DEPENDENCIA A NICOTINA
EN UNA UNIDAD DE
AGUDOSAna Catalán Alcántara
Servicio de Psiquiatría del
Hospital U. de Basurto
INTRODUCCIÓN
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
• Es una enfermedad adictiva y crónica.
• Primera causa evitable de muerte en el
mundo.
• Igual trato que otras enfermedades
crónicas como la HTA, DM o la
hipercolesterolemia.
INTRODUCCIÓN
21/06/2012
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NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
• Los fumadores tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad mental.
• Los individuos con enfermedad mental fuman el doble que la población general. (18 -39 años).
• Consumen más nº de cigarrillos.
• Más difícil que dejen de fumar frente a otros grupos de fumadores.
• Existe un nexo entre la recaída del consumo y los estados de ánimo negativos.
INTRODUCCIÓN
21/06/2012
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GÉNERO
TABACO Y ENFERMEDAD
MENTAL
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• El nexo entre EM y tabaco es indiscutible.
• La frecuencia de fumadores es mayor entre pacientes independientemente de otros factores (edad o estatus socioeconómico).
• Se asocia con mayor mortalidad (e incluso se ha sugerido que en la SQZ es el factor que más aumenta la mortalidad).
• Sufren de dos a tres veces más problemas de salud relacionados con el tabaco (cáncer o enfermedad cardiovascular).
TABACO Y ENFERMEDAD
MENTAL
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• Tendencia a asociar el problema a la vertiente física y no integrarlo en el tratamiento.
• Se asume como una estrategia del paciente para sobrellevar la enfermedad.
• Recientes revisiones han confirmado que los tratamientos para dejar de fumar son útiles y no empeoran los síntomas PSQ (Banham 2010, Tsoi 2010).
• Además se extiende la prohibición de fumar también en los hospitales psiquiátricos.
TABACO Y ENFERMEDAD
MENTAL
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• Con la prohibición de fumar dentro del
recinto hospitalario el fumar fuera en la
puerta es la norma.
• Existe dificultad para incluir al personal en
los programas de abandono del tabaco.
• Esto puede asociarse con la creencia de
que las personas con EM no quieren dejar
de fumar.
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GÉNERO
INTRODUCCIÓN
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GÉNERO
• El abandono del tabaco a las 8 semanas
es menor en pacientes con trastornos
internalizantes (ansiedad, tnos. humor),
sobre todo con dx en el año anterior.
• A los 6 m la abstinencia es más difícil para
los que han tenido un dx de ansiedad o 2
o más dx.
• Entre los motivos para fumar en este
grupo de encuentra el hacer frente a las
emociones negativas.
INTRODUCCIÓN
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• >60% en TDAH que en población normal.
Edad de inicio más precoz (tb en otras
sustancias).
• El trastorno por uso de sustancias
psicoactivas es la comorbilidad
psiquiátrica más frecuente (15-65%), si
bien en nicotina (70-90%).
• En TAB nicotina, alcohol y THC más
frecuente, menos cocaína y opiáceos.
INTRODUCCIÓN
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GÉNERO
• Prevalencia en UPA: 58,5 %. Hombres
mayor nº de cigarrillos.
• Más de la mitad de fumadores más de 30
cigarrillos/día (Ramos López 2005).
• La combinación de síntomas
negativos, duración de la enfermedad y
consumo de alcohol se constituyen como
predictores de consumo tabáquico (Patkar
2002).
MECANISMOS GENERALES DE
LAS DROGAS DE ABUSO
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RECEPTORES NEUROTRASMISORE
S
Cocaína Dopamina Dopamina y 5HT
Anfetaminas Dopamina Dopamina y 5HT
Cannabis cannabinoides Dopamina y péptidos
opioides
Opiáceos Opioides Dopamina y péptidos
opioides
Alcohol GABA
NMDA
Dopamina, péptidos
opioides, 5HT, GABA,
glutámico
Nicotina Nicotínicos
Cannabinoides
Dopamina
MECANISMOS NICOTINA
• Actúa sobre receptores ach que se encuentran en neuronas GABAérgicas, dopa, glutamatérgicas y colinérgicas.
• Modula numerosos sistemas como el de recompensa, la atención, el aprendizaje, la memoria, el desarrollo cerebral y la neuroprotección.
• Aumenta la liberación de dopa – contrarresta bloqueo de AP.
• Inducción enzimática de CYP1A2 y UGT –reducción de AP.
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GÉNERO
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GÉNERO
TRATAMIENTOS
• Terapia sustitutiva con nicotina.
• Bupropion (bloqueo recaptación de nadr y
dopamina).
• Vareniciclina (agonista parcial nicotínico).
• Clonidina.
• Nortriptilina.
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POR QUÉ FUMAN
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GÉNERO
POR QUÉ FUMAN
21/06/2012
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GÉNERO
• No existe mucho para hacer.
• Contrarrestar el bloqueo dopa de AP.
• Aumento de metabolización (CYP1A2- no risperidona, aripiprazol, quetiaina, ziprasidona).
• Efectos cognitivos y síntomas negativos.
• Mejora de déficits sensoriales (estimulación sensorial auditiva).
• fRNM en área frontoparietotalámica aumento de la atención (más en SQZ).
POR QUÉ FUMAN
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• El consumo crónico podría producir el
efecto contrario.
• Aburrimiento, estrés, socializar, hábito,
sustituto del OH, ambiente agradable en la
sala de fumadores (Ker 2008).
TABACO E INSTITUCIÓN
21/06/2012
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TABACO E INSTITUCIÓN
• Tabaco y hospitalización tienen una estrecha relación.
• 52-61% en pacientes ambulatorios vs 42-80%en pacientes hospitalizados (71-79% crónicos).
• Hasta un 42% de los pacientes pueden plantarse el dejar de fumar.
• Motivaciones similares a las de la población general.
• Poca información para dejar de fumar durante el ingreso.21/06/2012
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GÉNERO
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TABACO E INSTITUCIÓN
• Tabaco y hospitalización tienen una
estrecha relación.
• Es asumido como parte del día a día del
paciente.
• La prohibición de fumar en PSQ es
reciente.
• Existen datos de que viene de antiguo:
– 1830 – 1840 Samuel B Woodward
(Massachusetts).
– 1848 Dr. Pliny Earle en J of Insanity (NY).21/06/2012
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GÉNERO
‘smoking is considered so deleterious that in most of the well-
conducted establishments for the insane in this country, its use
among the patients is prohibited. At this institution it is not
permitted, excepting in a few cases, in small quantities, by patients
who have resided here many years’
TABACO E INSTITUCIÓN
• A mediados de los 80 y en los 90 entró en vigor la ley antitabaco en EEUU.
• En España (42/2010).
• Se analizan las consecuencias en instituciones donde dicha prohibición ha entrado en vigor (Lawn 2005).
• El staff anticipa más problemas de los en realidad se constatan.
• No aumentan las tasas de agresión, altas voluntarias, ni el uso de medicación a demanda (75% de los estudios, en el 90% de ellos la prohibición era total).
21/06/2012
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TABACO E INSTITUCIÓN
• Importante dar soporte al personal.
• Instruir sobre la diferencia entre la clínica psicótica y la propia de la abstinencia a nicotina.
• Cuando las restricciones son paulatinas puede ser peor (inconsistencia en el criterio).
• Cuando se instaura la prohibición de fumar el personal también disminuye la tasa de consumo.
• Mayor preocupación por las consecuencias de la prohibición en el personal y la institución que en el bienestar del paciente.
21/06/2012
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TABACO E INSTITUCIÓN
• No se recogían las tasas de abandono ni
de recaída.
• Existe un aumento del hábito tabáquico
(iniciación) como consecuencia del
ingreso y su asociación con el tabaco
(Lawn 2001).
• El concepto de Schon: conservadurismo
dinámico.
21/06/2012
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GÉNERO
that organizations are resistant to change and that staff and patients tend to
use existing forms of behaviour management, out of habit, rather than create
new ones. The accepted use of cigarettes by staff to manage patients in
mental health settings before imposing bans may have acted as the
mechanism for many of the rules of interaction, and procedures and actions
taken in the settings. Once a ban is imposed, many of these rules need to be
renegotiated. This can be a difficult transition for all concerned, dependent on
the consistency of and commitment to the new approach, provision of
education and other supports to both staff and patients, and other potential
factors that influence cultural change in the setting. Six of the reviewed
studies noted that staff saw the bans as an opportunity to learn new clinical
TABACO E INSTITUCIÓN
• Existen evidencias de que los pacientes
con EM desean abandonar el hábito de
fumar.
• Los tratamientos existentes pueden ser
útiles para estos pacientes.
• Incluso una breve intervención mediante
consejos.
• Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la
que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de
diciembre.21/06/2012
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TABACO Y PRINCIPALES DX PSQ
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GÉNERO
DEPRESIÓN Y NICOTINA
• Antecedentes Personales de depresión tienen menor probabilidad de dejar de fumar.
• En estudios con bupropión no hay diferencias para dejar de fumar si el paciente tiene o no depresión
• Vareniclina: Más eficaz en población general, escasas interacciones con AD.
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DEPRESIÓN Y NICOTINA
• Entre los fumadores existe el doble de DM.
• La mitad de probabilidades de dejar de fumar.
• >20 cigarros/día= Aumenta riesgo de depresión 3 veces que los no fumadores.
• Automedicación: Efecto euforizante y ansiolítico de la nicotina. La depresión puede estar presente antes y/o aparecer con el sd de abstinencia.
• Agregación familiar potencial.21/06/2012
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DEPRESIÓN Y NICOTINA
• Tabaco podría inducir depresión a través alteración SNC.
• A medida que aumenta nº de cigarrillos disminuye concentración de 5-HT.
• La disminución de la función 5-HT aumenta probabilidad de consumo de nicotina y la mayor disminución de la 5-HT por el tabaco aumenta el riesgo de suicidio (Malone, K. Cigarette smoking, suicidal behavior, and serotonin function in major psychiatric disorder. Am J Psychiatry 2003; 160;
773-779).
21/06/2012
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GÉNERO
DEPRESIÓN Y NICOTINA
• Bupropion y nortriptilina útil. Moclobemida
e ISRS no (Torrens 2005).
• Fluoxetina incluso menor probabilidad de
conseguir abstinencia que con placebo (Spring 2007).
21/06/2012
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GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• 3 - 5 veces más que la población general. Mayor que en otras poblaciones PSQ. (80-90%-20-30%). 58 – 88% fuma (Moss 2009).
Más pacientes crónicos ingresados.
• Tasas más bajas de abandono del tabaco (Fagerström 2009).
• Fuman mayor nº de cigarrillos y extraen más nicotina del cigarro.
• Menor expectativa de vida - tabaco (enfermedades cardiovasculares, respiratorias y tumores).
• 27% de los ingresos económicos mensuales.21/06/2012
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GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Reducir los efectos secundarios de AP. Mayores dosis en estos pacientes fumadores.
• Mejora los déficits de regulación sensorial y los défits cognitivos.
• Mejora los síntomas negativos (Ziedonis
1994) e incluso positivos.
• Características de los hospitales PSQ (estrés institucional, aburrimiento, normativa...).
• Menos probabilidad de dejar de fumar.21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
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GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Más síntomas positivos, más ingresos,
más TUS, más riesgo suicida.
• Aliviar efectos de AP (inductor de
metabolización).
• Mejora de rendimiento cognitivo.
• Mayor dificultad para dejar de fumar.
• Se deja fumar en Unidades de Agudos
(UA), se utiliza como incentivo.
21/06/2012
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GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Guías para dejar de fumar.
• Tratamientos farmacológicos, actúan
sobre los neurotrasmisores. Potencialidad
psicótica (bupropion).
• Dejar de fumar puede causar depresión,
ansiedad…
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking
cessation and reduction in individuals with schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art.
No.: CD007253. DOI: 10.1002/14651858.CD007253.pub2.
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Intervenciones heterogéneas.
• Aquellos pacientes tratados con bupropion
tienen 3 veces más probabilidades de
mantener la abstinencia (6m).
• No efecto deletéreo sobre la enfermedad.
• El efecto de los NTD es más dudoso.
• Clozapina, galantamina, atomoxetina o
topiramato tampoco parecen eficaces.
21/06/2012
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GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Contingent reinformance (un estudio) con
dinero reduce a corto plazo (36 semanas).
• Una sola sesión de terapia motivacional
no.
• Tratamiento grupal específico no.
• Reducir en vez de abandonar pueda
aportar beneficios notables. Objetivo más
asequible. A largo plazo hay más
probabilidades de abandonar el hábito (Hughes 2006).21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Pocos estudios en pacientes hospitalizados
y tto no farmacológico (poca motivación,
preparación, métodos para la valoración de
la dependencia…).
• Incluso el personal puede utilizar el
momento de fumar como una oportunidad
de estrechar la alianza terapéutica (Dickens
2004).
• Los programas habituales pueden no ser
útiles.21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA
• Los pacientes hospitalizados pueden
beneficiarse de un programa no
farmacológico de reducción de cigarrillos.
• Mejora el estado psicopatológico.
• Incluso en el grupo control se disminuyó el
nº (efecto halo).
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
ESTUDIO RETROSPECTIVO
• Año 2008.
• Pacientes ingresados con diagnóstico (DSM IV
– TR):
– Esquizofrenia.
– Trastorno esquizofreniforme.
– Trastorno esquizoafectivo.
– Trastorno psicótico NE.
• Se analizaron las diferencias entre los pacientes
con y sin abuso de sustancias.
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
DESCRIPCIÓN DE LA
MUESTRA• N= 221.
• 59,7% hombres y 40,3% mujeres.
• 75,1% solteros y 48% vivían con sus padres.
• 57% tenía diagnóstico de esquizofrenia.
• Media de edad en el ingreso fue de 40,52 años.
• Media de los días de hospitalización era de 18 días.
• 55,2% tenía historia de abuso de sustancias.
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
FUMADOR VS NO FUMADOR
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
8%
36%38%
18%
57%
TABACO
NS NO HOMBRE MUJER
FUMADOR VS NO FUMADOR
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
53
26
8
72
53
9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SÍ NO SE DESCONOCE
FUMADOR
ENFERMEDADES MÉDICAS
SÍ
NO
FUMADOR VS NO FUMADOR
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
Fumador N Media
Desviación
típ.
Error típ. de
la media
Edad en el momento
del ingreso
sí 125 39,14 12,100 1,082
no 79 43,41 16,449 1,851
Nº de ingresos previos sí 104 5,57 4,756 ,466
no 59 4,41 4,473 ,582
Estancia media (días) sí 125 18,98 11,764 1,052
no 79 18,16 10,277 1,156
Edad de comienzo de
la enfermedad
sí 115 23,83 8,396 ,783
no 77 28,04 11,625 1,325
HISTORIA DE ABUSOSÍ NO
Chi2 test
(p)
SEXO Hombres 91 (74,6%) 41 (41,8%)0,001
Mujeres 31 (25,4%) 57 (58,2%)
ESTADO CIVIL Soltero 101 (82,8%) 64 (65,3%)0,05
Casado 18 (14,8%) 31 (31,6%)
NIVEL
SOCIOECONÓMICO Medio 84 (68,9%) 77 (78,6%)
SITUACIÓN
LABORAL
Activo 12 (9,8%) 16 (16,3%)
En paro 105 (86,1%) 79 (80,6%)
DIAGNÓSTICO Esquizofreni
a paranoide 73 (59,8%) 52 (53,1%)
HOSPITALIZACIÓNES
PREVIAS
Sí 98 (80,3%) 80 (81,6%)
No 241 (9,7%) 18 (18,4%)
REINGRESOS Sí 39 (32,0%) 29 (29,6%)
No 83 (68,0%) 69 (70,4%)
TIPO DE
HOSPITALIZACIÓN
Programado 15 (12,3%) 9 (9,2%)
Urgente 107 (87,7%) 89 (90,8%)
HISTORIA DE
ABUSOSÍ NO
Chi2 test
(p)
AF PSICOSIS Sí 28 (23,0%) 25 (25,5%)
No 76 (62,3%) 62 (63,3%)
AF ABUSO Sí 19 (15,6%) 10 (10,2%)
No 85 (69,7%) 77 (78,6%)
HISTORIA
DELICTIVA
Sí 14 (11,5%) 2 (2%)
No 107 (87,7%) 95 (96,9%)
FUMADOR Sí 101 (82,8%) 24 (24,5%)0,001
No 15 (12,3%) 64 (65,3%)
RESIDENCIA Padres 63 (51,6%) 42 (42,9%)
Sólo 17 (13,9%) 19 (19,4%)
Pareja/hijos 10 (8,2%) 21 (21,4%)
NIVEL EDUCATIVO Sin estudios 28 (23%) 25 (25,5%)
Con estudios 70 (57,4%) 53 (54,1%)
ENFERMEDADES
FÍSICAS
No 72 (59,0%) 62 (63,3%)
Sí 50 (41,0%) 36 (36,7%)
Enfermedad
metabólica5 (4,1%) 14 (14,3%)
0,05Enfermedad
infecciosa13 (10,7%) 3 (3,1%)
¿Historia
de
abuso?
N X DT
t
student
test (p)
Edad de
hospitalización
Sí 122 36,6 11,6170,001
No 98 45,33 14,783
Nº de
hospitalizaciones
previas
Sí 97 5,32 4,838
No 79 5,05 4,423
ReingresosSí 40 2,02 1,074
No 30 1,97 2,109
Días de estanciaSí 121 18,34 11,881
No 98 18,65 10,317
Edad de inicio de
la enfermedad
Sí 112 23,79 7,1840,01
No 94 27,5 12,055
MITOS
• Mejora el estado mental de estos pacientes –
mejora la atención y concentración a corto
plazo en todos.
• Las personas con EM no quieren dejar de
fumar – hasta el 20-25% manifiestan su
deseo de dejarlo en 30 días y el 40% en 6
meses.
• No pueden dejarlo – revisiones que
demuestran lo contrario.
• Dejar de fumar aumenta el riesgo de recaída.
• No les importa dejar de fumar – relación con 21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
CONCLUSIONES
• Las intervenciones basadas en la motivación para el cambio pueden no ser las más adecuadas.
• Reducir el nº de cigarrillos en vez de abandonar completamente el hábito.
• Adaptar los programas a las características de estos pacientes.
• El hábito de fumar debería ser tenido en cuenta entre los aspectos de salud a mejorar del mismo modo que en otros pacientes.21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
CONCLUSIONES
• Ofrecer la posibilidad de abandonar el tabaco en el ingreso.
• Apoyar al personal ante la introducción de las normas que prohíben fumar.
• Estar atentos al consumo de otras drogas y de medicación.
• Tras el alta muchos pacientes vuelven a fumar (pensar en lo que supone esto para la medicación).
• Coordinación con el extrahospitalario.21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
¡Muchas gracias por su atención!
Mila esker!
21/06/2012
VI JORNADAS MONOGRÁFICAS
NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y
GÉNERO
Es fácil dejar de
fumar, yo lo he
hecho mil veces,
pero se me pone
un humor de
perros.
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