I. JUSTIFICACIÓN
La sepsis es una condición que resulta de un proceso infeccioso y representa la
respuesta del cuerpo a la infección e involucra eventos celulares e inflamatorios
sistémicos, siendo una de las causas más comunes de muerte en los pacientes
críticos y en las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta aumenta los costos y uso
de recursos humanos e insumos, debido a la cantidad de horas de atención de
enfermería que requiere para la identificación temprana, tratamiento de soporte y
manejo apropiado. Los avances en el manejo de la sepsis severa, la comprensión
en su fisiopatología y nuevas estrategias de tratamiento, no han reducido su
mortalidad.
Según la OMS (2010) cerca del 40 % de fallecimientos en el 2008 fue por causa
de sepsis y sepsis severa lo cual origina más de 200.00 muertes al año a nivel
mundial. Por otra parte a nivel nacional según datos del Hospital de
Especialidades del Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS, la mortalidad
observada en pacientes que cursaron con apendicitis complicada incremento al
17% por lo que enfatizan la necesidad de un diagnostico oportuno.
Así mismo estudios realizados en el Centro Pediátrico de Morelia Michoacán se
observaron una mortalidad de 33.3 % en una serie de 50 pacientes que cursaron
con sepsis abdominal.
Por otra parte un estudio realizado en 135 UCI en 24 estados de la república
mexicana, encontraron que de 40,957 internamientos anuales 11,183 presentaron
sepsis (23.3%) teniendo una mortalidad de 30.4 %, de los cuales el 87 % (2953
pacientes) fueron de UCI publicas y solo el 13% (449 pacientes) a instituciones
privadas, siendo las etiologías mas frecuente la infección de punto de partida
abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en 7 % y
miscelánea en 5 %, según los resultados de este estudio se ponen de manifiesto
la elevada incidencia, costos y mortalidad de sepsis en las UTI de México, así
como la baja adherencia a la Campaña para Incrementar la Sobrevida en Sepsis.
Lo anterior coloca a la sepsis como un problema emergente de salud pública en
México.
2
Con respecto a lo antes mencionado es importante recalcar el cuidado que brinda
enfermería a pacientes con tal patología, ya qué permite establecer intervenciones
terapéuticas a las necesidades del paciente, así mismo implementar acciones
prioritarias mediantes planes de cuidados individualizados.
Es por ello que este proceso de atención de enfermería esta enfocado a valorar,
diagnosticar e intervenir oportunamente mediante acciones necesarias que
corrijan el proceso de salud enfermedad de tal patología. Al mismo tiempo
disminuir los índices de sepsis que se presentan nivel hospitalario aumentando el
nivel de vida de los pacientes que cursan con este padecimiento y disminuyendo
los costos de la institución de salud.
II. OBJETIVOS
2.1. General
1. Corregir las respuestas humanas del paciente con sepsis abdominal
brindando cuidados enfermeros de manera holística que garanticen la
calidad y calidez de enfermería, mediante intervenciones específicas
utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y
restaurar la salud del paciente en estado critico y reincorporarlo a la vida
cotidiana.
2.2. Específicos
1. Recabar la información subjetiva y objetiva que permitan valorar el estado
de salud del paciente que cursa con sepsis abdominal.
2. Establecer juicios clínicos de enfermería mediante diagnósticos que dirijan
las intervenciones de enfermería mediante la taxonomía NANDA.
3. Realizar planes de cuidados de enfermería que permita la preparación,
intervención y registro de las acciones de enfermería para corregir el estado
de salud del paciente con sepsis abdominal, jerarquizando los cuidados
utilizando las taxonomías NOC, NIC.
4. Evaluar la evolución de la salud del paciente de acuerdo a la intervenciones
de enfermería (NIC) y resultados obtenidos durante la aplicación del plan de
cuidados (NOC)
3
III. MARCO TEORICO
3.1. Sepsis abdominal
a. Etiología
La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participación de
flora de la vía gastrointestinal del huésped. En sujetos sanos, en el estómago y la
zona proximal del intestino delgado hay un número relativamente escaso de
bacterias, por lo común menos del 104/mililitro. La acidez gástrica constituye el
principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la
porción proximal del intestino delgado.
Las enfermedades de estómago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos
de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estarían aclorhidria gástrica como
consecuencia del envejecimiento, o tratamiento con bloqueadores de receptores
H2 o antiácidos. La obstrucción de yeyunoileón ocasiona estasis, con un
incremento importante en el número de bacterias por lo común anaerobios y
coliformes presentes en el intestino delgado. La microflora de la porción (listal del
yeyunoileón muestra un incremento en el número de microorganismos que llega a
ser de 108/mililitro. Sin embargo, las concentraciones máximas de bacterias se
identifican en el colon 1011 a 1012/gramo de excremento. Se ha calculado que el
sujeto común alberga unas 400 especies microbianas en el colon, en seres
humanos incluyen Bacteroides fragilis (la más común), otras muchas especies de
Bacteroidaceae, estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y
otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus y Enterococcus sp.
En la situación clínica específica de sepsis intraabdominal la primera fase es una
peritonitis agudadebida a bacterias facultativas (coliformes), a menudo con una
bacteriemia asociada y una alta mortalidad (37%). Aquellos pacientes que
sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad desarrollan abscesos alrededor del
séptimo día. Los abscesos anaerobios, predominantemente Bacteroides fragilis.
Tomando en cuenta lo anterior es claro que la mortalidad temprana puede ser
reducida sustancialmente por antibióticos activos en contra de bacterias gram
negativas aerobias y facultativas, pero tal tratamiento no disminuye el desarrollo
subsecuente de abscesos. Por otra parte, el uso de antibióticos en contra de la 4
microflora anaeróbica no disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye
dramáticamente el número de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse.
b. Patogénesis
La peritonitis secundaria aparece por la pérdida de la integridad del tracto
gastrointestinal. Después de la contaminación peritoneal inicial, las bacterias
encuentran tres formas de defensa del huésped: depuración linfática, la fagocitosis
y el secuestro por fibrina. El diafragma contiene estomas que actúan como
conductos hacia el sistema linfático, las bacterias son rápidamente depuradas (en
minutos) por esta vía y posteriormente se exponen a las defensas sistémicas. Esta
depuración es tan eficiente que la peritonitis o formación de abscesos sólo ocurrirá
cuando estén presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido
necrótico.
Estas sustancias, pueden promover la proliferación bacteriana al proporcionar
nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano tales como el hierro, al bloquear
mecánicamente los linfáticos y por daño en la quimiotaxis y capacidad de
destrucción bacteriana por el sistema inmune. Durante las 3 primeras horas,
después de la contaminación bacteriana, los macrófagos locales son las células
fagocíticas predominantes y éstas también son depuradas por el sistema linfático.
Si la proliferación bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfonucleares se
hacen más numerosos. Conforme la inflamación peritoneal tiene un desarrollo más
amplio, la formación de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el
epiplón sella las perforaciones.
Hay un incremento en el flujo sanguíneo esplácnico y en la permeabilidad capilar,
dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 mil de líquido/h, lo cual
puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos mecanismos
de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos.
El ingreso de microorganismos hacia los linfáticos puede producir bacteriemia,
sepsis sistémica y sitios secundarios de infección. El exudado de líquido hacia la
cavidad diluye las opsoninas, por tanto, reduce la actividad de ozonización y
fagocitosis. Los depósitos de fibrina atrapan bacterias, lo cual provee un ambiente
asilado, lo que a su vez daña la penetración antimicrobiana y la migración
fagocítica. Mientras que estos eventos ayudan al control de la peritonitis
5
generalizada, ellos promueven el desarrollo de uno de los hallazgos
macroscópicos más importantes abscesos intraabdominales
c. Cuadro Clínico
La peritonitis ocurre después del escape de microorganismos hacia la cavidad
abdominal a partir de un órgano enfermo o traumatizado. La principal
manifestación de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual
generalmente está acompañado de fiebre, náusea, vómito y el cuadro puede
evolucionar a estado de choque. La intensidad del dolor depende del tipo y
cantidad de material extraño al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto
en un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, la liberación súbita hacia la cavidad
peritoneal de una pequeña cantidad de jugo gástrico estéril, causa mucho más
dolor que la misma cantidad de materia fecal importantemente contaminada. El
jugo pancreático enzimáticamente activo incita más dolor e inflamación que el que
ocasionaría la misma cantidad de bilis estéril que no contenga enzimas potentes.
En el caso de la contaminación bacteriana, el dolor al inicio de la enfermedad
generalmente es de baja intensidad, hasta que la multiplicación bacteriana da
como resultado la elaboración de sustancias irritantes.
El dolor de la inflamación peritoneal invariablemente se acentúa por presión o
cambios en la tensión del peritoneo, si éstos se producen por palpación o
descompresión del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la
tos o el estornudo. En consecuencia, el paciente con peritonitis habitualmente se
encuentra en cama casi inmóvil, prefiriendo evitar los movimientos. Otra de las
características de la irritación peritoneal es el espasmo reflejo tónico de la
musculatura abdominal, localizada al segmento corporal comprometido.
La intensidad del espasmo muscular tónico que acompaña a la inflamación
peritoneal es dependiente de la localización del proceso inflamatorio, la velocidad
a la cual éste se desarrolla y la integridad del sistema nervioso. El espasmo
muscular en un apéndice retrocecal perforado puede ser mínimo o ausente debido
al efecto protector de la víscera suprayacente.
En la reacción peritoneal difusa existe un silencio abdominal persistente (por íleo
paralítico reflejo) y en la circunscrita se pueden llegar a percibir roces y
crepitaciones a su nivel.
6
d. Diagnostico de Laboratorio y Gabinete
En estudios de peritonitis secundaria en los cuales se llevaron a cabo técnicas
apropiadas de cultivos anaeróbicos, múltiples especies de aerobios y anaerobios
fueron aisladas de la mayoría de los pacientes. En numerosos estudios, se
recuperaron dos a tres aerobios por paciente. El número de anaerobios aislados
por paciente depende de la metodología y cuidados con los cuales las muestras
se colectan y procesan. Los cultivos anaeróbicos de muestras obtenidas mediante
aspiración de líquido inmediatamente después de abrir el abdomen dieron mejores
resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o después de que el
abdomen ha estado abierto por un largo periodo de tiempo. En un estudio reciente
de apendicitis perforado en el cual se usaron cuidadosamente técnicas de cultivos
anaeróbicos, un promedio de anaerobios fueron aislados por paciente.
En cuanto a pruebas de gabinete, la sensibilidad de las placas simples de
abdomen y tórax para detectar sepsis intra abdominal es menor del 50%,pero
cuando se identifica aire libre, la presencia de una víscera perforada es
rápidamente confirmada.
La ultrasonografía (USG) es frecuentemente usada como el procedimiento
diagnóstico inicial en la investigación de la sospecha de abscesos
intraabdominales.Tiene las ventajas de ser portátil, bajo costo, rapidez en su
realización y no requiere radiación.
Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomías, asas dilatadas y los pulmones
suprayacentes pueden dificultar el procedimiento. La experiencia del examinador
afecta la exactitud del reporte del estudio.
La USG es efectiva para detectar un absceso en el cuadrante superior derecho,
retroperitoneo y pelvis con una sensibilidad mayor del 90%, pero esta técnica tiene
una sensibilidad más baja para detectar abscesos en otros sitios, particularmente
abscesos interasa. En general la sensibilidad reportada para detectar sepsis
intraabdominal va del 75 a 82%.
La tomografía computada (TAC) es un estudio más costoso, pero superior al USG
en los pacientes con sospecha de abscesos intraabdominales. La TAC secuencial
justo arriba del diafragma a la sínfisisdel pubis permite una “laparotomía
radiológica”, facilitando la detección de lesiones fuera del área de sospecha
7
inmediata. La TAC tiene una sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una
sensibilidad de 75 a 82% para la USG.
Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar abscesos interasa es
menor del 60%. La especificidad de la TAC también es alta cuando se usa en
conjunto con la aspiración diagnóstica y correlación clínica. Cuando los resultados
de múltiples modos de investigación difieren, la TAC es el procedimiento más
exacto. La TAC es superior a la USG en todos los sitios anatómicos con la posible
excepción de la pelvis. Comparada con la USG, la TAC tiene menos
probabilidades de ser insatisfactoria, debido a que las heridas, ostomías, drenajes
y obesidad no afectan la calidad del estudio. Los clips metálicos y las prótesis
pueden ocasionar pérdida de la calidad de la imagen. La imagen óptima
particularmente en el área interasa, requiere el uso de agentes de contraste oral,
lo cual puede limitar la utilidad de la TAC en algunos pacientes. La infección
temprana, antes del desarrollo de colecciones líquidas, es más difícil de detectar,
particularmente en pacientes con distorsión de la anatomía normal debido a
trauma reciente o cirugía. En situaciones clínicas, el estudio con radionúclidos
puede ser de algún valor.
Un mayor avance en los estudios de radionúclidos es el desarrollo de la
centelleografía con IgG policlonal radio marcada. La sensibilidad y especificidad
del estudio con IgG policlonal marcada con 111In se encontraron entre 90 y 95% a
100% respectivamente para la detección de procesos infecciosos agudos en
humanos. Para detectar infecciones sub-agudas o crónicas la sensibilidad de este
procedimiento es más baja (74%) pero es mejor que la de la prueba con leucocitos
marcados con 111In (52%), y la especificidad de este procedimiento se manifiesta
alta.
Los estudios con radionúclidos son de mayor utilidad en pacientes con signos no
localizados de sepsis. Igualmente, cuando un foco intraabdominal es identificado
por medio de una prueba con radionúclidos, una evaluación adicional con TAC o
USG a menudo es requerida para poder localizar en forma definitiva el proceso y
como posible guía para el drenaje percutáneo. El retardo, de 24 a 48 horas antes
de que los resultados del estudio con radionúclidos estén disponibles es una seria
desventaja, aunque es posible que los más nuevos agentes usados para
marcación resuelvan este problema.
8
e. Tratamiento
Los esquemas de antibioticoterapia se pueden agrupar así:
1. Prevención de la infección intra abdominal en cirugía electiva de colon y/o
anexos con preparación mecánica y la administración oral de agentes
antimicrobianos.
2. Terapia antimicrobiana empírica antes de la laparotomía, durante las fases
iníciales de dos subtipos de infección abdominal:
3. Tratamiento de la peritonitis secundaria establecida con agentes
antimicrobianos intravenosos.
Eliminar foco de infección - CirugíaAntibióticos: Cefalosporinas, beta lactámicos, amino glucósidos, quinolonas.Apoyo respiratorio, cardiovascular, renal, digestivo, hematológico, endocrino, metabólico, cuidados de enfermería y sondas.
Medicamentos: 1ra. Línea: Antibióticos, aminas, líquidos, electrolitos. 2da. Línea – Analgesia, sedación. 3ra. Línea – NPT
Aseo diario, curación de heridas, aspiración de secreciones, drenajes, excretos. Nutrición enteral o parenteral.
9
IV. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
4.1. Valoración
4.1.1. RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA
Nombre:_G.J.R.M Sexo: F Edad: 35 años
Lugar de Procedencia: Oaxaca de Juárez Oaxaca
Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2
Padecimiento Actual:
Se trata de paciente Femenina de 35 años que presenta un proceso infeccioso
generalizado con afección de todas sus capacidades físicas desembocando en
una situación de shock (fallo multiorgánico). Sepsis abdominal de mal pronóstico,
ingreso a la terapia por una descopezacion hemodinámica, presento signos de de
shock hipovolemico. Se encuentra en la UCI bajo tratamiento medico y cuidados
especiales de enfermería, se realiza una valoración por patrones funcionales y se
hayan las siguientes alteraciones.
Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
La paciente presenta angustia y desesperanza, a la observación de expresiones
faciales. Actualmente se encuentra en ayuno por los padecimientos antes
mencionados, además que no tolera la dieta ya que le provoca una distención
abdominal, sin embargo la paciente evacua un promedio de 100 a 150 ml día
además de presencia de flatos a la auscultación y ruidos hidro-aereos, respecto a
la eliminación urinaria la paciente orina aproximadamente 450 ml día, con datos de
anuria y oliguria en ocasiones, sudoración profusa, abdomen timpánico, sé
encuentra en reposo absoluto, no tiene movilidad alguna por la incisión que tiene
en abdomen, sé observa alteraciones de la integridad cutánea, contracturas,
rigidez así como lesiones en la región sacra y talones de los pies, características
de ulceras por presión de primer y segundo grado.
A la exploración física la paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio,
cabeza integra simétrica con presencia de descamación del cuero cabelludo,
presenta facies de dolor a la movilización, ojos simétricos con pupilas isocoricas,
10
cavidad bucal con presencia de lesiones de mucosas y labios por la fijación de
cánula oro traqueal, presencia de secreciones bronquiales abundantes con
tapones de moco, cuello eritematoso a nivel de la nuca por la fricción de la fijación
oro traqueal. A nivel de tórax se encuentra con catéter venosos central integro sin
datos e infección sin embargo se observa un tórax con incapacidad de mantener
una respiración espontanea por si misma, respecto a la cavidad peritoneal se
observan un estoma de aproximadamente 20 cm de longitud drenando material
seropurolento y he mático, olor fétido así también se colocó un penrose dl lado
derecho el cual drena mismo material purulento, colostomía en flanco derecho
drenando liquido biliar abundante. A nivel sacro se observa lesiones así cómo en
talones de ambas extremidades con ulcera de 1º y 2º grado. La paciente se
encuentra con sonda uretral drenando orina concentrada con leucorrea presente a
nivel bulbar.
Con un Glasgow de 10, apoyo ventila torio con un Fi O2 de 60 y saturación de O2
de 87% con signos como taquipnea, hipoxemía, atelectasias.
Los datos vitales son los siguientes, T/A de 100/60 F.R: 10 por minuto, F.C: 78 x`
T: 37.7 ºC, Sa.O2: 67%, A presentado datos de hipotensión y alteración en el
electrocardiógrafo, como extrasístoles frecuentes. Datos gasométricos alterados.
4.1.2. Organización y Jerarquización de los datos
11
DATOS ACTUALES.(OBJETIVOS – SUBJETIVOS)
DATOS HISTORICOS.(OBJETIVOS - SUBJETIVOS.)
Ayuno Angustia- desesperanza-Ansiedad Distención abdominal post-dieta Flatos Oligoanuria Sudoración profusa Abdomen timpánico globoso Inmovilidad en cama Ulceras por Presión(sacra-talones) Desorientada en tiempo y espacio Dermatitis del cuero cabelludo Pupilas isocoricas Mucosa oral lesionada Secreciones bronquiales Oro entubada Estoma abdominal Colostomía Drenaje de liquido seropurulento Sonda uretral a derivación Leucorrea Glasgow 10 puntos Fi O2 de 60 y SpO2 87 % Taquipnea Hopoxemia Atelectasias Tensión Arterial: 100/60 Frecuencia Respiratoria: 10 Por minuto Frecuencia Cardiaca: 78 Latidos por minutos Temperatura: 37.7 ºC Extrasístoles
Colecistectomía Sepsis abdominal Shock hipovolemico
12
4.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
4.2.1. Elementos de los diagnósticos de enfermería
Categoría Diagnostica Factores Relacionados Características definitorias
1. Patrón respiratorio ineficaz
Fatiga de los músculos respiratorios Ansiedad Ventilación con presión positiva Deterioro de la cognición
Aumento de la tasa de metabolismo Disminución de la Sa O2 y/ disminución
de PO2.
2. Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas.
Secreciones bronquiales Retención de las secreciones
Ausencia de tos Ruidos respiratorios adventicios Taquipnea Excesiva cantidad de secreciones
3. Deterioro del intercambio gaseoso
Cambios en la membrana alveolo capilar
Desequilibrio de la ventilación perfusión
Acumulo de Secreciones
Taquipnea Gasometría alterada Hipoxemía Diaforesis Agitación
4. Hipertermia Enfermedad (sepsis) Aumento de la temperatura corporal por
encima del limite normal
5. Dolor Agudo Agentes lesivos físicos y/o biológicos
(proceso infeccioso)
Facies de dolor Observación de evidencia de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presión arterial
6. Deterioro de la integridad cutánea
Cambios en la pigmentación de la piel
Deterioro del estado metabólico Inmovilidad física
Destrucción de las capas de la piel Alteración de la superficie de la piel Invasión de estructuras corporales
4.2.2. Diagnósticos de enfermería
13
Diagnostico de enfermería Tipo de Diagnóstico Dominio y Clase
1. Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognición, fatiga de los
músculos respiratorios, ventilación con presión positiva, ansiedad. M/P
aumento de la tasa de metabolismo, disminución de la SaO2 y/o
disminución de PO2.
Real D: 4 Actividad /ReposoC:4 Respuesta Cardiovascular/Respiración
2. Limpieza ineficaz de la vía área R/C secreciones bronquiales,
retención de las secreciones, proceso infeccioso respiratorio. M/P
Ausencia de tos, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias,
estertores), taquipnea, excesiva cantidad de secreciones.
Real D: 11 Seguridad/ProtecciónC: 2 Seguridad Física
3. Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana
alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilación –perfusión, acumulo de
secreciones bronquiales. M/P Taquipnea, gasometría alterada,
hipoxemia, diaforesis, agitación.
RealD:4 -Actividad /ReposoC:4-Respuesta Cardiovascular/Respiración
4. Hipertermia R/C enfermedad (sepsis) manifestado por aumento de la
temperatura corporal por encima del límite normal Real D: 11 Seguridad / ProtecciónC:6 Termorregulación
1. Dolor agudo R/C agentes lesivos (proceso infeccioso) manifestado
por observación de evidencia de dolor o facies de dolor, Cambio de
la frecuencia respiratoria, Cambios de la presión arterial
RealD:11-Seguridad/ ProtecciónC: 5 Confort
2. Deterior de la integridad cutánea R/C cambios en la pigmentación
de la piel, deterioro del estado metabólico, inmovilidad física M/P
destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la
piel e invasión de estructuras corporales.
RealD:11-Seguridad/ ProtecciónC: 2 Seguridad Física
4.3. PLANEACION
14
4.3.1. Planes de cuidados de enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio:4 actividad/ reposo
Clase:4 respuesta Cardiovascular/ respir. RESULTADO
(NOC)INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
Patrón respiratorio ineficaz
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Facilidad respiratoria
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
1 Muy comprometido2 Levemente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Frecuentemente comprometido5 No comprometido
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado3 Moderadamente demostrado4 Frecuentemente demostrado.5 Siempre demostrado.
1 Nunca 2 Raramente3 Moderado4 Sustancial5 Extenso
Mantener en: 4_Aumentar a: 5_
Mantener en: 3_Aumentar a: 5_
Mantener en: 3_Aumentar a: 5_
Factores relacionados (causas) (E)
Deterioro de la cognición Fatiga de los músculos respiratorios Ventilación con presión positiva Ansiedad.
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Aumento de la tasa de metabolismo Disminución de la SaO2 y/o
disminución de PO2.
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INTERVENCIONES (NIC)Manejo de las vías aéreas
ACTIVIDADES1. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la
succión
2. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede
3. Colocar al paciente en una posición que alivie la
INTERVENCIONES (NIC)OxigenoterapiaACTIVIDADES
1. Eliminar las secreciones bucales, nasales o traqueales, si procede
2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas3. Administrar oxigeno suplementario según
indicaciones
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
16
INTERVENCIONES (NIC)Manejo de las vías aéreas
ACTIVIDADES1. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la
succión
2. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede
3. Colocar al paciente en una posición que alivie la
INTERVENCIONES (NIC)OxigenoterapiaACTIVIDADES
1. Eliminar las secreciones bucales, nasales o traqueales, si procede
2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas3. Administrar oxigeno suplementario según
indicaciones
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio: 11Seg. / protección
Clase:2Seguridad física RESULTADO
(NOC)INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
Limpieza ineficaz de la vía área Mantener el estado
respiratorio con la
permeabilidad de las
vías respiratorias.
Mantener Signos
Vitales
Frecuencia respiratoria.
− Ritmo respiratorio.
−Acumulación de
secreciones.
− Ruidos respiratorios
patológicos (Sibilancias y
estertores).
− Capacidad de eliminar
secreciones.
− Frecuencia respiratoria.
− Ritmo respiratorio.
− Presión del pulso.
− Profundidad de la
inspiración.
1. Desviación grave del ritmo normal.
2. Desviación sustancialdel rango normal.
3. Desviación moderadadel rango normal.
4. Desviación leve delrango normal.
5. Sin desviación delrango normal.
Mantener en: 4Aumentar a: 5
Mantener en: 3Aumentar a: 5
Mantener en: 3Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) (E)
Secreciones bronquiales Retención de las
secreciones Proceso infeccioso
respiratorio
.Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Ausencia de tos Ruidos respiratorios
adventicios (sibilancias, estertores)
Taquipnea Excesiva cantidad de
secreciones
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
18
INTERVENCIONES (NIC)MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS
ACTIVIDADES:1. Administrar nebulizaciones con narinas al ventilador
artificial.
2. Administrar medicamentos broncodilatadores,
antiinflamatorios, esteroideos, mucolíticos o medicación
prescita por el médico.
3. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
4. Eliminar o estimular la expulsión de secreciones
fomentando la tos productiva o por succión.
5. Ministrar solución fisiológica si esta permitido para ayudar
a la humidificación y expulsión de secreciones bronquiales.
FUNDAMENTACION
El manejo de la vía aérea supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulación de la ventilación.
INTERVENCIONES (NIC)MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES:1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.2. Monitorizar el esquema de respiración: bradipnea,
taquipnea, hiperventilación.3. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas
de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores).
4. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
5. Monitorizar las características de las secreciones bronquiales del paciente.
6. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador.
FUNDAMENTACION
La monitorización se realiza mediante la pulsioximetría para verificar la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca, ya que son parámetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumática. Sé trata de un método, no invasivo, de monitorización de la saturación de O2 (SaO2) de la hemoglobina.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio: Clase: RESULTADO(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
Deterioro del intercambio de gases
Estabilidad delestado respiratorio:intercambio gaseoso
Mantener el aportede oxigeno ySaturación.
Gasometría:PaO2, 02, CO2 ,pH, bicarbonato.
- Temperatura
- Frecuencia Resp.
- Frecuencia Card.
- Saturación de O2
1.- Desviación grave del
rango normal
2.- Desviación sustancial
3.- Desviación moderada
4.- Desviación leve
5.- Sin Desviación del rango
normal
Mantener en: 4___Aumentar a: 5__
Mantener en: 3___Aumentar a: 5__
Mantener en: 3__Aumentar a: 5___
Mantener en: 3__Aumentar a: 5___
Factores relacionados (causas) (E)
Cambios en la membrana alveolo-capilar
Desequilibrio en la ventilación –perfusión
Acumulo de secreciones bronquiales.
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Taquipnea Gasometría alterada Hipoxemia Diaforesis, agitación.
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
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INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES:
Monitorizar los parámetros de los valores de gases en
sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).
Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
Observar presencia de taquipnea, hipo ventilación ,
bradipnea, respiraciones superficiales periódicas o
apneas y valorar el grado de riesgo de alteración de la
perfusión cardiovascular y respiratoria.
Auscultar ruidos pulmonares después del tratamiento
como el de aspiración de secreciones.
Vigilar aumento y disminución de presión inspiratoria y
parámetros ventilatorios.
FUNDAMENTACIÓNLa saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca son parámetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumática, mediante la pulsioximetría. Setrata de un método, no invasivo, de monitorización de la saturación de O2 (SaO2) de la hemoglobina.
INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LAS VÌAS AÉREAS
ACTIVIDADES:
Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiración
de secreciones en caso de ser necesario.
Colocar en posición (ventral, prono, décubito lateral
derecho e izquierdo) para favorecer la ventilación y
expulsión de secreciones o facilitar la aspiración.
Vigilar patrón respiratorio, oxigenación o la presencia de
signos y síntomas de insuficiencia.
FUNDAMENTACIÓN
El manejo de la vía aérea supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulación de la ventilación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio:11 Seguridad/Protección
Clase:2 Confort RESULTADO
(NOC)INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
Dolor agudo
Conocimiento y conducta de salud
Conductas de salud
=Control del dolor
Utiliza los
analgésicos de
forma apropiada
=Refiere cambios
en los síntomas o
localización del
dolor al personal
sanitario
=Refiere dolor
controlado.
1.Nunca demostrado
2.Raramente
demostrado
3.A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
Mantener en: 2_Aumentar a: 1__
Mantener en: 3__Aumentara: 5_
Mantener en: 4__Aumentar a: 5__
Mantener en: 5_Aumentara: 5_
Factores relacionados (causas) (E)
Agentes lesivos físicos y biológicos.
(proceso infeccioso)
Características definitorias(signos y síntomas) (S)
Observación de evidencia de dolor o facies de dolor
Cambio de la frecuencia respiratoria
Cambios de la presión arterial
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HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC
Manejo del dolor ACTIVIDADES:
Valorar el dolor, que incluya la localización, característica,
aparición, duración, duración, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados
INTERVENCIONES (NIC)
Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio:11 Seg./ Protec. Clase:2 Seg./Fisi RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)Etiqueta (Problema) (P)Deterioro de la integridad cutánea y/o tisular.
Valorar el deteriorocutáneo o tisular depiel y membranasmucosas con la ESCALA DE BRADEN.
Mejorar la integridadtisular de piel y membranas mucosas.Cierre de la Herida de UPP, por segunda intención.
Percepción sensorial.
Exposición de la piel a la humedad.
Nivel de actividadFísica.
Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
Alimentación(nutrición)
1. Completamente limitada.2. Muy limitada.3. Ligeramente limitada.4. Sin limitación
1. Constantemente húmeda.2. A veces húmeda.3. Ocasionalmente húmeda.4. Raramente húmeda.
1. Sin actividad (Encamado, sinmovimiento)2. Actividad limitada (En sillacon poca movilidad)3. Actividad escasa (deambulaocasionalmente)4. Actividad frecuente(de ambulación)
1. Completamente inmóvil.2. Movilidad muy limitada.3. Movilidad parcialmente limitada.4. Movilidad libre y sin limitación.
1. Inadecuada, incompleta e insuficiente (muy pobre)2. Adecuada e insuficiente(probablemente inadecuada)3. Adecuada y suficiente4. Balanceada y completa(excelente)
Mantener en: 3Aumentar a: 5_
Mantener en: 3Aumentar a: 5_
Mantener en: 4_Aumentar a: 5_
Mantener en: 3__Aumentar a: 5
Mantener en: 3_Aumentar a: 5_
Factores relacionados (causas) (E)
Cambios en la pigmentación de la piel
Deterioro del estado metabólico inmovilidad física.
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Destrucción de las capas de la piel
Alteración de la superficie de la piel
e invasión de estructuras
corporales.
22
INTERVENCIONES (NIC
Manejo del dolor ACTIVIDADES:
Valorar el dolor, que incluya la localización, característica,
aparición, duración, duración, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados
INTERVENCIONES (NIC)
Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
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INTERVENCIONES (NIC):CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION
ACTIVIDADES:
Valoración del dolor con escalas validadas por ejemplo: la
escala de clasificación numérica, la escala visual análoga,
escala de categorías.
Ministración de terapéutica prescripta.
Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.
Primer estadio Segundo estadio Tercer estadio Cuarto estadio
FUNDAMENTACION
Se considera que las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presión prolongada, por el roce, la fricción o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa). Es por eso que los cuidados que se realizan en una UPP deben ser de acuerdo al protocolo del hospital y de la NORMA 168 SSA-1998
INTERVENCIONES (NIC):VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES:Valorar en cada estadio el proceso de cicatrización de tejido
no viable o defectuoso, infección y/o inflamación, desequilibrio
de humedad, borde de la herida que no mejora o está
debilitado.
Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en
la hoja de notas y registros clínicos de enfermería las
características de la herida / úlcera y condiciones del paciente
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clínico.
Realizar la valoración de la lesión de la piel en la o las zonas
afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las
UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y
para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y
Heridas Crónicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro
estadios.
FUNDAMENTACIONLa vigilancia continúa de la piel en pacientes de larga estancia hospitalaria ayuda a prevenir UPP, utilizado las medidas necesarias protectoras en las principales prominencias oses
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
Dominio:11Seguridad/ protección
Clase:6 Termorregulación RESULTADO
(NOC)INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓNPUNTUACIÓN
DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (Problema) (P)
Hipertermia
Conocimiento y
conducta de
salud
Conducta de salud
1608-Control de
síntomas
160807-
Comodidad
térmica referida
160805- Control
de temperatura
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
1 Nunca demostrado2Raramente demostrado3 A veces demostrada 4 Frecuentemente demostrada5 Siempre demostrado
1. Gravemente2. Sustancial3. Moderado4. Leve5. Ninguno
Mantener en: 4Aumentar a: 5
Mantener en: 5Aumentar a: 5
Mantener en: 4Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) ´
Enfermedad (sepsis)
Características definitorias (signos y síntomas) (S)
Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Traumatismo
Aumento de la tasa metabólica
24
INTERVENCIONES (NIC)
Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible.
Observar el color de la piel y la temperatura.
Administrar medicación antipirética, si procede.
INTERVENCIONES (NIC)
Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos.
Administrar medicamentos antipiréticos.
Realizar medios físicos si procede.
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INTERVENCIONES (NIC)
Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible.
Observar el color de la piel y la temperatura.
Administrar medicación antipirética, si procede.
INTERVENCIONES (NIC)
Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos.
Administrar medicamentos antipiréticos.
Realizar medios físicos si procede.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005
4.4. EVALUACION
Diagnostico de enfermería Resultados Evolutivos
1. Patrón respiratorio ineficaz
Posterior a la valoración del paciente se hicieron ajustes al ventilador artificial para mantener una oxigenación adecuada que permitía la inspiración y expiración del paciente, para mantener los niveles gasométricos.Se administraron nebulizaciones para mejorar la expulsión de secreciones traqueales, con esto el paciente mejoro su saturación de oxigeno al 95 %.
2. Limpieza ineficaz de la vía área
Tras la aspiración de secreciones el paciente mejoró la saturación de oxigeno y las cifras de oximetría mejoraron significativamente.Así mismo después de las intervenciones realizadas el paciente mejoró su estado hipoxico.Se realizó fisioterapia pulmonar, favoreciendo la excreción de secreciones bronquiales. Se elimina al 100 %
3. Deterioro del intercambio de gases
Se tomaron muestras de gasometrías arteria y venosa para monitorizar los parámetros que el paciente presentó durante el día, mismos resultados fueron favorables, se continuó con el tratamiento actual.
4. Hipertermia Tras la administración de antipiréticos la hipertermia sede y se continua bajo vigilancia, manteniendo lo menos arropado al paciente para prevenir el retroceso de la hipertermia.
5. Dolor agudo Se aplicaron analgésicos prescritos, la paciente no muestra facies de dolor y quejidos, presenta sueño fisiológico.
6. Deterior de la integridad cutánea
Se realiza el aseo rutinario de la paciente, se aplica ungüento anti escaras y protecciones especificas para prevenir otras ulceras, se orienta a familiar medidas generales para prevenir las UPP. Tras la aplicación de ungüento la lesión inicia el proceso de cicatrización después de 5 días.
De las intervenciones generales realizadas se alcanzo a cubrir solo el 80%
26
Bibliografía
1. Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L.,
Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna.
México: McGrawHill.
2. Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermería médico-
quirúrgica (16º edición). España: Harcourt.
3. Bucher, L., Giddens, J. F., O´Brien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermería
medicoquirúrgico: valoración y cuidados de problemas clínicos.
España: Elsevier.
4. Bruzos, S. C. (1992). Educación para la salud en la escuela. España: Díaz
de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna(4ª
edición). España: Elsevier.
5. Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el
11 de junio del 2010 de la fuente:
http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc.
6. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). México: Elsevier.
7. McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC). México: Elsevier
8. NANDA. (2008). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones
2007- 2008. España: Elsevier.
9. Aparató respiratorio- procedimientos relacionado. Revisado el día 17 de Diciembre del 2013 desde la pagina:www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/respira.htm
27
GLOSARIO
NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad
científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de
enfermería.
NIC: (Nursing Interventions Classification) es un sistema de clasificación del
cuidado que describe las actividades que el o la enfermera realizará como
parte de la fase de planificación de la atención de enfermería, asociado con
la creación de un plan de cuidados de enfermería.
NOC: (Nursing Outcomes Classification) se utiliza para conceptualizar,
denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la
intervención de enfermería
SEPSIS: Es la respuesta sistémica del huésped a la infección que tiene una
finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección,
generalmente grave
OMS: Organización Mundial de la Salud.
UTI: Unidad de Terapia Intensiva
CUIDADO: Es la acción de cuidar (preservar, guardar, conservar, asistir). El
cuidado implica ayudar a la otra persona, tratar de incrementar su
bienestar y evitar que sufra algún perjuicio.
PERITONITIS: Es una inflamación (irritación) del peritoneo, el tejido delgado que
recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de los órganos
abdominales.
QUIMIOTAXIS: Es el proceso, una vez activada la célula fagocítica, donde
persigue el agente extraño que va a ser fagocitado mediante el gradiente de
partículas químicas que desprende el microorganismo o partícula extraña,
se desplaza rápida y eficazmente siguiendo este gradiente hasta poder
adherirlo, rodearlo y fagocitarlo
DETERIORO: es la acción y efecto d deteriorar o deteriorarse (empeorar,
estropear, degenerar o poner en inferior condición algo). El deterioro está
asociado a la decadencia y puede referirse a las personas, las cosas o hasta
entidades abstractas.
28
PUNTUACION DIANA:
INDICADOR: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados
de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.
PLAN DE CUIDADOS: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los
resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo
Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el
resultado.
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ANEXO
GUIA DE VALORACIÓN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre:_G.J.R.M Sexo: F Edad: 35 años
Lugar de Procedencia: Oaxaca de Juárez Oaxaca
Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2
ENFERMEDAD ACTUAL Diagnostico de ingreso____SEPSIS ABDOMINAL________________________
Razones para el ingreso_______colescistitis complicada_____________________
Tratamiento antes del ingreso: _____Cirugía (colecistectomía mixta y laparotomía exploratoria de
vías biliares)
Inicio de la enfermedad ___28 de noviembre del 2013 ___________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? ________________SI__________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _____NO____
Diagnostico actual __________SEPSIS ABDOMINAL______________________
Tratamiento actual _____atibioticoterapia mas lavados quirúrgicos
1. Patrón percepción-manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
¿Cómo ha sido su salud en general?______________BUENA_______________________
¿Qué cosas relevantes realiza para mantenerse sano?______EJERCICIO TRES VECES POR
SEMANA, SE ALIMENTA BIEN.___________________________________________________
¿Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares
familiares)_______SI__
Consume:
Alcohol Cigarrillos drogas
Desde cuando______________________ Con que frecuencia __________________________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________________________
Hábitos higiénicos personales __BAÑO DIARIO,ASEO BUCAL, ___________________________
Inmunizaciones ______ESQUEMA COMPLETO_______________________________________
Realiza autoexámenes mamarios?_____NO______ Frecuencia____________________________
¿Ha sufrido accidentes? En casa Conduciendo En el trabajo
drenaje_____SI____ agua potable____SI___ energía eléctrica_______SI_________
iluminación__SI______ventilación de la vivienda _____SI______ combustible con lo que
cocina_GAS______ características de piso_CEMENTO_Características de
techo___LOZA_____disposición de basura: CARRO MUNICIPAL
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Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio: PERROS Y GATOS
II Nutricional / metabólico
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.Peso___58KG_ _Talla______159 CM_______IMC_______23.2_________Apetito ______AYUNO____________________Aumento /perdida de peso PEDIDA PROGRESIVAEn caso afirmativo,cuantificar._____________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras_______SI_________ Frecuencia ____DIARIO___________________________
Productos de origen animal___SI_____ Frecuencia ______TRES VECESPOR SEMANA_______
Leguminosas ___________SI______ Frecuencia _____DOS VESCES POR SEMANA_______
Cereales ________SI___________ Frecuencia ______DIARIO_______________________
Restricciones dietéticas ( NO ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Lípidos___ Carbohidratos___ Proteínas________ Irritantes_______________________________
Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________
Otros: ________________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
Agua__1500 ML______ Refresco_____500 ML____ Café___1 TAZA DIARIA_ Té NO__
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?_____________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad?
__3000 ML___POR VIA VENOSA_____
Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No_X__ en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Lactosa Pescado Mariscos Huevos Frutas Chocolate
Otros: ________________________________________________________________________
Estado de la mucosa oral:DESHIDRATADA, LESIONES PRESENTES,DESCAMACION Y SANGRADO LEVE_Dientes: falta de piezas: NO_ Prótesis_____Presencia de caries____ Encías__________PALIDAS__ Lengua ________BLANQUISCA_________________Labios_________________________________________________________________________Piel__________________________________________________________________________Lesiones: Mácula__Pápula__ Pústula__Vesícula__Úlcera__Tumor___ OtroUñas___________________________________________________________________________
CabelloDistribución_X__ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
31
X X
Dolor gastrointestinal _________PRESENTE________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ____MP_INFERIORES_________ Heridas ____QX_,
Apositos _SI, EN HERIDA ABIERTA Y PENROSE Drenajes ____PENROSE Y
COLOSTOMIA_____
Vías intravenosas_SI, CATETER VENOSO CENTRAL_________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________
Peso y estatura
actuales________S/D_____________________________________________________
Temperatura______37.7 ºC___________________________
Alimentación
parenteral_______NO______________________________________________________
3 Patrón Eliminación
Patrón de eliminación urinariaCaracterísticas de la orina: Color___AMBAR___ Olor ____CARACTERISTICO__
Cantidad ____450_____en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria
Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstrucción_____Glucosuria_______
Infección de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________
Patrón de eliminación intestinalCaracterísticas de las evacuaciones. Olor_______FETIDAS_____ Color____ CAFE OSCURAS__
Consistencia____PASTOSA_____________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides halitosis Ostomías
Presencia de drenajes__SI__especificar___PENROSE, COLOSTOMIA, CATETER URETRAL___
Debilidad de los músculos abdominales____PRESENTE_________________________
32
Sudoración excesiva?__SI_
4 .Patrón Actividad / ejercicio
¿Se siente con energía suficiente para las actividades requeridas /deseadas?_SE MANTIENE INMOVIL EN CAMA, CON ENERGIAS INSIFICIENTES PARA MOVERSE____Realiza algún ejercicio _________NO_____________________Actividades de tiempo libre _________________Limitaciones para el movimiento ________ENFERMEDAD ACTUAL__________Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______Nivel funcional de codificación:Nivel 0: Completo autocuidadoNivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivoNivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona
Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)
Nivel IV: Es dependiente y no colabora
EXAMENCapacidad demostrada (según la codificación anterior) para:
Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C
Marcha______________________________________________________________________
Postura___SEMIFOWLER__Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar____NO__________
Grado de movilidad (en articulaciones)_____70%_____________
Fuerza muscular:
___0: 0% de la fuerza muscular; parálisis completa
_X_1: No hay movimiento, la contracción del músculo es palpable.
___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
___3: Movimiento normal contra la gravedad.
___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mínima.
___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Pulso (latidos / minuto) _78__
Respiraciones (por minuto) _10__
Tensión arterial ____100/60_
5.Patrón sueño-descanso
Factores que interrumpan su descanso y sueño ____ESTRÉS HOSPITALARIOS________
Estrés_x__ Preocupación__X__ Ruido__X__ Dolor_X_Condiciones climáticas__X__ Otras: Especificar______ENFERMEDAD (SEPSIS)___________
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DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda _____PRESENTE____Cambios transitorios______SI________
Actitud psicomotora__NINGUNA________Escala de Glasgow_____10 PUNTOS ___
Falta de atención a los estímulos ________SI__________________________
Alteración de las capacidades perceptuales________ACTUALMENTE PRESENTES_________
Presencia de:
Hemiplejia Ceguera unilateral cuadriplejia paraplejia
Enf. Neurológica Traumatismos
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Comunicación
Atención a mensajes verbales _____SI_______
Percepción correcta de mensajes verbales __SI____________
Incapacidad para hablar ____SI________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivo
9 Patrón Sexualidad
Mujer
Menarquia ___12 AÑOS Días por ciclo____S/D____ FUM_____S/D________
Existe alguna disfunción sexual___NO__________ Cual?______________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas ___1____
Practica algún método de Protección ___OTB____Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ____S/D____________
No. de Embarazos ___2___________ Partos _______2________ Cesáreas __1____abortos__0_
No. de hijos _________2____________
Presencia de dismenorrea_____NO_________
Problemas de identidad sexual___LEUCORREA___
34