Osteoporosis posmenopáusicaOsteoporosis posmenopáusica
Dr. Miguel Sarduy Nápoles
Ginecología y Obstetricia
Expectativa de vida de la mujer cubana
0
50
100
1950-55 1970-75 1990-95 Actual
Edad
61 73 77 78
Censo de población. Cuba 2002
Mujeres
Hombres
11,177,743 habitantes
Censo Cuba 2002. CEE 2005
Censo de Población, Cuba 2002Total de mujeres 5,580,510
0100,000
200,000300,000400,000500,000600,000700,000
800,000900,000
1,000,000
40-44 45-59 60-79 80 y más
mujeres
Censo Cuba 2002. CEE, 2005
2,185,439 ( 39,2% )
Declinación funcional del ovario
0
2000000
4000000
6000000
16-22semanas
7 años Vidareproductiva
Óvulos
Óvulos400
Nacimiento Menarquia
1 Estrógenos 14 Progesterona 28
CICLO OVÁRICOICLO
E
E
E
E
P
P
0
Período de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva
CLIMATERIO
PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA
Desde el inicio de los
síntomas climatéricos
hasta la menopausia
Desde la menopausia(Amenorrea 12 meses)
hasta la 3ra. edad
Mujeres entre 45 y 59 años de edad
EDAD MEDIANA
Osteoporosis posmenopáusica
Es un problema de salud pública de suma importancia
Del 30 al 50% de las mujeres sufrirán una fractura clínica y su morbilidad
asociada
Cauley JA. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11:556-561
Siseles N.O: informacióny formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio, Ed. Ascune, Bs. As. 2005
*Edad
Masa ósea bajaMasa ósea baja
Deterioro en la micro arquitecturaDeterioro en la micro arquitectura
Riesgo de fracturas por fragilidad óseaRiesgo de fracturas por fragilidad ósea
OsteoporosisOsteoporosis
OMS Reporte técnico OMS Reporte técnico 843, 1994.843, 1994.
Período peri menopáusicoDesde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la
menopausia
Se asocia con una pérdida ósea significativa como consecuencia de la
disminución progresiva de la producción hormonal ovárica
Osteoporosis posmenopáusica
Deprivación estrogénica
factor clave en la
patogenia Pérdida ósea
Aumento de la reabsorción
Osteoporosis posmenopáusica
Causas de deprivación estrogénica
Drogas que inhiben su producción o su efectoEjercicio físico excesivoAnovulación y amenorrea
Menopausia naturalMenopausia quirúrgica
Factores de riesgo para la Osteoporosis
Envejecimiento Menopausia
Factores nutricionales Color de la piel (blanca o amarilla)
Hábito somático delgado Historia familiar positiva
Disminución de la actividad física Abuso de alcohol y tabaco
Ciertos fármacos
Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico
1- Prevención en mujeres sanas1- Prevención en mujeres sanas
2- Prevención en mujeres con osteopenia2- Prevención en mujeres con osteopenia
3- Tratamiento de osteoporosis3- Tratamiento de osteoporosis
4- Tratamiento de osteoporosis severa4- Tratamiento de osteoporosis severa
OMS, 1998OMS, 1998
El manejo clínico debe ser PERSONALIZADO
Factores de riesgo
Edad
Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico
OMS, 1998OMS, 1998
1- Prevención:1- Prevención: Acciones en la atención primariaAcciones en la atención primaria
Educación sanitaria a la población Educación sanitaria a la población
Dieta y ejercicios físicosDieta y ejercicios físicos
Eliminar hábitos nocivos (tabaquismo)Eliminar hábitos nocivos (tabaquismo)
Detectar factores de riesgoDetectar factores de riesgo
No es necesario realizar la medición rutinaria de la masa óseaNo es necesario realizar la medición rutinaria de la masa ósea
Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico
2- 2- Prevención de fracturas en mujeres con Prevención de fracturas en mujeres con osteopenia.osteopenia.
DMO entre – 1 y – 2,4 desviaciones estándarDMO entre – 1 y – 2,4 desviaciones estándar
No debe utilizarse la TH si no existe No debe utilizarse la TH si no existe otra causa que lo justifiqueotra causa que lo justifique
Raloxifeno, Calcitonina. BifosfonatosRaloxifeno, Calcitonina. Bifosfonatos
Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico
OMS, OMS, 19981998
3- Tratamiento de la osteoporosis:3- Tratamiento de la osteoporosis:
Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas (DMO (DMO >> -2.5 desviaciones estándar) -2.5 desviaciones estándar)
Antiresortivos que demuestren una reducción Antiresortivos que demuestren una reducción
del índice de fracturas:del índice de fracturas: Raloxifeno, Calcitonina.Raloxifeno, Calcitonina.
TH, Bifosfonatos.TH, Bifosfonatos.
Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico
OMS, 1998OMS, 1998
4- Tratamiento de la osteoporosis severa:4- Tratamiento de la osteoporosis severa:
Pacientes con una o más fracturas por Pacientes con una o más fracturas por osteoporosis (DMO > -2.5 DE).osteoporosis (DMO > -2.5 DE).
La terapia deberá ser efectiva para prevenir nuevas La terapia deberá ser efectiva para prevenir nuevas fracturas, morbilidad y mortalidad.fracturas, morbilidad y mortalidad.
Antiresortivos y/o Formadores óseos:Antiresortivos y/o Formadores óseos: Raloxifeno, CalcitoninaRaloxifeno, Calcitonina
Bifosfonatos, TH, PTH rhBifosfonatos, TH, PTH rh
Correlación entre la DMO y FracturasCorrelación entre la DMO y Fracturas
1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 90901010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090
Edad (años)Edad (años)
00
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
11
1.21.2
1.41.4
1.61.6
1.81.8
Umbral de Umbral de fracturasfracturas
DensidadDensidadmineral mineral
FracturasFracturas
+ 2SD+ 2SD+ 2SD+ 2SD
MediaMediaMediaMedia
– – 2SD2SD– – 2SD2SD
400400
300300
200200
100100
00
DM
O (
g/cm
DM
O (
g/cm
22 ))D
MO
(g/
cmD
MO
(g/
cm22 ))
Fra
ctur
as/1
0,00
0 añ
os-p
acie
nte
Fra
ctur
as/1
0,00
0 añ
os-p
acie
nte
Birdwood 1996Birdwood 1996Birdwood 1996Birdwood 1996
Peri y pos menopausia
TERAPIA HORMONAL
Para la Terapia Hormonal de Reemplazo sólo pueden utilizarse los estrógenos
naturales
Nunca estrógenos sintéticos
MUY IMPORTANTE SABER QUE :
DIETIL ESTIL BESTROL (DEEB)
NUNCA PUEDE SER UTILIZADO EN LAS MUJERES
DE CUALQUIER EDAD
La THR sólo debe indicarse cuando:
• Se conozca cómo y cuándo utilizarlo• Esté presente una causa que lo justifique• No existan antecedentes familiares o
personales que lo contraindiquen• Ausencia de sangrados no estudiados• Chequeo clínico y hematológico previo• Estudio de las mamas por MAMOGRAFIA• Se tenga el consentimiento informado
THR y Osteoporosis
Aumenta TGF Aumenta TGF 3 3
Induce receptores de calcitoninaInduce receptores de calcitonina
Controla producción y secreciónControla producción y secreción de calcitonina endógenade calcitonina endógena
Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes factores de resorción ósea e inhibidores de factores de resorción ósea e inhibidores de
osteoblastos)osteoblastos)
Modula unidad de remodelado óseo.Modula unidad de remodelado óseo.
Distribución de los receptores estrogénicosDistribución de los receptores estrogénicos
MamaMamaOvarioOvario
EndometrioEndometrioMiometrioMiometrio
CérvixCérvixUretraUretraVejigaVejiga
HipotálamoHipotálamoHipófisisHipófisis
Intestino delgadoIntestino delgadoColonColon
SuprarrenalesSuprarrenalesHígadoHígado
CorazónCorazónVasos sanguíneosVasos sanguíneosHueso y cartílagoHueso y cartílago
PielPiel
Christianssen, 1981
1 2 3Años
%DMO
***
*
*
**
*
+2
+1
0
-1
-2
EstrógenoPlacebo
Terapia estrogénica y DMOTerapia estrogénica y DMO
Terapia hormonalTerapia hormonal
ESTUDIOS OBSERVACIONALES DEESTUDIOS OBSERVACIONALES DETRE/TRH Y FRACTURA DE CADERATRE/TRH Y FRACTURA DE CADERA
Cauley, 1995Cauley, 1995
Riesgo RelativoRiesgo Relativo
0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2
Gallagher, Osteoporosis. Academic Press;1996:Chap 63.Gallagher, Osteoporosis. Academic Press;1996:Chap 63.
Weiss,1980Weiss,1980
Johnsons, 1981Johnsons, 1981
Paganini-Hill,1981Paganini-Hill,1981
Kiel,1987Kiel,1987
Naessen,1990Naessen,1990
Weiss,1980Weiss,1980
Kiel,1987Kiel,1987
Usuarias frecuentes Usuarias frecuentes RR 0.61RR 0.61
Usuarias actualesUsuarias actuales RR 0.45RR 0.45
Lippuner y col, Lippuner y col, J Bone Miner ResJ Bone Miner Res 1997 1997Lippuner y col, Lippuner y col, J Bone Miner ResJ Bone Miner Res 1997 1997* p < 0.001 vs controles* p < 0.001 vs controles
0 6 12 18 240 6 12 18 24
MesesMeses
–4–4
–2–2
00
22
44
Cam
bio
en D
MO
(%
)C
ambi
o en
DM
O (
%)
****
** **
**
Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)
TibolonaTransdérmicoTibolonaTransdérmico
OralesControlOralesControl
n = 35 en cada grupon = 35 en cada grupo
Estrógenos y ProgestágenosEstrógenos y Progestágenos
WHI, JAMA, 2002WHI, JAMA, 2002
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Preparativos se inician en 1991.Preparativos se inician en 1991.
Comienzo 1992 Comienzo 1992
Duración: 8.5 años de tratamientoDuración: 8.5 años de tratamiento
Resultados esperados para el año 2005.Resultados esperados para el año 2005.
16,608 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos16,608 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos
Costo $625,000,000.Costo $625,000,000.
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative. . JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Muestra de mujeres entre Muestra de mujeres entre 50 y 79 años50 y 79 años
Reconocido por su diseño de “Medicina basada en Reconocido por su diseño de “Medicina basada en evidencia”.evidencia”.
Objetivo:Objetivo: Determinar si se asocia con protección Determinar si se asocia con protección cardiovascular primariacardiovascular primaria
No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto plazoplazo
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative. . JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative.. JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Incremento del carcinoma invasivo de mama: 26% Primer estudio que confirma que esta terapia aumenta el cáncer de mama.
No hubo diferencias con el carcinoma in situ.
Cáncer colorectal disminuyó 37%
Cáncer de pulmón y endometrio no se incrementó
Cáncer en general tampoco se afectó.
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative.. JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Hubo disminución de las fracturas de cadera,
vertebrales y de otras localizaciones
WHI. Incidencia de fracturas
45.4
45.6
45.8
46
46.2
46.4
46.6
46.8
47
EC+MPA Placebo
WHI Fracturas
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres20022002
Brazo ECE 0,625 mg +MPA 2,5 mg
vía oral vs placebo Edad promedio 63 años Tiempo de menopausia: 10-15 años
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative.. JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Brazo de Estrógenos Conjugados solamenteBrazo de Estrógenos Conjugados solamenteECE 0,625 mg vía oral diariosECE 0,625 mg vía oral diarios
11,000 mujeres con antecedentes de 11,000 mujeres con antecedentes de histerectomíahisterectomía
Promedio de seguimiento 7 añosPromedio de seguimiento 7 años. .
Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative.. JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333
Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres
Brazo de Estrógenos Conjugados solamenteBrazo de Estrógenos Conjugados solamente
No existe beneficio ni riesgo cardiovascularNo existe beneficio ni riesgo cardiovascular Se incrementa el riesgo de isquemia cerebralSe incrementa el riesgo de isquemia cerebral Se reduce el riesgo de fracturasSe reduce el riesgo de fracturas No se incrementa el riesgo de Cáncer de mamaNo se incrementa el riesgo de Cáncer de mama Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño cognitivo en las mujeres de 65 años o más.cognitivo en las mujeres de 65 años o más.
NIH News y NAMS (comunicado), 2NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del de marzo del 20042004
Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG
Pronunciamientos del Grupo Cubano de Climaterio sobre el estudio WHI el 1ro de agosto de 2002:
Concuerda con la decisión de suspenderse la Concuerda con la decisión de suspenderse la investigación.investigación.
Sugiere no utilizar esta combinación hormonal por más Sugiere no utilizar esta combinación hormonal por más de 5 años y mucho menos en mujeres de la tercera edad.de 5 años y mucho menos en mujeres de la tercera edad.
Propone no generalizar estos efectos negativos a todo Propone no generalizar estos efectos negativos a todo tipo de terapia hormonal.tipo de terapia hormonal.
Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG
RecomendacionesRecomendaciones El diagnóstico médico social debe constituir la base de
la decisión terapéutica donde los procesos biológicos sean predominantes.
Debe ser individualizada
Indicada por facultativos con experiencia en el manejo de la THR
Debe tenerse el consentimiento informado
Terapia hormonal a baja dosis (TH bd)
• Estrógenos conjugados 0,3 mg
• 17 Beta estradiol 25 25 g.g.
• Valerianato de Estradiol 1 mg
Terapia Hormonal a baja dosisTerapia Hormonal a baja dosisEstudio HOPEEstudio HOPE
(Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen)(Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen)
Resultados en Densidad Mineral OseaResultados en Densidad Mineral Osea
Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se asociaron con mejoria en la DMO vertebral asociaron con mejoria en la DMO vertebral
y de Cuerpo entero al compararlo con el y de Cuerpo entero al compararlo con el placebo.placebo.
Todas las dosis de EEC y EEC / MPA Todas las dosis de EEC y EEC / MPA (excepto 0.3 mg en cuello femoral) se (excepto 0.3 mg en cuello femoral) se
asociaron con mejoria estadistica contra asociaron con mejoria estadistica contra la DMO basal.la DMO basal.
EFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EECEFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EEC
-1,5-1
-0,50
0,51
1,5
22,5
33,5
44,5
5
% d
e a
ltera
ció
n d
e la D
MO
L2-L4L2-L4 CADERACADERA
Duración del estudio: 3,5 años
Recker et al. Ann Intern Med 1999;130:897
TRH
PLACEBO
PLACEBO
TRH
Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)
Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)
Los resultados a corto plazo no permiten inferir beneficios a largo plazo.
Las dosis bajas de EEC y EEC / MPA pueden contribuir a mejorar la aceptación y continuación de la Terapia Hormonal de Reemplazo
Estudio HOPEEstudio HOPEConclusiones generalesConclusiones generales
Grey A, 1996 Jacobs, 1996
Asociados al estrógeno para la protección Asociados al estrógeno para la protección endometrialendometrial
MedroxiprogesteronaMedroxiprogesteronaNoretisterona Noretisterona
Acetato de ciproteronaAcetato de ciproteronaDrosperinonaDrosperinonaProgesterona micronizada Progesterona micronizada TibolonaTibolona
Aumentan la DMO en columna vertebral.Aumentan la DMO en columna vertebral. Normaliza índices de osteodestrucción.Normaliza índices de osteodestrucción.
ProgestágenosProgestágenos
La decisión para el inicio de la TRH en La decisión para el inicio de la TRH en la mujerla mujer en la peri y posen la peri y pos menopausia menopausia se se
deben considerar:deben considerar:
Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005 Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005
Riesgos Beneficios
Fitoestrógenos
Representados por las isoflavonas contenidas en algunos alimentos como el
frijol de soya
Reportes sobre la mejoría de la DMO en mujeres posmenopáusica con soya
Yamaguchi M. Biochemical Pharmacology,1998
Tsuchida,K. J Epidemiol, 1999
Sugimoto E Int J Mol Med 2000
Branca, F. Ann Nutr Metab, 2001
Mei J. J Clin Endocrinol 2001
Somekawa, Y. Obstet Gynecol 2001
Ho,SC. J Bone Miner Res, 2001
Tibolona
Progestina sintética relacionada con el noretinodrel.
Desarrollada al final de la década de los sesenta
Tibolona ( Concepto STEAR)Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators
• Molécula cuya actividad es Regular Selectivamente la Actividad Estrogénica
en los Tejidos
Tibolona. Concepto STEAR
Tibolona
Delta 4 isómero
3 alfa hidroxi
3 beta hidroxi
Tibolona
• Efecto estrogénico (3 y 3 OH)
• Efecto gestagénico
• Efecto androgénico isómero
Tibolona
• Controla los síntomas climatéricos• Mejora el estado anímico, la respuesta sexual y el
estado de los genitales• Protege el hueso sin estimular órganos con
receptores estrogénicos como mama y endometrio• Perfil beneficioso en indicadores de riesgo
cardiovascular• Menos efectos secundarios que la TH
TibolonaMujeres con síntomas vasomotores
Valor sobreañadido en las mujeres con:
Pérdida ósea acelerada
Mastalgia pre menopáusica
Elevada densidad mamaria
Fibromas uterinos
Síntomas urogenitales
Disfunción sexual femenina
IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)
Mejoría clínica si la THR se cambia a Tibolona
Cuando la mujer presenta:
• Aumento del dolor mamario
• Aumento de la densidad mamaria (Mx)
• Sangrados por TH (No exista una causa orgánica)
• Disfunción sexual
• Trastornos afectivos
IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)
Tibolona
Mujeres asintomáticas
• Con osteopenia
• Disfunción sexual
• Trastornos afectivos
IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)
PTH rP (proteína relacionada con la Paratohormona)
Produce un aumento del 4,7% en la densidad ósea de mujeres con osteoporosis pos menopáusica a
muy corto plazo (3 meses)Su mecanismo de acción es la estimulación de los
osteoblastos(Congreso de la SEIOMM)
Stewart, Andrew. Osteop International.Versión digital. Nov 2005. Azprensa.com
ÚLTIMA NOTICIA
Estrógeno (sin oposición) Estrógeno (sin oposición) Sólo mujeres histerectomizadasSólo mujeres histerectomizadas
FitoestrógenosFitoestrógenos
Estrógeno + progestina Estrógeno + progestina - Combinado secuencial- Combinado secuencial
Posibilidades terapéuticas de la mujerPosibilidades terapéuticas de la mujer
Edad 40Edad 40 50 50 60 60 7070 8080
Peri menopausia Pos menopausia Senectud Peri menopausia Pos menopausia Senectud
TRH a bajas dosisTRH a bajas dosis
Estrógeno + progestina Estrógeno + progestina - Combinado continuo- Combinado continuo
Moduladores SelectivosModuladores SelectivosReceptor Estrogénico (SERM)Receptor Estrogénico (SERM)
Tibolona
Les agradecería que me ayudaran a mejorar la osteoporosis
pues quisiera vivir 120 años