Hemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia DigestivaHemorragia Digestiva
Dr Raúl Araya Jofré
Servicio de Gastroenterología
Hospital Militar de Santiago
Temario
1.1.-- ClasificaciónClasificación
2.2.-- EpidemiologíaEpidemiología
3.3.-- CausasCausas3.3.-- CausasCausas
4.4.-- Clínica Clínica
5.5.-- Evaluación y manejoEvaluación y manejo
Clasificación
•• Hemorragia Digestiva Alta y bajaHemorragia Digestiva Alta y baja
•• Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva
–– Variceal Variceal –– Variceal Variceal
–– No varicealNo variceal
•• Hemorragia digestiva masiva Hemorragia digestiva masiva
•• Hemorragia digestiva ocultaHemorragia digestiva oculta
Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
E.E.U.U: E.E.U.U:
300.000300.000--350.000 admisiones Hosp. / año350.000 admisiones Hosp. / año300.000300.000--350.000 admisiones Hosp. / año350.000 admisiones Hosp. / año
77--10% Mortalidad10% Mortalidad
Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555
Causas
•• Enfermedad ulceropépticaEnfermedad ulceropéptica 55%55%
•• Varices Varices esofagogástricasesofagogástricas 14%14%
•• Malformaciones AMalformaciones A--VV 6%6%
•• Mallory WeissMallory Weiss 5%5%
•• Tumores y erosionesTumores y erosiones 4%4%
•• Lesión Lesión DieulafoyDieulafoy 1%1%
•• Otros 11%Otros 11%
Gastrointestinal Endoscopy Cl. of NA, Octubre 2011, pag. 555
Hemorragia digestiva
Topográfico
•• Alta: Sobre el ángulo Alta: Sobre el ángulo de Treitzde Treitz
–– HematemesisHematemesis
Etiología
•• No variceal ( 85%)No variceal ( 85%)
•• Variceal (15%)Variceal (15%)–– HematemesisHematemesis
–– MelenaMelena
•• Baja: Bajo el ángulo de Baja: Bajo el ángulo de TreitzTreitz
–– HematoqueziaHematoquezia
–– RectorragiaRectorragia
Clínica
Evaluación y manejo
•• EnfrentamientoEnfrentamiento
––Parámetros clínicosParámetros clínicos
––LaboratorioLaboratorio––LaboratorioLaboratorio
––ScoreScore
•• RockallRockall
•• BlatchfordBlatchford
Clínica
•• ClínicoClínico
–– AnamnesisAnamnesis
•• EdadEdad
•• OH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatíasOH, AINE, AAS, TACO, cirugía, hepatopatías
•• Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.•• Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.Comorbilidades: D.M., Cardiopatías, I.R.Cr.
–– Ex FísicoEx Físico
•• Signos vitales: Pulso, PA, diuresisSignos vitales: Pulso, PA, diuresis
•• Perfusión de piel y mucosasPerfusión de piel y mucosas
•• ConcienciaConciencia
•• Estigmas de DHCr.Estigmas de DHCr.
Clínica
•• LaboratorioLaboratorio
–– HematocritoHematocrito
–– HemoglobinaHemoglobina
–– BUNBUN–– BUNBUN
–– ProtrombinaProtrombina
–– INRINR
–– PlaquetasPlaquetas
–– ELPELP
Evolución
• 85 % cede espontáneamente
• 15% resangrado
– Mortalidad
– Unidades de transfusión– Unidades de transfusión
– Cirugía
– Días de hospitalización
PUNTOS: 0 1 2 3
EDAD < 60 60 – 79 > 79
SHOCK PAS: > 100
FC: < 100
PAS: > 100
FC: > 100
PAS: < 100
COMORBILIDAD Sin comorbilidad
mayor
IC; Cardiopatía
isquémica ; otra
comorbilidad >
ERC; IH;
Neoplasia
diseminada
DIAGNÓSTICO SMW; No lesión Cualquier otro Neoplasia del
Score Rockall
DIAGNÓSTICO SMW; No lesión
identificada, sin
EHR
Cualquier otro
Diagnóstico
Neoplasia del
Tracto digestivo
superior
EHR Ninguno o Sólo
Mancha oscura
Sangre Tracto
digestivo alto,
Coágulo adherido
o Vaso visible
Mas de 2 puntos , aumento de mortalidad
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
Cálculo del índice de pronóstico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 –– 4 Riesgo alto > 54 Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 Score 0 –– 2 Mortalidad 2 Mortalidad < 1%< 1%Score > 8 Mortalidad 41%Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
R A
V a 96 %
E I
Identificar sitio de sangradoIdentificar sitio de sangrado
Detener sangradoDetener sangrado
Objetivos
Evitar resangradoEvitar resangrado
Procedimientos
•• Endoscopia altaEndoscopia alta
–– DiagnósticaDiagnóstica
–– TerapéuticaTerapéutica
•• Clasificación ForrestClasificación Forrest
–– EstigmasEstigmas
•• Imágenes:Imágenes:
–– AngioTACAngioTAC
–– AngiografíaAngiografía
–– Cintigrafia GR marcadosCintigrafia GR marcados
–– Cintigrafia Tecnecio Cintigrafia Tecnecio –– EstigmasEstigmas
–– Riesgo de resangradoRiesgo de resangrado
–– Cintigrafia Tecnecio Cintigrafia Tecnecio
Endoscopía alta
•• DiagnósticaDiagnóstica–– Ulceras (*)Ulceras (*)
–– TumoresTumores
•• TerapéuticaTerapéutica–– InyectoterapiaInyectoterapia
–– MecanoterapiaMecanoterapia–– TumoresTumores
–– VaricesVarices
–– MalformacionesMalformaciones
vasculares vasculares
–– DesgarrosDesgarros
–– MecanoterapiaMecanoterapia
–– TermoterapiaTermoterapia
–– CrioterapiaCrioterapia
* Helicobacter Pylori
Endoscopía
•• No varicealNo variceal
–– Doble técnicaDoble técnica
–– InyectoterapiaInyectoterapia•• MecanoterapiaMecanoterapia
–– InyectoterapiaInyectoterapia
•• VaricealVariceal
–– LigaduraLigadura•• EsofágicasEsofágicas
•• EsofagogástricaEsofagogástrica
–– Cianoacrilato Cianoacrilato –– InyectoterapiaInyectoterapia•• TermoterapiaTermoterapia
–– Cianoacrilato Cianoacrilato •• Gástricas fundicasGástricas fundicas
•• AntralesAntrales
I aI a
I b I b
IIaIIa
IIbIIb
II cII c
IIIIII
Sangrado activo en chorroSangrado activo en chorro
SangradoSangrado activoactivo difusodifuso o o rezumanterezumante
VasoVaso visible no visible no sangrantesangrante
CoáguloCoágulo adheridoadherido
Mancha planaMancha plana
Lecho limpioLecho limpio
CLASIFICACION DE FORRESTCLASIFICACION DE FORREST
IIIIII Lecho limpioLecho limpio
I a
I b
IIa
IIb
II c
III
90%
55%
43%
22%
10%
5%
RIESGO DE RESANGRADO
ImágenesImágenes
Tratamiento adyuvante
•• Inhibidores bomba protonesInhibidores bomba protones
–– Infusión continua vs bolo / iv.Infusión continua vs bolo / iv.
•• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia•• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
•• Octeotride ( iv)Octeotride ( iv)
•• Terlipresina (sbc.)Terlipresina (sbc.)
Inyectoterapia con Epi. + otro > Epi. sola
n= 1673 pacientes , 16 estudiosTerapia Epinefrina OR Pesocombinada sola
Estudios n/N n/N 95% CI %
Balanzo 1990 5/ 32 6/32 4.5Loizou 1991 3/21 5/21 3.2Sollano 1991 0/29 2/32 1.0Chung 1993 14/56 17/96 12.8Villanueva 1993 8/33 4/30 4.5Lin 1993 5/32 12/32 6.2Choudari 1994 7/52 8/56 6.3Kubba 1996 3/70 14/70 7.3Kubba 1996 3/70 14/70 7.3Chung 1996 10/79 11/71 9.0Villanueva 1996 2742 7/37 3.9Lee 1997 4/30 10/30 5.3Chung 1997 6/136 15/134 9.5Lin 1999 4/32 12/32 5.9Chung 1999 5/42 8/41 5.4Garrido 2002 3/40 12/45 6.1Pescatore 2002 9/75 12/70 8.7
Total: 88/ 833 155/ 840 100 ; 0.53(0.40-0.69)
Terapia combinada Epinefrina solaCalvet et al, Gastro 2004
1
Rol de los IBP en el Rol de los IBP en el sangramientosangramiento GI. AltoGI. AltoInfusión continuaInfusión continua
15
20
25
OMPZ iv
Pronóstico en 240 pacientes tratados con OMPZ iv o placebo post Endo terapeútica ( Ia- I I a)
% Pacientes
22.5
3 RCT de acuerdo3 RCT de acuerdo
1RCT “ Negativo”1RCT “ Negativo”
OMPZ iv 80mg en bolo+8mgrs/hr por 3 dias ( n= 120)
Placebo ( n= 120)
0
5
10
Resangra Cirugia Mortalidad
Placebo
6.7
2,5
7.5
4.2
10
Lau et al., NEJM 2000
Efecto del los IBP en el pronóstico de pacientes con sangramiento
por EUP.
Los IBP deberían ser vistos como un adyudante a la hemostasis endoscópica
Mortalidad ( 18 )Resangramiento ( 19)Cirugía ( 17 )
Pronóstico a 30 días después de randomización OR ( 95% CI) Lau 2000 ------------
( OMP vs placebo)Hasselgren 1997 --------------( OMP vs placebo)Lin 1998 --------------( OMP vs Cimet)Goletti 1998
Favorece iv Control0 0.5 1 1.5 2
( ) nº trabajos
Leontidias et al.,BMJ 2005. Alim.Pharma Ther. 2005,21: 677-686
Goletti 1998 ( OMP vs Rani)Overall ( global) ----------------( OMP vs placebo)Overall ----------( OMP vs placebo)S/ Hasselgren
Favor alta ControlDosis IBP iv
-0.15 -0.1 0.05 0 0.05 0.1 0.15
Rol de los IBP para el sangramiento GI alto:Omeprazole iv. IC + Ter. Endosc. o IBP iv IC. solo
( I I a + I I b )
6
8
10
12
Ompz iv IC + TE
11,6
% Pacientes% Pacientes
0
2
4
6
Resangr. Cirugía Mortalidad
Ompz iv IC solo
1,1 10 2,6
5,1
SungSung et al., et al., Ann.Int.MedAnn.Int.Med 20032003
HIPERTENSION PORTALSANGRADO VARICEAL
•• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas .hemorragias severas .
•• 3030--50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% 50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes.en sangrados subsiguientes.
•• Solamente el 50% dejan de sangrar Solamente el 50% dejan de sangrar •• Solamente el 50% dejan de sangrar Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente.espontáneamente.
•• Alto índice de resangrado temprano (50% en los Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron.sangraron.
CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
AA-- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástrica)(esofagogástrica)
–– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
–– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el el fundusfundus..el el fundusfundus..
BB-- Várices gástricas aisladasVárices gástricas aisladas
-- Tipo I (IGV 1): localizadas en el Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundusfundus
-- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizaciónTipo II (IGV II): en cualquier otra localización
SarinSarin et al. Hepatology 95: 434, 1992et al. Hepatology 95: 434, 1992
TratamientoEndoscópicoEndoscópico
EsclerosisEsclerosis
LigaduraLigadura
FarmacológicoFarmacológico
OcteotrideOcteotrideOcteotrideOcteotride
TerlipresinaTerlipresina
Radiológico intervencionalRadiológico intervencional
TIPSTIPS
CirugíaCirugía
Shunt esplenorenal distalShunt esplenorenal distal
TRATAMIENTO COMBINADO
Mejora control inicial del sangrado
Mejora hemostasia al 5to día Mejora hemostasia al 5to día
No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology2002;35:609
Mejor tratamientocombinado
Mejor tratamientoendoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO
PREVENCION DE INFECCIONESprofilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días)
METAANALISIS
LIBRE DE INFECCIONIC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
METAANALISIS
Aumenta significativa el % medio libre de infecciones
Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
Diferencia de riesgo
Evaluación y Evaluación y confirmación del sangradoconfirmación del sangrado
Historia Historia o presencia o presencia de:de:
•• Hematemesis , Melena , Hematoquezia Hematemesis , Melena , Hematoquezia fresca con tránsito fresca con tránsito
acelerado. acelerado.
•• Descartar Descartar origen oral, nasal o vía respiratoria origen oral, nasal o vía respiratoria y y uso de uso de fierro.fierro.
Tacto Tacto rectal rectal
A.- PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Tacto Tacto rectal rectal
Antecedentes Antecedentes de HDA previa, UP, VEde HDA previa, UP, VE
Uso Uso de AINESde AINES--AASAAS--TACO TACO
HDA
B) Estratificación de Riesgo Re-sangrado y Muerte
Alto volumen de sangradoAlto volumen de sangrado
Hematemesis recienteHematemesis reciente
HematoqueziaHematoquezia
Compromiso hemodinámico Compromiso hemodinámico
Edad > 60 añosEdad > 60 añosEdad > 60 añosEdad > 60 años
CoCo--morbilidades aguda/crónica descompensadasmorbilidades aguda/crónica descompensadas
Antecedente o sospecha daño hepático crónicoAntecedente o sospecha daño hepático crónico
Presencia de 1 o más: considerar hospitalización en
Unidad de Paciente Crítico (UPC)
C) Reanimación
PROTECCION VIA AEREA: Evaluar Intubación
- Paciente comprometido de conciencia
- Hematemesis profusa
- Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca- Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca
Reanimación
VOLEMIZACION:
-Vías venosas periféricas
-Cristaloides o coloides-Cristaloides o coloides
-Glóbulos rojos
SNG: NO USARSNG: NO USAR
Salvo por indicación del endoscopista Salvo por indicación del endoscopista
Reanimación
Salvo por indicación del endoscopista Salvo por indicación del endoscopista
Reanimación
LABORATORIO:LABORATORIO:
--Hematocrito Hematocrito -- HbHb
--PlaquetasPlaquetas--PlaquetasPlaquetas
--ProtrombinaProtrombina-- INRINR
--Pruebas cruzadasPruebas cruzadas
Reanimación
PROFILAXIS AB:PROFILAXIS AB:
Valvulópatas: Valvulópatas:
Ampicilina 2g Ampicilina 2g i.m.i.m. o o e.v.e.v. + Gentamicina 1,5 + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. (sin exceder 120mg). mg/kg e.v. (sin exceder 120mg).
En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v.1,5 mg/kg e.v.
DHC con VE: DHC con VE:
Ceftriaxona 1g/día Ceftriaxona 1g/día e.v.e.v. o Ciprofloxacino o Ciprofloxacino 200mg.c/12hrs 200mg.c/12hrs e.v.e.v. por 7dpor 7d
Reanimación
OPTIMIZAR COAGULACION
INR < 2.0
Plaquetas > 50.000Plaquetas > 50.000
Reanimación
PREMEDICACION (EDA)
Anestesia tópica faríngea
Sedación (“TODO o NADA”)Sedación (“TODO o NADA”)
- mínima en paciente orientado
- profunda en paciente intubado
Hemorragia digestiva masiva
•• UrgenciaUrgencia
•• Alto riesgoAlto riesgo
•• Maximizar medidas de reanimaciónMaximizar medidas de reanimación
•• Endoscopia con vía aérea protegidaEndoscopia con vía aérea protegida•• Endoscopia con vía aérea protegidaEndoscopia con vía aérea protegida
•• Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario–– IntensivistaIntensivista
–– EndoscopistaEndoscopista
–– CirujanoCirujano
–– Radiólogo intervencionalRadiólogo intervencional
TIPO DE PROCEDIMIENTO
15%
18
SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA SISTEMA DE LLAMADO DE URGENCIA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGOHOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO
PERIODO : Diciembre 2003PERIODO : Diciembre 2003-- Abril 2005Abril 2005
n=122 procedimientos
53%
7%25%
31
8
65
EDA: Endoscopía Alta por Hemorragia Alta EDB: Endoscopía BajaCER: Colangiografía Otros: EDA por otra causa
21
1315
20
25
NO VARICEAL ( n = 61 )
UGUDGastropatíaUlc. Esof.13
7
5 5
3
5
2
0
5
10
Ulc. Esof.NeoplásicaM.WeissEsofagitis ErosivaSin lesion
Predomina la enfermedad ulceropéptica y de esta la gástrica
Hemorragia digestiva oculta
•• Sangrado evidente o no evidenteSangrado evidente o no evidente
•• Historia de anemia ferropenicaHistoria de anemia ferropenica
•• Test hemorragia oculta fecal: PositivoTest hemorragia oculta fecal: Positivo
•• Estudio endoscópico alto e Estudio endoscópico alto e ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.ileocolonoscópico sin lesiones.
•• Requiere estudiar intestino delgadoRequiere estudiar intestino delgado
–– Sangrado evidente: enteroscopía por balonesSangrado evidente: enteroscopía por balones
–– Sangrado no evidente: Sangrado no evidente:
•• Cápsula endoscópicaCápsula endoscópica
•• Enteroclisis TC o RNMEnteroclisis TC o RNM
Hemorragia digestiva baja
•• EpidemiologíaEpidemiología
•• CausasCausas
•• Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos•• Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos
•• Procedimientos terapéuticosProcedimientos terapéuticos
•• AlgoritmoAlgoritmo
Epidemiología
•• Bajo el ángulo de TreitzBajo el ángulo de Treitz
•• 95% proviene de Colon95% proviene de Colon
•• Mortalidad:Mortalidad:–– 1010--15% en mayores de 65 años 15% en mayores de 65 años –– 1010--15% en mayores de 65 años 15% en mayores de 65 años
–– 6.000 pers. /año ( U.K.)6.000 pers. /año ( U.K.)
•• Alta frecuencia en mayores de 50 añosAlta frecuencia en mayores de 50 años
•• Autolimitada 80Autolimitada 80--90%90%
•• Recidiva: 10Recidiva: 10--25%25%
•• 88--12% origen no precisado12% origen no precisado
Etiologías•• Enfermedades ano rectales : Enfermedades ano rectales : 1111--13%13%
–– Fisuras analesFisuras anales
–– HemorroidesHemorroides
–– Fistulas perianalesFistulas perianales
•• Enfermedad diverticular: Enfermedad diverticular: 3030--40%40%•• Malformaciones AMalformaciones A--V:V: 1010--20%20%
–– AngiodisplasiaAngiodisplasia–– AngiodisplasiaAngiodisplasia
•• ColitisColitis 99--21%21%–– Enf. Inflamatoria IntestinalEnf. Inflamatoria Intestinal
–– IsquémicaIsquémica
–– InfecciosaInfecciosa
–– ActínicaActínica
•• Cáncer rectoCáncer recto--coloncolon 10%10%
Otras causas
• Sangrado Postpolipectomia
• Ulcera rectal solitaria
• Varices colónicas
• Endometriosis colorectal• Endometriosis colorectal
• Fistula aortoentérica
• Lesiones ileoyeyunal– Leiomiomas, linfoma, Meckel
• Lesión por sobre el ángulo de Treitz
Imágenes
Evaluación
• Aspecto de la deposición
• Presencia de dolor
• AINEs, alcohol.
• Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico• Antecedente familiar : Ca. Rectocolónico
• Masas abdominales, adenopatías, baja de peso, cicatrices, estigmas D.H.Cr.
• Examen ano rectal: Inspección, tacto rectal, anoscopía
Evaluación
• HDB grave– Compensación hemodinámico-monitorización
– Transfusión con Hb 6 gr/dl o menos.
– UTI– UTI
– Pacientes de riesgo• Hemorragia persistente
• Hipotensión���� Shock
• Nivel de conciencia
• Coagulopatía
• comorbilidades
Estudio
•• Laboratorio:Laboratorio:
–– Hemograma, BUN, Hemograma, BUN, ccreatinina, P. de coagulaciónreatinina, P. de coagulación..
•• Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta
•• Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja•• Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja
•• Arteriografia mesentérica Arteriografia mesentérica --terapéuticaterapéutica
–– Sangrado activo 0,5Sangrado activo 0,5--1cc/min.1cc/min.
•• TAC / AngioTACTAC / AngioTAC
ColonoscopíaRendimiento: 70-90%
Sin sangrado activo con
hemodinámica estable.
• Preparación:
– PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.– PEG: 2-3 lts. por SNG en 4hrs.
Con sangrado activo
• Más riesgo
• Exige mas experiencia
• ¿Sangrado por válvula ileocecal?
Colonoscopía
• Se logra tratamiento 10-15%
– Elección de técnica según lesión
– Inyecto, hemoclips, termo coagulación (APC)
Mensajes para la casa• Hemorragia digestiva es una urgencia
• Antecedentes, anamnesis y examen físico
• Categorizar los pacientes en bajo y alto riesgo de resangrado ( Score)
• Estabilización hemodinámica• Estabilización hemodinámica
• Optimizar los recursos con fines diagnósticos y terapéuticos
• Evaluación y manejo multidisciplinario
• “Grupo critico” Endoscopia, angiografía intervencional y cirugía