Formato Origen de Fondos
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FORMATO DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS __________________________________________, identificado con el documento de identidad No.___________, expedido en ______________, obrando en nombre propio y/o representación legal de ______________________________ con NIT _________________, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de Fondos a la sociedad INVERSIONES CLÍNICA DEL META S.A., con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Básica Jurídica, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia y normas concordantes relacionadas con el manejo de negocios bursátiles, mercado cambiario y fondos de inversión colectiva. Declaro que los recursos financieros que permiten realizar la presente transacción, por valor de $_________________ pesos moneda corriente, tienen Origen o Provienen de: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No admitiré que terceros efectúen depósitos y/o transacciones a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Autorizo a cancelar la presente transacción y dejar sin efecto el contrato en caso de infracción de cualquiera de las manifestaciones contenidas en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento. En constancia de haber leído y acatado lo anterior firmo el presente documento a los ___ días del mes de ________ de 2015 en la ciudad de Villavicencio. ______________________________ C.C. EL SUSCRIPTOR
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DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS
__________________________________________, identificado con el documento de
identidad No.___________, expedido en ______________, obrando en nombre propio
y/o representacin legal de ______________________________ con NIT
_________________, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu
consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de Fondos a la sociedad
INVERSIONES CLNICA DEL META S.A., con el propsito de dar cumplimiento a lo
sealado en la Circular Bsica Jurdica, expedida por la Superintendencia Financiera de
Colombia y normas concordantes relacionadas con el manejo de negocios burstiles,
mercado cambiario y fondos de inversin colectiva.
Declaro que los recursos financieros que permiten realizar la presente transaccin, por
valor de $_________________ pesos moneda corriente, tienen Origen o Provienen de:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilcita de las
contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione.
No admitir que terceros efecten depsitos y/o transacciones a nombre mo, con
fondos provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar
transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las
mismas.
Autorizo a cancelar la presente transaccin y dejar sin efecto el contrato en caso de
infraccin de cualquiera de las manifestaciones contenidas en este documento
eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea,
falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento.
En constancia de haber ledo y acatado lo anterior firmo el presente documento a los
___ das del mes de ________ de 2015 en la ciudad de Villavicencio.
______________________________
C.C.
EL SUSCRIPTOR
