Juan F AscasoServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Clínic Universitari de València

Universitat de Valencia

Diabetes mellitus

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AntecedentesHombre de 50 años

Antecedentes personales

• Hace 10 años le detectan, casualmente, una glucemia basal (GB)

de 140 mg/dL e IMC de 30

• No fumador, ni consumo de alcohol. No tomaba medicación.

• Le recomendaron dieta hipocalórica y aumento del ejercicio físico.

Antecedentes familiares

• Padre diabético tipo 2 con infarto de miocardio a los 48 años.

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Historia actualAsintomático, no refiere clínica metabólica, ni cardiovascular.

Exploración: Pulso 78 lmr IMC 31; perímetro de cintura 110 cm; PA 155/95 mm Hg. Resto de exploración física dentro de la normalidad. ECG normal. Fondo de ojo normal.

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Laboratorio

• Glucemia 198 mg/dL, HbA1c 8%.

• Creatinina 0,9 mg/dL

• Colesterol total 237 mg/dL; cLDL 161 mg/dL, cHDL 38

mg/dL, TG 190 mg/dL.

• GOT/GPT normales.

• Hemograma normal. TSH normal.

• Orina: Sedimento normal, microalbuminuria 40 µg/mg

creatinina (confirmado en otro análisis).

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¿Diagnósticos?

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Diagnóstico

Diabetes mellitus tipo 2 con Obesidad abdominal, Hipertensión arterial, Dislipemia y Microalbuminuria.

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DiagnósticoDiabetes mellitus tipo 2Diagnóstico: Dos determinaciones de GB ≥126 mg/dL (hace 10 años y actual) y HbA1c ≥6,5%.Característica: larga evolución 10 años

Obesidad abdominalObesidad IMC ≥30 Obesidad abdominal: perímetro de cintura en un varón >102 cm.

Hipertensión arterialControl en consulta y ambulatorio con cifras ≥140/90 mmHg

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Diagnóstico

Diabetes mellitus tipo 2Obesidad abdominalHipertensión arterial

Microalbuminuría - Albumina ≥30 µg/mg creatinina

Dislipemia- Colesterol total 237 mg/dL; - cLDL 161 mg/dL, - cHDL 38 mg/dL, - TG 190 mg/dL.

Dislipemia aterogénica

DiagnósticoDiabetes mellitus tipo 2Obesidad abdominalHipertensión arterialMicroalbuminuriaDislipemiaSíndrome metabólico- Criterios de Síndrome metabólico 3 de los siguientes:

-Glucemia ≥100 mg/dL, -Presión arterial ≥130/85 mmHg, -Triglicéridos ≥150 mg/dL, - cHDL <40 mg/dL -Perímetro de cintura >94 cm

En este paciente 5 criterios

¿Riesgo cardiovascular alto o muy alto?

Riesgo cardiovascular alto o muy alto- Diabetes tipo 2, - Larga evolución - Asociado a 4 factores mayores de RCV

• HTA• Dislipemia• Edad • Antecedentes familiares de enfermedad

cardiovascular precoz)• Asociación con síndrome metabólico.• Lesión órgano diana - microalbuminuria

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¿Tratamiento?

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- Dieta hipocalórica, baja en sal y ácidos grasos saturados y

ejercicio físico aeróbico, andar rápido 30 minutos día

durante 4-5 días por semana.

- Metformina + Saxagliptina 2,5 mg cada 12 horas

- Candesartan 16 mg + hidroclorotiazida 2,5 mg cada 24 h

- Atorvastatina 40 mg día.

Tratamiento

Clase Nivel Grado

Cambios estilo de vida I A Fuerte

Perdida de peso I A Fuerte

Dejar de fumar (activo/pasivo) I B Fuerte

Recursos terapéuticos en sujetos DM

Juan F Ascaso

6-7%

NGT

%

Prediabetics Diabetics

82.573.7

35.045.3

11.3

LDL-C values in mmol/L (mg/dL)

≤130 ≤130 ≤100 ≤100 ≤70

Di@bet.es Study. Clin Invest Arterioscl

LDL-C goals according with cardiovascular risk

Revisión 4 meses

- El paciente sigue asintomático. - Buen cumplimentador del tratamiento prescrito.- Presenta un IMC 29 (ha disminuido 2 puntos). - PA 138/80mm Hg,

- HbA1c 7%.

- CT 183, cHDL 40, TG 160, cLDL 111 mg/dL

✔

✔

✘

Aceptable control de la hipertensión y diabetes. No cumple objetivos de cLDL

✔

DM

Objetivo primario LDL-C (NO-HDL-C)

Estatinas adecuada según potencia y dosis necesaria

(máxima tolerada)

Cumple objetivo

SI NO

Mantener dosisestatina

Añadir 2º fármacoEzetimiba, resina

Cumple objetivo primario

↑TG y ↓HDL-C

Insistir cambios estilo de vida

Valorar Fenofibrato u Omega-3

Descenso de 1 mmol/L (-39 mg/dl) de cLDL21% reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores y 23% E Coronaria

90056 pacientes en 14 estudios randomizados

Meta-análisis eficacia de estatinas

N 18686JFA

Descenso porcentual del cLDL con diferentes estatinas

cLDL Simvastatina

Pitavastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

↓30-40% 20 a 40 mg 1 a 2 mg 10-20 mg 5 mg

↓41-50% 80* mg 4 mg 40 mg 10 mg

↓51-55% 80 mg 20 mg

↓56-60% 40 mg

Cifras de descenso

aproximado

*dosis de 80 mg de simvastatina incremento del riesgo de miopatíaModificado de los datos de FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/)

Revisión 4 meses

- Para aumentar el descenso de cLDL y conseguir los objetivos lipídicos (cLDL) se cambió la estatina a rosuvastatina 20 mg día, manteniendo el resto del tratamiento.

✔

Revisión 6 meses- Colesterol total 145, cHDL 43, TG 160 mg/dL

- cLDL 70 mg/dL

Clase Nivel

HiperglucemiaHbA1c 6-7% I A

Hipoglucemias pueden ser un grave problema en algunos pacientes I B

PA 130-139/80-89 mmHg <130/80 mmHg I A

DislipemiaEstatinas reducen el RCV I A

LDL-C <100 mg/dL ARLDL-C <70 mg/dL MAR II B

Antiplaquetaria No recomendada en diabéticos sin ECV II A

Joint ESC Guidelines. EJH 2012ESC/EAS Guideline. Atherosclerosis 2011ADA Recommendations 2013

Prevención cardiovascular en diabetes. Recomendaciones y objetivos

LDL-C ↓30-50% AR LDL-C ↓≥50% MAR

✔

✔

✔ ✔

Composite Endpoint of Death from CV Causes, Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke, Amputation, or Surgery for PAD:

STENO-2b

Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.

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No control

Control

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Primer episodio de hospitalización por ECV en 26.636 diabéticos (Riesgo calculado a 10 años) tras ajustar por

edad, sexo y duración de diabetes.

Control: SBP <130 mmHgLDL-C <100 mg/dLA1C < 7 %

7%

18%

Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7

Incident rate per 1,000 person-years of first cardiovascular disease hospitalization, adjusted for age, sex, and duration of diabetes.

Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7

Control: SBP <130 mmHgLDL-C <100 mg/dLA1C < 7 %

Conclusiones• Diabetes mellitus, en la mayoría de casos es una situación

de alto o muy alto riesgo cardiovascular.

• El control del CT (cLDL) , PA y Glucemia pueden reducir la ECV más del 50%

• Los principales factores a controlar son la dislipemia e hipertensión