FORMATO

DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS

__________________________________________, identificado con el documento de

identidad No.___________, expedido en ______________, obrando en nombre propio

y/o representacin legal de ______________________________ con NIT

_________________, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu

consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de Fondos a la sociedad

INVERSIONES CLNICA DEL META S.A., con el propsito de dar cumplimiento a lo

sealado en la Circular Bsica Jurdica, expedida por la Superintendencia Financiera de

Colombia y normas concordantes relacionadas con el manejo de negocios burstiles,

mercado cambiario y fondos de inversin colectiva.

Declaro que los recursos financieros que permiten realizar la presente transaccin, por

valor de $_________________ pesos moneda corriente, tienen Origen o Provienen de:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilcita de las

contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o

adicione.

No admitir que terceros efecten depsitos y/o transacciones a nombre mo, con

fondos provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal

Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar

transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las

mismas.

Autorizo a cancelar la presente transaccin y dejar sin efecto el contrato en caso de

infraccin de cualquiera de las manifestaciones contenidas en este documento

eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea,

falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento.

En constancia de haber ledo y acatado lo anterior firmo el presente documento a los

___ das del mes de ________ de 2015 en la ciudad de Villavicencio.

______________________________

C.C.

EL SUSCRIPTOR