Evaluación Inicial Del Paciente
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Emergencias Médicas
Es la aparición súbita de un hecho, o una situación patológica que pone en riesgo y/o compromete la salud de las personas
Evaluación en EmergenciasEl hecho de sistematizar nuestra acción,
o la posibilidad de seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro
accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital
Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar un adecuado manejo del
paciente en situaciones donde no tenemos tiempo
Tipo de paciente en Emergencias
No Trauma
En general no hay evidencia, o datos obvios al examen físico. Hay que buscarlos
Más complicado aún cuando el paciente presenta trastornos del nivel de conciencia
Me interesa valorar la naturaleza de la enfermedad
Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación patológica
Las situaciones patológicas no traumáticas, como motivo de consulta en Servicios de Emergencias, son más prevalentes
Trauma
Presenta signos de injuria o lesión evidentes al examen físico Me interesa valorar el mecanismo lesional Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación traumática El Trauma es un grupo definido dentro de las situaciones patológicas que se pueden presentar en los Servicios de Emergencias
Componentes de la Evaluación1. Cuidados en la escena2. Categorización de riesgo
inicial3. Evaluación inicial4. Historia y Examen físico
dirigidos5. Actitud y reevaluación
Cuidados en la escena
Seguridad Vía pública: incidente, trauma, hecho de
violencia, autopista, vías del tren, electrocución, incendio, fábrica, ambiente cerrado o abierto
Domicilio: localización, horario, quien me atiende, actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros, lugares de salida
Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de incidente
Especial cuidado: paciente agresivo, actos de violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones, muchos acompañantes
Cuidados en la escena
Seguridad No ingresar a la escena hasta que no esté
confirmado que sea segura No corra riesgos innecesarios Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo,
camisolín Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de
peligro potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad
Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la escena
Debemos tomografiar la escena
Cuidados en la escena Intentar determinar la naturaleza de la
enfermedad, o el mecanismo lesional en trauma
Valorar Nº de pacientes: más de una víctima----- intox
Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, policía, juez
Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos colocamos a la altura del paciente, actitud de comprensión y confidencia. La escena es una situación de stress, porque uno no la conoce
Me posiciono, y posiciono al paciente para una adecuada atención
Categorización de riesgo inicial Paciente Inestable: Aquel que sin una
intervención adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos que actuar en el momento en que llegamos)
Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo (nos da más tiempo para pensar)
Categorización inicial en Emergencias
Debemos estar preparados para cambiar de conductas en cualquier momento del
proceso de evaluación, ya que la categorización del paciente puede
cambiar a cada momento
Es un proceso dinámico, y permanentemente nos vamos adaptando
a los nuevos datos, o variaciones en la evolución del paciente
Paciente inestable ALERTAS
Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos
Apnea Sin pulso Deterioro del nivel de conciencia Obstrucción de la vía aérea: sonidos
como estridor, ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro asfíctico del paciente. También puede deberse a vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños.
Respiración con patrón irregular
Paciente inestable ALERTAS
Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24 Ausencia ó franca disminución de la
entrada de aire Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje,
compromiso de intercostales Pulsos centrales pobremente palpables Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100 Pulso irregular Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y
palmas hipocoloreadas Piel fría y sudorosa
Evaluación inicial 60 segundos
Primera impresión Valorar conciencia Valorar vía aérea Valorar respiración Valorar circulación Establecer prioridades
Cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que aparece
durante nuestra sistemática de acción cobra mayor prioridad que el
paso siguiente en el proceso de evaluación, y debe ser tratado
inmediatamente
Primera impresión
Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad, sexo, apariencia general, color de la piel, constitución, postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma de hablar Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación
del paciente Identificar la causa más importante que lo compromete. En el paciente con alteración del nivel de conciencia ----
familiares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto)
Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia evidente, la controlo. Posicionar al paciente
Valorar el Nivel de Conciencia Siempre es lo primero que hacemos cuando tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García)
Valoro AVDI A alerta V rpta. estímulos verbales D rpta. estímulos dolorosos I Indiferente sin rpta.
No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico, sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA
Valorar el Nivel de Conciencia Sin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias
Con respuesta: valorarla y continuar con
vía aérea
Valorar la Vía Aérea
Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones no tienen sentido
La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una condición de riesgo vital
que debe ser solucionada inmediatamente
Si no está permeableManiobras manualesManiobras instrumentalesTécnicas Transtraqueales
Valorar la RespiraciónRespira adecuadamente Sí/No Requiere Oxigenoterapia Sí/NoValoro frecuencia y volumen aproximado que
moviliza Miro Escucho Siento
Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel
Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo
Valorar la CirculaciónPulso:
Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría (Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC)
Posibles hemorragias: Evidentes: paciente que fue operado recientemente,
herida. Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc. No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva,
vaginal, etc.
Perfusión periférica: Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra
Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda Relleno capilar: 2,3 segundos
Establecer las prioridades
Es lo que estamos realizando permanentemente mientras evaluamos nuestro paciente
En este punto, al final de la evaluación inicial, rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos en las
posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente
Historia y Examen físico dirigidos
Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rpta.
Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría)
TA: >/< Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad) Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen
o tórax
Pupilas: Reactividad + / -,Tamaño >/< ,simetría si/no
Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/ oscuro, Temperatura: con el dorso de la mano, en
abdomen o tórax (F/C),
Humedad: seca, húmeda
Signos Vitales
Historia y Examen físico dirigidos
Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort, disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3 meses de evolución >> qué cambió?)
Características de la Enfermedad Actual: CALMA
Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual, atb. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales.
Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas, ejercicio, dietas, screening, act. sexual
Historia y Examen físico dirigidos Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión,
laceración, depresión, hematoma
Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas
Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración
Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices
Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP
Abdomen: idem
Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos
Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura
Dorso: inspección, palpación
Actitud y Reevaluaciones
Solución de prioridades (ABC) Estabilización hemodinámica Tratamiento sobre la causa según
estándares Reevaluación permanente Definir destino final del paciente