EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA
Interna: Génesis Peca Ibarra
CAJA PETROLERA DE SALUDMedicina Interna
DEFINICIÓN
Es la falta de respuesta a estímulos, sin fenómeno de despertar. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontáneamente.
Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
DEFINICIÓN
Situación Clínica que se caracteriza por la disminución del estado de conciencia, de intensidad variable, que puede oscilar, de menor a mayor grado, entre la somnolencia y el coma profundo.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
ESTADO DE COMA CONCIENCIA: es el estado en el cual
uno se da cuenta de si mismo y del ambiente
En la evaluación de la conciencia:
A) El contenido B) El despertar
El estado de Conciencia normal incluye:•Clara percepción de uno mismo.•Clara percepción del propio entorno.•Respuesta adecuada a estímulos.•Alternancia correcta sueño-vigilia
“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
ESTADO DE COMA
El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.
El despertar es el otro aspecto de la conciencia, es el estar alerta.
“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
Corteza de los hemisferios Cerebrales
Sistema Activador Reticular Ascendente
“SARA”
GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Somnolencia. Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales, simples y complejas, así como a estímulos dolorosos.
Obnubilación. Es un grado mas marcado, caracterizado por la respuesta a ordenes simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Estupor. Falta de respuesta a todo tipo de ordenes verbales, pero con reacción adecuada a los estímulos dolorosos.
Coma Profundo. Ausencia de respuesta a ordenes verbales y estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
ESTADO DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA SUBAGUDOS
Delirio. Catatonia. Mutismo Aquinético. Estado de conciencia Mínimo. Estado Vegetativo. Síndrome de Enclaustramiento. Muerte Cerebral.
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ETIOPATOGENIA
El Coma sólo se produce cuando se altera uno de los elementos que participa en el mantenimiento del estado de alerta: Corteza Cerebral. Como receptora de
dichos estímulos SARA. Como su emisor.
Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010
CLASIFICACIÓN
Coma por Procesos Estructurales.
Coma por Procesos Metabólicos o Difusos.
Inconsciencia Psicógena.
Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA DEL COMA
J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “Protocolo Diagnostico del Coma” Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia
ESTRUCTURAL TOXICOMETABOLICO
Comienzo Súbito Comienzo Progresivo
Profundo Superficial
Constante o progresivo Fluctuante
Focalidad excepto:- Hemorragia Subaracnoidea- Trombosis de Senos Venosos- Hematoma Subdural Crónico- Meningitis- Vasculitis
Ausencia de Focalidad excepto:- Hipoglucemia- Hiponatremia- Encefalopatía Hepática- Intoxicación Barbitúrica
Fondo de ojo Patológico- Hemorragia Subhialoidea- Edema de Papila
Pupilas Simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico)
Asimetría en la motilidad ocular Movimientos Oculares errantes
ROC y ROV patológicos ROC y ROV normales
Otros patrones Respiración rápida y profunda
Asimetrías motoras Inquietud motora, temblores, miclonias
Asimetrías de tono muscular Tono muscular normal o disminuido y simétrico
Valoración del paciente en coma
PARÁMETROS
Existen 5 parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión.1. Estado de Conciencia.2. Respuesta Pupilar.3. Parpadeo, posición de reposo y
movimientos oculares.4. Patrón Respiratorio.5. Respuesta Motora.
Prueba Respuesta Puntuación
Apertura ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Nula 1
Respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Al dolor, flexión inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1
1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Escala de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
La ECG es útil para estratificar la intensidad de la lesión cerebral de un individuo
Por lo general, se considera que:
14-15: representa lesión leve 9-13: lesión moderada 8: lesión grave
La calificación en estos pacientes intubados es variable, en algunos casos se otorga un ‘1’ a la respuesta verbal.
En el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) se registra la calificación original de la ECG y se registra como:
“T” si el paciente se encuentra intubado “P” si el paciente se encuentra bajo parálisis
farmacológica “TP” si se encuentra intubado y paralizado “S” si se encuentra sedado.
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
2. RESPUESTA PUPILAR
Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas.
Pupilas isocóricas con miosis puntiforme arreactiva.
Pupilas isocóricas, intermedias y arreactivas.
Pupila miótica unilateral y reactiva. Pupilas isocóricas midriáticas y
arreactivas. Midriasis arreactiva unilateral
REFLEJO FOTOMOTOR
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: II par craneal (nervio Óptico)
Vía eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Común)
Nivel: mesencéfalo
REFLEJO FOTOMOTOR
3.- PARPADEOREFLEJO CORNEAL
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
Nivel: protuberancia
REFLEJO CORNEAL
REFLEJO OCULOCEFALICO ROC
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
Nivel: unión bulbo-protuberancial
REFLEJO OCULOCEFALICO
REFLEJOS OCULOVESTIBULARES ROV
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).
Nivel: unión bulbo-protuberancial
REFLEJOS OCULOVESTIBULARES
REFLEJO NAUSEOSO
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par
craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
Nivel: bulbo
REFLEJO NAUSEOSO
REFLEJO TUSÍGENO
EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago).
Nivel: bulbo
REFLEJO TUSÍGENO
OTROS PATRONES TÍPICOS DE MOVIMENTO O DESVIACIÓN OCULAR
MOVIMIENTOS ERRATICOS OCULARES
Lesión Hemisférica difusa “ojos en ping pong”. Indican indemnidad del tronco cerebral.
NISTAGMOS CONVERGENTES Y DE RETRACCIÓN, LA DESVIACIÓN CONJUGADA DE LA MIRADA HACIA ABAJO O UNA MIRADA FIJA HACIA ADELANTE
Lesión Mesencefálica
CONVERGENCIA DE LA MIRADA HACIA ABAJO Y ADENTRO “MIRADA HACIA LA NARIZ”
Lesión Talámica
BOBBING OCULAR
Lesión Protuberancial. Consiste en una desviación conjugada brusca hacia abajo y regreso lento a su posición de origen
MIRADA DESCONJUGADA
Lesión del III par: Desviación del ojo homolateral hacia fuera y abajo.Lesión del VI par: desviación del ojo homolateral hacia adentro.
4. PATRON RESPIRATORIO
Respuesta motora
Tratamiento-Coma
Asegurar la oxigenacion Mantener la circulacion Administrar glucosa Bajar la presion intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infeccion
Tratamiento-Coma
Restaurar el equilibrio acido base Restuarar el equilibrio electrolitico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antidotos especificos Controlar la agitacion
INDICACIONES DEL CÓCTEL TERAPÉUTICO EN EL COMA
NALOXONA
Disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria o evidencia de consumo de opiáceos.
TIAMINA
Depresión del estado de conciencia y evidencia de desnutrición, etilismo o enfermedad crónica debilitante.
GLUCOSA HIPERTÓNICA
Disminución del estado de conciencia con hipoglucemia confirmada mediante tira reactiva.
FLUMAZENILO
Depresión del estado de conciencia y sospecha de intoxicación benzodiacepínica en ausencia de:Necesidad de control anti comicial con tratamiento benzodiacepínicoNecesidad imperiosa de tratamiento benzodiacepínicoToxicidad por antidepresivos tricíclicosTraumatismo craneal grave
Laboratorio-Coma
Glucosa Electrolitos Urea Creatinina Osmolaridad Gasometria LCR
Laboratorio-Coma
Electrocardiograma Electroencefalograma Deteccion de drogas sedantes Pruebas funcion hepatica Estudio de coagulacion Funcion tiroidea y suprarrenal Cultivos sanguineos
Neuroimagen-Coma
Tomografía computarizada
Resonancia Magnética
Angioresonancia Angiotomografia Doppler
BIBLIOGRAFÍA
1. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.
2. “Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net
3. Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010.
4. J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL COMA”. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
GRACIAS