Pau Giner i BayarriServicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario “Dr. Peset”.
Valencia
Curso “Abordaje multidisciplinar del TDAH” 21 de Octubre de 2010
INTRODUCCIÓN� Importancia del TDAH
� Elevada prevalencia: 3-5% población escolar.
� Cronicidad.
� Repercusiones en vida adulta (entorno laboral, familiar y social)
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INTRODUCCIÓN� Ausencia de pruebas diagnósticas objetivas para el TDAH.
� Entrevista o Cuestionario a los padres.
� Entrevista u observación al niño/a.
� Cuestionario que se remite a los profesores.
� Historial médico desde el nacimiento obtenido en la entrevista con los padres.
� Dificultad para establecer un diagnóstico de certeza y un grado de afectación.
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CRITERIOS DSM-IV � CRITERIOS ESENCIALES
� Duración: más de 6 meses.� Edad de comienzo: algunos síntomas antes de los 6 a.
� Ubicuidad: algún grado de disfunción en dos situaciones o más (escuela, trabajo, casa, etc.).
� Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunciónsignificativa (social, académica, familiar…).
� Discrepancia: los síntomas son excesivos comparando con otros niños de la misma edad y CI.
� Exclusión: los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
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CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
� 1- A menudo no presta atención suficiente a los detalleso incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
� 2- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
� 3- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
� 4- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo.
� 5- A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
� 6- A menudo evita, le disgustanlas tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
� 7- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
� 8- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.� 9- A menudo es descuidado en las actividades diarias.
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CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E
IMPULSIVIDAD� 1- A menudo mueve en excesomanos y pies o se remueve en su asiento.
� 2- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
� 3- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
� 4- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
� 5- A menudo está en marcha o parece que tenga un motor.
� 6- A menudo habla excesivamente.� 7- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
� 8- A menudo tiene dificultades para guardar su turno.
� 9- A menudo interrumpe o estorba a otros.
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CRITERIOS DSM-IV� CRITERIOS ESENCIALES
� Cumplir TODOS los criterios esenciales y además:� 6 ó más de los 9 ítems de déficit de atención
� 6 ó más de los 9 Ítems de hiperactividad-impulsividad
� Según esto tendremos los siguientes subtipos de TDAH.� a) tipo Combinado,
� b) tipo Inatento o,
� c) tipo Hiperactivo-Impulsivo
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TÉCNICAS NEUROFISIOLÓGICAS
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La Neurofisiología Clínica ofrece
diversas técnicas que:
�APOYAN,
�ORIENTAN y
�CUANTIFICAN
el diagnóstico de TDAH
TÉCNICAS NEUROFISIOLÓGICAS
� Electroencefalograma (EEG)
� Cartografía cerebral (EEG cuantificado)
� Polisomnografía (PSG)
� Potenciales evocados cognitivos (P-300 y N400)
� Test de atención
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ELECTROENCEFALOGRAMA EEG
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ELECTROENCEFALOGRAMA
� Registro de la actividad bioeléctrica cerebral a partir de electrodos colocados en el cuero cabelludo.
� Valoramos los siguientes parámetros:� Ritmo (delta, theta, alfa y beta)� Amplitud (voltaje)� Presencia de asimetrías.� Presencia de ondas patológicas.� Reactividad.
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Frecuencias
Beta: 14 – 30 Hz
Alpha: 8 – 13 Hz
Theta: 5 – 7 Hz
Delta: 1 – 4 Hz
ELECTROENCEFALOGRAMA
AlphaFrecuencia: 8 – 13 Hz
Amplitud : 5 – 100 microVolt
Localización: Occipital, Parietal
Estado mental: Estados de relajación activa con los ojos cerrados. Estados de meditación. Pensamiento "en blanco".
Origen: Tálamo
BetaFrecuencia: 14 – 30 Hz
Amplitud: 2 – 20 microVolt
Localización: Frontal
Estado mental: Actividad mental. Estados de concentración en el trabajo, el estudio, lectura, viendo la TV. En general estados de atención consciente rutinarios.
ThetaFrecuencia: 5 – 7 Hz
Amplitud: 5 – 100 microVolt
Localización: Frontal, Temporal
Estado mental: Somnolencia. Sueño REM.
DeltaFrecuencia: 1 – 4 Hz
Amplitud: 20 – 200 microVolt
Localización: Variable
Estado mental: Sueño profundo. Cansancio físico y mental. Aquí actúan a pleno rendimiento las partes más internas y profundas del cerebro.
Terminologia: Sistema 10/20
Localización: Frontal, Temporal, Parietal, Occipital, Centralz (línea central)
Numeros: Pares (2,4,6) hemisferio derecho, Impares (1,3,5) izquierdo
ELECTROENCEFALOGRAFIAONTOGENIA
ELECTROENCEFALOGRAFIAEEG ANORMAL
ELECTROENCEFALOGRAMA
� El EEG en el TDAH:� Enlentecimiento difuso.
� Déficit de madurez (30-60%).
� Ondas lentas posteriores.
� Actividad epileptogénica.
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ELECTROENCEFALOGRAMA
� Utilidad del EEG en el TDAH:� Diagnóstico diferencial
� Ausencias
� Otras alteraciones epileptiformes.
� Valoración del estado de maduración bioeléctrico.
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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EEG: PUNTA ONDA 3 C/S
CARTOGRAFÍA CERTEBRAL o
EEG CUANTITATIVO
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Apoya con valores gráficos al EEG.
� Ofrece una estimación precisa, cuantitativa y reproducible de las características del EEG.
� Permite diferenciar distintos tipos de pacientes según su patrón EEG.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� ANÁLISIS DE FRECUENCIAS� Es necesario segmentos de EEG libres de artefactos y
actividad paroxística.
� Calcular la transformada de Fourier.
� Se obtiene el espectro de potencia, un registro de la potencia ( µV2) en función de la frecuencia.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Podemos hacer 2 tipos de análisis:� Banda estrecha: Se valora las potencias para cada
frecuencia.
� Banda ancha: Se agrupan en bandas (delta, theta, alfa y beta)
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
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AnAnáálisis de banda estrechalisis de banda estrecha
CARTOGRAFIA CEREBRAL
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AnAnáálisis de banda anchalisis de banda ancha
CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Parámetros a estudio en el análisis de frecuencias (Medidas espectrales de banda ancha):� Potencia absoluta
� Potencia relativa
� Frecuencia media
� Coherencia
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Potencia absoluta: es el área representada bajo la curva del espectro. Se mide en µV2/Hz.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Potencia relativa: representa el porcentaje de actividad en una banda. Se calcula como el valor de la PA en una banda entre la suma de la PA en todas las bandas.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Frecuencia media: es el valor de frecuencia que divide en dos mitades el área bajo la curva de un espectro o una banda.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Coherencia: es una medida de similitud entre dos derivaciones.
� Una Coherencia alta entre dos derivaciones es considerada como que existe una evidencia de conexiones anatomo-funcionales entre ellas.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Aumento de la potencia absoluta de las bandas delta y theta.
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Aumento marcado de la PA de banda delta en areas frontales
CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Aumento de la potencia relativa de las bandas delta y theta.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Disminución de la FM de alfa y beta
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Coherencia: Alteraciones
interhemisféricas:� Disminución de la coherencia entre
parietales y temporales posteriores.
� Aumento marcado de la coherencia entre regiones frontales y centrales.
� Alteraciones intrahemisféricas:� Aumento de coherencia fronto-
temporal
� Dismunución de coherencia fronto-occipital
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
� Significación de las alteraciones:� Retrasoen la maduración de la actividad eléctrica cerebral.
� Desviaciónen el desarrollo de la actividad eléctrica cerebral.
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CARTOGRAFIA CEREBRAL
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POLISOMNOGRAFÍA
� En los estudios poligráficos de sueño se registran simultáneamente canales de:� Electroencefalograma (EEG),
� Electrooculograma (EOG),
� Electromiograma (EMG),
� EKG,
� Respirotorios: flujo buco-nasal, tóraco-abdominal y oximetría de pulso.
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POLISOMNOGRAFÍA
� Indicaciones de la polisomnografía �Epilepsias en las que el EEG convencional o tras privación
de sueño no nos aclara el diagnóstico.
�Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, somniloquias, bruxismo, jactatio capiti, etc.), para hacer un diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas.
�Trastornos respiratorios durante el sueño como el Síndrome de Apnea del Sueño,
�Hipersomnias, Síndrome narcoléptico.
�Síndrome de piernas inquietas y mioclono nocturno.
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POLISOMNOGRAFÍA
� Utilidad de los estudios en TDAH:� Marcador biológico para el proceso de maduración del SNC.
� Alargamiento de la latencia del primer REM (p<0,05) (Busby)
� Mayor prevalencia de movimientos periódicos de los miembros (Picchieti) Hasta 85% de niños con TDAH subtipo hiperactivo.
� Descartar patología de sueño (SAHS, Insomnio,…) que afecten a su comportamiento diurno.
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POLISOMNOGRAFÍA
� Desventajas�Estudio muy costoso economicamente.
�Dificultad para mantener al niño durante todo el estudio con los electrodos conectados.
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POLISOMNOGRAFÍA
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ACTIGRAFÍA
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POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS
� P300: Potencial positivo provocados por la elaboración sensorial del individuo respecto al estímulo y está en relación con la atención.
� N400: potencial negativo provocado por una palabra semánticamente incongruente o inesperada dentro del contexto de una frase y está en relación con el procesamiento semántico del lenguaje.
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P300
� Obtenemos la P300 en todas las derivaciones del EEG mediante 2 protocolos:� Auditivo: presentación de dos estímulos auditivos (frecuente
e infrecuente) con una relación 4 a 1.
� Visual: presentación de dos estímulos visuales (frecuente e infrecuente) con una relación 4 a 1.
� El paciente presiona una tecla cuando se produce el estímulo infrecuente.
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P300� P300 y TDAH.
� Disminución de la amplitud y alargamiento de las latencias.� Alteración en la distribución topográfica (frontalización vs
centralización tras tto).� Mejoría significativa con la administración de Metilfenidato
� Predice la respuesta al tratamiento.� Permite hacer un seguimiento y � Evaluación de la efectividad del tratamiento.
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P300
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P300
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POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS – P300
Hospital Universitari "Dr. Peset". Valencia397 mseg
P300
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PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO
CENTRALIZACIÓN
P300
� Junto con la obtención de la P300 determinamos los siguientes parámetros:� Tiempo de reacción: Valora la rapidez en el procesamiento
de la información.
� Errores de comisión: Valora la impulsividad
� Errores de omisión: Valora la inatención
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N400� Método de obtención:
� Registro EEG con casco 19 canales.� Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una
misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”) con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).
� El paciente responde de manera distinta si se trata de una categoría u otra.
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N400� Método de obtención:
� Registro EEG con casco 19 canales.� Se muestran parejas de imágenes que pertenecen a una
misma categoría semántica (Ej. “perro-caballo” “lápiz-sacapuntas” o no (Ej. “perro-lapiz” “caballo-sacapuntas”) con una relación 4 a 1 (congruentes contra incongruentes).
� El paciente responde de manera distinta si se trata de una categoría u otra.
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N400
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385 mseg
N400� N400 y TDAH:
� Incremento de las latencias.
� Disminución de las amplitudes.
La distribución topográfica muestra una mayor amplitud de la N400 en el hemisferio derecho.
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N400
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DIAGNÓSTICO TDAH
Nuestra experiencia.
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DIAGNÓSTICO TDAH
� Los pacientes acuden desde la consulta de Neuropediatría con la sospecha de TDAH para valoración por NFC.
� Desde Octubre de 2008 se han valorado más de 500pacientes.
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DIAGNÓSTICO TDAH
� Anamnesis al acompañante:� Motivo de consulta.
� Antecedentes personales y familiares.
� Enfermedad actual.
� Medicación
� Criterios del DSM-IV para el diagnóstico (se pasa al acompañante).
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DIAGNÓSTICO TDAH
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Colocación de gorro EEG.
DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos auditivos (P300):
� 200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).
� Respuesta solamente a los raros.
� 5 minutos de duración.
� Se recoge señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20 referenciadas a A1+A2
� Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo de reacción y errores de omisión y comisión.
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DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos visuales (P300):
� 200 estímulos (160 frecuentes y 40 raros).
� Respuesta solamente a los raros.
� 5 minutos de duración.
� Se recoge señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20 referenciadas a A1+A2
� Valoramos la P300 (Amplitud y latencia), tiempo de reacción y errores de omisión y comisión.
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DIAGNÓSTICO TDAH
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DIAGNÓSTICO TDAH� Potenciales evocados cognitivos (N400):
� 100 parejas de estímulos (80 congruentes y 20 incongruentes).
� Respuesta distinta para cada tipo de estímulo.
� 10 minutos de duración.
� Se recoge señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20 referenciadas a A1+A2
� Valoramos la N400 (Amplitud y latencia), errores de omisión y comisión.
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DIAGNÓSTICO TDAH� Cartografía cerebral:
� Se recoge 30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el sistema 10-20.
� En oscuridad y aislamiento acústico.� Se realiza maniobras de apertura y cierre de ojos, hiperventilación y
fotoestimulación.
� Estudio cuantitativo del EEG: valorando la potencia absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la coherencia.
� Estudio cualitativo del EEG: valoración del ritmo de base, la presencia de grafoelementos (actividad paroxística, signos irritativos), reactividad…
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DIAGNÓSTICO TDAH� Conclusión del estudio:
� EEG normal o alterado.� Cartografía normal o alterada para su edad.� Potenciales evocados cognitivos:
� Grado de afectación de la capacidad de atención.� Tipo de atención afectado (auditiva o visual)� Predominancia de la inatención (omisión) o la impulsividad
(comisión).
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DIAGNOSTICO TDAH� Técnica neurofisiológica de gran utilidad para el
neuropediatra:� Apoya y orienta el diagnóstico.� Cuantifica el grado de afectación de la capacidad de
atención.
� Sencilla de realizar.� Exploración no invasiva y bien tolerada por el paciente
(en nuestra experiencia >98% de los mayores de 5 años).
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DIAGNÓSTICO TDAH
� Desde Octubre de 2008 se han valorado 500pacientes.
� En el presente estudio se han valorado 400 pacientes.
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
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� La latencia de la onda P300 (y el % de errores de omisión) no tiene relación significativa con el número de ítems del DSM-IV para inatención (debido a la subjetividad de los padres)
� La latencia de la onda P300 está correlacionada con:� El % de errores de omisión.
� El tiempo de reacción.
CONCLUSIONES
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� El diagnóstico exclusivo clínico hace que la subjetividad del que valora al paciente influya en el diagnóstico del paciente con TDAH.
� Las técnicas neurofisiológicas son esenciales para otorgar objetividad al diagnóstico de TDAH.
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CASO CLÍNICO
� Escolar varón de 9 años de edad.
� Remitido por Neuropediatra a NFC en Mayo de 2009 para valoración de TDAH.
� Hijo de Inmigrante
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CASO CLÍNICO� Motivo de consulta:
� Acude con conocida de la madre que no conoce antecedentes del niño.
� Refieren mal comportamiento en el colegio.
� Mal rendimiento escolar, lleva ACI desde Primaria (con materiales adaptados, apoyos psicopedagogos…)
� Mal comportamiento en casa.
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CASO CLÍNICO� Antecedentes personales:
� Epilepsia focal en tratamiento antiepiléptico desde hace años.
� Hiperparatiroidismo
� Antecedentes familiares:� Tía paterna con epilepsia.
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CASO CLÍNICO� Pruebas complementarias (2008):
� RMN: Alteración de los ganglios basales, núcleo caudado y lenticular.
� EEG: polipuntas centro-temporales derechas.
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CASO CLÍNICO� Tratamiento en Mayo de 2009:
� Trileptal 300 mg/12h
� Keppra 600 mg/12h
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CASO CLÍNICO� En el laboratorio de Neurofisiología realizamos las
siguientes pruebas diagnósticas.� EEG
� CARTOGRAFIA CEREBRAL
� POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS� Auditivos
� Visuales
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CASO CLÍNICO
� EEG: Discretos signos irritativos focales con ritmo de base a 8-9 ciclos/segundo.
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CASO CLÍNICO� CARTOGRAFÍA CEREBRAL: Marcado déficit de
maduración bioeléctrico.� Aumento de la PA de bandas delta y theta.
� Aumento de la PR de las bandas delta y theta.
� Disminución de la PA y PR de las bandas alfa y beta.
� Disminución marcada de la FM total
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO� Potenciales evocados cognitivos (Auditivos y
Visuales):� Retraso de las latencias.
� Caida de las amplitudes.
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO� Estudio de la atención:
AUDITIVOAUDITIVO VISUALVISUAL
TIEMPO TIEMPO REACCIREACCIÓÓNN
449.72449.72 496.14496.14
ERRORES ERRORES COMISICOMISIÓÓNN
6%6% 7.5%7.5%
ERRORES ERRORES OMISIOMISIÓÓNN
35%35% 30%30%
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CASO CLÍNICO� En Octubre de 2009acude el paciente a consulta con
su madre para control.
� Se le instauró tratamiento con Metilfenidato(Rubifen®) en Mayo de 2009 y se retiró en Junio de 2009 el tratamiento con Keppra®.
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CASO CLÍNICO� La madre refiere mejor adaptación escolar con mejoría
en el rendimiento académico.
� Mejoría en las relaciones sociales.
� Mejoría en el comportamiento en casa (en menor grado).
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CASO CLÍNICO� Estudio de EEG dentro de la normalidad.
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CASO CLÍNICO� Estudio de cartografía cerebral mostrando una mejoría
importante respecto a estudio anterior en referencia a la maduración bioeléctrica.
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO� Potenciales evocados cognitivos:
� Acortamiento de las latencias.
� Aumento de las amplitudes.
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CASO CLÍNICO� Auditivos
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CASO CLÍNICO� Visuales
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CASO CLÍNICO� Estudio de la atención:
AUDITIVOAUDITIVOMayo 2009Mayo 2009
AUDITIVOAUDITIVOOctubre 2009Octubre 2009
TIEMPO TIEMPO REACCIREACCIÓÓNN
449.72449.72 426.15426.15
ERRORES ERRORES COMISICOMISIÓÓNN
6%6% 3.2%3.2%
ERRORES ERRORES OMISIOMISIÓÓNN
35%35% 13.2%13.2%
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CASO CLÍNICO
VISUALVISUALMayo 2009Mayo 2009
VISUALVISUALOctubre 2009Octubre 2009
TIEMPO TIEMPO REACCIREACCIÓÓNN
496.14496.14 478.10478.10
ERRORES ERRORES COMISICOMISIÓÓNN
7.5%7.5% 6.4%6.4%
ERRORES ERRORES OMISIOMISIÓÓNN
30%30% 3.3%3.3%
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CASO CLÍNICO� Las pruebas NFC han confirmado la presencia de un
déficit de atención y su mejoría tras el tratamiento.� Al tratarse de un enfermo con múltiples probables
factores que influyen sobre ese déficit:� Factores médicos (epilepsia focal)� Factores farmacológicos (tratamiento antiepiléptico).� Factores sociales (inmigración, falta de tiempo por sus
padres, problemas escolarización).
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CASO CLINICO� El EEG confirmó la mejoría de la Epilepsia Focal y
permitió la retirada del Keppra ® (Levetirazepam).
� Nuestro diagnóstico de Déficit de Atención ha sido tratado con Rubifen® (Metilfenidato) satisfactoriamente.
� Precisa tratamiento neuropsicológico para completar el abordaje.
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