Diabetes mellitus
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Juan F AscasoServicio de Endocrinología y NutriciónHospital Clínic Universitari de València
Universitat de Valencia
Diabetes mellitus
2
AntecedentesHombre de 50 años
Antecedentes personales
• Hace 10 años le detectan, casualmente, una glucemia basal (GB)
de 140 mg/dL e IMC de 30
• No fumador, ni consumo de alcohol. No tomaba medicación.
• Le recomendaron dieta hipocalórica y aumento del ejercicio físico.
Antecedentes familiares
• Padre diabético tipo 2 con infarto de miocardio a los 48 años.
3
Historia actualAsintomático, no refiere clínica metabólica, ni cardiovascular.
Exploración: Pulso 78 lmr IMC 31; perímetro de cintura 110 cm; PA 155/95 mm Hg. Resto de exploración física dentro de la normalidad. ECG normal. Fondo de ojo normal.
4
Laboratorio
• Glucemia 198 mg/dL, HbA1c 8%.
• Creatinina 0,9 mg/dL
• Colesterol total 237 mg/dL; cLDL 161 mg/dL, cHDL 38
mg/dL, TG 190 mg/dL.
• GOT/GPT normales.
• Hemograma normal. TSH normal.
• Orina: Sedimento normal, microalbuminuria 40 µg/mg
creatinina (confirmado en otro análisis).
5
¿Diagnósticos?
6
Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2 con Obesidad abdominal, Hipertensión arterial, Dislipemia y Microalbuminuria.
7
DiagnósticoDiabetes mellitus tipo 2Diagnóstico: Dos determinaciones de GB ≥126 mg/dL (hace 10 años y actual) y HbA1c ≥6,5%.Característica: larga evolución 10 años
Obesidad abdominalObesidad IMC ≥30 Obesidad abdominal: perímetro de cintura en un varón >102 cm.
Hipertensión arterialControl en consulta y ambulatorio con cifras ≥140/90 mmHg
8
Diagnóstico
Diabetes mellitus tipo 2Obesidad abdominalHipertensión arterial
Microalbuminuría - Albumina ≥30 µg/mg creatinina
Dislipemia- Colesterol total 237 mg/dL; - cLDL 161 mg/dL, - cHDL 38 mg/dL, - TG 190 mg/dL.
Dislipemia aterogénica
DiagnósticoDiabetes mellitus tipo 2Obesidad abdominalHipertensión arterialMicroalbuminuriaDislipemiaSíndrome metabólico- Criterios de Síndrome metabólico 3 de los siguientes:
-Glucemia ≥100 mg/dL, -Presión arterial ≥130/85 mmHg, -Triglicéridos ≥150 mg/dL, - cHDL <40 mg/dL -Perímetro de cintura >94 cm
En este paciente 5 criterios
¿Riesgo cardiovascular alto o muy alto?
Riesgo cardiovascular alto o muy alto- Diabetes tipo 2, - Larga evolución - Asociado a 4 factores mayores de RCV
• HTA• Dislipemia• Edad • Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular precoz)• Asociación con síndrome metabólico.• Lesión órgano diana - microalbuminuria
13
¿Tratamiento?
14
- Dieta hipocalórica, baja en sal y ácidos grasos saturados y
ejercicio físico aeróbico, andar rápido 30 minutos día
durante 4-5 días por semana.
- Metformina + Saxagliptina 2,5 mg cada 12 horas
- Candesartan 16 mg + hidroclorotiazida 2,5 mg cada 24 h
- Atorvastatina 40 mg día.
Tratamiento
Clase Nivel Grado
Cambios estilo de vida I A Fuerte
Perdida de peso I A Fuerte
Dejar de fumar (activo/pasivo) I B Fuerte
Recursos terapéuticos en sujetos DM
Juan F Ascaso
6-7%
NGT
%
Prediabetics Diabetics
82.573.7
35.045.3
11.3
LDL-C values in mmol/L (mg/dL)
≤130 ≤130 ≤100 ≤100 ≤70
[email protected] Study. Clin Invest Arterioscl
LDL-C goals according with cardiovascular risk
Revisión 4 meses
- El paciente sigue asintomático. - Buen cumplimentador del tratamiento prescrito.- Presenta un IMC 29 (ha disminuido 2 puntos). - PA 138/80mm Hg,
- HbA1c 7%.
- CT 183, cHDL 40, TG 160, cLDL 111 mg/dL
✔
✔
✘
Aceptable control de la hipertensión y diabetes. No cumple objetivos de cLDL
✔
DM
Objetivo primario LDL-C (NO-HDL-C)
Estatinas adecuada según potencia y dosis necesaria
(máxima tolerada)
Cumple objetivo
SI NO
Mantener dosisestatina
Añadir 2º fármacoEzetimiba, resina
Cumple objetivo primario
↑TG y ↓HDL-C
Insistir cambios estilo de vida
Valorar Fenofibrato u Omega-3
Descenso de 1 mmol/L (-39 mg/dl) de cLDL21% reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores y 23% E Coronaria
90056 pacientes en 14 estudios randomizados
Meta-análisis eficacia de estatinas
N 18686JFA
Descenso porcentual del cLDL con diferentes estatinas
cLDL Simvastatina
Pitavastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
↓30-40% 20 a 40 mg 1 a 2 mg 10-20 mg 5 mg
↓41-50% 80* mg 4 mg 40 mg 10 mg
↓51-55% 80 mg 20 mg
↓56-60% 40 mg
Cifras de descenso
aproximado
*dosis de 80 mg de simvastatina incremento del riesgo de miopatíaModificado de los datos de FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/)
Revisión 4 meses
- Para aumentar el descenso de cLDL y conseguir los objetivos lipídicos (cLDL) se cambió la estatina a rosuvastatina 20 mg día, manteniendo el resto del tratamiento.
✔
Revisión 6 meses- Colesterol total 145, cHDL 43, TG 160 mg/dL
- cLDL 70 mg/dL
Clase Nivel
HiperglucemiaHbA1c 6-7% I A
Hipoglucemias pueden ser un grave problema en algunos pacientes I B
PA 130-139/80-89 mmHg <130/80 mmHg I A
DislipemiaEstatinas reducen el RCV I A
LDL-C <100 mg/dL ARLDL-C <70 mg/dL MAR II B
Antiplaquetaria No recomendada en diabéticos sin ECV II A
Joint ESC Guidelines. EJH 2012ESC/EAS Guideline. Atherosclerosis 2011ADA Recommendations 2013
Prevención cardiovascular en diabetes. Recomendaciones y objetivos
LDL-C ↓30-50% AR LDL-C ↓≥50% MAR
✔
✔
✔ ✔
Composite Endpoint of Death from CV Causes, Nonfatal MI, CABG, PCI, Nonfatal Stroke, Amputation, or Surgery for PAD:
STENO-2b
Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.
29
No control
Control
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Primer episodio de hospitalización por ECV en 26.636 diabéticos (Riesgo calculado a 10 años) tras ajustar por
edad, sexo y duración de diabetes.
Control: SBP <130 mmHgLDL-C <100 mg/dLA1C < 7 %
7%
18%
Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7
Incident rate per 1,000 person-years of first cardiovascular disease hospitalization, adjusted for age, sex, and duration of diabetes.
Nichols et al. J Gen Intern Med 28(5):691–7
Control: SBP <130 mmHgLDL-C <100 mg/dLA1C < 7 %
Conclusiones• Diabetes mellitus, en la mayoría de casos es una situación
de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
• El control del CT (cLDL) , PA y Glucemia pueden reducir la ECV más del 50%
• Los principales factores a controlar son la dislipemia e hipertensión