Dependencia a nicotina en una unidad de agudos

DEPENDENCIA A NICOTINA

EN UNA UNIDAD DE

AGUDOSAna Catalán Alcántara

Servicio de Psiquiatría del

Hospital U. de Basurto

INTRODUCCIÓN

21/06/2012

VI JORNADAS MONOGRÁFICAS

NACIONALES DE PATOLOGÍA DUAL Y

GÉNERO

• Es una enfermedad adictiva y crónica.

• Primera causa evitable de muerte en el

mundo.

• Igual trato que otras enfermedades

crónicas como la HTA, DM o la

hipercolesterolemia.

INTRODUCCIÓN

21/06/2012



GÉNERO

• Los fumadores tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad mental.

• Los individuos con enfermedad mental fuman el doble que la población general. (18 -39 años).

• Consumen más nº de cigarrillos.

• Más difícil que dejen de fumar frente a otros grupos de fumadores.

• Existe un nexo entre la recaída del consumo y los estados de ánimo negativos.

INTRODUCCIÓN

21/06/2012



GÉNERO

TABACO Y ENFERMEDAD

MENTAL

21/06/2012



GÉNERO

• El nexo entre EM y tabaco es indiscutible.

• La frecuencia de fumadores es mayor entre pacientes independientemente de otros factores (edad o estatus socioeconómico).

• Se asocia con mayor mortalidad (e incluso se ha sugerido que en la SQZ es el factor que más aumenta la mortalidad).

• Sufren de dos a tres veces más problemas de salud relacionados con el tabaco (cáncer o enfermedad cardiovascular).

TABACO Y ENFERMEDAD

MENTAL

21/06/2012



GÉNERO

• Tendencia a asociar el problema a la vertiente física y no integrarlo en el tratamiento.

• Se asume como una estrategia del paciente para sobrellevar la enfermedad.

• Recientes revisiones han confirmado que los tratamientos para dejar de fumar son útiles y no empeoran los síntomas PSQ (Banham 2010, Tsoi 2010).

• Además se extiende la prohibición de fumar también en los hospitales psiquiátricos.

TABACO Y ENFERMEDAD

MENTAL

21/06/2012



GÉNERO

• Con la prohibición de fumar dentro del

recinto hospitalario el fumar fuera en la

puerta es la norma.

• Existe dificultad para incluir al personal en

los programas de abandono del tabaco.

• Esto puede asociarse con la creencia de

que las personas con EM no quieren dejar

de fumar.

21/06/2012



GÉNERO

INTRODUCCIÓN

21/06/2012



GÉNERO

• El abandono del tabaco a las 8 semanas

es menor en pacientes con trastornos

internalizantes (ansiedad, tnos. humor),

sobre todo con dx en el año anterior.

• A los 6 m la abstinencia es más difícil para

los que han tenido un dx de ansiedad o 2

o más dx.

• Entre los motivos para fumar en este

grupo de encuentra el hacer frente a las

emociones negativas.

INTRODUCCIÓN

21/06/2012



GÉNERO

• >60% en TDAH que en población normal.

Edad de inicio más precoz (tb en otras

sustancias).

• El trastorno por uso de sustancias

psicoactivas es la comorbilidad

psiquiátrica más frecuente (15-65%), si

bien en nicotina (70-90%).

• En TAB nicotina, alcohol y THC más

frecuente, menos cocaína y opiáceos.

INTRODUCCIÓN

21/06/2012



GÉNERO

• Prevalencia en UPA: 58,5 %. Hombres

mayor nº de cigarrillos.

• Más de la mitad de fumadores más de 30

cigarrillos/día (Ramos López 2005).

• La combinación de síntomas

negativos, duración de la enfermedad y

consumo de alcohol se constituyen como

predictores de consumo tabáquico (Patkar

2002).

MECANISMOS GENERALES DE

LAS DROGAS DE ABUSO

21/06/2012



GÉNERO

RECEPTORES NEUROTRASMISORE

S

Cocaína Dopamina Dopamina y 5HT

Anfetaminas Dopamina Dopamina y 5HT

Cannabis cannabinoides Dopamina y péptidos

opioides

Opiáceos Opioides Dopamina y péptidos

opioides

Alcohol GABA

NMDA

Dopamina, péptidos

opioides, 5HT, GABA,

glutámico

Nicotina Nicotínicos

Cannabinoides

Dopamina

MECANISMOS NICOTINA

• Actúa sobre receptores ach que se encuentran en neuronas GABAérgicas, dopa, glutamatérgicas y colinérgicas.

• Modula numerosos sistemas como el de recompensa, la atención, el aprendizaje, la memoria, el desarrollo cerebral y la neuroprotección.

• Aumenta la liberación de dopa – contrarresta bloqueo de AP.

• Inducción enzimática de CYP1A2 y UGT –reducción de AP.

21/06/2012



GÉNERO

21/06/2012



GÉNERO

TRATAMIENTOS

• Terapia sustitutiva con nicotina.

• Bupropion (bloqueo recaptación de nadr y

dopamina).

• Vareniciclina (agonista parcial nicotínico).

• Clonidina.

• Nortriptilina.

21/06/2012



GÉNERO

POR QUÉ FUMAN

21/06/2012



GÉNERO

POR QUÉ FUMAN

21/06/2012



GÉNERO

• No existe mucho para hacer.

• Contrarrestar el bloqueo dopa de AP.

• Aumento de metabolización (CYP1A2- no risperidona, aripiprazol, quetiaina, ziprasidona).

• Efectos cognitivos y síntomas negativos.

• Mejora de déficits sensoriales (estimulación sensorial auditiva).

• fRNM en área frontoparietotalámica aumento de la atención (más en SQZ).

POR QUÉ FUMAN

21/06/2012



GÉNERO

• El consumo crónico podría producir el

efecto contrario.

• Aburrimiento, estrés, socializar, hábito,

sustituto del OH, ambiente agradable en la

sala de fumadores (Ker 2008).

TABACO E INSTITUCIÓN

21/06/2012



GÉNERO


• Tabaco y hospitalización tienen una estrecha relación.

• 52-61% en pacientes ambulatorios vs 42-80%en pacientes hospitalizados (71-79% crónicos).

• Hasta un 42% de los pacientes pueden plantarse el dejar de fumar.

• Motivaciones similares a las de la población general.

• Poca información para dejar de fumar durante el ingreso.21/06/2012



GÉNERO

21/06/2012



GÉNERO


• Tabaco y hospitalización tienen una

estrecha relación.

• Es asumido como parte del día a día del

paciente.

• La prohibición de fumar en PSQ es

reciente.

• Existen datos de que viene de antiguo:

– 1830 – 1840 Samuel B Woodward

(Massachusetts).

– 1848 Dr. Pliny Earle en J of Insanity (NY).21/06/2012



GÉNERO

‘smoking is considered so deleterious that in most of the well-

conducted establishments for the insane in this country, its use

among the patients is prohibited. At this institution it is not

permitted, excepting in a few cases, in small quantities, by patients

who have resided here many years’


• A mediados de los 80 y en los 90 entró en vigor la ley antitabaco en EEUU.

• En España (42/2010).

• Se analizan las consecuencias en instituciones donde dicha prohibición ha entrado en vigor (Lawn 2005).

• El staff anticipa más problemas de los en realidad se constatan.

• No aumentan las tasas de agresión, altas voluntarias, ni el uso de medicación a demanda (75% de los estudios, en el 90% de ellos la prohibición era total).

21/06/2012



GÉNERO


• Importante dar soporte al personal.

• Instruir sobre la diferencia entre la clínica psicótica y la propia de la abstinencia a nicotina.

• Cuando las restricciones son paulatinas puede ser peor (inconsistencia en el criterio).

• Cuando se instaura la prohibición de fumar el personal también disminuye la tasa de consumo.

• Mayor preocupación por las consecuencias de la prohibición en el personal y la institución que en el bienestar del paciente.

21/06/2012



GÉNERO


• No se recogían las tasas de abandono ni

de recaída.

• Existe un aumento del hábito tabáquico

(iniciación) como consecuencia del

ingreso y su asociación con el tabaco

(Lawn 2001).

• El concepto de Schon: conservadurismo

dinámico.

21/06/2012



GÉNERO

that organizations are resistant to change and that staff and patients tend to

use existing forms of behaviour management, out of habit, rather than create

new ones. The accepted use of cigarettes by staff to manage patients in

mental health settings before imposing bans may have acted as the

mechanism for many of the rules of interaction, and procedures and actions

taken in the settings. Once a ban is imposed, many of these rules need to be

renegotiated. This can be a difficult transition for all concerned, dependent on

the consistency of and commitment to the new approach, provision of

education and other supports to both staff and patients, and other potential

factors that influence cultural change in the setting. Six of the reviewed

studies noted that staff saw the bans as an opportunity to learn new clinical


• Existen evidencias de que los pacientes

con EM desean abandonar el hábito de

fumar.

• Los tratamientos existentes pueden ser

útiles para estos pacientes.

• Incluso una breve intervención mediante

consejos.

• Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la

que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de

diciembre.21/06/2012



GÉNERO

TABACO Y PRINCIPALES DX PSQ

21/06/2012



GÉNERO

DEPRESIÓN Y NICOTINA

• Antecedentes Personales de depresión tienen menor probabilidad de dejar de fumar.

• En estudios con bupropión no hay diferencias para dejar de fumar si el paciente tiene o no depresión

• Vareniclina: Más eficaz en población general, escasas interacciones con AD.

21/06/2012



GÉNERO


• Entre los fumadores existe el doble de DM.

• La mitad de probabilidades de dejar de fumar.

• >20 cigarros/día= Aumenta riesgo de depresión 3 veces que los no fumadores.

• Automedicación: Efecto euforizante y ansiolítico de la nicotina. La depresión puede estar presente antes y/o aparecer con el sd de abstinencia.

• Agregación familiar potencial.21/06/2012



GÉNERO


• Tabaco podría inducir depresión a través alteración SNC.

• A medida que aumenta nº de cigarrillos disminuye concentración de 5-HT.

• La disminución de la función 5-HT aumenta probabilidad de consumo de nicotina y la mayor disminución de la 5-HT por el tabaco aumenta el riesgo de suicidio (Malone, K. Cigarette smoking, suicidal behavior, and serotonin function in major psychiatric disorder. Am J Psychiatry 2003; 160;

773-779).

21/06/2012



GÉNERO


• Bupropion y nortriptilina útil. Moclobemida

e ISRS no (Torrens 2005).

• Fluoxetina incluso menor probabilidad de

conseguir abstinencia que con placebo (Spring 2007).

21/06/2012



GÉNERO

ESQUIZOFRENIA Y NICOTINA

• 3 - 5 veces más que la población general. Mayor que en otras poblaciones PSQ. (80-90%-20-30%). 58 – 88% fuma (Moss 2009).

Más pacientes crónicos ingresados.

• Tasas más bajas de abandono del tabaco (Fagerström 2009).

• Fuman mayor nº de cigarrillos y extraen más nicotina del cigarro.

• Menor expectativa de vida - tabaco (enfermedades cardiovasculares, respiratorias y tumores).

• 27% de los ingresos económicos mensuales.21/06/2012



GÉNERO


• Reducir los efectos secundarios de AP. Mayores dosis en estos pacientes fumadores.

• Mejora los déficits de regulación sensorial y los défits cognitivos.

• Mejora los síntomas negativos (Ziedonis

1994) e incluso positivos.

• Características de los hospitales PSQ (estrés institucional, aburrimiento, normativa...).

• Menos probabilidad de dejar de fumar.21/06/2012



GÉNERO


• Más síntomas positivos, más ingresos,

más TUS, más riesgo suicida.

• Aliviar efectos de AP (inductor de

metabolización).

• Mejora de rendimiento cognitivo.

• Mayor dificultad para dejar de fumar.

• Se deja fumar en Unidades de Agudos

(UA), se utiliza como incentivo.

21/06/2012



GÉNERO


• Guías para dejar de fumar.

• Tratamientos farmacológicos, actúan

sobre los neurotrasmisores. Potencialidad

psicótica (bupropion).

• Dejar de fumar puede causar depresión,

ansiedad…

21/06/2012



GÉNERO

21/06/2012



GÉNERO

Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking

cessation and reduction in individuals with schizophrenia.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art.

No.: CD007253. DOI: 10.1002/14651858.CD007253.pub2.


• Intervenciones heterogéneas.

• Aquellos pacientes tratados con bupropion

tienen 3 veces más probabilidades de

mantener la abstinencia (6m).

• No efecto deletéreo sobre la enfermedad.

• El efecto de los NTD es más dudoso.

• Clozapina, galantamina, atomoxetina o

topiramato tampoco parecen eficaces.

21/06/2012



GÉNERO


• Contingent reinformance (un estudio) con

dinero reduce a corto plazo (36 semanas).

• Una sola sesión de terapia motivacional

no.

• Tratamiento grupal específico no.

• Reducir en vez de abandonar pueda

aportar beneficios notables. Objetivo más

asequible. A largo plazo hay más

probabilidades de abandonar el hábito (Hughes 2006).21/06/2012



GÉNERO


• Pocos estudios en pacientes hospitalizados

y tto no farmacológico (poca motivación,

preparación, métodos para la valoración de

la dependencia…).

• Incluso el personal puede utilizar el

momento de fumar como una oportunidad

de estrechar la alianza terapéutica (Dickens

2004).

• Los programas habituales pueden no ser

útiles.21/06/2012



GÉNERO


• Los pacientes hospitalizados pueden

beneficiarse de un programa no

farmacológico de reducción de cigarrillos.

• Mejora el estado psicopatológico.

• Incluso en el grupo control se disminuyó el

nº (efecto halo).

21/06/2012



GÉNERO

ESTUDIO RETROSPECTIVO

• Año 2008.

• Pacientes ingresados con diagnóstico (DSM IV

– TR):

– Esquizofrenia.

– Trastorno esquizofreniforme.

– Trastorno esquizoafectivo.

– Trastorno psicótico NE.

• Se analizaron las diferencias entre los pacientes

con y sin abuso de sustancias.

21/06/2012



GÉNERO

DESCRIPCIÓN DE LA

MUESTRA• N= 221.

• 59,7% hombres y 40,3% mujeres.

• 75,1% solteros y 48% vivían con sus padres.

• 57% tenía diagnóstico de esquizofrenia.

• Media de edad en el ingreso fue de 40,52 años.

• Media de los días de hospitalización era de 18 días.

• 55,2% tenía historia de abuso de sustancias.

21/06/2012



GÉNERO

FUMADOR VS NO FUMADOR

21/06/2012



GÉNERO

8%

36%38%

18%

57%

TABACO

NS NO HOMBRE MUJER


21/06/2012



GÉNERO

53

26

8

72

53

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SÍ NO SE DESCONOCE

FUMADOR

ENFERMEDADES MÉDICAS

SÍ

NO


21/06/2012



GÉNERO

Fumador N Media

Desviación

típ.

Error típ. de

la media

Edad en el momento

del ingreso

sí 125 39,14 12,100 1,082

no 79 43,41 16,449 1,851

Nº de ingresos previos sí 104 5,57 4,756 ,466

no 59 4,41 4,473 ,582

Estancia media (días) sí 125 18,98 11,764 1,052

no 79 18,16 10,277 1,156

Edad de comienzo de

la enfermedad

sí 115 23,83 8,396 ,783

no 77 28,04 11,625 1,325

HISTORIA DE ABUSOSÍ NO

Chi2 test

(p)

SEXO Hombres 91 (74,6%) 41 (41,8%)0,001

Mujeres 31 (25,4%) 57 (58,2%)

ESTADO CIVIL Soltero 101 (82,8%) 64 (65,3%)0,05

Casado 18 (14,8%) 31 (31,6%)

NIVEL

SOCIOECONÓMICO Medio 84 (68,9%) 77 (78,6%)

SITUACIÓN

LABORAL

Activo 12 (9,8%) 16 (16,3%)

En paro 105 (86,1%) 79 (80,6%)

DIAGNÓSTICO Esquizofreni

a paranoide 73 (59,8%) 52 (53,1%)

HOSPITALIZACIÓNES

PREVIAS

Sí 98 (80,3%) 80 (81,6%)

No 241 (9,7%) 18 (18,4%)

REINGRESOS Sí 39 (32,0%) 29 (29,6%)

No 83 (68,0%) 69 (70,4%)

TIPO DE

HOSPITALIZACIÓN

Programado 15 (12,3%) 9 (9,2%)

Urgente 107 (87,7%) 89 (90,8%)

HISTORIA DE

ABUSOSÍ NO

Chi2 test

(p)

AF PSICOSIS Sí 28 (23,0%) 25 (25,5%)

No 76 (62,3%) 62 (63,3%)

AF ABUSO Sí 19 (15,6%) 10 (10,2%)

No 85 (69,7%) 77 (78,6%)

HISTORIA

DELICTIVA

Sí 14 (11,5%) 2 (2%)

No 107 (87,7%) 95 (96,9%)

FUMADOR Sí 101 (82,8%) 24 (24,5%)0,001

No 15 (12,3%) 64 (65,3%)

RESIDENCIA Padres 63 (51,6%) 42 (42,9%)

Sólo 17 (13,9%) 19 (19,4%)

Pareja/hijos 10 (8,2%) 21 (21,4%)

NIVEL EDUCATIVO Sin estudios 28 (23%) 25 (25,5%)

Con estudios 70 (57,4%) 53 (54,1%)

ENFERMEDADES

FÍSICAS

No 72 (59,0%) 62 (63,3%)

Sí 50 (41,0%) 36 (36,7%)

Enfermedad

metabólica5 (4,1%) 14 (14,3%)

0,05Enfermedad

infecciosa13 (10,7%) 3 (3,1%)

¿Historia

de

abuso?

N X DT

t

student

test (p)

Edad de

hospitalización

Sí 122 36,6 11,6170,001

No 98 45,33 14,783

Nº de

hospitalizaciones

previas

Sí 97 5,32 4,838

No 79 5,05 4,423

ReingresosSí 40 2,02 1,074

No 30 1,97 2,109

Días de estanciaSí 121 18,34 11,881

No 98 18,65 10,317

Edad de inicio de

la enfermedad

Sí 112 23,79 7,1840,01

No 94 27,5 12,055

MITOS

• Mejora el estado mental de estos pacientes –

mejora la atención y concentración a corto

plazo en todos.

• Las personas con EM no quieren dejar de

fumar – hasta el 20-25% manifiestan su

deseo de dejarlo en 30 días y el 40% en 6

meses.

• No pueden dejarlo – revisiones que

demuestran lo contrario.

• Dejar de fumar aumenta el riesgo de recaída.

• No les importa dejar de fumar – relación con 21/06/2012



GÉNERO

CONCLUSIONES

• Las intervenciones basadas en la motivación para el cambio pueden no ser las más adecuadas.

• Reducir el nº de cigarrillos en vez de abandonar completamente el hábito.

• Adaptar los programas a las características de estos pacientes.

• El hábito de fumar debería ser tenido en cuenta entre los aspectos de salud a mejorar del mismo modo que en otros pacientes.21/06/2012



GÉNERO

CONCLUSIONES

• Ofrecer la posibilidad de abandonar el tabaco en el ingreso.

• Apoyar al personal ante la introducción de las normas que prohíben fumar.

• Estar atentos al consumo de otras drogas y de medicación.

• Tras el alta muchos pacientes vuelven a fumar (pensar en lo que supone esto para la medicación).

• Coordinación con el extrahospitalario.21/06/2012



GÉNERO

¡Muchas gracias por su atención!

Mila esker!

21/06/2012



GÉNERO

Es fácil dejar de

fumar, yo lo he

hecho mil veces,

pero se me pone

un humor de

perros.

Dependencia a nicotina en una unidad de agudos

Health & Medicine

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