales con elevacin de la temperatura' pulso y B@ tienenpro$a$lemente una infeccin ms seria y se de$e considerar portador de pro$lemaspotenciales' pudiendo presentar adems3 astenia' anore&ia' cefalea' escalofros'ta%uicardia' vmitos y diarreas' agitacin' disnea' insomnio o somnolencia' recuentoleucocitario y eritosedimentacin elevadas' desidratacin' dese%uili$rio electroltico'pudiendo llegar asta el fallecimiento.

Pueden presentarse adems linfoadenopatas regionales dolorosas' movi$les'caractersticas de los procesos inflamatorios.

CELULITIS ODONTOGENA EN NI6OS.

Caractersticas clnicas3

5on muy similares a las del adulto' sin em$argo ay aspectos %ue caracterian

muy particularmente a estas en el paciente infantil3 "a difusin del proceso sptico es muco ms rpido por la amplitud de los espacios

medulares.

"a fie$re elevada en los ni1os puede desencadenar convulsiones con peligro de

da1o cere$ral.

Puede producirse una marcada desidratacin por las caractersticas propias del

meta$olismo en el ni1o.

Pueden afectarse centros de crecimiento del es%ueleto facial' originando

alteraciones del crecimiento y desarrollo con secuelas deformantes.

"a infeccin puede efectuar la odontognesis por la presencia de folculos dentarios

en proceso de desarrollo.

CLASIFICACION CLINICA DE LA CELULITIS ODONTOGENA.

Podemos clasificar a la Celulitis !dontgena de acuerdo a los signos y sntomasclnicos %ue presenta el paciente en3

"eve.

Moderada.

+rave.

Celulitis odontgena leve3 6uen estado general.

5ignos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura (fe$rcula). "a

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B@ puede llegar a ;84A9 resp.=min. Edema e&tendido a ; A regiones faciales de consistencia suave pastosa.

Dolor %ue se alivia con analgsico.

*o presenta alteraciones funcionales' pudiendo alimentarse sin dificultad.

"a Celulitis !dontgena puede ser atendida en el primer nivel de atencin' pero

cuando se presentan las siguientes situaciones' de$e ser remitido el paciente al nivelsecundario3

Cuando el paciente no me#ora con el tratamiento inicial impuesto.

5i e&isten enfermedades sistmicas descompensadas.

5i e&iste alergia a los antimicro$ianos de eleccin o cuando no ay disponi$ilidad de

los mismos en el primer nivel de atencin. En ni1os' a/n cuando el cuadro clnico sea leve tiene un pronstico grave con

criterio de ingreso.

Celulitis !dontgena Moderada3

Paciente se siente indispuesto y fe$ril. 5ignos vitales alterados (pulso asta de ;99 latidos=min.' B@ de ;84A9 resp=min.'

temperatura asta de 78C). Edema e&tendido a ; ms regiones anatmicas de la cara de consistencia suave o

pastosa. Dolor %ue puede ser de varia$le intensidad.

Puede presentar alteracin funcional dada por trismus de asta ;Lmm. de apertura

$ucal' con dificultad para la masticacin.El paciente con una celulitis odontgena moderada tiene criterio de ingreso en el Adonivel de atencin.

Celulitis !dontgena +rave3

,pariencia t&ica (paciente se siente fatigado' fe$ril' enfermo).

5ignos vitales alterados (pulso asta de ;99 latidos=min.' B@ de ;84A9 ms

resp=min.' temperatura de 78C ms pudiendo llegar asta :9 :;C. Dolor %ue puede ser de varia$le intensidad.

Puede presentar alteraciones funcionales importante tales como3 trismus de ;9 mm.

menos de apertura $ucal' con dificultad o imposi$ilidad para ingerir alimentos' disfagia'dislalia' disnea' etc.

Edema de varias regiones anatmicas de la cara pudiendo e&tenderse al cuello' de

consistencia indurada' pudiendo presentar reas de fluctuacin con onas de coleccinpurulenta.

Dependiendo de la severidad de la infeccin puede presentarse astenia' anore&ia'

cefalea' escalofros' ta%uicardia y otros planteados en las caractersticas clnicas %uepuede llevar al paciente a un estado crtico e incluso al fallecimiento.

Estos pacientes tienen criterio de ingreso en el Ado nivel de atencin en salas deciruga m&ilo facial' terapia intermedia o intensiva seg/n la gravedad del caso.

C. E&menes complementarios3

E&amen micro$iolgico3

El aspecto ms importante del diagnstico de una infeccin odontgena es laidentificacin del agente causal y por ello es imprescindi$le la realiacin de cultivos delos l%uidos drenados' fragmentos de te#idos supuestamente infectados' de la sangre

(emocultivo) so$re todo al inicio del pico fe$ril y de los l%uidos o$tenidos por puncin.El e&amen contempla identificacin de $acterias pero de$en considerarse tam$in losongos %ue re%uieren de cultivos especiales.

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El complemento del e&amen micro$iolgico es la realiacin del anti$iograma %uenos permita el uso del anti$itico especfico al cual el germen es sensi$le.

En la o$tencin de la muestra y la realiacin del cultivo y anti$iograma esimportante3

;. !$tener la muestra tras :8 oras sin tratamiento anti$itico.A. "a toma de la muestra de$e ser por puncin con agu#a fina previa antisepsia de la

superficie de puncin para evitar la contaminacin por grmenes comensales y as

o$tener un diagnstico $acteriolgico fia$le.7. 5era /til la o$tencin de fragmentos de te#idos con#untamente con el e&udado

cuando sea posi$le' ya %ue las $acterias anaero$ias so$reviven ms fcilmente en estemedio.

:. Puede o$tenerse un diagnstico presuntivo acertado en el periodo inicial de laincu$acin' o$servando microscpicamente una e&tensin procedente de la muestraprevia tincin de +ram. Este mtodo permite dosificar las $acterias en +ram positivas onegativas. "a naturalea %umica de la pared celular rige sus propiedades de tincin y esposi$le dividir empricamente las $acterias en dos grupos seg/n su reaccin adeterminados colorantes. "as $acterias %ue retienen el colorante y permanecen de coloraul despus de ser tratadas con alcool son identificadas como +ram positivas. "as$acterias %ue se decoloran completamente con el alcool y despus se colorean en ro#ocon la afranina' son identificadas como +ram negativas.

L. 5olicitar la prue$a de sensi$ilidad anti$itica (,nti$iograma).

E&menes de la$oratorio clnico3

;. -emograma completo3Incluye -$' -to y leucograma con diferencial. *o es infrecuente en pacientes con

infecciones severas las anemias con -$ de N gr= ;99ml. Con relacin al leucograma

podemos encontrar diversas alteraciones como el aumento de los leucocitos por

encima de ;9'999 por mmc.' un aumento de los polimorfonucleares y de las clulas

#venes (staf y #uveniles)' %ue se1alan lo %ue se conoce como desviacin a la

i%uierda del recuento diferencial de leucocitos' lo cul nos orienta con relacin a las

defensas del organismo ante la infeccin. En pacientes crticos podemos encontrar la

presencia de grnulos t&icos y leucopenias graves con depresin medular.

alores normales3-$4 -4 ;A4;< gr=l. -to4 -49.:949.L9 M4 ;;.L4;:.L gr=l. M49.7F49.:F

Lu'o'"tos8 =8> #or >?*. Nutr/&"*os8 >.=>8>.@=

5taf4 9.9;49.97

A. Eritosedimentacin35us alteraciones son inespecficas y pueden verse en m/ltiples procesos' aun%ue noe&ista infeccin y sepsis. Puede o$servarse elevadas en infecciones odontgenas ypueden orientar el grado de compromiso general.

-4 A4;9 mm.M4 A4A9 mm.

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7. Cituria3El sedimento urinario nos puede indicar un aumento de leucocitos e incluso de

ematies en las sepsis urinarias %ue puede presentarse en los procesos spticos

avanados. En estos casos es necesario corro$orar el diagnstico con el estudio

micro$iolgico de la orina (urocultivo).

alores normales3"eucocitos4 ;9 & ;9 & ;9=l.Eritrocitos4A9 & ;9=l.Cilindros4 G ; cont=l.

:. 5erologa3

Es de gran utilidad en el diagnstico de infecciones micticas y virosis. "os ttulos de lafi#acin del complemento (BC) se1alan si la enfermedad est localiada o generaliada.Esta prue$a puede ser positiva durante el resto de la vida del paciente.alor normal3 *o reactiva.

L. +licemia3

De valor en dia$ticos %ue se descompensan con frecuencia de$idos a los procesosspticos. *o es infrecuente la iperglicemia en la sepsis grave.alores normales3 7.8 4 L.L mmol=l.


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En los /ltimos a1os se a utiliado la tomografa a&ial computariada (T.,.C) y laresonancia magntica nuclear (@.M.*) %ue an representado e&traordinarios pasos deavance en el diagnstico y localiacin del proceso sptico' so$re todo cuando se aproducido acumulacin de pus en onas de difcil visualiacin y diagnstico tantoclnico como radiogrfico.

DI,+*!5TIC! DIBE@E*CI,"

"a cavidad $ucal guarda relacin con estructuras anatmicas pr&imas a ellascomo son las glndulas salivales' ple&os vasculares emticos' vasos linfticos'articulacin temporomandi$ular' regin nasal' or$itaria y otras estructuras' adems derelacionarse con otras partes del cuerpo2 estas estructuras pueden afectarse porinfecciones %ue le son propias o por diseminacin de infecciones odontgenas. Por estemotivo se ace esta$lecer el diagnstico diferencial de la Celulitis !dontgena con lassiguientes afecciones3

I. 5ialoadenitis ,guda3"as infecciones de las glndulas salivales se conocen con el nom$re de

sialoadenitis. "a caracterstica principal de estos procesos es el aumento de volumen dela glndula afectada con alteracin de la secrecin salival.

De$e esta$lecerse el diagnstico diferencial con la sialoadenitis $acteriana aguda'infeccin a grmenes inespecficos %ue afecta las glndulas salivales mayores' siendoms frecuente en la partida %ue en la su$mandi$ular. El diagnstico diferencial con laCelulitis !dontgena no de$e ofrecer dificultades ya %ue en el e&amen fsico' una veeliminadas las causas odontgenas' se o$serva las glndula aumentada de volumen'dolorosa o con sensacin de plenitud y la car/ncula salival (del conducto de Oarton de 5tenon seg/n la glndula afectada) ro#ia' edematiada con la alteracin de lasecrecin salival' de#ando salir una gota de saliva purulenta seropurulenta ya sea

espontneamente o por simple presin de la glndula."a Celulitis !dontgena se diferenciar tam$in de la parotiditis viral (paperas)'

infeccin vrica aguda y contagiosa producida por el Parami&ovirus' %ue se caracteriapor un aumento de volumen de las glndulas salivales en particular de la partida'dolorosa en especial a la masticacin y al a$la. "a car/ncula del conducto e&cretor seo$serva eritematosa' no segrega pus y la secrecin salival est disminuida. El cuadroclnico y la e&istencia de un estado epidemiolgico ayudarn al diagnstico.

II. ,$sceso Periamigdalino3Es la infeccin aguda %ue ocasiona la supuracin del te#ido celular %ue rodea la

amgdala. 5e descri$en dos grupos3 el a$sceso anterosuperior (entre la cpsula de laamgdala y la pared faringea) y el a$sceso posterior (entre la amgdala y el pilaranterior).

En la localiacin anterosuperior se o$servan las amgdalas cu$ierta de unaseudomen$rana y en el lado enfermo un aumento de volumen de la amgdala y en elespecial de la regin velo4 palatina con edema de la /vula' dolor irradiado al odo delmismo lado' trismus %ue aumenta en intensidad y lengua sa$urral. "a vo se presentanasal y apagada.

En la localiacin posterior ay ausencia de trismus por lo %ue el e&amen de laorofaringe es ms fcil' llamando la atencin el edema intenso localiacin en la regindel pilar anterior %ue recaa la amgdala adelante' encontrndose la /vula tam$inedematiada. ,m$os casos pueden ser unilaterales o $ilaterales.

III. 5inusitis ,guda3Es la inflamacin de la mucosa %ue tapia los senos. Entre los varios senos' el

afectado con mayor frecuencia es el ma&ilar' le siguen las celdas etmoidales' el seno

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esfenoidal y por /ltimo el frontal. En el diagnstico diferencial de la Celulitis !dontgenaes de inters la 5inusitis Ma&ilar ,guda' ya %ue este seno es el %ue ms estrecarelacin tiene con los dientes.

5inusitis Ma&ilar ,guda3Es una inflamacin del seno ma&ilar de$ido a la e&tensin de una infeccin nasal.

(pacientes con antecedente de alergia' rinitis' asma) o dental (de$ido a un a$sceso

periapical agudo de un premolar o molar superior y tam$in por una comunicacin$ucosinusal post e&traccin dentaria). El sntoma principal es el dolor' el cul esconstante y localiado en el ma&ilar' refiriendo el paciente sensacin de plenitud en lacara cuando inclina la ca$ea. E&iste dolor a la presin digital en la pared anterior delseno ma&ilar' constituyendo un signo patognomnico de afectacin del mismo. "osdientes de la ona afectada presentan dolor y sensi$ilidad a la percusin. El pacienterefiere o$struccin y secrecin nasal purulenta.El estomatlogo de$e descartar la etiologa odontgena de la sinusitis ma&ilar medianteel e&amen $ucal y las radiografas periapicales de los dientes relacionado con el senoafectado. "a radiografa occipitomentoniana (ista Oater) es /til para el diagnstico dela sinusitis ma&ilar. Cuando no e&iste relacin dentaria' el paciente de$e ser remitido alAdo nivel de atencin para ser valorado por el !torrinolaringlogo.

I. Piodermitis3"as piodermitis son enfermedades cutneas producidas por estreptococos o

estafilococos o una asociacin de am$os. Entre las piodermitis agudas tiene inters enel diagnstico diferencial con la celulitis odontgena' el for/nculo' pudiendo presentarseen cual%uier rea de la piel %ue tenga folculos pilosos.

Bor/nculo35e trata de la e&tensin de la infeccin desde el folculo piloso a la profundidad. El

cuadro reviste una especial gravedad en el la$io superior' por su cercana al sistema

vascular facial' aun%ue puede presentarse en cual%uier rea de piel %ue tenga folculospilosos. "a infeccin comiena con sensacin de pican en el la$io superior provocadapor el o los folculos en estados de formacin' generalmente #untos a las ventanas de lanari. El la$io se muestra engrosado por un edema duro e&agerado' so$re el cul seo$serva una o ms ppulas ro#ias' acuminadas' centradas por un pelo' pudiendoe&tenderse el edema a la emicara correspondiente' con oclusin palpe$ral' piel ro#ia ycaliente' muy sensi$le en la vecindad del for/nculo. Este cuadro puede agravarse'pudiendo presentarse el glo$o ocular doloroso con e&oftalmo y panoftalmople#ia(parlisis total del glo$o ocular). Estas caractersticas clnica %ue ponen de manifiesto latrom$osis sptico del seno cavernoso' e&presa un estado de gravedad e&trema.

. "infadenitis ,guda3El sistema linftico %ue esta constituido por la red capilar' los vasos y troncos

linfticos y los ganglios' puede ser asiento de una infeccin aguda' dando lugar a lae&presin clnica de una linfadenitis aguda. "os ganglios comprometidos en esteproceso son los %ue reci$en la linfa de la regin de los cuales ellos son colectores' demanera %ue para las lecciones de la cara y de la $oca le corresponden los gangliospreauriculares' su$mandi$ulares y su$mentales. "a puerta de entrada puede ser atravs de piel' mucosa o dentaria.

Clnicamente se puede constatar el los ganglios aumentados de volumen' la reginaparece dolorosa' tumefacta' con la piel elevada y en ocasiones sensi$les. 5i el gangliova a la supuracin se o$servar la piel %ue lo cu$re ro#ia y edematosa' presentando enun punto de su superficie una ona depresi$le %ue indica la presencia de pus

coleccionado. Es importante el antecedente de adenopata crnica pre4e&istente' serun indicio de alto valor diagnstico no solo para el diagnstico diferencial con la celulitisodontgena' sino tam$in con otras afecciones de los ganglios ya sea infecciones

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especfica ya sea como la tu$erculosis' sfilis y actinomycosis u otras de origenneoplsicos infectadas secundariamente.

I. Edema ,ngioneurtico35afer plantea %ue el edema angioneurtico puede ser ereditario y no ereditario y

%ue este /ltimo se de$e a una alergia alimentaria aun%ue rara ve se a podidodeterminar la misma. "a etiologa neurtica fue planteada por Juin0e desde la

descripcin original de la enfermedad por este autor.5e diferencia de la Celulitis !dontgena en %ue clnicamente se manifiesta por un

aumento de volumen difuso y liso' %ue puede localiarse en diferente regionesanatmicas (la$io' mentn' prpados' lengua' etc.)' no doloroso' sin otra manifestacinlocal' no e&istiendo adems causa dentaria %ue lo origine. "os sntomas aparecen muyrpidos' a veces el paciente los descu$re al despertarse. En ocasiones una sensacinde tensin y un escoor precede al edema. "a piel est de color normal o ligeramenterosada. Este estado puede perdurar solo A: a 7< oras' si $ien algunos casos persistenpor varios das. "a frecuencia de aparicin es varia$le' a veces es diaria y otras pasanmeses y asta a1os para volverse a presentar el proceso.

II. Juistes y *euplasias infectadas secundariamente3Para poder esta$lecer el diagnstico diferencial de la Celulitis !dontgena con los

%uistes y neoplasias infectados secundariamente' es necesario conocer su frecuenciade aparicin con la edad' los antecedentes familiares tumorales en los ma&ilares' laistoria de la enfermedad' su evolucin as como los signos y sntomas clnicos %uelas caracterian.

Juste de los ma&ilares3

5e definen como cavidades patolgicas tapiadas de epitelio' conteniendo unmaterial l%uido o semil%uido. 5e clasifican de acuerdo a su origen en %uistes dedesarrollo e inflamatorios' siendo estos /ltimos los ms frecuentes' originados a punto

de partida de una infeccin periapical crnica. En general sus principales caractersticasclnicas estn dadas por ser asintomticos' de crecimiento lento' puede a$erdesplaamientos' diastemas o movilidad de grupos dentarios' e&pansin de lascorticales alveolares de consistencia renitente a la palpacin' $orramiento del surcovesti$ular' aumento de volumen del paladar e incluso asimetra facial en a%uellos %uistesde gran tama1o.

*eoplasias 6enignas3

Desde %ue se manifiestan lo acen $asndose fundamentalmente en el aumentocualitativo de las clulas con la produccin caracterstica de un tumor localiado y $iendelimitado. Clnicamente se caracterian por ser asintomticos' de crecimiento lento de

meses o a1os' progresivo e irreversi$le' pudiendo e&pandir las corticales sin invadirmucosa piel provocando aumento de volumen de consistencia indurada en distintaslocaliaciones de la cavidad $ucal o provocar deformidad facial cuando ad%uiere grantama1o. Pueden presentarse desplaamiento o movilidad de grupos dentariosrelacionados con la tumoracin.

*eoplasias malignas3

El crecimiento tumoral es irreversi$le y autnomo con infiltracin de te#idosvecinos' pudiendo mantenerse en fase latente en una forma preclnica durante largos

a1os' asta %ue en alg/n momento comiena a crecer infiltrando los te#idos vecinos.En general sus principales caractersticas clnicas estn dada por3 aumento devolumen de consistencia indurada %ue puede ser discreto o producir deformidad de la

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regin donde asienta (intra o e&traoral)' pudiendo presentar en piel o mucosa lesionesulceradas' rea de coleccin purulenta o cam$ios de pigmentacin. El dolor puede sersordo' ms o menos difuso asta la forma lacinante.

Puede presentarse desplaamientos' movilidad e&agerada o e&pulsin espontneade grupos dentarios. El alveolo post e&traccin dentaria puede presentar cicatriacinretardada con proliferacin e&agerada de te#idos. Puede a$er adems trismus severo'

sangramiento por destruccin vascular' disfona' disnea' etc. "os sntomas generalesaparecen a partir de una fase $iolgica de agresividad tumoral y se manifiestan porastenia' palide de los tegumentos' ca%ue&ia y en menor grado fie$re y edema de pocaintensidad.

Tanto los %uistes como las neoplasias de los ma&ilares pueden infectarsesecundariamente por su relacin con procesos infecciosos de origen dentario o cuandose comunican con el medio e&terno' asocindose a su cuadro clnico los signos clsicosde la inflamacin aguda %ue caracteria a la Celulitis !dontgena. Estos pacientesde$en ser estudiados desde el punto de vista imagenolgico para localiar el proceso'de$iendo ser remitidos al Ado nivel de atencin para su estudio y tratamiento.

VIAS DE DISEMINACION DE LA CELULITIS ODONTOGENA.

Espacios ,natmicos ,poneurticos3Conocer los espacios anatmicos o aponeurticos' sus lmites' contenidos' as

como la relacin de estos con otras estructuras tiene gran importancia para elestomatlogo por cuanto estos constituyen las vas naturales de diseminacin msfrecuente de las infecciones odontgenas' favoreciendo el desarrollo de la Celulitis!dontgena y sus complicaciones.

"a infeccin localiada en la regin periapical puede diseminarse a travs delueso en todas direcciones' pero generalmente lo ace siguiendo las lneas de menorresistencia' las cuales estn determinadas por el grosor del ueso alveolar y la relacin

e&istente entre las inserciones musculares y el punto de perforacin del ueso por lainfeccin. "a invasividad de este proceso permite %ue el e&udado #unto con el productode degradacin meta$lica %ue ocurre' penetre por la superficie lisa y tensa de lasaponeurosis musculares ocupando los espacios aponeurticos (mal llamados espaciosvirtuales) %ue contienen te#idos conectivo la&o' el cul se destruye fcilmente cuando esinvadido por una infeccin. Esta infeccin puede estar limitada anatmicamente encual%uier ona por la resistentes capas aponeurticas (aun%ue tam$in puedediseminarse por va emtica y linftica)' y se mantiene en esta ona a menos %ue ladefensa fisiolgica no logre detener su diseminacin y entonces a travs de la $arreraaponeurtica puede diseminarse de un espacio vecino a otro difundindose en formamasiva.

Clasificacin de los espacios aponeurticos3"os espacios aponeurticos se pueden clasificar en primarios y secundarios de

acuerdo al orden en %ue son ocupados por el proceso infeccioso.

I4Primarios3 II45ecundario34Canino.46ucal.45u$mandi$ulares3(5u$mandi$ular' 5u$mental' 5u$lingual)4Infratemporal.

4Masetrico.4Masticatorio.4Parotdeo.4Pterigomandi$ular.4Baringolateral.

[email protected]$ral.

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I. Espacios Primarios3

Espacio Canino3

El espacio canino es un fino espacio potencial situado entre los m/sculoselevados de la comisura la$ial y elevador del la$io superior. El espacio puede estarcomprometido como resultado de una infeccin de los dientes anterosuperiores' enparticular los caninos por su larga ra %ue permita %ue ocurra la erosin a travs delueso alveolar superior acia la musculatura de la mmica. Cuando este espacio estinfectado ay edema de los prpados' dorso de la nari y parte superior de la me#illa con$orramiento del surco nasola$ial. Con la infeccin de este espacio e&iste el peligro deuna fle$itis de la vena angular' %ue por intermedio de la vena oftlmica puede traer comoconsecuencia una trom$osis sptica del seno cavernoso.

Espacio 6ucal3

5e encuentra entre el m/sculo $uccinador y la piel y fascia superficial %ue lorecu$re. Este espacio potencial puede ser invadido por infecciones %ue proceden de

dientes ma&ilares y mandi$ulares. Clnicamente se o$serva una inflamacin del carrillo%ue no re$asa el $orde inferior de la mand$ula.

Espacio 5u$mandi$ular3

En esta regin tenemos los espacios su$mandi$ular' su$mental y su$lingual.Cada uno de ellos est en continuidad con los otros. "as infecciones %ue los invadenpueden difundirse acia el lado opuesto de su origen por delante del m/sculo iogloso.

Espacio su$mandi$ular3

5e encuentra entre el m/sculo miloioideo y la piel y fascia superficial %ue lorecu$re. Este espacio es invadido primariamente por infecciones %ue proceden demolares y en ocasiones de premolares' cuando estos erosionan la cara interna de lamand$ula por de$a#o de la insercin del m/sculo miloioideo. Este espacio contiene laglndula su$mandi$ular' la arteria facial' el nervio miloioideo y vasos del mismonom$re' el nervio ipogloso y ganglios linfticos mandi$ulares. "as infecciones de esteespacio se pueden propagar a los espacios su$lingual' su$mentoniano y parafarngeo.Puede presentarse disfagia y trismus %ue pueden ser de moderado a severo.

Espacio 5u$mental3

5e encuentra en al lnea media por de$a#o de la $ar$illa y el m/sculomiloioideo. Est limitado por la pared ventral por la fascia del cuello y en la parte lateralpor el vientre anterior del m/sculo digstrico. Contiene grasa y te#ido con#untivo y losganglios su$mentonianos. "as infecciones %ue invaden este espacio proceden depreferencia de los dientes anteroinferiores y ms raramente de los premolares inferiores."a infeccin puede e&tenderse al espacio su$lingual o su$mandi$ular' pudiendo estarafectado uni $ilateralmente.

Espacio 5u$lingual3

5e localia entre la mucosa del suelo de la $oca y el m/sculo miloioideo.Contiene el nervio' arteria y vena lingual' conducto Oarton y glndula su$lingual. Este

espacio es invadido por infecciones %ue proceden de premolares y primer molarmandi$ular. En los casos severos puede a$er aumento de volumen del suelo de la$oca con elevacin de la lengua acia el paladar' dolor intenso a la deglucin' dislalia y

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disnea. Esta infeccin se puede propagar al espacio su$mental' su$mandi$ular yretrofarngeo.

Cuando los tres espacios estn invadidos puede a$er disnea' y disfagia conuna e&tensin de la infeccin a regin farngea y mediastino.

Espacio Infratemporal3Est limitado por delante por la tu$erosidad ma&ilar' por detrs por el m/sculopterigoideo e&terno' cndilo y m/sculo temporal y por dentro por la lmina pterigoideae&terna y el fascculo inferior del m/sculo pterigoideo e&terno. "a regin inferior de esteespacio se conoce con el nom$re de espacio pterigomandi$ular.

El contenido del espacio infratemporal es el ple&o pterigoideo' arteria ma&ilar interna'nervio alveolar inferior' miloioideo' $uccionador y cuerda del tmpano' adems delm/sculo pterigoideo e&terno. "a infeccin %ue invade a este espacio puede ser de$idageneralmente a pericoronaritis del tercer molar tanto inferior como superior o a lainyeccin con agu#a infectadas en la tcnica anestsica troncular alveolar inferior o de latu$erosidad. 5e caracteria clnicamente por presentar trismus' disfagia' dolor'odinafogia y tumefaccin del paladar.

II. Espacio 5ecundario3

Espacio Masetrico3

Est espacio llamado tam$in su$4masetrico' est situado entre el masetero yla superficie e&terna de la rama ascendente de la mand$ula. -acia delante estcu$ierto por fi$ras del m/sculo $uccinador muy delgadas y fcilmente perforada porinfecciones procedentes de los molares inferiores. Clnicamente puede presentarsedolor y trismus intenso' con gran edema de la regin maseterina.

Espacio Masticatorio3Incluye el espacio maseterino' pterigomandi$ular y temporal' los cuales se

relacionan entre s li$remente. Entre las infecciones %ue invaden este espacio seencuentran particularmente las %ue proceden del tercer molar' tcnicas anestsicas noaspticas del nervio alveolar inferior y traumatismos mandi$ulares.

Espacio Parotdeo3

Contiene la glndula partida' nervio facial' nervio aurculo temporal' vena facialposterior' cartida e&terna e interna y arteria temporal superficial. Es e&tremadamenterara la infeccin de este espacio procedente de los dientes mandi$ulares' casi siempre

se trata de infecciones propagadas desde el espacio maseterino' faringolateral uoriginadas en la partida o su conducto e&cretor. Clnicamente puede presentar unatumefaccin por detrs de la rama ascendente con dolores intensos irradiados alm/sculo esternocleidomastoideo y limitacin de la apertura $ucal.

Espacio Pterigomandi$ular3

Est espacio esta limitado medialmente por el m/sculo pterigoideo medial ylateralmente por la mand$ula. Del lado craneal est cerrado parcialmente por elm/sculo pterigoideo lateral y por completo caudalmente por el m/sculo pterigoideomedial y el ligamento estiloma&ilar. El lmite ventral de este espacio lo forma el rafe$ucofarngeo en %ue se inserta el m/sculo constrictor de la faringe y el $uccinador.Contiene el nervio' arteria y vena alveolar inferior y el nervio y arteria lingual. "ainfeccin de este espacio puede producirse por diseminacin de infecciones primariasde los espacios su$lingual y su$mandi$ular por inoculacin de grmenes durante la

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inyeccin realiada para $lo%uear el nervio alveolar inferior' plantendose esta la causade infeccin ms frecuente. Cuando est tomado solamente el espaciopterigomandu$ular' puede no presentarse inflamacin facial ser esta muy pe%ue1a'pero el paciente casi siempre tiene un trismus significativo2 de manera %ue cuandoe&ista trismus sin inflamacin el diagnstico de$e de guiarse acia a una inflamacin delespacio pterigomandi$ular.

Espacio Temporal3

Es posterior y superior a los espacios masetrico y pterigomandi$ular. 5e divideen dos porciones por el m/sculo temporal' una superficial %ue comprende la fasciatemporal y una profunda %ue se contin/a con el espacio infratemporal. "as infeccionesodontgenas pueden invadir este espacio a travs de los espacios faringolateral'pterigomandi$ular' masetrico e infratemporal' provocando un aumento de volumendoloroso y evidente en la ona temporal superior al arco cigomtico y posterior al or$itallateral (sien). En estos procesos temporales e&iste el peligro de la posi$le diseminacinde la infeccin al interior del crneo' pudindose presentar una trom$osis sptica delseno cavernoso' meningitis' etc.

Espacio Baringolateral3

5e localia entre el m/sculo pterigoideo medial y el constrictor faringeo superior. 5erelaciona con la faringe' glndula partida' m/sculos pterigoideos y la arteria cartida2tam$in a travs de la fascia preverte$ral se relaciona con el mediastino. "os allagosclnicos indican la presencia de disfagia' odinosfagia' trismus severo como resultado deestar involucrado el m/sculo pterigoideo lateral' aumento de volumen del cuelloespecialmente inferior al ngulo de la mand$ula' adems puede aparecer trom$ofle$itisde la vena yugular interna' erosin de la arteria cartida y sus ramas e interferencia conlos pares craneales I y II. Puede producirse parlisis respiratoria por edema larngeo.

"as infecciones %ue invaden este espacio proceden generalmente de los Ado y 7erosmolares mandi$ulares. "a infeccin de este espacio puede e&tenderse al espacioretrofarngeo constituyendo esta una seria complicacin.

Espacio @etrofarngeo3

Descansa detrs del te#ido $lando de la faringe posterior. 5e rodean por delantepor el m/sculo constrictor farngeo superior y su fascia y posteriormente por el estratoalar de la fascia preverte$ral. El espacio comiena en la $ase del crneo y se e&tiende anivel de la verte$ra CF y T;. El espacio retrofarngeo tiene poco contenido' de manera%ue su infeccin no ocasiona algunos de los graves pro$lemas %ue presenta la infeccindel espacio faringolateral' sin em$argo' cuando est involucrado la infeccin puedee&tenderse con relativa rapide al mediastino postero4superior provocando unamediastinitis %ue compromete la vida del paciente.

Espacio Prevente$ral3

?n riesgo importante de la infeccin del espacio retrofarngeo es el compromisoprogresivo del espacio preverte$ral. El espacio preverte$ral est separado delretrofarngeo por el estrato alar de la fascia preverte$ral. 5i esta fascia es perforada poruna infeccin procedente del espacio retrofarngeo' el espacio preverte$ral se vercomprometido. El espacio preverte$ral se e&tiende desde el tu$rculo farngeo en la$ase del crneo asta el diafragma. 5i la infeccin invade este espacio' esta descender

rpidamente a nivel del diafragma diseminndose a travs del tra& y mediastino.Cuando el espacio retrofarngeo y=o preverte$ral est comprometidos' e&isten

tres grandes complicaciones potenciales3

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;. ?na serie pro$a$ilidad de la o$struccin de las vas areas superiores comoresultados del desplaamiento anterior de la pared posterior de la faringe dentro de laorofaringe.

A. @uptura de un a$sceso retrofaringeo con aspiracin de pus en el pulmn y lasu$secuente asfi&ia.

7. "a diseminacin de la infeccin desde el espacio retrofaringeo al mediastinoresultando una seria infeccin en el tra&.

COMPLICACIONES DE LA CELULITIS ODONTOGENA.

"as complicaciones de la Celulitis !dontgena pueden ser muy severas' siendonecesario %ue el estomatlogo conoca los signos y sntomas clnicos %ue lacaracterian con el fin de llegar a un diagnstico preco y una correcta remisin al Adonivel de atencin.

Por su importancia descri$iremos las siguientes complicaciones3

Tro$ofle$itis del seno cavernoso.

Endocarditis $acteriana.

,ngina de "ud>ig.

Mediastinitis.

5epticemia.

Trom$ofle$itis del seno cavernoso3

Puede ser producida por la e&tensin de una infeccin odontgena %ue provoca unatrom$ofle$itis de las venas vecinas (vena facial' ple&o venoso pterigoideo' vena yugularinterna' etc.). Esta trom$ofle$itis de propagacin retrgrada' asciende en contra del flu#osanguneo a$itual de$ido a la ausencia de vlvulas en las venas faciales y or$itarias."a infeccin puede diseminarse al seno cavernoso por dos vas3

Va anterior3Particular atencin ay %ue conceder a las infecciones odontgenas %ue se

e&tienden a la fosa canina' ya %ue estas se propagan muy fcilmente a la vena angular ydesde a%u al seno cavernoso por intermedio de la vena oftlmica superior o inferior.

Va posterior3"a infeccin se disemina a travs del ple&o venoso pterigoideo y las venas

emisarias en la $ase del crneo al seno cavernoso. El ple&o venoso pterigoideo esinfectado principalmente por las inflamaciones del espacio retroma&ilar' parafarngeo'

pterigomandi$ular' fosa pterigopalatina e infratemporal.Cuando la infeccin se disemina por va anterior se presenta el cuadro clnico decelulitis or$itaria y retro$ul$ar' el cul se caracteria por e&oftalma' panoftalmople#ia(parlisis de toda la musculatura ocular y fi#acin del glo$o ocular) por parlisis 7ro' :to y


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torrente circulatorio ($acteriemia) merced a infecciones odontgenas y ciertasintervenciones estomatolgicas como e&tracciones dentarias' tratamientos endodnticoso periodontales' pulido y cepillado de los dientes' colocacin de portamatr con cu1a demadera' etc. "a ,sociacin Cardiolgica de los E.E.?.?. en lN8L se1al %ue Klasinfecciones periapicales pueden inducir una $acteriemia incluso sino se a llevado aca$o procedimiento odontolgico algunoK. En su#etos sanos esta $acteriemia escontrolada en unos minutos de$ido a la produccin de anticuerpos y a la fagocitosis. 5i

los mecanismos de defensa estn alterados so$re todo en pacientes con fie$resreumtica con presencia de valvulopatas o comunicaciones arteriovenosas' estadosca%ucticos' inmunodepresin' etc. las $cterias presentes en la circulacin generalpueden alo#arse en las vlvulas cardacas y originar una endocarditis $acterianasu$4aguda o aguda. Por este motivo ante cual%uier manio$ra estomatolgica enpacientes con riesgo de desarrollar una endocarditis $acteriana' el o$#etivo de indicar laprofila&is anti$itica consiste en reducir la intensidad de la $acteriemia' ayudar alsistema reticuloendotelial a eliminar las $acterias y disminuir la aderencia $acteriana alas vlvulas cardacas da1adas con vegetaciones.

En la endocarditis $acteriana su$4aguda' producida frecuentemente por el5treptococo iridans (5anguis' Mutans' Mitis' Millaris)' se inicia cerca de la tercerasemana despus de una infeccin una e&traccin dentaria2 solo en un AL lossntomas se presentan en forma aguda. Ms a menudo la enfermedad comiena enforma insidiosa con de$ilidad' malestar' fe$rcula' escalofros' sudoracin' perdida depeso' nuseas' artralgia' parestesias y parlisis. ,lgunos pacientes sucum$en a laem$olia cere$ral' miocrdica o mesentrica' mientras otros fallecen a consecuencia dela to&emia progresiva de la infeccin sin signos de localiacin.

En la endocarditis $acteriana aguda' producida por grmenes como 5treptococos'5tafilococos ,ureus' *eumococos' etc. la evolucin es relativamente rpida. Este tipo deinfeccin puede afectar a vlvulas previamente normales y por consiguiente no siempree&iste soplo cardaco al principio de la enfermedad. El cuadro clnico se caracteria nosolo por una evolucin $reve' sino tam$in por fie$re elevada' m/ltiples emorragiaspete%uiales y otras manifestaciones em$licas' desarrollo de a$scesos matastsicos en

otras partes del organismo y rpida destruccin de las vlvulas cardacas.

,ngina de "ud>ig3

5e conoce por ,ngina de "ud>ig' la infeccin diseminada $ilateralmente a losespacios aponeurticos su$mandi$ular' su$mental y su$lingual. "a causa msfrecuente de esta infeccin es odontgena (infecciones periapicales y periodontales ye&tracciones dentarias' etc.) siendo los dientes ms frecuentemente afectados losmolares inferiores. Tam$in se citan como factores causales la sialoadenitissu$mandi$ular' amigdalitis' fracturas compuestas de la mand$ula' neoplasiasinfectadas y eridas profundas del suelo de la $oca.

Por e&tensin posterior la infeccin puede diseminarse al espacio parafaringeo y porva al mediastino. Clnicamente ay edema masivo ro#o' duro y doloroso en la reginsu$mandi$ular y su$mentoniana' pudiendo e&tenderse a la regin cervical. El suelo dela $oca est inflamado' indurado' cu$ierto de e&udado sucio' con elevacin de la lenguaforndola a cocar contra el paladar y la pared faringea posterior' com$inndose estocon el edema simultneo de la gltis para o$struir las vas areas superiores. El a$lapuede resultar imposi$le' a$iendo disfagia y disnea intensa. Es evidente %ue el o$#etivoinmediato ante esta situacin es asegurar la va area mediante la descompresin%uir/rgica (tra%ueostoma o cricotiroidectoma) o entu$acin tra%ueal ayudada porlaringoscopio fi$ro4ptico' esta /ltima est limitada por la posi$ilidad de %ue e&ista una$sceso retrofaringeo' pudindose provocar su ruptura con la aspiracin del pus alpulmn y la su$secuente asfi&ia. "a severidad de esta infeccin re%uiere de una

terape/tica antimicro$iana y %uir/rgica agresiva con especial atencin en elmantenimiento de la va area.

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Mediastinitis3

5e denomina mediastino' al comple#o de rganos (coran con el pericardio y losvasos de gran cali$re' as como otros rganos) %ue rellenan el vaco comprendido entrelas pleuras mediastnicas. "os rganos del mediastino se allan rodeados de te#idocelular en cuyo espesor se encuentran formaciones neurovasculares comple#as.

En el mediastino se distingue la parte anterior y la posterior. El mediastino anteriorcontiene en su porcin inferior al coran y pericardio2 en la superior se localia laglndula del timo el te#ido adiposo %ue la sustituye' la vena cava superior y su ra' laaorta ascendente' el cayado de la aorta con sus ramas' las venas pulmonares' latr%uea y los $ron%uios' los nn. frnicos' las arterias y venas $ron%uiales y los ganglioslinfticos. ,l mediastino posterior pertenece el esfago' la aorta tor&ica' el conductotor&ico linftico' troncos venosos y nervios (v. Cava inferior' vv. cigos mayor y menor'nn. esplcnicos y los nn. vagos) e&tendidos por las paredes del esfago.

5e conoce con el nom$re de mediastinitis a la infeccin del mediastino comoconsecuencia entre otras' de infecciones odontgenas severas. Cuando la infeccin

odontgena se disemina al espacio retrofaringeo' esta puede tomar un curso caudal einvadir directamente el mediastino postero4superior2 pero cuando esta infeccinretrofaringea perfora la fascia alar e invade el espacio preverte$ral cuyo lmite inferior esel diafragma' el mediastino completo est comprometido.

"a mediastinitis se caracteria por3 Dolor tor&ico agravado por la respiracin.

Disnea intensa.

Bie$re persistente.

El mediastino se o$serva ensancado a la e&ploracin radiogrfica.

5epticemia3

Es u!a "!&''"/! 0!ra*"ada 0ra3 s"! s"0!os a#ar!ts d *o'a*"a'"/! u#ud **3ar a* #a'"!t r)#"da%!t a *a %urt. S #rodu' u!a "!3as"/!0ra3 #ot!'"a*%!t &ata* d *a '"r'u*a'"/! sa!0u!a #or #art d *os%"'roor0a!"s%os sus #rodu'tos t/"'os #rs!t)!dos 0!ra*%!t a*d"s%"!u"r *a rs"st!'"a d* u+s#d o au%!tar *a 3"ru*!'"a d *os0+r%!s. E* 'uadro '*!"'o s * 'ara'trst"'o d u!a to%"a0!ra*"ada au!u sus s!to%as ! #art"'u*ar 'as" !u!'a so! s#'&"'osd#!d"!do stos d *a &or%a 3o*ut"3a d *a !&r%dad.

CE"?"ITI5 !D!*T!+E*, C!* C@ITE@I!5 DE I*+@E5!

El criterio de ingreso se $asa en los siguientes aspectos3

Infecciones de aparicin $rusca y evolucin rpida.

Edema e&tendido a varias regiones anatmicas.

Trismus %ue dificulte o imposi$ilite la ingestin de alimentos.

Disfagia

Dificultad respiratoria

Bie$re de 78C ms

,pariencia t&ica

Compromiso de las defensas orgnicas por enfermedades sistmicas

concomitantes' ingestin de drogas inmunosupresoras y la edad (ni1os y pacientes

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geritricos).

,lergia a los antimicro$ianos de eleccin cuando no ay disponi$ilidad de los

mismos en el primer nivel de atencin para el tratamiento de pacientes con celulitisodontgena leve.

Todas las celulitis clasificadas como moderadas o graves %ue re%uieren tratamiento

antimicro$iano por va parenteral' fundamentalmente endovenosa.

Infecciones post4%uir/rgicas.

"a celulitis odontgenas en ni1os siempre tiene pronstico grave con criterios de

ingreso.T@,T,MIE*T!

Prevenir las infecciones odontgenas de$e ser la m&ima aspiracin de todoestomatlogo2 cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infeccin' esnecesario aplicar el tratamiento' siendo ste comple#o y presentando m/ltiples aspectos%ue de$emos de conocer y dominar.

"os principios teraputicos esta infeccin se $asan fundamentalmente en lossiguientes aspectos3

Terapia ,ntimicro$iana.So#ort %d"'a%!toso.Termoterapia.Mecanoterapia.*utricin.Medidas iginicas.Tratamiento %uir/rgico.Control y seguimiento del paciente.

Tra#"a A!t"%"'ro;"a!a:

El empleo de los antimicro$ianos en la celulitis odontgena tiene un fin teraputico'pudiendo ser emprico especifico3

Emprico3(en ausencia de anti$iograma)' en algunos casos no son necesarias las

prue$as de sensi$ilidad a los anti$iticos' pues una larga e&periencia indica %ue ciertosmicroorganismos an seguido siendo muy suscepti$les a anti$iticos especficos.

Especficos3 (seg/n el resultado del anti$iograma).

Criterios %ue de$en de tenerse en cuenta a la ora de seleccionar un antimicro$ianopara el tratamiento de la celulitis odontgena3

;. Criterios $acteriolgicos3"os microorganismos asociados a la celulitis odontgena refle#an la flora oralautctona. -a$itualmente se trata de una etiologa polimicro$iana aero$ia=anaero$ia apredominio de sta /ltima. Por lo tanto' la etiologa de esta infeccin es por lo generalpredeci$le y la sensi$ilidad de estos grmenes a los anti$iticos es $ien conocida yconsistente' lo cual #ustifica el tratamiento emprico con antimicro$ianos.

"a mayora de estos grmenes' tanto aero$ios como anaero$ios contin/an siendosensi$les a las penicilinas' por lo %ue la monoterapia con penicilinas de espectroreducido como la $encilpenicilina y la feno&imetilpenicilina siguen siendo el tratamientode eleccin. Estas penicilinas tienen $uena actividad contra anaero$ios causantes deinfecciones por encima del diafragma.

Tam$in penicilinas de amplio espectro como la ampicilina y la amo&icilina muestran

una idnea actividad a concentraciones teraputicas (L!! mg c=


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respectivamente) frente a anaero$ios y aero$ios orales' e&cepto algunas cepas de -.influenae resistentes a las penicilinas.

De$ido el aumento creciente de cepas resistentes a las penicilinasconsecuentemente a la sntesis de las $etalactamasas (enimas %ue idrolian a estosanti$iticos inactivndolos)'