ASOCIACION DE COORDINADORES DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS OFICIALES DEL VALLE DEL CAUCA

“ACODIEVA”NIT 900412427 – 4

Acodieva2011@gmail.com SOLICITUD DE ADMISION No. ______________

Señores:Presidente y demás miembros de la Junta Directiva de la Asociación de Coordinadores de Instituciones Educativas Oficiales del Valle del Cauca “ ACODIEVA”; de la manera más atenta solicito a ustedes la admisión a la asociación que dirigen, aceptando las condiciones previstas en los estatutos vigentes.1. INFORMACIÓN PERSONALPrimer apellido: Segundo apellido: Nombres:

Lugar de nacimiento: Municipio (opcional): Departamento: País: Fecha de nacimiento (opcional): Día: Mes: Año: Sexo:

Documento de identidad:Cédula de ciudadanía _____ Cédula de extranjería _____

No. Expedida en:

Dirección residencia: Municipio de residencia: Teléfono:

E-Mail personal: Celular:

2. INFORMACION LABORALI.E. donde labora Sede

Cargo Fecha de nombramiento en la I.E.

Dirección I.E. Teléfono I.E.

Municipio E- mail institucional

Propiedad Provisional Encargo Otro3. INFORMACIÓN ACADÉMICA

Pregrados Título Establecimiento que otorgó el título

Postgrados Título Establecimiento que otorgó el título

4. INFORMACI ÓN LABORAL COMPLEMENTARIA (opcional): Institución Educativa Cargo Tipo de Nombramiento Fecha

Una vez admitido(a), declaro estar dispuesto a cumplir con los estatutos de la asociación. Autorizo a ustedes que me hagan los descuentos de mi sueldo por concepto de las cuotas de afiliación y mensuales decretadas por la Asamblea General de la Asociación y designada a ingresar a la tesorería de “ACODIEVA”.

Fecha de radicación: ________________________________

Firma: ________________________________________ C.C.

5. ESPACIO EXCLUSIVO “ACODIEVA”SOLICITUD APROBADA

SI ______ NO ______

_________________________PRESIDENTE

_________________________SECRETARIO(A)

6. AUTORIZACION DE DESCUENTOS

Por medio de la presente yo, _________________________________________________ identificado con C.C. # _________________ de ______________ autorizo al pagador de la entidad territorial donde laboro, o a quien haga sus veces, para que descuenten de mi salario mensual la suma equivalente a Uno punto dos(1.2) Salarios Mínimos Diarios Legales Vigentes (SMDLV) y esta cuota mensual sea consignada en la cuenta de tesorería de la Asociación de Coordinadores de Instituciones Educativas Oficiales “ACODIEVA”.

________________________________Firma y C.C.

7. COMPROBANTE DE ENTREGA

NOMBRE COMPLETO _______________________________________________ C.C. _________________________________

FECHA DE RECIBIDO ______________________________ RECIBIDO POR _______________________________________

ADJUNTAR: Fotocopia de Cedula, ultimo desprendible de pago y dos fotos 3x3.