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Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica
EXARMEDreg
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EDITOR EN JEFE
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO
Dra Tamar Alkon Meadows
Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica
EXARMEDreg
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
Juan Felipe CruzTraacutefico y control de calidad
Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
Distribuidora Intersistemas S A de C V Av Instituto Politeacutecnico Nacional 5119
Colonia Capultitlaacuten 07370 Meacutexico DF
TelFax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 935 VII
Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1335 XI
ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI
El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2635 XXIV
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2935
11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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EDITOR EN JEFE
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO
Dra Tamar Alkon Meadows
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
Juan Felipe CruzTraacutefico y control de calidad
Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
Distribuidora Intersistemas S A de C V Av Instituto Politeacutecnico Nacional 5119
Colonia Capultitlaacuten 07370 Meacutexico DF
TelFax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI
El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2535 XXIII
Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2635 XXIV
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2735
CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2835
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2935
11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica
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EDITOR EN JEFE
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO
Dra Tamar Alkon Meadows
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
Juan Felipe CruzTraacutefico y control de calidad
Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
Distribuidora Intersistemas S A de C V Av Instituto Politeacutecnico Nacional 5119
Colonia Capultitlaacuten 07370 Meacutexico DF
TelFax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI
El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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EDITOR EN JEFE
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO
Dra Tamar Alkon Meadows
Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica
EXARMEDreg
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
Juan Felipe CruzTraacutefico y control de calidad
Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
Distribuidora Intersistemas S A de C V Av Instituto Politeacutecnico Nacional 5119
Colonia Capultitlaacuten 07370 Meacutexico DF
TelFax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
arterial en Meacutexico Guiacuteas y recomendaciones para su deteccioacuten con-
trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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EDITOR EN JEFE
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDEDITOR ASOCIADO
Dra Tamar Alkon Meadows
Guiacuteasde Praacutectica Cliacutenica
EXARMEDreg
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
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Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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IV
ADVERTENCIA Debido a los raacutepidos avances en las ciencias meacutedicas el diagnoacutestico el tratamiento el
tipo de faacutermaco la dosis etc deben verificarse en forma individual El (los) autor(es) y los
editores no se responsabilizan de ninguacuten efecto adverso derivado de la aplicacioacuten de los
conceptos vertidos en esta publicacioacuten la cual queda a criterio exclusivo del lector
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMEDreg primera edicioacuten Todos los derechos reservados Ninguna parte de esta publicacioacuten puede reproducirse almacenarse encualquier sistema de recuperacioacuten ni transmitirse en forma alguna y por ninguacuten medio electroacutenico o mecaacute-nico incluidas fotocopias sin autorizacioacuten escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS copy 2013 por
ISBN 978-607-443-378-4
Alejandro Bravo ValdezDireccioacuten editorial
Nelly Ana Godoy Rojas Tamar Alkon MeadowsRevisioacuten de textos
DG Edgar Romero EscobarDisentildeo de portada
LDCV Beatriz del Olmo MendozaDisentildeo y formacioacuten
DCG Marco A M NavaProduccioacuten
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Impreso en Meacutexico Printed in Mexico
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
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sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
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Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MDGlobal Health Equity (GHE) Resident Division of GHE at BWH and Harvard Global Equity Initiative
Clinical Fellow in Medicine Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident Department of Medicine at Brigham and Womenrsquos Hospital (BWH)Master in Public Health Clinical Effectiveness Harvard School of Public Healthcarlosjgquesadagmailcomhttpwwwtwittercomcjgquesada[16]
Tamar Alkon MeadowsMeacutedico CirujanoObservership in Reproductive Medicine Associates of New YorkFacultad de Ciencias de la Salud Universidad Anaacutehuac[151 1516 1529 1534 1535 1536]
Editor en Jefe
Editor asociado
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
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sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Carlos Andreacutes Aceves BarriosResidente de Pediatriacutea
Hospital General Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1624 1626 1631 1639]
Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[51 52 54 55 56 57 58]
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara ArreolaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital Aacutengeles Lomas
Universidad La Salle[43]
Myrna Mariacutea AlfaroMeacutedico pasante de Servicio Social[1516]
Moacutenica Jazmiacuten Almanza MonterrubioMeacutedico GeneralUniversidad La Salle[1112 121 122 123 124 125 126 127 128129 1210 1211 1212 1213 1214 1215 12161217 1218 1219]
Alain Michel Alvarado PadillaEstudiante de Pregrado sexto antildeoFacultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Nayarit[1633]
Alejandra Amezcua ParedesResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[158 1514 1516 1527]
Patricia Aragoacuten HanResearch Fellow of Endocrine and Oncologic Surgery
Department of SurgeryThe Johns Hopkins University School of MedicineUniversidad de Guadalajara[117 118 119 120]
Yesenia Guadalupe Arellano HernaacutendezEstudiante de PreinternadoUniversidad Autoacutenoma de Nayarit[1627]
Ana Luisa Bravo MercadoMeacutedico pasante de Servicio Social
[1529]
Jesuacutes Barraza ValenzuelaFacultad de MedicinaUniversidad Autoacutenoma de Sinaloa[118]
Paola Bautista GoacutemezResidente de segundo antildeo de PsiquiatriacuteaHospital Psiquiaacutetrico Fray Bernardino AacutelvarezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[14 17 18 110 114 147]
Renee Gabriela Bernal HernaacutendezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaHospital de la Mujer PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[155 157 159 1521 1523 1526 1530 1532]
Federico Bertrand NoriegaResidente de Cirugiacutea GeneralHospital Aacutengeles del PedregalUniversidad La Salle[1012]
Andrea Caacuterdenas Ortega
Residente de primer antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[32 33]
Gabriela Careaga CaacuterdenasResidente de PediatriacuteaHospital General de PueblaUniversidad Autoacutenoma de Baja California[162 168 169 1622]
Gina del Carmen Chapa KoloffonResidente de segundo antildeo de Psiquiatriacutea y Salud Mental
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[141 142 143 144 145 146]
Moacutenica Elizabeth de la Torre GarciacuteaResidente de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[510 64 84 85 87 1614 1615 1617 1618]
Colaboradores
Los nuacutemeros entre corchetes refieren los capiacutetulos de los colaboradores escritos por ellos solos o en coautoriacutea
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
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sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Aaroacuten Diacuteaz FloresResidente de segundo antildeo de CirugiacuteaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[116 94 95 96 915 916 918 919 920]
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezResidente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacutea
y Cirugiacutea de Cabeza y Cuello
Hospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad La Salle[111 112 113 114 115 116 117 118 119 11101111 1112 1113]
Ignacio Osvaldo Fortis OlmedoMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Popular Autoacutenoma del Estado de Puebla[1535]
Cecilia Gallego SuaacuterezMedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Nayarit
[151]
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General de Meacutexico[25]
William Gandoy VaacutezquezResidente de primer antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[31 35]
Leasly Michelle Garciacutea AranaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[181 182 183 184 185]
Diana Moacutenica Garciacutea AntildeorveResidente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez[1616]
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo HernaacutendezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABC
Universidad La Salle[513 82 83 86]
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea AnestesiologiacuteaHospital General de Zona No 18 Playa del Carmen IMSSCoordinadora de Educacioacuten e Investigacioacuten en Salud[97]
Alexander Heinze RodriacuteguezResidente de CirugiacuteaCentro Meacutedico ABCUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[69 610 611 612 1628]
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilResidente de PediatriacuteaHospital para El Nintildeo Toluca IMIEM
Universidad La Salle[13 15 19 112 121]
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoResidente de segundo antildeo de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad La Salle[161 1625 1630 1641]
Joanna Jacob KuttotharaMeacutedico GeneralUniversidad Panamericana[1524 1528]
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezResidente de segundo antildeo de Medicina InternaHospital General Dr Manuel Gea GonzaacutelezUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[26]
Rosa Martha Lara EnriacutequezMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad La Salle[1534 ]
Lorraine Loacutepez Ornelas
Residente de segundo antildeo de Otorrinolaringologiacuteay Cirugiacutea de Cabeza y CuelloHospital Espantildeol de MeacutexicoUniversidad Anaacutehuac[1112 1113]
Ana Cecilia Lozada NavarroResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico ABCUniversidad La Salle[27 41 42 43 44 45 46 47 48 49 410 411]
Adriana Marroquiacuten Esquivel
Meacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91]
Betania Mazoacuten GonzaacutelezResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1512 1513 1515 1517 1518 1531]
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1035 VIII
Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Luis Aacutengel Medina AndradeResidente de segundo antildeo de Cirugiacutea GeneralHospital General Regional No 17 Cancuacuten IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[131 132 133 134 135 136 137 138 139]
Nayeli Jannet Melchor DuraacutenPasante de Servicio Social en InvestigacioacutenDivisioacuten de Cirugiacutea Vascular
Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y NutricioacutenSalvador Zubiraacuten[120]
Miguel Aacutengel Meacutendez AcostaMeacutedico GeneralUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[1610 1612 1621 1623 1632 1634 1635 16371638 1640]
Genezareth Miranda FigueroaResidente de segundo antildeo de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex
Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[22 25 26 147 171 172 173]
Alonso Morales RiveroMeacutedico CirujanoDepartamento de Biologiacutea Celular y Tisular
aacuterea de InvestigacioacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[11 12 113 115]
Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Espantildeol de Meacutexico
Universidad La Salle[81]
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialCentro de Salud Mazcuala JaliscoUniversidad Autoacutenoma de Guadalajara[164 165]
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMeacutedico pasante de Servicio SocialHospital Central de Tepic Antonio Gonzaacutelez GuevaraSecretariacutea de Salud de Nayarit
Universidad Autoacutenoma de Nayarit[163 164 165 166 167 1611 1613 1627 16291633 1636]
Sergio Gabriel Muntildeoz MartiacutenezResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[61 62 63 65 66 67 68]
Moacutenica Olavarriacutea GuadarramaResidente de Ginecologiacutea y ObstetriciaUniversidad Panamericana[1510 1511 1519]
Diego Ontantildeoacuten ZuritaMeacutedico pasante de Servicio SocialUniversidad Anaacutehuac[1536]
Jorge Ely Ortiz BalderasResidente de segundo antildeo de Medicina InternaCentro Meacutedico Nacional La Raza IMSS[59 511]
Ma Patricia Osorio NavarreteEstudiante de MedicinaUniversidad Anaacutehuac Mayab[98]
Bogar Pineda TerrerosResidente de segundo antildeo de Medicina Interna
Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSSUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[46]
Leslie Eugenia Quintanar TrejoMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[101 102 103 104 105 106 107 108 1091010 1011]
Heacutector Martiacuten Reyes VirgenMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico
[172]
Juan Carlos Rodriacuteguez AldamaResidente de segundo antildeo de Medicina InternaFundacioacuten Cliacutenica Meacutedica SurUniversidad La Salle[44]
Jhobana Dennis Rodriacuteguez AntillonResidente de tercer antildeo de Medicina InternaHospital General de Mexicali[111]
Miguel Santana BenitesMeacutedico Interno de PregradoHospital General de Zona No 1 IMSSTepic Nayarit[163]
Roberto Carlos Sarabia EstradaResidente de primer antildeo de Cirugiacutea GeneralUniversidad Autoacutenoma del Estado de Hidalgo[71 72 73 74 75 76 77 78 79]
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2535 XXIII
Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2935
11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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Luis Adriaacuten Soto MotaResidente de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten
Salvador ZubiraacutenUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[512]
Cindy Yatziry Tabares GarciacuteaResidente de primer antildeo de Ginecologiacutea y Obstetricia
Hospital General de Zona No 11 IMSS[152 153 154 156 1520 1522 1525 1533]
Adriaacuten Teacutellez SantoyoDepartamento de FarmacologiacuteaFacultad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[21 23 24]
Delia Edith Theurel MartiacutenResidente de PediatriacuteaInstituto Nacional de PediatriacuteaUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[34 53]
Luis Ernesto Varela SaacutenchezMeacutedico GeneralMeacutedicos Sin Fronteras
Universidad La Salle[1619 1620]
Andrea Villa GonzaacutelezMeacutedico CirujanoUniversidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico[91 92 93 97 99 910 911 912 913 914 917]
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
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tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI
El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2535 XXIII
Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1335 XI
ContenidoPROacuteLOGO XIX
Dr Alberto Lifshitz G
PREFACIO XXI
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada MD
SECCIOacuteN 1 CARDIOLOGIacuteA 1 1 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL 3
Alonso Morales Rivero
2 CRISIS HIPERTENSIVA 6
Alonso Morales Rivero
3 HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA
EN EL ADULTO 10
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
4 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 12
Paola Bautista Goacutemez
5 RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER 14
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
6 ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIOacuteN
PRIMAR IA Y SECUNDARIA 16
Carlos Joaquiacuten Gonzaacutelez Quesada
7 PREVENCIOacuteN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO
CON WARFARINA 18
Paola Bautista Goacutemez
8 SIacuteNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIOacuteN DEL SEGMENTO ST 20Paola Bautista Goacutemez
9 ANEURISMA VENTRICULAR 22
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril
10 ESTENOSIS AOacuteRTICA 24
Paola Bautista Goacutemez
11 SIacuteNDROME DE EISENME NGER 25
Jhobana Dennis Rodriacuteguez Antillon
12 INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA 27
Leslye Pamela Hernaacutendez Becerril13 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 29
Alonso Morales Rivero
14 FIBR ILACIOacuteN AURICULAR 31
Paola Bautista Goacutemez
15 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR 33
Alonso Morales Rivero
16 DISECCIOacuteN AGUDA DE AORTA
TORAacuteCICA DESCENDENTE 35
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ANEURISMA AOacuteRTICO ABDOMINAL
INFRARRENAL 38
Patricia Aragoacuten Han
18 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFEacuteRICA 40
Patricia Aragoacuten HanJesuacutes Barraza Valenzuela
19 INSUFICIE NCIA VENOSA CROacuteNICA 43
Patricia Aragoacuten Han
20 ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA 45
Patricia Aragoacuten HanNayeli Jannet Melchor Duraacuten
21 REHABILITACIOacuteN CARDIACA 47
Leslye Pamela Hernaacutendez BecerrilSECCIOacuteN 2 NEUMOLOGIacuteA 511 BRONQUIOLITIS 53
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
2 NEUMOCON IOSIS POR SIacuteLICE 55
Genezareth Miranda Figueroa
3 NEUMONIacuteA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 57
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
4 NEUMONIacuteA ASOCIADA AL VENTILADOR 60
Adriaacuten Teacutellez Santoyo
5 VACUNA ANTINEUMOCOacuteCICA 62
Lynda Evelyn Gaacutemez LugoGenezareth Miranda Figueroa
6 VACUNA ANTIINFLUEN ZA 64
Angeacutelica Juaacuterez LoacutepezGenezareth Miranda Figueroa
7 DER RAME PLEURAL 66
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 3 NEFROLOGIacuteA 691 PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
EN EL ADULTO 71
William Gandoy Vaacutezquez
2 ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA TEMPRANA 72
Andrea Caacuterdenas Ortega
3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD
RENAL CROacuteNICA 75
Andrea Caacuterdenas Ortega
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI
17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1435 XII
4 PER ITONITIS INFECCIOSA EN DIAacuteLISIS PERITONEAL
CROacuteNICA EN ADULTOS 78
Delia Edith Theurel Martiacuten
5 TERAPIA INMUNOSUPRESORA
EN TRASPLANTE RENAL 80
William Gandoy Vaacutezquez
SECCIOacuteN 4 NEUROLOGIacuteA 83
1 CEFALEA AGUDA 85 Ana Cecilia Lozada Navarro
2 CEFALEA TENSIONAL Y MIGRANtildeA 88
Ana Cecilia Lozada Navarro
3 EPILEPSIA EN ADULTOS 90
Ivaacuten Eduardo Alcaacutentara Arreola Ana Cecilia Lozada Navarro
4 ESTADO EPILEacutePTICO 94
Juan Carlos Rodriacuteguez Aldama Ana Cecilia Lozada Navarro
5 ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA 97
Ana Cecilia Lozada Navarro
6 EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEacuteMICO 99
Bogar Pineda Terreros Ana Cecilia Lozada Navarro
7 REHABILITACIOacuteN TRAS UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL 103
Ana Cecilia Lozada Navarro
8 DEMENCIA 106
Ana Cecilia Lozada Navarro
9 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER 108
Ana Cecilia Lozada Navarro
10 DEMENCIA VASCULAR 111
Ana Cecilia Lozada Navarro
11 ENFERMEDAD DE PARKINSON 114
Ana Cecilia Lozada Navarro
SECCIOacuteN 5 INFECTOLOGIacuteA 119 1 SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SEacutePTICO
EN ADULTOS 121
Paolo Alberti Minutti 2 CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS
PULMONAR 124
Paolo Alberti Minutti
3 TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES
MAYORES DE 18 ANtildeOS 127
Delia Edith Theurel Martiacuten
4 DENGU E 129
Paolo Alberti Minutti
5 INFECCIONES DE TRANSMISIOacuteN SEXUAL
QUE PRODUCEN UacuteLCERAS GEN ITALES 131
Paolo Alberti Minutti
6 CLAMIDIA 134
Paolo Alberti Minutti
7 ARTRITIS SEacutePTICA 136
Paolo Alberti Minutti
8 FIEB RE TIFOIDEA 139
Paolo Alberti Minutti
9 INFLUENZA ESTACIONAL 142
Jorge Ely Ortiz Balderas
10 HERPES ZOacuteSTER 144
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
11 MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 146
Jorge Ely Ortiz Balderas
12 INFECCIOacuteN POR EL VIH 149
Luis Adriaacuten Soto Mota
13 SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH 154
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
SECCIOacuteN 6 ENDOCR INOLOGIacuteA 157 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 159
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
2 RETINOPATIacuteA DIABEacuteTICA 162
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
3 NEUROPATIacuteA PERIFEacuteRICA DIABEacuteTICA 165
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
4 PIE DIABEacuteTICO 168
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 NEUROPATIacuteA Y PIE DIABEacuteTICO 170
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
6 SIacuteNDROME HIPERGLUCEacuteMICO
HIPEROSMOLAR 173
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
7 CETOACIDOSIS DIABEacuteTICA (EN NINtildeOS Y ADULTOS) 175
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez 8 EVALUACIOacuteN NUTRICIONAL 180
Sergio Gabriel Muntildeoz Martiacutenez
9 OBESIDAD 182
Alexander Heinze Rodriacuteguez
10 NOacuteDULO TIROIDEO 184
Alexander Heinze Rodriacuteguez
11 TUMOR MALIGNO DE TIROIDES 186
Alexander Heinze Rodriacuteguez
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2235 XX
para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2335 XXI
El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2535 XXIII
Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1535 XIII
12 HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO 188
Alexander Heinze Rodriacuteguez
SECCIOacuteN 7 RE UMATOLOGIacuteA 191 1 ARTRITIS REUMATOIDE 193
Roberto Carlos Sarabia Estrada
2 FIEB RE REUMAacuteTICA 197
Roberto Carlos Sarabia Estrada
3 HIPERURICEMIA Y GOTA 199
Roberto Carlos Sarabia Estrada
4 SIacuteNDROM E DE SJOumlGREN 202
Roberto Carlos Sarabia Estrada
5 FIBROMIALGIacuteA 205
Roberto Carlos Sarabia Estrada
6 SIacuteNDROM E DE KAWASAKI 208
Roberto Carlos Sarabia Estrada
7 SIacuteNDROME DE ANTICUER POS ANTIFOSFOLIacutePIDOS 211
Roberto Carlos Sarabia Estrada
8 MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO 214
Roberto Carlos Sarabia Estrada
9 NEFROPATIacuteA LUacutePICA 217
Roberto Carlos Sarabia Estrada
SECCIOacuteN 8 DERMATOLOGIacuteA 223 1 ACNEacute 225
Nicole Mouneu Ornelas
2 DERMATITIS SEBORREICA EN EL ADULTO 227
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
3 PITIRIASIS VERSICOLOR 229
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
4 ONICOMICOSIS 231
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
5 VERR UGAS VULGARES 233
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
6 MELANOMA CUTAacuteNEO 235
Ana Cecilia Gonzaacutelez de Cossiacuteo Hernaacutendez
7 SIacuteNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECROacuteLISIS EPIDEacuteRMICA TOacuteXICA 237
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
SECCIOacuteN 9 GASTROENTEROLOGIacuteA 241 1 UacuteLCERA PEacutePTICA 243
Andrea Villa Gonzaacutelez Adriana Marroquiacuten Esquivel
2 DISPEPSIA FUNCIONAL 246
Andrea Villa Gonzaacutelez
3 DIARREA AGUDA EN ADULTOS 248
Andrea Villa Gonzaacutelez
4 APENDICITIS AGUDA 251
Aaroacuten Diacuteaz Flores
5 COLECISTITIS Y COLELITIASIS 254
Aaroacuten Diacuteaz Flores
6 CAacuteNCER DE VIacuteAS BILIARES 256 Aaroacuten Diacuteaz Flores
7 PANCREATITIS AGUDA 259
Luz Mariacutea del Carmen Guilleacuten Garciacutea Andrea Villa Gonzaacutelez
8 ADENOCARCINOMA DE PAacuteNCREAS 265
Ma Patricia Osorio Navarrete
9 HEPATITIS A 267
Andrea Villa Gonzaacutelez
10 HEPATITIS B 269
Andrea Villa Gonzaacutelez
11 HEPATITIS C 271
Andrea Villa Gonzaacutelez
12 HEPATOBLASTOMA 274
Andrea Villa Gonzaacutelez
13 INSUFICIENCIA HEPAacuteTICA CROacuteNICA 276
Andrea Villa Gonzaacutelez
14 VAacuteRICES ESOFAacuteGICAS 279
Andrea Villa Gonzaacutelez
15 HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 282
Aaroacuten Diacuteaz Flores
16 ENFERMEDAD DIVERTICULAR 285
Aaroacuten Diacuteaz Flores
17 ISQUEMIA INTESTINAL 288
Andrea Villa Gonzaacutelez
18 CAacuteNCER DE COLON 291
Aaroacuten Diacuteaz Flores
19 ENFERMEDAD HEMORROIDAL 294
Aaroacuten Diacuteaz Flores
20 FIacuteSTULA ANAL 296
Aaroacuten Diacuteaz Flores
SECCIOacuteN 10 CIRUGIacuteA 299 1 HER NIA UMB ILICAL 301
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
2 HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL 303
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI
17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2035 XVIII
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 2135 XIX
Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
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sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1635 XIV
3 HERNIA VENTRAL 305
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
4 INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO
SUPERFICIAL EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL 307
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
5 ESPLENECTOMIacuteA 309
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
6 APENDICITIS AGUDA 311
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
7 VOacuteLVULO DE SIGMOIDES 312
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
8 GRAN QUEMADO 314
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
9 FASCITIS NECROSANTE 316
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
10 TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO 318
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
11 TRAUMA CRANEOENCEFAacuteLICO
EN ADULTOS 320
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
12 UacuteLCERAS POR PRESIOacuteN 322
Federico Bertrand Noriega
SECCIOacuteN 11OTORRINOLARINGOLOGIacuteA 325 1 CARIES 327
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
2 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR 329
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
3 HIPOACUSIA SENSORINEURAL
SUacuteBITA IDIOPAacuteTICA 331
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
4 OTITIS EXTERNA AGUDA 333
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
5 VEacuteRTIGO POSTURAL PAROXIacuteSTICO BENIGNO 335
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
6 EPISTAXIS 339
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
7 POacuteLIPOS NASALES EN EL ADULTO 341
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
8 DESVIACIOacuteN SEPTAL NASAL 343
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
9 RINITIS ALEacuteRGICA 345
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
10 SINUSITIS AGUDA 347
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 349
Mariana Gabriela Fonseca Chaacutevez
12 ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO 351Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez OrnelasMoacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 CAacuteNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL 353
Mariana Gabriela Fonseca ChaacutevezLorraine Loacutepez Ornelas
SECCIOacuteN 12 OFTALMOLOGIacuteA 357 1 ORZUELO Y CHALAZIOacuteN 359
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
2 CONJUNTIVITIS 361
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
3 TRACOMA 363
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
4 CATARATA 365
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
5 CATARATA NO COMPLICADA 367
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
6 CATARATA COMPLICADA 369
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7 PTERIGIOacuteN PRIMARIO RECURRENTE 371
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
8 ESTRABISMO PARALIacuteTICO 373
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
9 ESTRABISMO CONCOMITANTE
CONVERGENTE 375
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
10 DEGENERACIOacuteN MACULAR RELACIONADA
CON LA EDAD 377
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio11 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
REGMATOacuteGENO NO TRAUMAacuteTICO 379
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
12 DESPRENDIMIE NTO DE RETINA
SEROSO 380
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
13 NEURITIS OacutePTICA 382
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI
17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
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Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1735 XV
14 GLAUCOMA DE AacuteNGULO ABIERTO 384
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
15 GLAUCOMA DE AacuteNGULO CERRADO 386
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
16 CONTUSIOacuteN OCULAR Y ORBITARIA 388
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
17 HEMOR RAGIA VIacuteTREA 390Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
18 TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA
O HIDROXICLOROQUINA 392
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
19 ENDOFTALMITIS POSQUIRUacuteRGICA 394
Moacutenica Jazmiacuten Almanza Monterrubio
SECCIOacuteN 13 ORTOPEDIA 397 1 BURSITIS 399
Luis Aacutengel Medina Andrade
2 ESGUINCE CERVICAL 401
Luis Aacutengel Medina Andrade
3 SIacuteNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO 403
Luis Aacutengel Medina Andrade
4 SIacuteNDROME DE ABDUCCIOacuteN DOLOROSA
DEL HOMBRO 406
Luis Aacutengel Medina Andrade
5 SIacuteNDROM E DE TUacuteNEL DEL CARPO 408
Luis Aacutengel Medina Andrade
6 LUMBALGIA 410Luis Aacutengel Medina Andrade
7 OSTEOARTROSIS DE RODILLA 412
Luis Aacutengel Medina Andrade
8 LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA 414
Luis Aacutengel Medina Andrade
9 ESGUINCE DE TOBILLO 416
Luis Aacutengel Medina Andrade
SECCIOacuteN 14 PSIQUIATRIacuteA 419 1 TRASTORNO DE ANSIEDAD 421
Gina del Carmen Chapa Koloffon
2 DEPRESIOacuteN 423
Gina del Carmen Chapa Koloffon
3 TRASTORNO BIPOLAR 425
Gina del Carmen Chapa Koloffon
4 ESQUIZOFR ENIA 427
Gina del Carmen Chapa Koloffon
5 TRASTORNO POR DEacuteFICIT
DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD 429
Gina del Carmen Chapa Koloffon
6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 432
Gina del Carmen Chapa Koloffon
7 VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL 434
Paola Bautista Goacutemez Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 15 GINECOLOGIacuteA Y OBSTETRICIA 437 1 VAGINITIS INFECCIOSA 439
Tamar Alkon Meadows Cecilia Gallego Suaacuterez
2 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PEacuteLVICA 441
Cindy Yatziry Tabares Garcia
3 ENDOMETRIOSIS 444
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
4 DISMENOR REA 447
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea 5 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 450
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
6 CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 452
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
7 HIPE RPLASIA ENDOMETRIAL 454
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
8 MIOMATOSIS UTERINA 455
Alejandra Amezcua Paredes
9 HISTERECTOMIacuteA 457Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
10 OCLUSIOacuteN TUBAacuteRICA BILATERAL 458
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
11 ENFE RMEDAD MAMARIA BENIGNA 459
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
12 CAacuteNCER DE MAMA 461
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
13 CAacuteNCER CERVICOUTERINO 466
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez14 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER 469
Alejandra Amezcua Paredes
15 ANTICONCEPCIOacuteN DE EMERGENCIA 471
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
16 CONTROL PRENATAL 473
Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mariacutea Alfaro
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI
17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
arterial en Meacutexico Guiacuteas y recomendaciones para su deteccioacuten con-
trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1835 XVI
17 AMENAZA DE ABORTO 476
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
18 ABORTO ESPONTAacuteNEO Y MANEJO INICIAL
DEL ABORTO RECUR RENTE 479
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
19 PLACENTA PREVIA 482
Moacutenica Olavarriacutea Guadarrama
20 EMERGENCIAS OBSTEacuteTRICAS 484
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
21 HEMORRAGIA OBSTEacuteTRICA EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Y PUERPER IO INMEDIATO 489
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
22 EMBARAZO TUBARIO 491
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
23 ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA
DEL EMBARAZO 493
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
24 PREECLAMPSIA 495
Joanna Jacob Kuttothara
25 DIABETES EN EL EMBARAZO 498
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
26 HIPERTIROIDISMO DU RANTE
EL EMBARAZO 500
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
27 INFECCIOacuteN DE VIacuteAS URINARIAS DURANTE
EL EMBARAZO 502 Alejandra Amezcua Paredes
28 PARTO PRETEacuteRMINO 504
Joanna Jacob Kuttothara
29 TRABAJO DE PARTO 506
Tamar Alkon Meadows Ana Luisa Bravo Mercado
30 EPISIOTOMIacuteA 509
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
31 CESAacuteREA 510
Betania Mazoacuten Gonzaacutelez
32 HEMORRAGIA POSPARTO 512
Renee Gabriela Bernal Hernaacutendez
33 ENFERMEDAD TROFOBLAacuteSTICA
GESTACIONAL 514
Cindy Yatziry Tabares Garciacutea
34 RUBEacuteOLA DURANTE EL EMBARAZO 518
Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enriacutequez
35 ROTURA UTERINA 521
Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo
36 SEPSIS PUER PERAL 522
Tamar Alkon MeadowsDiego Ontantildeoacuten Zurita
SECCIOacuteN 16 PEDIATRIacuteA 523
1 ATENCIOacuteN DEL RECIEacuteN NACIDO SANO 525Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
2 ENCEFALOPATIacuteA HIPOacuteXICO-ISQUEacuteMICA
EN EL RECIEacuteN NACIDO 528
Gabriela Careaga Caacuterdenas
3 HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA 530
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezMiguel Santana Benites
4 HIPERBILIRRUBINEMIA EN NINtildeOS
DE 35 SDG A DOS SEMANAS 532
Joseacute Luis Muntildeoz GonzaacutelezMarcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
5 HIPOTIROIDISMO CONGEacuteNITO NEONATAL 534
Marcos Eduardo Muntildeoz GonzaacutelezJoseacute Luis Muntildeoz Gonzaacutelez
6 GLAUCOMA CONGEacuteNITO 537
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
7 HIPOACUSIA EN EL RECIEacuteN NACIDO 539
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
8 ESTENOSIS HIPERTROacuteFICA
CONGEacuteNITA DE PIacuteLORO 540Gabriela Careaga Caacuterdenas
9 DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA 542
Gabriela Careaga Caacuterdenas
10 ENFERMEDAD DE FABRY 544
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
11 ENFE RMEDAD DE GAUCHER TIPO I 547
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
12 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I 549
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta13 HIDROCELE EN NINtildeOS 552
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
14 CIRCUNCISIOacuteN 554
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
15 ESCARLATINA 555
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
16 RUBEacuteOLA 557
Diana Moacutenica Garciacutea Antildeorve
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17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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ment of High Blood Pressure Hypertension 2003421206-52
Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
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trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
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sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 1935 XVII
17 SARAMPIOacuteN 559
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
18 DERMATITIS ATOacutePICA 561
Moacutenica Elizabeth de la Torre Garciacutea
19 DERMATITIS SEBORREICA
EN MENORES DE 18 ANtildeOS 563
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
20 DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) 564
Luis Ernesto Varela Saacutenchez
21 RAQUITISMO CARENCIAL 566
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
22 FIEBRE SIN EVIDENCIA DE IN FECCIOacuteN
(RN A MENOR DE 3 MESES) 569
Gabriela Careaga Caacuterdenas
23 ENURESIS NO ORGAacuteNICA
EN EDAD PEDIAacuteTRICA 571
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta24 ASMA 573
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
25 LARINGOTRAQUEIacuteTIS AGUDA 575
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
26 DIABETES MELLITUS TIPO I 577
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
27 SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NINtildeOS Y ADOLESCENTES 580
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
Yesenia Guadalupe Arellano Hernaacutendez
28 TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO
DE LA OBESIDAD MOacuteRBIDA 582
Alexander Heinze Rodriacuteguez
29 HEMOFILIA PEDIATRICA 585
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
30 LEUCEMIA AGUDA 587
Karen Rubiacute Ignorosa Arellano
31 ARTRITIS IDIOPAacuteTICA JUVENIL 589
Carlos Andreacutes Aceves Barrios32 ESCROTO AGUDO 592
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
33 INTOXICACIOacuteN AGUDA POR MEDICAMENTOS
EN MENORES DE 5 ANtildeOS 594
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez Alain Michel Alvarado Padilla
34 QUEMADURAS EN MENORES DE 18 ANtildeOS 596
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
35 NINtildeO ldquoGRAN QUEMADOrdquo 598
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
36 NUTRICIOacuteN PARENTERAL 601
Marcos Eduardo Muntildeoz Gonzaacutelez
37 SIacuteNDROME DE FALLA MEDULAR 603Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
38 EPENDIMOMA 605
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
39 ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA 607
Carlos Andreacutes Aceves Barrios
40 NEUROBLASTOMA 609
Miguel Aacutengel Meacutendez Acosta
41 TUMOR DE WILMS 611
Karen Rubiacute Ignorosa ArellanoSECCIOacuteN 17 TOXICOLOGIacuteA 613 1 INTOXICACIOacuteN POR AGROQUIacuteMICOS 615
Genezareth Miranda Figueroa
2 INTOXICACIOacuteN POR VENENO DE ALACRAacuteN 617
Genezareth Miranda FigueroaHeacutector Martiacuten Reyes Virgen
3 MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA 618
Genezareth Miranda Figueroa
SECCIOacuteN 18 ANEXOS 621
1 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 623Leasly Michelle Garciacutea Arana
2 NEU MOTOacuteRAX ESPONTAacuteNEO 624
Leasly Michelle Garciacutea Arana
3 HEMOPTISIS 626
Leasly Michelle Garciacutea Arana
4 ENFERME DAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CROacuteNICA 628
Leasly Michelle Garciacutea Arana
5 TOS CROacuteNICA 630
Leasly Michelle Garciacutea Arana
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EXARMED reg
EN ORDEN ALFABEacuteTICO 633
ATLAS EN COLOR 637
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
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Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
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trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
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Entre las aportaciones del movimiento de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) tal vez lamaacutes importante es la de poder ofrecer a cada paciente la mejor alternativa existente Bajo esta
filosofiacutea las decisiones cliacutenicas se orientan por una buacutesqueda inteligente propositiva orien-tada teacutecnicamente sustentada de lo que existe en la literatura meacutedica (aun de la llamadaliteratura gris consistente en tesis artiacuteculos no publicados o rechazados para publicacioacuten) paraidentificar queacute es lo maacutes conveniente para el paciente en cuestioacuten Esta forma de procederante cada paciente con ser indiscutible eacuteticamente no resulta apropiada para la praacutectica coti-diana de los ocupados meacutedicos pues casi tendriacutean que suspender el proceso de atencioacuten parapoder hacer la buacutesqueda pertinente y aplicarla a cada casoOtra alternativa que no contradice las bondades de la idea es la de crear fuentes secundariaspara que las consulte el meacutedico praacutectico y las aplique seguacuten su criterio y las peculiaridadesdel caso que estaacute atendiendo Hay varias de esas fuentes secundarias que ya son elaboradas oavaladas por expertos como las revisiones sistemaacuteticas incluidos los metaanaacutelisis muchas deellas resumidas en la biblioteca Cochrane y las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica las que con base enevidencias ofrecen los caminos para elegir la mejor alternativa para el paciente En parte la
creacioacuten de estas guiacuteas tambieacuten obedecieron a enfrentar la ampliacutesima variabilidad que existeen la atencioacuten meacutedica en que dependiendo de la escuela de formacioacuten el acceso a recursoslas preferencias personales a veces caprichosas los logros de la promocioacuten los apoyos de au-toridades cada quien ofrece a cada paciente lo que le parece maacutes pertinente Esta forma deactuar convierte en azarosa la posibilidad de alcanzar eacutexito terapeacuteutico y en imposible hacerlas previsiones de recursos porque es nada faacutecil satisfacer todas las alternativas La MBE pordefinicioacuten no tiene tanta heterogeneidad aunque ciertamente las recomendaciones cambianconforme se acumulan las evidenciasLa amplia variabilidad que suele tener la praacutectica meacutedica tiene muchas veces su sustento enlas diferencias individuales entre uno y otro paciente No obstante tambieacuten puede obedecera preferencias inducidas a diferenciales en la informacioacuten rutinas accesibilidades y hasta ra-zones menos estructuradas Hoy en diacutea la aportacioacuten de la medicina basada en evidenciaspermite trascender estas divergencias al proponer expliacutecitamente que cada enfermo reciba lamejor alternativa posible surgida de la investigacioacuten cientiacutefica La eleccioacuten de esta opcioacuten no
es sencilla dado que no es posible para un meacutedico atareado posponer las decisiones que tieneque asumir ante un paciente hasta hacer una buacutesqueda bibliograacutefica exhaustiva analizar lavalidez y confiabilidad de cada investigacioacuten y estimar si se puede hacer la transferencia delconocimiento al caso individual La otra alternativa pues para ejercer una medicina basadaen evidencias es verterlas en guiacuteas cliacutenicas que incorporen lo mejor de la investigacioacuten cien-tiacutefica ya validada y seleccionada en orientaciones para los meacutedicos praacutecticos en beneficio desus pacientesLas guiacuteas se distinguen de las normas por su 1047298exibilidad pero aportan igualmente lineamientosque tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia El Sector Salud de nuestropaiacutes estaacute haciendo un gran esfuerzo por elaborar guiacuteas cliacutenicas para orientar a los meacutedicos enlos principales problemas de salud aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por lavertiginosa renovacioacuten del conocimiento y su raacutepida obsolescencia Por supuesto que las guiacuteasno son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los meacutedicos
pero resultan de valor como referente Claro estaacute que tienen el riesgo de que haya quien lesasigne un valor absoluto que se manejen como normas que no se permita la adaptacioacuten quela praacutectica cliacutenica exige y que la resolucioacuten de demandas y reclamaciones se apoye riacutegidamenteen ellas El otro valor de las guiacuteas tiene que ver con la planeacioacuten de recursos e insumos en lamedida en que se pueda prever la necesidad de ciertos faacutermacos por ejemplo los gerentes yadministradores pueden hacer acopio oportuno de ellosLas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica consideran las mejores alternativas procedentes de la literaturavaacutelida y confiable para ofrecer los caminos que seguacuten su propio criterio puede seguir el meacutedico
Proacutelogo
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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Phillips RA Weinberg JM Hypertension 2005 an evidence-based ap-
proach to diagnosis and treatment -an American perspective Expert
Rev Cardiovasc Ther 2005 Jul3(4)691-704
Rosas M Pasteliacuten G Martiacutenez RJ Herrera-Acosta J Attie F Hipertensioacuten
arterial en Meacutexico Guiacuteas y recomendaciones para su deteccioacuten con-
trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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para la atencioacuten de sus casos No son desde luego reglas riacutegidas que obliguen a su obediencia son en efec-to guiacuteas que marcan un camino pero dentro del cual se permiten las variaciones que el caso amerite Maacutesque una ldquoviacutea de trenrdquo de la que no se puede salir sin descarrilarse son una autopista maacutes o menos ampliade modo que uno puede conducir por el centro o por las orillas Las Guiacuteas se definen como un conjuntode instrucciones directrices afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemaacutetica cuyopropoacutesito es ayudar a meacutedicos y a pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitariaapropiada para circunstancias cliacutenicas especiacuteficasGracias al liderazgo del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secreta-riacutea de Salud nuestro paiacutes ha tenido el gran logro de generar las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de los problemas
maacutes comunes de salud con la generosa colaboracioacuten de los expertos de las instituciones de salud y el aval delas academias Estas Guiacuteas se pueden consultar en el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica acce-sible gratuitamente por Internet Aquiacute se ofrece una versioacuten para los lectores de EXARMEDreg publicacioacutenque ya ha mostrado su grado de aceptacioacuten y su utilidad praacutectica sobre todo (aunque no uacutenicamente) paraquienes aspiran a sustentar el examen para concursar por una plaza de residente en el Sistema Nacional deSalud El referente de las guiacuteas sin duda supera al de los textos por maacutes claacutesicos que sean pues son el pilardel conocimiento contemporaacuteneo para la atencioacuten de las enfermedades
Dr Alberto Lifshitz G
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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El Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud (CENETEC) de la Secretariacutea deSalud se encarga de difundir de forma sistemaacutetica y objetiva informacioacuten sobre dispositivos
meacutedicos telesalud tecnologiacuteas para la salud asiacute como guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) enMeacutexico Las GPC tienen como objetivo uniformar la atencioacuten meacutedica y la toma de decisionescliacutenicas utilizando la mejor evidencia cliacutenica disponible Es bien conocido que a pesar deque los principios de medicina trascienden las fronteras la forma de practicar medicina estaacutedeterminada por las caracteriacutesticas bioloacutegicas y sociales de cada poblacioacuten asiacute como por el tipode recursos disponiblesLos editores y autores de esta obra hemos seleccionado los temas maacutes relevantes para la praacutec-tica de la medicina general en Meacutexico y hemos simplificado su lectura para crear una guiacuteade referencia eficaz Para la creacioacuten del presente texto no soacutelo se analizoacute el contenido delas GPC sino que tambieacuten se tomoacute en cuenta el contenido del tratado de medicina generalGuiacutea EXARMEDreg (para el EXamen de Aspirantes a Residencias MEacuteDicas) Debido a suimportancia en la praacutectica cliacutenica diaria y en el uso racionalizado de los recursos del sistemade salud mexicano los temas tratados por las GPC son frecuentemente incluidos en la elabo-
racioacuten de reactivos del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Meacutedicas (ENARMreg
) Lainformacioacuten contenida en las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica EXARMEDreg incluye los principiosde diagnoacutestico tratamiento y referencia aplicables especiacuteficamente a la poblacioacuten mexicanatratada en el sistema puacuteblico de saludDe manera similar a nuestras otras herramientas educativas EXARMEDreg las Guiacuteas de Praacutec-tica Cliacutenica EXARMEDreg tienen otras aplicaciones fuera de la preparacioacuten para exaacutemenesde conocimientos meacutedicos Por ejemplo las instituciones y organizaciones puacuteblicas de saludpodraacuten utilizar esta obra para reforzar la praacutectica de recomendaciones cliacutenicas que han demos-trado resultados eficaces y utilizacioacuten racional de recursos materiales y humanos Los meacutedicosgenerales pueden utilizarla como una herramienta de referencia raacutepida para determinar aque-llas situaciones que requieren ser atendidas en el segundo o tercer nivel de atencioacuten meacutedicaLos editores y autores esperamos que la informacioacuten presentada en este libro ayude allector a mejorar su praacutectica cliacutenica y su rendimiento en los correspondientes exaacutemenesacadeacutemicos Agradeceremos sus comentarios y retroalimentacioacuten para la elaboracioacuten de
futuras ediciones
Carlos J Gonzaacutelez Quesada MDcarlosjgquesadagmailcom
httpwwwtwittercomcjgquesada
Prefacio
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Seventh report of the Joint
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
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Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
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trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
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Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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Para mis padres (Rosa Mariacutea y Joaquiacuten) y mi esposa (Marichelle)
que me ofrecen su apoyo incondicional
Para mis padres (Jaime y Sibley)
mi esposo (Ely) y al Dr Carlos Navarro Martiacutenez
por su apoyo incondicional
Dedicatoria
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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arterial en Meacutexico Guiacuteas y recomendaciones para su deteccioacuten con-
trol y tratamiento Arch Cardiol Mex 200474(2)134-57
Zanchetti A Mancia G Black HR et al Facts and fallacies of blood pres-
sure control in recent trials implications in the management of pa-
tients with hypertension J Hypertens 2009 Apr27(4)673-9
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
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CARDIOLOGIacuteA SECCIOacuteN 1
11 Hipertensioacuten arterial 3 12 Crisis hipertensiva 6 13 Hipertensioacuten arterial pulmonar primaria en el adulto 10 14 Factores de riesgo cardiovascular 12 15 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer 14 16 Aspirina y clopidogrel en prevencioacuten primaria y secundaria 16 17 Prevencioacuten secundaria en el tratamiento con warfarina 18 18 Siacutendromes coronarios agudos sin elevacioacuten del segmento ST 20 19 Aneurisma ventricular 22110 Estenosis aoacutertica 24111 Siacutendrome de Eisenmenger 25
112 Insuficiencia cardiaca aguda 27113 Endocarditis infecciosa 29114 Fibrilacioacuten auricular 31115 Bloqueo auriculoventricular 33116 Diseccioacuten aguda de aorta toraacutecica descendente 35117 Aneurisma aoacutertico abdominal infrarrenal 38118 Enfermedad arterial perifeacuterica 40119 Insuficiencia venosa croacutenica 43120 Enfermedad tromboemboacutelica venosa 45121 Rehabilitacioacuten cardiaca 47
GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
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11 Hipertensioacuten arterial
GENERALIDADES
DEFINICIOacuteNLa hipertensioacuten arterial (HTA) se define como el aumento de
la resistencia vascular por vasoconstriccioacuten arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular que conduce la elevacioacuten de las cifrasde la tensioacuten arterial por arriba de 14090 En el Cuadro 111se presenta la clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
HIPERTENSIOacuteN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia con el consecuente aumento de la presioacuten sistoacutelicay la caiacuteda brusca de la presioacuten diastoacutelica Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis que en pacientes mayores de80 antildeos puede afectar hasta 40 de los glomeacuterulos
A los pacientes se les debe de tomar la tensioacuten arterial de pie
y sentados ya que en ellos es comuacuten la hipotensioacuten ortostaacutetica
HIPERTENSIOacuteN EN PACIENTES DIABEacuteTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) 25 pa-decen hipertensioacuten arterial mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80)Debido a la alteracioacuten del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simpaacutetico los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-
tas del receptor de angiotensina (ARA) Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no soacutelo es un marcador dedantildeo renal sino tambieacuten de riesgo cardiovascular elevado
HIPERALDOSTERONISMOEl diagnoacutestico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensioacuten refractaria con maacutes de tres faacutermacos en elcontrol hipopotasiemia espontaacutenea o hiperpotasiemia que nomejora despueacutes de 2 a 4 semanas de haber suspendido diureacuteti-cos o con suplementos de potasio
FEOCROMOCITOMA
Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfaacutermacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos El manejo estaacute encaminado a controlar lascifras de la tensioacuten arterial y la expansioacuten de volumen son uacuteti-les la prazosina los calcioantagonistas y los betabloqueadoresEl principal tratamiento es la reseccioacuten del tumor
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
La modificacioacuten del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control Se recomienda tener un iacutendice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kgm2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 gdiacutea ya que ello disminuye las cifras de tensioacuten arterialEn el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida
En pacientes con ictus o evento vascular el control de lascifras de tensioacuten arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios La monoterapia con diureacutetico reduce el riesgo depadecer ictus En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 13080 mm Hg lo oacuteptimo es 12080 mm Hg La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardioen general se debe preferir la monoterapia con IECA tiazidaso ARA seguacuten sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes
PREVENCIOacuteN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el haacutebito tabaacutequico con laelevacioacuten de la tensioacuten arterial sin embargo se recomiendadejarlo La proteinuria estaacute relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular y la hiperpotasiemia sugieredantildeo renal La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo hiperti-roidismo o uso de diureacuteticos
La determinacioacuten de glucosa seacuterica y perfil de liacutepidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular En los pacientes ancianosse recomienda buscar dantildeo a oacutergano blanco (Cuadro 112)
Cuadro 111 Clasificacioacuten de la hipertensioacuten arterial
Categoriacutea Sistoacutelica Diastoacutelica
Oacuteptima lt 120 lt 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensioacuten grado 1 140-159 90-99
Hipertensioacuten grado 2 160-179 100-109Hipertensioacuten grado 3 180 110
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada 140 lt 90
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel primer nivel de atencioacuten
ndash Diagnoacutestico y tratamiento de la hipertensioacuten arterial enel adulto mayor y situaciones especiales
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
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PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Y DE DETECCIOacuteN ESPECIacuteFICA
Durante la consulta meacutedica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna esto se realiza de una manera siste-maacutetica y estandarizada con el esfigmomanoacutemetro aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmaacutetica de renina aldosterona Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estaacuten elevados ello sugierediagnoacutestico de hiperaldosteronismo
Cuando la sospecha es de feocromocitoma se deben determi-nar los niveles seacutericos y urinarios de catecolaminas Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magneacutetica y tomografiacutea computada ya que eacutestas tienen altasensibilidad para detectar noacutedulos de maacutes de 1 cm en abdomen
DIAGNOacuteSTICO
En pacientes mayores de 18 antildeos el diagnoacutestico se establececuando al realizar una medicioacuten de tensioacuten arterial con teacutecnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a14090 mm Hg Es conveniente tomar la presioacuten en dos ocasio-nes durante la consulta en por lo menos dos consultas con unintervalo de una semana de separacioacuten Se debe hacer una historiacliacutenica con interrogatorio detallado y exploracioacuten fiacutesica a concien-cia para buscar signos y siacutentomas de hipertensioacuten secundaria asiacutecomo para determinar dantildeo a oacutergano blanco La auscultacioacuten defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnoacutestico de eventocerebrovascular no asiacute el examen de fondo de ojo la palpacioacuten de
pulsos perifeacutericos y la buacutesqueda de datos neuroloacutegicos
PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse foacutermula rojacreatinina seacuterica electrolitos seacutericos (Na K Ca) colesteroltotal y trigliceacuteridos la creatinina sirve para vigilar dantildeo renaly seleccionar tratamiento mientras que el sodio seacuterico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnoacutesticoen hipertensioacuten secundaria Asimismo se debe realizar Rx de
toacuterax para hipertrofia ventricular asiacute como electrocardiogramade 12 derivaciones a fin de establecer condicioacuten basal para futu-ra referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccioacuten
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculary muerte En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas dis-minuye la incidencia de enfermedad cardiovascular asiacute comolos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general
Debe iniciarse tratamiento farmacoloacutegico en pacientes concifras de 160100 mm Hg persistentes asiacute como en pacientescon cifras de 14090 mm Hg con riesgo cardiovascular elevadoo con dantildeo a oacutergano blanco En mayores de 55 antildeos debe brin-darse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas y en meno-res de 55 antildeos el faacutermaco de eleccioacuten es un IECA Si el faacutermaco
de eleccioacuten inicial fue un IECA y se requiere escalar el trata-miento esto se debe hacer mediante la adicioacuten de un diureacuteticocomo las tiazidas Dicha combinacioacuten reduce en 43 el eventovascular cerebral (36 para isqueacutemico y 76 para hemorraacutegi-co) Si se requiere usar tres faacutermacos se agrega a los anterioresun calcioantagonista Si el tratamiento inicial fue con un beta-bloqueador se sugiere antildeadir un calcioantagonista sobre las tia-zidas para disminuir el riesgo de aparicioacuten de diabetes mellitus
En pacientes diabeacuteticos el tratamiento adecuado reduceel riesgo de neuropatiacutea y de eventos cardiovasculares con ci-fras menores a 13090 mm Hg los IECA son los faacutermacos deeleccioacuten En pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica tambieacuten serecomiendan cifras menores de 13090 mm Hg y los faacutermacos
de eleccioacuten son los betabloqueadores y los calcioantagonistasEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteriarenal el tratamiento de eleccioacuten son los IECA
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia ini-cial pero se debe considerar su uso en pacientes joacutevenes conintolerancia o contraindicacioacuten a IECA mujeres en edad feacutertily pacientes con actividad simpaacutetica aumentada Para aquellosque han llevado un control adecuado (con cifras menores a14090 mm Hg) bajo un reacutegimen de betabloqueador por largotiempo no hay indicacioacuten para suspenderlo en caso de que se
Cuadro 112 Buacutesqueda de dantildeo a oacutergano blanco y factores adversos
Factores de riesgo cardiovascular Dantildeo a oacutergano blanco Comorbilidad asociada
bull Grado de hipertensioacuten arterial sistoacutelica ydiastoacutelica
bull Hombres gt 55 antildeosMujeres gt 65 antildeos
bull Tabaquismobull Colesterol total de maacutes de 65 mmolLbull Diabetes
bull Historia familiar
bull Hipertrofia ventricular bull Proteinuria yo creatinina mayor a
150 mmolLbull Evidencia de placa ateroescleroacutetica en
arterias mayores
bull Evento cerebrovascular bull Isquemia transitoriabull Demencia vascular bull Infarto agudo de miocardiobull Anginabull Insuficiencia cardiacabull Enfermedad renal
bull Enfermedad vascular perifeacutericabull Aneurisma de la aortabull Retinopatiacuteabull Obesidad
Otros factores adversos HDL bajo LDL elevado microalbuminuria intolerancia a la glucosa
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
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Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
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Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
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Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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deba retirar se tiene que hacer de manera escalada salvo enlos pacientes donde hay indicacioacuten absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio)
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales o conevento vascular cerebral hemorraacutegico reciente rintildeoacuten uacutenico al-teraciones de la coagulacioacuten o en cualquier comorbilidad gra-ve el control de la tensioacuten arterial debe ser estricto con cifrasmenores a 13080 mm Hg
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina) se puede antildeadir espiro-nolactona al tratamiento
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensioacuten arterial mientras se define eldiagnoacutestico y se les da tratamiento quiruacutergico definitivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOacuteGICOSi en los pacientes con tensioacuten arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacioacuten del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresioacuten a hipertensioacuten arterial en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla ya que coadyuva
con el tratamiento farmacoloacutegico (cuando asiacute lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensioacuten arterial y la dosis delos faacutermacos ademaacutes de reducir los factores de riesgo
La reduccioacuten en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 antildeos sin tratamiento farmaco-loacutegico en los pacientes de 60 a 80 antildeos esta medida aunada aeducacioacuten sanitaria puede evitar el uso de faacutermacos
El ejercicio aeroacutebico disminuye las cifras de tensioacuten arterialsistoacutelica y diastoacutelica de 2 a 3 mm Hg se recomienda realizarlode 30 a 60 min por lo menos de tres a cinco veces por semanaEl ejercicio de resistencia isomeacutetrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loriacuteas ayuda a que las cifras de tensioacuten arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccioacuten de la presioacuten arterial de
hasta 10 mm Hg esto reduce la necesidad de tratamientofarmacoloacutegico antihipertensivo En general la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presioacuten arterial hasta en 14 mm Hg
En los individuos bebedores se busca disminuir 60 la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccioacuten en la presioacutenarterial de hasta 4 mm Hg Por su parte el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensioacuten arterial enpacientes sin tratamiento farmacoloacutegico mientras que el con-sumo excesivo de cafeacute (maacutes de cinco tazas al diacutea) aumenta lascifras de tensioacuten arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cioacuten del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sioacuten arterial la viacutea preferida para extirparlo es la laparoscoacutepica
CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensioacuten secundaria renovascular o endocrina tambieacuten sedebe considerar el enviacuteo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracioacuten integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofaacutermaco para el control
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicioacuten de la tensioacuten arterial se debe realizar mensual-mente y en quienes padecen hipertensioacuten mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmoacutelogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dantildeo a
oacutergano blanco Tambieacuten se les debe enviar a un segundo nivelde atencioacuten a los que se les ha detectado alguna complicacioacuten ya los pacientes ancianos o con hipertensioacuten secundaria (a estosdos uacuteltimos por lo menos una vez al antildeo)
LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone Dis Mon 2002487-98
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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12 Crisis hipertensiva
DEFINICIOacuteN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacioacuten de la presioacuten arterial (esto se considera asiacute cuando lacifra diastoacutelica es mayor de 120 mm Hg) Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de maacutes de 200120 mm Hg e
implican dantildeo a oacutergano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal cardiaco o cerebral requieren manejo con faacutermacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensioacuten arterial enhoras Por su parte las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensioacuten arterial aguda que tambieacuten requierencontrol de las cifras de tensioacuten arterial sin embargo este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con faacutermacos viacutea oral
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensioacuten arterial sisteacutemica einiciar cambios en el estilo de vida ya que esto no soacutelo ayuda a
reducir la dosis de faacutermacos sino que tambieacuten reduce el riesgocardiovascular Entre las medidas recomendadas estaacuten aban-donar el tabaco reducir el consumo de alcohol llevar a caboactividad fiacutesica de manera regular disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
Se estima que 1 de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratadosde manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir dantildeos como encefa-
lopatiacutea hipertensiva hemorragia intracraneal angina de pechoinfarto agudo de miocardio (IAM) diseccioacuten aoacutertica o inclusopreeclampsia o eclampsia
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metaboacutelico Quienes tienen tres o maacutes deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor y se caracterizan por
bull Tensioacuten arterial (TA) sistoacutelica mayor a 180 mm Hg yo TAdiastoacutelica mayor a 100 mm Hg
bull TA sistoacutelica mayor a 160 mm Hg con diastoacutelica menor a70 mm Hg
bull Diabetes mellitusbull Siacutendrome metaboacutelicobull Uno o maacutes de los siguientes datos de dantildeo hipertrofia
ventricular ultrasonido con engrosamiento de la caroacute-tida o placa de ateroma incremento de creatinina mi-croalbuminuria o proteinuria enfermedad cardiovascu-lar o renal establecida disminucioacuten de depuracioacuten decreatinina
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el ter-
cer nivel de atencioacuten con estricto control
MEDICIOacuteN CORRECTA DE LA PRESIOacuteN ARTERIALSe debe usar esfigmomanoacutemetro certificado de preferenciaen un lugar tranquilo y despueacutes de que el paciente haya es-tado en reposo por lo menos 15 min sin previo consumo decafeiacutena Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoriode presioacuten arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hiper-tensioacuten de bata blanca evaluacioacuten de hipertensioacuten refractariaa tratamiento hipotensioacuten arterial sintomaacutetica en pacientestratados y discordancia entre cifras de presioacuten arterial y pre-sencia de dantildeo a oacutergano blanco
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso se debe realizar biometriacutea hemaacute-tica perfil de liacutepidos examen general de orina electrocardio-grama y ecocardiograma (este uacuteltimo proporciona orientacioacutenterapeacuteutica en pacientes con emergencia hipertensiva ademaacutesde que permite descartar aneurisma de aorta diseccioacuten aoacuterticacoartacioacuten de aorta descendente y cor pulmonale que limita eluso de bloqueadores )
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de lamasa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el meacutetodo de referencia en la cuantifi-cacioacuten de la hipertrofia ventricular
EXPLORACIOacuteN FIacuteSICA
Se debe buscar de manera dirigida dantildeo a oacutergano blancolas cifras de tensioacuten arterial en las cuatro extremidades al-teraciones en los pulsos y dolor toraacutecico transflictivo suacutebitoirradiado a toacuterax posterior para sospechar diseccioacuten aoacuterticaEsta uacuteltima entidad puede manifestarse de forma retroacutegradaal corazoacuten cuando afecta la coronaria derecha el pacientepresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda elcurso es raacutepidamente fatal
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
ndash Prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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La exploracioacuten cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacioacuten ventricular izquierda como estertores cre-pitantes soplos de insuficiencia mitral o aoacutertica o ritmos degalope ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde aacutengor hemodinaacutemico hasta IAM como mani-festacioacuten de dantildeo miocaacuterdico agudo el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores
El dantildeo renal no tiene manifestaciones cliacutenicas claras Laoliguria y la elevacioacuten de azoados que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h orientan a esta posibilidad
En el fondo de ojo los datos de dantildeo a oacutergano blanco sonhemorragia y exudado en la retina Cuando el dantildeo es agudose puede apreciar papiledema sobrellenado de lechos veno-sos hiperemia del disco oacuteptico y borramiento de maacutergenes yfoacutevea Cliacutenicamente hay peacuterdida suacutebita de la visioacuten Se utili-za la clasificacioacuten de Keith Barker y Wegener para definir elgrado del dantildeo
bull Grado I Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianasbull Grado II Retinopatiacutea hipertensiva marcada esclerosis mo-
derada reflejo luminoso arteriolar exagerado compresioacutenvenosa en cruces arteriovenosos
bull Grado III Retinopatiacutea angioplaacutestica edema retinianomanchas algodonosas y hemorragias
bull Grado IV Todo lo anterior maacutes edema del disco oacuteptico
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensioacuten arterial croacutenica son focales mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas Se debe buscar intencio-nadamente cefalea naacuteusea alteraciones visuales nistagmosestado confusional y alteraciones de la movilidad La cefaleaes el siacutentoma maacutes comuacuten y se reporta en 75 de los casos El
diagnoacutestico de las lesiones neuroloacutegicas es cliacutenico pero se debecomplementar con estudios de imagen
EVALUACIOacuteN DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad Los estudios inicialesdescartan dantildeo a oacutergano blanco e incluyen biometriacutea hemaacuteticaanaacutelisis de orina panel de bioquiacutemica y electrocardiograma asiacutecomo estudios de imagen cuando asiacute se requiera El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensioacuten secundaria demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de eacutesta
LINEAMIENTOS GENERALES PARA
EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en siacute reducir las cifras de tensioacuten arterial hastacifras normales sino lograr una reduccioacuten de 20 en un lapsono mayor a una hora Lo ideal es administrar faacutermacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos Cabe mencionarque cuando se estaacute frente a un evento vascular cerebral isqueacute-mico no se debe reducir la presioacuten arterial
ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIacuteA HIPERTENSIVALa encefalopatiacutea hipertensiva es un siacutendrome en el que hay unaelevacioacuten suacutebita de la presioacuten arterial precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular lo cual debe revertirse raacutepidamente El diag-noacutestico que se hace es de exclusioacuten y en cuanto a tratamientose deben utilizar faacutermacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina metildopa y diazoacutexidoEl nitroprusiato de sodio sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten yla meta es disminuir la tensioacuten arterial 25 por cada hora man-teniendo la cifra diastoacutelica por encima de 100 mm Hg El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sioacuten arterial media es mayor de 145 mm Hg Ante la evidenciaradioloacutegica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-
duccioacuten cuidadosa de la tensioacuten arterial ya que un descensoraacutepido se asocia a aumento de la mortalidad En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presioacutenarterial sobre todo cuando la diastoacutelica se encuentra a maacutes de160 mm Hg debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad sin embargo todaviacutea no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccioacuten
Para evitar la aparicioacuten de edema vasoacutegeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino viacutea oral
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensioacuten puede ser consecuencia de un infarto o vice-
versa ya que el aumento de las resistencias vasculares sisteacutemi-cas incrementa el consumo miocaacuterdico de oxiacutegeno y el estreacutesparietal sistoacutelico Por esta razoacuten los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccioacuten debido a que aumentan la perfusioacutencoronaria y reducen las resistencias vasculares Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estreacutes parietal y elconsumo de oxiacutegeno miocaacuterdico
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensioacuten refractaria a nitratos y bloqueadores esto porel hecho de que condiciona robo de circulacioacuten coronaria enpresencia de obstruccioacuten en la arteria coronaria responsable delinfarto condicionando mayor isquemia y extensioacuten del dantildeo
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccioacuten es nitroprusiato desodio y diureacuteticos de asa para reducir pre y poscarga Si coexisteun fondo isqueacutemico los nitratos intravenosos son tambieacuten efec-tivos para el tratamiento
DISECCIOacuteN DE AORTAEl siacutentoma maacutes comuacuten en la diseccioacuten toraacutecica es el dolor suacutebi-to e intenso con sensacioacuten de desgarro (95) ya sea en el toacuterax
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
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o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
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completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 34358
o en la espalda o en toacuterax y abdomen seguacuten sea el lugar de ladiseccioacuten Cerca de 75 de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quiruacutergico) en una diseccioacuten tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas En cambio contratamiento exitoso el iacutendice de sobrevida a 5 antildeos es de 75
Independientemente del tratamiento quiruacutergico todoslos pacientes deben recibir tratamiento meacutedico Los vasodi-latadores deben de ir acompantildeados de agentes antagonist asadreneacutergicos la combinacioacuten maacutes aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacioacuten de la pre-sioacuten arterial sistoacutelica a maacutes de 140 mm Hg y de la diastoacutelica a90 mm Hg en estas condiciones despueacutes de la semana 20acontece la preeclampsia acompantildeada de proteinuria de maacutesde 03 g en un periodo de 24 h Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones se trata de eclampsia El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando asiacute se requiera El tratamiento definitivo
es la interrupcioacuten del embarazo
MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscoacutepica (la macroscoacutepica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcioacuten renal caracterizanla afectacioacuten en la emergencia hipertensiva El deterioroaunque sea transitorio puede requerir incluso diaacutelisis agu-da El tratamiento estaacute encaminado a reducir la resistenciavascular sisteacutemica sin que disminuya el flujo sanguiacuteneo re-nal el fenoldopam (agonista dopamineacutergico) y el nicardipinoson los faacutermacos indicados para esto El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracioacuten de creatinina en pacientes con
elevacioacuten de la presioacuten arterial y deterioro renal
ABORDAJE TERAPEacuteUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
MEDICAMENTOS ORALES VS INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio raacutepido por viacutea oral como diureacuteticos de asabloqueadores IECA antagonistas alfa 2 y calcioantagonistasEl nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes suacutebitas de presioacuten arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocaacuterdica En el Cuadro 121 se resumen los medicamentos
maacutes utilizados en casos especiales
PACIENTES MAYORES DE 60 ANtildeOSDe los pacientes mayores de 60 antildeos 75 padecen hipertensioacuten ar-terial la cual conlleva tres a cuatro veces maacutes riesgo de enfermedadcardiovascular La forma maacutes comuacuten de hipertensioacuten en el ancianoes la hipertensioacuten sistoacutelica aislada (sistoacutelica gt 140 mm Hg) de ma-nera que la principal meta es la reduccioacuten de esta presioacuten a fin demejorar el pronoacutestico del paciente en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presioacuten diastoacutelica a un nivel inferior a 55 mm Hg
El tratamiento debe incluir modificacioacuten del estilo devida reduccioacuten en ingesta de sodio y diureacuteticos calcioan-tagonistas e IECA dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia
NINtildeOS Y ADOLESCENTES
La hipertensioacuten en este grupo etario se define como cifras detensioacuten arterial por arriba del percentil 95 para edad sexo ytalla Estos pacientes se benefician de la disminucioacuten de las ci-fras por debajo del percentil mencionado el tratamiento debeiniciarse con un solo faacutermaco e incluir cambios en el estilo devida Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccioacuten amenos que el paciente presente sobrecarga hiacutedrica importante
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmentese usan faacutermacos intravenosos sin embargo los calcioantago-nistas viacutea oral son seguros en nintildeos con hipertensioacuten aguda
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normoten-sioacuten arterial pero siacute que mantengan una presioacuten arterialmedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistoacutelica de 140 a160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucioacutenabrupta de la presioacuten arterial que puede extender el infar-to Por otro lado la elevacioacuten de la tensioacuten arterial puedemanejarse de forma conservadora e incluso se pueden reti-rar faacutermacos a menos de que la presioacuten arterial media seagt 130 mm Hg o que la cifra sistoacutelica sea gt 220 mm HgSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoliacutetica(meta sistoacutelica lt 185 mm Hg y diastoacutelica lt 110 mm Hg) Si lacifra diastoacutelica es gt 140 mm Hg es contraindicacioacuten para uso defibrinoliacuteticos es asiacute que en este caso estaacute indicado el tratamien-
to agresivo con faacutermacos como el nitroprusiato de sodio En lahemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no estaacuteindicado salvo que la presioacuten arterial media alcance cifras degt 130 mm Hg o la presioacuten sistoacutelica sea de 180 mm Hg
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensioacutentratada donde se registra presioacuten arterial gt 220120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quese usaban cuando ocurrioacute el evento Si la cifra es menor a lodescrito se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivosa las 24 h y si la disminucioacuten no es marcada se utiliza la dosis
Cuadro 121 Medicamentos utilizados en casos especiales
Medicamento Uso indicado
Nitroprusiato de sodio Agente de eleccioacuten en las emergenciashipertensivas por su raacutepido inicio deaccioacuten y su vida media corta asiacute comopor tener un efecto miacutenimo sobre elflujo sanguiacuteneo cerebral
Esmolol Tratamiento de hipertensioacuten
posoperatoria y durante maniobras deintubacioacuten y extubacioacuten traqueal
Nicardipino y labetalol Encefalopatiacutea hipertensiva
Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocaacuterdica
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 3535
completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
LECTURA RECOMENDADA
Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
7232019 Guia_practica_muestra Hta y Crisis
httpslidepdfcomreaderfullguiapracticamuestra-hta-y-crisis 3535
completa Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensioacuten tratada se utilizan los mismos lineamientos pero conel ajuste de las nuevas dosis seguacuten sea necesario
El manejo de la presioacuten sistoacutelica es lo que confiere la pro-teccioacuten primaria y los faacutermacos que han demostrado eficaciaen la prevencioacuten del evento vascular cerebral son diureacuteticoscalcioantagonistas IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA)
PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos faacutermacos de primera eleccioacuten para el paciente con hiper-tensioacuten y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA ex-cepto en los casos donde el bloqueador estaacute indicado (p ejangina y arritmia) siempre evitando la disminucioacuten de la cifradiastoacutelica por debajo de 80 mm Hg
En el paciente con siacutendrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador si eacuteste estaacute contraindicado se utiliza verapa-milo o diltiazem Si la persona presenta IAM con elevacioacuten delST se debe usar bloqueador e IECA los calcioantagonistas
soacutelo se deben emplear cuando el bloqueador esteacute contraindi-cado Los uacutenicos faacutermacos que se utilizan para la prevencioacuten deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacioacuten de la presioacuten arterial con cifra dias-toacutelica mayor a 140 mm Hg y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmoloacutegicas Es muy comuacuten en adultos
joacutevenes pero tambieacuten se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia
El objetivo del tratamiento es reducir la presioacuten diastoacutelicaen 13 de su valor pero nunca debajo de 95 mm Hg Los faacuterma-cos de eleccioacuten son intravenosos se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacioacuten de encefalopatiacutea e insuficiencia cardiaca
FEOCROMOCITOMAEl manejo meacutedico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1 como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adreneacutergicos como el labetalol Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores pero siempre despueacutesde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diureacuteticosPara casos maacutes rebeldes se debe usar alfametilparatirosinacon el propoacutesito de inhibir la siacutentesis de catecolaminas
El tratamiento quiruacutergico es definitivo durante el transo-peratorio se debe controlar la tensioacuten arterial con fentolaminao nitroprusiato y para el posoperatorio los diureacuteticos son elfaacutermaco de eleccioacuten
HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol anticonceptivos orales co-caiacutena anfetaminas eritropoyetina ciclosporina tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presioacutenarterial La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensioacuten comose indica a lo largo de este capiacutetulo
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Cherney D Straus S Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies a systematic review of the literature J Gen Intern
Med 200217937-45
Elliot WJ Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies Prog Cardiovasc Dis 200648316-25
Mendoza-Gonzaacutelez C Rosas M Lomeliacute-Estrada C et al Elevacioacuten ex-
trema de la presioacuten arterial (crisis hipertensiva) recomendaciones para
su abordaje cliacutenico-terapeacuteutico Arch Cardiol Mex 200878(S2)74-81
Varon J Treatment of acute severe hypertension current and newer agents
Drugs 200868(3)283-97
Vaughn CJ Delanty N Hypertensive emergencies Lancet 2000356411-7
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