LA ASTENIA TUMORAL
J. Feliu
Servicio de Oncología MédicaHospital La Paz
La Astenia Tumoral
• Es el síntoma más frecuente en el paciente neoplásico (60-90%)
• Es uno de los síntomas que más
– Preocupa al enfermo
– Deteriora su calidad de vida
• Es uno de los síntomas que menos
– Preocupa a los médicos
– Valora el médico
Astenia: Definición
Síntoma Subjetivo
Cansancio que no cede con el reposo
Astenia: Definición
Experiencia fisiológica en respuesta al esfuerzo excesivo
• Temporal
• Se alivia con el reposo
CANSANCIOCANSANCIO
Sensación subjetiva y persistente de cansancio y debilidad, que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida diaria
• Persistente
• No se alivia con el reposo
• Recuperación psicológica lenta
• Menor capacidad de concentración
ASTENIAASTENIA
Astenia: Criterios de la ICD-10
A1 Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la
necesidad de reposo, todo ello de manera desproporcionada para la
actividad realizada recientemente
A2 Debilidad generalizada o pesadez de brazos y/o piernas
A3 Disminución de la capacidad de concentración
A4 Poca motivación o desinterés por actividades habituales
A5 Insomnio o hipersomnia
A6 Sueño poco reapardor
A7 Necesidad de rehuir determinadas actividades
A8 Labilidad emocional
A9 Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido al cansancio
A10 Problemas de memoria
A11 Cansancio que persiste varias horas tras finalizar la actividad
B Los síntomas tienen repercusión social laboral o en otras ocupaciones
C Existen evidencias de que los síntomas son causados por el cáncer o el Tto
D Los síntomas no son atribuibles a patología psiquiátrica
El enfermo debe padecer 6 ó más de esos síntomas todos o casi todos los días durante al menos dos semanas en el último
mes, y al menos uno de ellos debe ser A1
Astenia: Criterios ICD-10
Poca sensibilidad y mucha especificidadÚtiles para investigación
379Enfermos
66 (17%)Cumplen criterios ICD-10
141 (37%)Cansancio >2 semanas
Cella D et al. J Clin Oncol 2001;19:3385-91
Astenia: Prevalencia
• 74% la habían sufrido en alguna ocasión• 32% tenía astenia diariamente• Sólo el 50% se lo había comentado a sus médicos• Sólo el 25% había recibido algún tratamiento Vogelzanz NJ et al. Semin Hematol 1997;34:4-12
USA419 enfUSA
419 enf
• Entre el 17 y el 90% de los pacientes con cáncer• El 75% si metástasis óseas o cáncer avanzado
• 76% la habían sufrido en alguna ocasión• 30% tenía astenia diariamente• De 177 que trabajaban, 75% cambió de trabajo• El 65% indicó que sus cuidadores cogieron una media de 4.5 días libres para atenderles Curt GA, et al. Oncologist 2000;5:353-360
USA379 enfUSA
379 enf
Astenia : Prevalencia
• Prevalencia del 42%• Se relaciona con:
• Anemia• Dolor• Alteraciones del sueño• Alteraciones hidroelectrolitos• Insuficiencia respiratoria
710 enfEspaña
(ASTHENOS)
Carulla J et al. X Congreso SEOM 2005:140-141
Astenia: Etiopatogenia
ASTENIATrastornos
psicológicos
Tumor ycitoquinas
Anemia
Caquexia yDesnutrición
Tratamientos y sus complicaciones
Comorbilidades
Fármacos
Patología delsueño
Astenia Secundaria a Tratamientos
• El 50-100% de los pacientes• Mayor intensidad con el nadir (10-14 d)• ¿Menopausia?. Toxicidad cardiaca / pulmonar• Barrera H.E. (taxanos, CPT-11, fludarabina, cisplatino, methotrexate, vincristina …
Quimioterapia
• El 35-100% de los pacientes• Depende del volumen y órgano irradiado• Mayor intensidad al finalizar la radioterapia• ¿Declinar transitorio de la eficiencia muscular?
Radioterapia
• Anemia• Aumento de productos de deshecho celulares
Puede persistir meses o años tras finalizar eltratamiento
• Representa una de las principales manifestaciones de las enf. Mentales
• El 47% de los pacientes con cáncer cumple criterios de patología mental (trastorno adaptativo, ansiedad, depresión)
Astenia: Factores Psicológicos
Amenaza Estrés
Respuesta• Fisiológica• Emocional
Astenia
• Dedica más tiempo a descansar y a dormir
• Sueño de peor calidad con interrupciones frecuentes• Siesta• Depresión• Ansiedad• Medicamentos• Aumento de diuresis• Dolor• Tenesmo
Astenia: Trastornos del Sueño
Astenia Secundaria a Fármacos
• Opioides
• Hipnóticos
• Ansiolíticos
• Antieméticos
• Neurolépticos
• Antihipertensivos
Astenia: Valoración• Síntoma subjetivo: fiarnos del paciente• Completar la información con los familiares y cuidadores
– Características temporales (inicio, curso, duración, patrón diario, intensidad…)
– Características clínicas: debilidad, somnolencia, alteración cognitiva, depresión…
– Relación con tratamientos previos– Identificar factores predisponentes (anemia, dolor, comorbilidad…)– Evaluación completa del resto de síntomas y de la calidad de vida
Multidimensionalidad de la Astenia
ASTENIAPercepciónsensorial
Emotividad
Física
ComportamientoRelaciones
sociales
AspectosCognitivos y mentales
Económicos
Afectividad
Ejemplos de Escalas
Escala Dimensiones
Brief Fatigue inventory Intensidad, Interferencia
Cancer Fatigue Scale Física, Cognitiva, Afectiva
Fatigue Symptom Inventory Intensidad, Frecuencia, Variación
diurna, Interferencia
Multidim. Fatigue Inventory General, Física, Mental, Actividad,
Motivación
Piper Fatigue Scale (revisada) Intensidad, Conducta, Afectividad,
Cognitiva, Humor, Sentidos
Escala FACT de la Astenia
• Estoy agotado• Me siento débil• No tengo energía• Estoy cansado• Me cuesta empezar las cosas
porque estoy cansado• Me cuesta terminar las cosas
porque estoy cansado• Tengo energía
• Puedo hacer mis actividades normales• Necesito dormir de día• Estoy demasiado cansado para escuchar• Necesito ayudas para hacer mis
actividades normales• Me frustra estar demasiado cansado para
hacer lo que quiero• Tengo que limitar mi vida social porque
estoy cansado
• Verbales: Ausente / leve / Moderada / Intensa
• Numéricas 0-4 (Escala de toxicidad del NCI-CTC)
• LASA (Linear analog scale assessment)
Escala Unidimensionales de la Astenia
Permiten seguir la evolución en el tiempoPoca informaciónFáciles de aplicar
Triple EVA de la Astenia
Nivel de energía durante la última semana
0 10
El menorposible
El mayorposible
Capacidad para realizar las actividades durante la última semana
0 10
El menorposible
El mayorposible
Calidad global durante la última semana
0 10
El menorposible
El mayorposible
Tratamiento de la Astenia
• Aliviar la astenia
• Favorecer la adaptación del paciente
• Comentar con el enfermo los objetivos
• Ser realista
• Valoración multidisciplinaria
Tratamiento de la Astenia(National Comprehensive Cancer Network)
1- Valoración de la astenia
2- Intervención terapéutica
• Medidas específicas
• Medidas inespecíficas
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico
Valoración de la Astenia
• ¿Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado?
• ¿Puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10?
• ¿En qué medida el cansancio limita sus actividades cotidianas?
Astenia 1-3 . . . . . . Leve 4-6 . . . . . Moderada 7-10 . . . . Severa
Algoritmo de Actuación frente a la Astenia(National Comprehensive Cancer Network)
Screening dela astenia - Presencia - Intensidad
1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar
habitales
Moderada (4-6)Severa (7-10)
AnamnesisExpl. FísicaPruebas complem.Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - HipotiroidismoAtkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161
Tratamiento de las Causas Específicas de la Astenia
• Anemia
• Dolor
• Trastornos de nutrición y electrolitos
• Comorbilidad
• Estrés emocional
• Alteraciones del sueño
• Desacondicionamiento físico y nivel de actividad
Tratamiento de la Anemia
• Es la causa reversible más frecuente de astenia
• Tratamiento• Fe, A. fólico, B12
• Transfusión
• Eritropoyetina
EPO: 10.000 u. 3 veces/sem ó 40.000u. /semDarbepoyetina 150 cg/sem o 500 cg/21d
Máximo incremento de calidad de vida con Hb 12g/dl
Tratamiento de la Depresión
• El 15-25% de los pacientes con cáncer tienen depresión
• Sólo el 2% reciben tratamiento antidepresivo
• Tricíclicos: poco adecuados para la astenia (sedante, hipotensor)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: muy utilizados, pocos efectos secundarios
• Antidepresivos atípicos: Bupropion (sus metabolitos actúan como la anfetamina). Contraindicado si crisis convulsiva
549 enf. con depresión y cáncer: paroxetina vs placebomejora la depresión pero no reduce la astenia
Morrow GR, et al. JCO 2003;21: 4535-4641
Medidas Inespecíficas
• No farmacológicas
• Consejos e intervenciones psicosociales
• Ejercicio físico
• Tratamiento del sueño
• Farmacológicas
• Psicoestimulantes
• Antidepresivos atípicos
• Corticoides y progestágenos
• Otros
Tratamiento de la Astenia: Consejos
• Informar al paciente sobre la astenia como efecto secundario del tratamiento
• Apuntar en un diario los momentos del día con más y menos astenia, las actividades que más le agotan
• Con esos datos, planificar las actividades y los períodos de reposo
Tratamiento de la Astenia: Consejos
• Alternar tareas que requieren esfuerzo con otras que no
• Priorizar las actividades, realizando aquellas que considera más importantes (aseo, vestirse…) y delegando el resto
• Interrumpir la actividad antes de sentirse cansado, incluso cuando esto suponga dejarla a medias
• Desarrollar una rutina para evitar repetir tareas
• En la medida de lo posible, realizar las actividades sentado
• No levantar pesos (niños, objetos…)
• Utilizar prendas con bolsillos amplios para llevar utensilios
• Centrarse en las tareas con las que uno disfruta
• Planificar la actividad social para aquellos períodos de mayor energía
Tratamiento de la Astenia: Consejos
Aseo personal• Lavar el pelo con la ducha y no en el grifo
• Utilizar una silla para la ducha
• Utilizar esponjas grandes, peines y cepillos largos (reduce el esfuerzo)
• Utilizar un asiento elevado en el toilet
Vestirse• Utilizar prendas holgadas, fáciles de poner
• Zapatos con velcro
• Utilizar vestidos que se abrochan por delante
• Para ponerse las medias y los zapatos mover el pie hacia la rodilla en vez de inclinar el cuerpo
Intervenciones Psicosociales
• Grupos de soporte estructurados
• Counselling individual
• Terapias cognitivas
• Técnicas de relajación
• Hipnosis
• Intervenciones conductuales con técnicas de adaptación
Ejercicio Físico
TumorToxicidad
Inactividadfísica
Desacondi-cionamiento
físico
Capacidadpara el
ejercicio físico
• Aumenta la masa muscular
• Aumenta la ventilación y la perfusión
• Reduce el esfuerzo para realizar actividades
• Mejora la capacidad funcional
• Disminuye la sensación de astenia (endorfinas)
• Estimula sentimientos de autocontrol, autoestima e independencia
• Mejora las relaciones sociales
Ejercicio Físico
Dimeo Hematol. 59 Ergométricos Astenia y estrés(1999)Mock Mama 50 Pasear en casa Capacidad de pasear(2001) Astenia y otros sint.Schwartz Mama 61 Pasear o libre Capacidad de pasear(2001) elección AsteniaMock Mama 111 Pasear en casa Capacidad de pasear(2002) Astenia y otros sint.Courneya Varios 96 Pasear en casa Astenia(2003) Calidad de vidaSegal Próstata 135 Ej. Resistencia Astenia(2003) Calidad de vida
Autor Tumor Nº enf. Ejercicio Resultados
•
•Pacientes en tratamiento activo o al finalizar el mismo
• Varía el tipo de ejercicio (bici, caminar, libre elección…)
• Varía la duración (6 semanas a 6 meses)
• Tan sólo un estudio con enf. en paliativos
Metodología
Ejercicio Físico
• Es el procedimiento para mejorar la astenia más estudiado
• Con las reservas metodológicas, la mayoría de los autores coinciden en su eficacia
• Contraindicación: • Metástasis óseas con riesgo de fractura• Trombopenia importante• Fiebre
• Ejercicios aeróbicos con movimientos repetitivos y rítmicos de los grandes grupos musculares• Mínimo 30 mts. al día durante 3-7 días / semana• En fase terminal: Fisioterapia y terapia ocupacional (pocos estudios)
Tratamiento de las Alteraciones del Sueño
• Ejercicio regular (no al anochecer)
• Mantener un ritmo sueño-vigilia regular
• Evitar excitantes (cafeína, fármacos…)
• Buen control analgésico nocturno
• Eliminar estímulos desagradables de la habitación (ruidos, relojes…)
• No permanecer en la cama o en reposo más tiempo del necesario
• Proporcionar estímulos cognitivos durante el día
• Evitar siestas a última hora de la tarde
• Baños calientes
• Hipnóticos
Psicoestimulantes
• Promueven la sensación de bienestar
• Disminuyen la astenia
• Aumentan el apetito
• Contrarrestran la somnolencia provocada por los opiáceos
• Efecto antidepresivo
Comenzar a dosis bajas e ir aumentandoEfectos secundarios: insomnio, euforia, labilidad emocional
Dosis altas: anorexia, pesadillas, paranoia, complicaciones cardiacas
Psicoestimulantes
Vida media: 2h, duración 3-6hDosis iniciales 5-20 mg/d. Dosis máxima 1mg/kg/dContraindicado si HTA mal controlada, arritmia, ángor
Metilfenidato
Dosis iniciales 2.5-5 mg/d. Dosis manten: 5-30 mg/dDextroanfetamina
Dosis iniciales 50-100 mg/d. Dosis manten 100-250 mg/dCefalea, náuseas, vómitos e insomnio
Modafinilo
Psicoestimulantes y Astenia Tumoral
Bruera Cáncer avanzado Abierto 32 Metilfenidato Actividad física(1997) Dolor crónico Bradipsiquia
Wilerding Enf. Neoplásicos Aleatorizado 43 Metilfenidato Somnolencia(1995) Con opioides
Meyers Tumores cerebrales Propios 30 Metilfenidato Bradipsiquia(1998) controles Función cognitiva
Bruera Cáncer avanzado Abierto 31 Metilfenidato Astenia, calidad (2003) del sueño y de vida
Morrow Astenia tras QT Abierto 51 Modafinilo Astenia, actividad(2005)
Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados
Psicoestimulantes y Astenia Tumoral
Bruera1 Metilfenidato 5mg/12h 52 Astenia el día 8 en los(2006) Placebo 53 dos grupos
Lower2 Dexmetilfenidato 10-50 mg/d 77 Astenia Memoria(2005) Placebo 75
Autor Fármaco Nº enf Resultados
1Recomiendan un mayor seguimiento, dado que la respuestaaumenta con el tiempo de tratamiento
2Mejoría de la escala FACIT-F para la astenia y de la HSCS memory subscale al mes de tratamiento
Bruera et al. J.C.O. 2006;24:2073-8Lower et al. Proc ASCO 2005;23;729
Modafinilo y Astenia Tumoral
Leve 2-4 11 1.86 ± 0.31 2.6 ± 0.32 0.74 0.09
Moderada 5-6 17 0.62 ± 0.18 0.82 ± 0.87 0.20 0.411
Severa 7-10 73 -0.87 ± 0.14 -1.31 ± 0.15 -0.44 0.033
BFI-3 % Placebo Modafinilo Diferencia p Media ± DS Media ± DS Mod-Pla
Jean-Pierre P, et al. Cancer 2010;116:3513-3520
877 Enf
Placebo436 Enf
Modafinilio431 Enf
316 Enf
315 Enf
Antidepresivos y Astenia Tumoral
Cullum Cáncer y Abierto 15 Bupropion Astenia Depresión (2004) depresión
Moss Cáncer Abierto 43 Bupropion Astenia Depresión (2005) avanzado
Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados
• Empleo empírico
• Inhibidores de la recaptación
• Bupropion útil en pacientes con s. de fatiga crónica
• Dosis de 100-300 mg/d
Sertralina y Astenia Tumoral
Nº Depresión Ansiedad FACT-G FACT-F QL-index I.Kf (HADS-D) (HADS-A)
Sertralina 95 24.1 23.9 71.9 56.8 76.5 77.3
Placebo 94 25.4 25.8 70.2 57.1 74.5 78.2
Stockler MR et al. Lancet Oncol 2007;8:603-612
En el 1er análisis interino (150 enfermos) se detuvo el reclutamientotras detectar una menor supervivencia en los enfermos tratados
con Sertralina
Esteroides y Progestágenos
ControvertidoMejora el apetito y en dos estudios la asteniaAparece tras 1-2 semanas de su administraciónDosis: 160-480 mg/d
A. Megestrol
Anti-inflamatorio ( citoquinas)Efecto poco duradero (2-4 sem)Prednisona 20-40 mg/dVigilar efectos secundario (miopatía esteroidea)
Corticoides
Otros Fármacos
• Amantidina: útil en la esclerosis múltiple
• AINES: COX 1 / COX 2
• Fármacos anti TNF: anticuerpos, pentoxifilina
• Talidomida
• Melatonina
• Donepezilo (parasimpaticomiméticoAltzeimer): JCO 2007;25:3475-81
• Ginseng
Ginseng Americano (panax quinquefolius)
Barton DL et al . Support Care Cancer 2010;18:179-187
Ginseng Americano (panax quinquefolius)
Conclusiones
Screening dela astenia - Presencia - Intensidad
1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar
habitales
Moderada (4-6)Severa (7-10)
AnamnesisExpl. FísicaPruebas complem.Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - HipotiroidismoAtkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161