Recomendaciones de vacunación en pacientes inmunodeprimidos
Maria Esteve PardoServicio de Medicina Preventiva Hospital Germanas Trías i Pujol Barcelona, 6 de febrero, 2020.
Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Introducción
˗ Alteración inmunocompetencia:
˗ Inmunodeficiencias primarias
˗ Inmunodeficiencias secundarias y/o
˗ Tratamiento inmunosupresor
˗ Riesgo más elevado de sufrir infecciones graves
˗ Personas inmunocomprometidas: población heterogénea y dinámica
˗ Vacunación pacientes con inmunodeficiencia:
˗ Tolerancia y seguridad de las vacunas
˗ Respuesta inmune inducida por la vacuna
Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias
- Aspectos generales de vacunación
- Deficiencias inmunitarias primarias/congénitas
- Deficiencias inmunitarias secundarias:
- Asplenia anatómica o funcional
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Tratamiento con tratamientos biológicos
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)
- Trasplante de órgano sólido
Vacunas de gérmenes atenuados
Constituidas por bacterias o virus
modificados para perder poder patógeno.
Tienen capacidad de replicarse y estimular
respuesta inmune
Vacunas inactivadas
Constituidas por gérmenes enteros o
fracciones antigénicas, inactivados por
métodos físicos o químicos.
Tipos de vacunas
• Vacuna hepatitis A
• Vacuna gripe
• Vacuna neumococo 23v
• Vacuna neumococo 13v
• Vacuna hepatitis B
• Vacuna tétanos-difteria
Vacunas inactivadas, subunidades, polisacáridos, conjugadas,
recombinantes, toxoides
• Vacuna triple vírica
• Vacuna varicela• Vacuna rotavirus
• Vacuna fiebre amarilla• Vacuna antitifoidea oral
Vacunas vivas atenuadas
La vacunación precoz comporta una serie de ventajas:
- Mejor respuesta inmunitaria a las vacunas.
- Todavía no están contraindicadas las vacunas atenuadas.
- Protección frente a potenciales situaciones de riesgo.
Vacunas en pacientes con ID Inicio vacunación
- Fecha y lugar nacimiento: calendario vacunación infantil
- Calendario Catalunya: - nacidos a partir 1980: vacunados VHB- nacidos a partir 1987: vacunados VHA+VHB- niñas nacidas a partir 1998: vacuna completa VPH- nacidos a partir del 2000 vacunación completa MnC
- Antecedentes vacunas del adulto: patología, viajes, ocupación.
- Antecedentes personales: enf inmunosupresoras, asplenia funcional
- Fármacos: inmunosupresores- Fármacos- Fecha inicio- Dosis
Vacunación en pacientes con inmunodeficiencias Anamnesis.
Vacunación en pacientes con déficit inmunitario Determinaciones serológicas
Agente biológico Serologías previas
Virus de la hepatitis B HBsAg, HBcAc, HBsAc
Virus de la hepatitis A IgG VHA
Virus de la varicela IgG varicela
Virus del sarampión IgG sarampión
Neumococo, meningococo, Hib, VPH No existe marcador
- Vacuna anual: fuertemente recomendada
- Indicada en todos los pacientes inmunodeprimidos y convivientes
- Protección frente complicaciones de la gripe
- Menor inmunogenicidad
- Vacuna tetravalente, vacuna adyuvada
- Contraindicada: vacuna intranasal
- Embarazada en cualquier trimestre
Vacuna antigripal en pacientes con ID
Vacunas antineumocócicas pauta secuencial.Esquema de vacunación
PNC 13v
PNP 23v
PNP 23v
2m - 1a 5 años
PNP
23v
PNC
13v1 año
Vacuna MACWY. Se vacunaran los adolescentes de 11-12 años . También se vacunaran , durante los 2 próximos años, los niños y niñas
de 14 años en los centros educativos y se hará repesca hasta los 18 años en los centros de salud..
Vacunas en pacientes inmunodeficiencias primarias
- Los pacientes con IDP presentan riesgo elevado de infecciones graves y
recurrentes
- Grupo muy heterogéneo de enfermedades respecto a susceptibilidad a
infecciones y respuesta a inmunización
- Las vacunas con gérmenes atenuados, en general estas contraindicadas
- Menor inmunogenicidad de las vacunas inactivadas: valorar
individualmente necesidad de dosis de recuerdo
- Vacunar a conviventes !
INMUNODEFICIENCIA CARACTERISTICAS VACUNAS INACTIVADAS VACUNAS ATENUADAS VACUNAS EN CONTACTOS
FAMILIARES
INMUNODEFICIENCIA HUMORAL GRAVE
- Inmunodeficiencia común variable
- Agammaglobulinemia ligada
cromosoma X
- Déficit grave de anticuerpos
Efectividad dudosa con cualquier
vacuna
IGIV interfieren respuesta TV y VZ
Vacunas inactivadas indicadas según
calendario
Neumococo 13v y 23v, gripe
Vacunas atenuadas
contraindicadas.
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MODERADA
- Déficit selectivo IgA
- Déficit subclases IgG
- Déficit de producción Ac
Respuesta vacunal parcialmente
disminuida, pero generalmente eficaz
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Neumococo 13v y 23v y gripe muy
recomendadas
Contraindicación VPO y FA
Las otras vacunas atenuadas
parecen eficaces
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
INMUNODEFICIENCIAS CELULAR/HUMORAL
- Inmunodeficiencia combinada severa
- Sde de Digiorge completo,
- Defectos parciales: Sde de Wiscyott-
Aldrich, ataxia telangiectasia
Alto riesgo de infecciones por
microorganismos intracelulares.
Respuesta vacunal muy pobre
depende del grado de
inmunosupresión
Vacunas inactivadas según calendario
Neumococo 13v y 23v y gripe muy
recomendadas
Vacunas atenuadas
contraindicadas.
Valorar individualmente TV y VVZ
puede administrase en defectos
parciales(>500 CD4+)
Recomendada vacuna gripe,
triple vírica y varicela
(si susceptibles)
DEFECTOS DEL COMPLEMENTO
- Fracciones iniciales C1-C4
- Fracciones tardía C5-C9
- Properdina,
- Factor B
Alto riesgo de infecciones por
bacterias capsuladas
Respuesta vacunal adecuada
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Muy recomendables: neumococo 13v
y 23v, Mn B, MnACYW, Hib y
antigripal anualNO contraindicadas!! Gripe
ALTERACION DE LA FAGOCITOSIS
- Enfermedad granulomatosa crónica**
- Sde de hiper IgE
- Déficit de moléculas de adhesión
- Neutropenia crónica
Mayor riesgo de infecciones
bacterianas y fúngicas.
Respuesta vacunal adecuada
No contraindicaciones vacunales
(calendario habitual).
Vacuna neumocócica 13v y 23v,
antigripal anual (muy recomendadas)
VVZ
Vacunas bacterianas atenuadas
contraindicadas Gripe
VACUNAS EN PACIENTES ASPLENICOS
Vacunas en pacientes con asplenia
Trastornos de inmunidad en pacientes asplénicos:
- alteraciones del sistema de complemento
- trastornos funcionales de los neutrófilos
- mayor susceptibilidad a padecer infecciones graves, frente a bacterias capsuladas:
- S. pneumoniae**
- Hemophilus influenzae b
- N. menigitidis
Este riesgo persiste toda la vida, aunque es superior en:
− 2 primeros años tras esplenectomía
− <16 años y >50 años.
− enfermedades hematológicas-neoplásicas > traumáticos.
VACUNA Inicio Mínimo 2m Dosis recuerdo
Neumococo 13V X
Neumococo 23v X A los 5 años
Meningococo B X X *
Meningococo ACYW X X A los 5 años*
Hib X
Gripe En temporada Anual
Vacunas recomendadas en pacientes asplénicos
Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, et al. Recommended vaccinations for asplenic and hyposplenic adult patients.Hum Vaccin Immunother 2017; 13: 359-368.
Rubin LG, Schaffner W. Care of the asplenic patient. N Engl J Med. 2014;371:349-56
No contraindicación vacunas atenuadas
Vacunas en pacientes con infección VIH
- Los avances en el tratamiento han mejorado el estado inmunitario y el
pronóstico de la infección
- Riesgo incrementado de enfermedades inmunoprevenibles
- La mayoría de vacunas son bien toleradas, seguras (excepto les atenuadas en
caso de inmunodepresion grave) y eficaces
- La respuesta immunitaria puede no ser óptima: dosis o pautas diferentes,
evaluar respuesta inmunitaria o la necesidad dosis de recuerdo.
- Se recomienda vacunación precoz
VACUNA PAUTA VACUNAL SEROLOGIAS NOTAS
Neumococo PNC 13v + PNC 23v No Pauta secuencial
Gripe 1 dosis anual No Tetravalente, adyuvada
Hepatitis B 0-1-6m Pre y postvacuna
Doble carga antigénica, adyuvada.
No respondedor: 3 dosis adicionales.
DR si <10 UI/ml
Hepatitis ASi CD4 >350: 0-6m
Si CD4 <350: 0-1-6mPre y postvacuna
Si persiste riesgo exposición
DR cada 10a
VPH 0-2-6m No Hasta los 26a en ambos sexos
Meningococo ACYW 0-2m NoVacuna MnACYW.
Valorar DR a los 5a
Triple vírica 0-1m Pre y postvacunaCD4 >200 mantenidos durante al menos 6m
Pauta 2 dosis (0, 1 mes)
Varicela 0-3m PrevacunaCD4 >200/mm3 mantenidos durante al menos 6m
Pauta 2 dosis (0, 3 meses).
Vacunas en adultos con infección VIH
Tratamientos biológicos: proteínas producidas con métodos biológicos (no químicos) dirigidas a
componentes específicos del sistema inmune: LsT, LsB, citoquinas
Administración de vacunas en pacientes con ID
• NO contraindicadas en situación inmunosupresión
• Se recomienda vacunar como mínimo 15 días antes del inicio del tratamiento .
• Plantear revacunación al finalizar el tratamiento
Vacunas inactivadas
• Contraindicadas en situación inmunosupresión y durante tratamiento inmunosupresor
• Completar pauta vacunal 4 semanas antes de iniciar el tratamiento
• Después del tratamiento deben pasar mínimo 1-3 meses
Vacunas vivas
atenuadas
Dosis y efecto inmunosupresorContraindicación vacunas atenuadas
Se considera que las personas que reciben tratamiento con MTX a dosis ≤0.4 mg/kg/sem, azatioprina ≤3 mg/kg/día o 6 mercaptopurina ≤1.5 mg/kg/día presentan inmunosupresión de bajo nivel
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017.
Intervalos para administrar vacunas atenuadas en personas en
tratamiento con corticoides y fármacos inmunomoduladores*.
• Las vacunas inactivadas no precisan interrupción del tratamiento
Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.
Vacunas en pacientes con TPH
- Recomendación independientemente de
- Tipo de trasplante: autólogo/alogénico
- Fuente de progenitores: sangre periférica, médula o cordón
- Régimen de acondicionamiento recibido
- Repetición completa calendario vacunación: eliminación memoria
inmune
- Excepto para varicela y triple vírica no se precisan serologías previas
- No existe evidencia de que la vacunación del donante mejora la
respuesta a la vacunación del receptor
Carpenter PA, Englund JA. How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood. 2016;127:2824-32
Vacunas en trasplante órgano sólido (TOS)
- Tratamiento inmunosupresor permanente:
- disminución de inmunidad humoral y celular.
- El grado deinmunosupresión varia según órgano trasplantado
- En función de la enfermedad que origina TOS y tratamientos asociados
algunos pacientes presentan ya inmunodepresión previa al trasplante
- Las vacunas atenuadas están contraindicadas después del trasplante
- Las vacunas inactivadas son menos inmunógenas tras el trasplante
Danziger-Isakov L, Kumar D. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transpl.2013;13(Suppl 4):311-7
Vacunas recomendadas en convivientes y sanitarios
VACUNA RECOMENDACIÓN
Gripe
Todos los convivientes. Anual
Niños > 6meses
Varicela
Convivientes > 12 meses
(excepto embarazadas inmunodeprimidos)
Sarampión, Rubeola,
Parotiditis
Convivientes > 12 meses
(excepto embarazadas e inmunodeprimidos)
Viajeros con inmunosupresión (4.2-13.2%):
- Mayor riesgo de complicaciones y gravedad patología adquirida en viaje
- Menor respuesta a inmunizaciones
Menos del 50% de viajeros a zonas de riesgo solicitan consulta pre-viaje
Vacunas en pacientes con inmunodeficiencias Resumen
˗ Comprobar estado vacunal y realizar serología prevacunación
˗ Vacunación precoz en el dx de la enfermedad o antes de iniciar tratamiento inmunomodulador.
˗ Valorar indicación vacunas inactivadas y atenuadas
˗ Contraindicación de vacunas vivas atenuadas
˗ Los viajeros inmunodeprimidos: experto en consulta pre-viaje
˗ Concienciar a sanitarios y familiares de la importancia de la vacunación
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