I. Datos del plantel
(Esta sección será llenada por el personal del plantel)
Nombre del plantel:
Entidad:
CCT:
Subsistema:
II. Datos académicos del estudiante
(Esta sección será llenada por el personal del plantel)
Bene�ciario en ciclos anteriores: SI NO
Promedio anterior (En caso de estudiar en el Sistema No escolarizado omitir esta pregunta):
Grupo:
No. de credencial /Matrícula escolar:
Semestre o módulo actual:
Nombre (s):
Apellido materno:
Correo electrónico:
Teléfono de casa:
Número de integrantes en el hogar:
Apellido paterno:
CURP:
Correo electrónico alterno:
Teléfono celular:
Ingreso mensual total del hogar:
Edad:
¿El/la estudiante ha sido bene�ciario/a en ciclos anteriores: SI NO
III. Datos personales del/de la estudiante (las siguientes secciones deberán ser llenadas por el/la estudiante)
nota: en caso de contar con un comprobante que contenga la información de tu domicilio,debes anexarlo a esta solicitud y omitir responder la sección de domicilio siguiente:
Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior
Calle principal:
Colonia:
Entre la calle:
Localidad:
Entidad:
Núm. Ext:
C.P:
Asentamiento:
Municipio:
Núm. Int.
Calle de atrás:Y la calle:
1
1
FORMATO DE SOLICITUD Beca para Estudiantes con Alguna Discapacidad
Fecha de solicitud:Coordinación de Becas de la Subsecretaría
de Educación Media Superior
FORMATO DE SOLICITUD
1. ¿Quién va a llenar la solicitud de beca?:
A continuación selecciona una opción:
Estudiante o solicitante
Padre
Madre
Tutor
2. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para ver, aún si utiliza lentes?
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
6. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para encargarse de su cuidado personal, por ejemplo, para lavarse o vestirse?
7. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para comunicarse, por ejemplo, para entender o hacerse entender?
3. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para oír, aún con aparato auditivo?
4. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para caminar o subir escalones?
5. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para recordar o concentrarse en la escuela o actividades diarias?
8. ¿Qué tipo de recursos materiales son necesarios para que el/la estudiante pueda desarrollar sus actividades escolares? (Seleccione sólo una opción)
Impresora Braille
Computadoras adaptadas
Libros Braille
9. ¿Con qué tipo de producto de apoyo cuenta el/la estudiante para realizar sus actividades diarias? (Seleccione sólo una opción)
Silla de ruedas
Andadera
Muletas
Bastón
Aparatos auditivos
Otro familiar
Personal del plantel
Otro
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
Otros (especi�que):
Ninguna
Otros (especi�que):
Ninguna
Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
Ninguna di�cultad
Sí, cierta di�cultad
Sí, mucha di�cultad
Imposibilidad de realizar actividades
2
FORMATO DE SOLICITUD
IV. VIVIENDA
A continuación selecciona una opción:
3. ¿De qué material es la mayor parte del piso de tu vivienda?
Cemento o �rme
Tierra
Madera, mosaico u otro recubrimiento
Otro
4. ¿De qué material es la mayor parte del techo de tu vivienda?
Lámina
Cartón
Losa de concreto
Madera
Material de desecho
1. Incluyendo al/a la estudiante, ¿cuántas personas habitan en tu vivienda?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Más de 10,
especi�ca cuantos:
2. ¿Cuántos cuartos usan para dormir? (Sin contar pasillos ni baños)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Palma o paja
Teja
Vigas
Otro (especi�que):
5. ¿De qué material es la mayor parte de las paredes o muros de tu vivienda?
Adobe
Carrizo, bambú o palma
Barro
Lámina
Cartón
7. ¿Qué tipo de drenaje o desagüe de aguas sucias tiene tu vivienda?
Fosa séptica
Red pública
Tubería que va a dar a barranca o grieta
Madera
Material de desecho
Tabique, ladrillo, block, piedra,
cantera, cemento o concreto
Otro (especi�que):
6. En tu vivienda tienen:
Agua entubada dentro de tu vivienda
Agua entubada fuera de tu vivienda pero dentro del terreno
Agua entubada de llave pública (o hidrante)
Agua entubada que acarrean de otra vivienda
Agua de pipa
Agua de pozo, río, lago, arroyo u otro
Agua captada de lluvia u otro medio
Tubería que va a dar a un río, lago o mar
No tiene drenaje
Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 3
8. ¿Cuál es el combustible que más usan para cocinar?
Gas de tanque
Gas natural o de tubería
Leña
10. En el hogar, tienen y sirve:
Refrigerador
Lavadora automática
VHS, DVD, Blu Ray
Vehículo (Carro, camioneta o camión)
Teléfono (Fijo)
Horno (Microondas o eléctrico)
Computadora
Estufa/parrilla de gas
Calentador de agua/boiler (Gas o solar)
Internet
Teléfono celular
Aparato de televisión
Aparato de televisión digital
Servicio de paga (Antena parabólica, SKY o TV por cable)
Carbón
Electricidad
Otro combustible
Tiene y sirve Tiene y no sirve No tiene
Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 4
FORMATO DE SOLICITUD
9. En tu vivienda, la luz eléctrica la obtienen:
Del servicio público
De panel solar
De una planta particular
No cuenta con luz eléctrica
De otra fuente
V. INFORMACIÓN
1. ¿Eres madre o padre de familia?
¿Cuál?:
Sí No
3. ¿Perteneces a algún grupo o comunidad indígena?
Sí No
4. ¿Hablas alguna lengua indígena?
Sí No
2. ¿Tú o tu pareja están esperando un hijo?
Sí No
1. En el centro de estudios al que acudes cuentas con:
Puertas y pasillos adecuados
Rampas de acceso
Pasamanos
Estacionamientos preferenciales
Baños adecuados
Ascensores adecuados
Asientos preferenciales
Carteles de información
Sí No
2. En tu casa cuentas con:
Puertas y pasillos adecuados
Rampas de acceso
Pasamanos
Sí No
7. ¿Cuál es el principal medio de transporte que utilizas para llegar al plantel?
Bicicleta
Caminando
Motocicleta
Camión/Autobús/Combi
Taxi/Mototaxi
Automóvil
Animal doméstico
Otro (especi�que):
V. ACCESIBILIDAD
FORMATO DE SOLICITUD
5. ¿A qué distancia de tu vivienda (en kilometros), se encuentra tu plantel?
6. ¿Cuánto tiempo (en minutos) tardas en llegar de tu vivienda al plantel donde realizas tus estudios?
Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 5
Te informamos que el llenado de la solicitud de beca, así como la postulación no garantiza la obtención del bene�cio, ya que ésta dependerá de los procesos de
selección establecidos en la convocatoria.
Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para �nes distintos a los establecidos en el Programa.
Declaro que todos los datos que he proporcionado en esta solicitud de beca, son verídicos y pueden ser sujetos a revisión en el momento que así se requiera.
Nombre y �rma
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