ECOCARDIOGRAFÍA DE ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS ESTRÉS
LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE DE CARDIOLOGÍARESIDENTE DE CARDIOLOGÍA
Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa MariaMedellin, ColombiaMedellin, Colombia
GENERALIDADESGENERALIDADES
Introducido en 1979 Indicaciones
• Detección de EAC• Valoración de miocardio en riesgo• Estratificación de riesgo luego de IAM• Evaluación luego de revascularización• Detección de viabilidad miocárdica• Cambios hemodinámicos en pacts con Enf Valv
Ej, farmacológico, marcapaso Evaluación de otras enfermed. simultáneamente
PRINCIPIOS BÁSICOSPRINCIPIOS BÁSICOS
Valoración de Fx ventricular global y segmentaria en reposo y pos estrés Sobrecarga cardiaca genera disfx fisiológica Anormalidad en el movimiento regional de la pared y engrosamiento endocárdico Visualización de segmentos en dos vistas Imagen digital de un ciclo cardíaco Circulación colateral o la CABG afecta el patrón normal
CASCADA ISQUÉMICACASCADA ISQUÉMICA
Daño irreversible Isquemia Estenosis >70% Evolución eventos
• Defecto de perfusión• Disfx miocárdica regional• Depresión del segmento ST• Angina
EVALUACIÓN DE LA FX GLOBAL Y EVALUACIÓN DE LA FX GLOBAL Y REGIONALREGIONAL
Visualización de todos los segmentos Sistema de puntaje semi cuantitativo Definición de movimiento para cada segmento endocárdico
• Normal• Hipocinético• Acinético • Discinético
Índice de puntaje de movimiento de pared
ECO ESTRÉS CON EJECO ESTRÉS CON EJ
Protocolos de test de ej estandar Formas de Ej
• Bicicleta• Banda
Imágenes estándar en reposo y pos Ej• Cuatro imágenes secuenciales• Imágenes comparativas• Comparación sistemática de cada segmento
Riesgos Otros datos
• Duración del ejercicio• EKG, PA, síntomas
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICAECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA
Varios fármacos: Adenosina, dipiridamol, dobuta Incremento en contractilidad y FC Varios protocolos Monitoreo
• PA, EKG continuo, clínica Adquisición de imágenes digitales en cada etapa Eventos adversos
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICAECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA
Detención de la pruebaDetención de la prueba Finalización del protocolo MAP en dos o mas segmentos adyacentes Elevación del ST PAS > 200 <100 o PAD > 120 Arritmias ventriculares importantes
ECO ESTRÉS FARMACOLÓGICAECO ESTRÉS FARMACOLÓGICA
Imágenes obtenidas• Reposo (superior izq)• Dosis baja (superior derecha)• Máxima (inferior izquierda)• Recuperación (inferior derecha)
Positividad si hay hipocinesia o acinesia
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
LIMITACIONESLIMITACIONES
• Definición del endocardioDefinición del endocardio• Movimiento cardiaco y respiratorioMovimiento cardiaco y respiratorio• Estrés o carga inadecuadaEstrés o carga inadecuada• Fx regional o global basal comprometidaFx regional o global basal comprometida• Fx VI en reposo anormalFx VI en reposo anormal
ECO ESTRÉS ECO ESTRÉS
• Sirve para el Dx y determinar Px• MAP en reposo o inducida• Sensibilidad depende de varias variables• Sensibilidad 71-97%• Especificidad 64-90%• Exactitud 62-92%• Subestimación de vasos comprometidos
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIAENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
Impactan negativamente la exactitud• Cardiomiopatía• Enfermedad microvascular• Respuesta hipertensiva severa• Hipertrofia ventricular• Demora en toma de imágenes• Mala calidad de la imágen• Bajo nivel de Ej• Fc submáxima con dobutamina ???
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIAENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
• Exactitud depende de imágenes• Potente predictor de evento cardiaco posterior• Índice > 1.4 o FE con EJ <50%: peor Px• Dilatac. VI, bajo umbral para el dllo de isquemia• Eco Ej normal con buena tolerancia al EJ tiene frecuencia de eventos baja (< 1% /año)• Eco dobuta normal: Fcia eventos < 1.5%/año• Favorecido por estudios de costo efectividad
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EACESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EAC(CONOCIDA O SOSPECHADA)(CONOCIDA O SOSPECHADA)
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
IAM previo, AI, ICC, DM La dobuta ha demostrado mejorar la estratific. Bajo umbral isquémico durante el stress es el mas potente predictor de mortalidad Comparado en exactitud con Md nuclear Cx vascular no cardíaca
• Sensibilidad 100%• Especificidad 69%
VALORACIÓN DE RIESGO PREQUIRÚRGICOVALORACIÓN DE RIESGO PREQUIRÚRGICO
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
Disfx VI crónica no es igual a irreversible Miocardio viable no revascularizado (peor Px) Miocardio no viable: mal Px Indicadores de viabilidad miocárdica
• Reserva contráctil a la estimulación inotrópica• Engrosamiento miocárdico preservado• Perfusión y metabolismo intacto
Estimulación con Dobuta aumenta la fx regional Dosis altas Vs dosis bajas
VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICAVALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
Respuesta a la Dobutamina• Bifásica• Mejoría sostenida• Empeoramiento de Fx sin reserva contráctil• No cambios
Sensibilidad 74-88% Especificidad 73-87% Reserva contráctil adecuada y engrosam. > 6mm
VALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICAVALORACIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
Enfermedad valvular• Reevaluación de gradientes con Ej• Reevaluación de PAP con Ej• Aclarar sintomatología• Estenosis Ao severa con disfx VI
ENFERMEDAD NO CORONARIAENFERMEDAD NO CORONARIA
ECO ESTRÉSECO ESTRÉS
Tres dimensiones• “Arreglos tomográficos”• Aumento de sensibilidad
Eco con contraste• Mejora identificación de bordes• Perfusión miocárdica
FUTUROFUTURO
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