I. Datos del plantel

(Esta sección será llenada por el personal del plantel)

Nombre del plantel:

Entidad:

CCT:

Subsistema:

II. Datos académicos del estudiante

(Esta sección será llenada por el personal del plantel)

Bene�ciario en ciclos anteriores: SI NO

Promedio anterior (En caso de estudiar en el Sistema No escolarizado omitir esta pregunta):

Grupo:

No. de credencial /Matrícula escolar:

Semestre o módulo actual:

Nombre (s):

Apellido materno:

Correo electrónico:

Teléfono de casa:

Número de integrantes en el hogar:

Apellido paterno:

CURP:

Correo electrónico alterno:

Teléfono celular:

Ingreso mensual total del hogar:

Edad:

¿El/la estudiante ha sido bene�ciario/a en ciclos anteriores: SI NO

III. Datos personales del/de la estudiante (las siguientes secciones deberán ser llenadas por el/la estudiante)

nota: en caso de contar con un comprobante que contenga la información de tu domicilio,debes anexarlo a esta solicitud y omitir responder la sección de domicilio siguiente:

Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior

Calle principal:

Colonia:

Entre la calle:

Localidad:

Entidad:

Núm. Ext:

C.P:

Asentamiento:

Municipio:

Núm. Int.

Calle de atrás:Y la calle:

1

1

FORMATO DE SOLICITUD Beca para Estudiantes con Alguna Discapacidad

Fecha de solicitud:Coordinación de Becas de la Subsecretaría

de Educación Media Superior

FORMATO DE SOLICITUD

1. ¿Quién va a llenar la solicitud de beca?:

A continuación selecciona una opción:

Estudiante o solicitante

Padre

Madre

Tutor

2. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para ver, aún si utiliza lentes?

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

6. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para encargarse de su cuidado personal, por ejemplo, para lavarse o vestirse?

7. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para comunicarse, por ejemplo, para entender o hacerse entender?

3. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para oír, aún con aparato auditivo?

4. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para caminar o subir escalones?

5. ¿El/la estudiante tiene di�cultad para recordar o concentrarse en la escuela o actividades diarias?

8. ¿Qué tipo de recursos materiales son necesarios para que el/la estudiante pueda desarrollar sus actividades escolares? (Seleccione sólo una opción)

Impresora Braille

Computadoras adaptadas

Libros Braille

9. ¿Con qué tipo de producto de apoyo cuenta el/la estudiante para realizar sus actividades diarias? (Seleccione sólo una opción)

Silla de ruedas

Andadera

Muletas

Bastón

Aparatos auditivos

Otro familiar

Personal del plantel

Otro

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

Otros (especi�que):

Ninguna

Otros (especi�que):

Ninguna

Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

Ninguna di�cultad

Sí, cierta di�cultad

Sí, mucha di�cultad

Imposibilidad de realizar actividades

2

FORMATO DE SOLICITUD

IV. VIVIENDA

A continuación selecciona una opción:

3. ¿De qué material es la mayor parte del piso de tu vivienda?

Cemento o �rme

Tierra

Madera, mosaico u otro recubrimiento

Otro

4. ¿De qué material es la mayor parte del techo de tu vivienda?

Lámina

Cartón

Losa de concreto

Madera

Material de desecho

1. Incluyendo al/a la estudiante, ¿cuántas personas habitan en tu vivienda?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Más de 10,

especi�ca cuantos:

2. ¿Cuántos cuartos usan para dormir? (Sin contar pasillos ni baños)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Palma o paja

Teja

Vigas

Otro (especi�que):

5. ¿De qué material es la mayor parte de las paredes o muros de tu vivienda?

Adobe

Carrizo, bambú o palma

Barro

Lámina

Cartón

7. ¿Qué tipo de drenaje o desagüe de aguas sucias tiene tu vivienda?

Fosa séptica

Red pública

Tubería que va a dar a barranca o grieta

Madera

Material de desecho

Tabique, ladrillo, block, piedra,

cantera, cemento o concreto

Otro (especi�que):

6. En tu vivienda tienen:

Agua entubada dentro de tu vivienda

Agua entubada fuera de tu vivienda pero dentro del terreno

Agua entubada de llave pública (o hidrante)

Agua entubada que acarrean de otra vivienda

Agua de pipa

Agua de pozo, río, lago, arroyo u otro

Agua captada de lluvia u otro medio

Tubería que va a dar a un río, lago o mar

No tiene drenaje

Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 3

8. ¿Cuál es el combustible que más usan para cocinar?

Gas de tanque

Gas natural o de tubería

Leña

10. En el hogar, tienen y sirve:

Refrigerador

Lavadora automática

VHS, DVD, Blu Ray

Vehículo (Carro, camioneta o camión)

Teléfono (Fijo)

Horno (Microondas o eléctrico)

Computadora

Estufa/parrilla de gas

Calentador de agua/boiler (Gas o solar)

Internet

Teléfono celular

Aparato de televisión

Aparato de televisión digital

Servicio de paga (Antena parabólica, SKY o TV por cable)

Carbón

Electricidad

Otro combustible

Tiene y sirve Tiene y no sirve No tiene

Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 4

FORMATO DE SOLICITUD

9. En tu vivienda, la luz eléctrica la obtienen:

Del servicio público

De panel solar

De una planta particular

No cuenta con luz eléctrica

De otra fuente

V. INFORMACIÓN

1. ¿Eres madre o padre de familia?

¿Cuál?:

Sí No

3. ¿Perteneces a algún grupo o comunidad indígena?

Sí No

4. ¿Hablas alguna lengua indígena?

Sí No

2. ¿Tú o tu pareja están esperando un hijo?

Sí No

1. En el centro de estudios al que acudes cuentas con:

Puertas y pasillos adecuados

Rampas de acceso

Pasamanos

Estacionamientos preferenciales

Baños adecuados

Ascensores adecuados

Asientos preferenciales

Carteles de información

Sí No

2. En tu casa cuentas con:

Puertas y pasillos adecuados

Rampas de acceso

Pasamanos

Sí No

7. ¿Cuál es el principal medio de transporte que utilizas para llegar al plantel?

Bicicleta

Caminando

Motocicleta

Camión/Autobús/Combi

Taxi/Mototaxi

Automóvil

Animal doméstico

Otro (especi�que):

V. ACCESIBILIDAD

FORMATO DE SOLICITUD

5. ¿A qué distancia de tu vivienda (en kilometros), se encuentra tu plantel?

6. ¿Cuánto tiempo (en minutos) tardas en llegar de tu vivienda al plantel donde realizas tus estudios?

Coordinación de Becas de la Subsecretaría de Educación Media Superior 5

Te informamos que el llenado de la solicitud de beca, así como la postulación no garantiza la obtención del bene�cio, ya que ésta dependerá de los procesos de

selección establecidos en la convocatoria.

Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para �nes distintos a los establecidos en el Programa.

Declaro que todos los datos que he proporcionado en esta solicitud de beca, son verídicos y pueden ser sujetos a revisión en el momento que así se requiera.

Nombre y �rma