CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLOGICOS
Auge de los paliativos se debe:
Las mejoras socioeconómicasLas mejoras socioeconómicas
Los avances médicos Los avances médicos
Aumento de expectativas de Aumento de expectativas de
vidavida
Aparición de enfermedades Aparición de enfermedades
degenerativasdegenerativas
“Muchos estudian la forma
de alargar la vida
¡cuando lo que habría que hacer
es ensancharla!
De Crescenzo
No alarga la vida por medio del “encarnizamiento terapéutico”, ni la acorta por medio de ninguna “eutanasia”. Sencillamente la respeta y ayuda.
Cuida del enfermo desde todos los puntos de vista (médico, psicológico, religioso…), la familia, hasta incluso después de la muerte. (Duelo)
Presencia de una ENFERMEDAD AVANZADA, PROGRESIVA E INCURABLE.
FALTA de posibilidades razonables de RESPUESTA AL TRATAMIENTO especifico.
Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
Gran IMPACTO EMOCIONAL en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A 6 MESES.
CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL. (SECPAL)
•Toda persona tiene derecho al ALIVIO DEL DOLOR. Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos según los PRINCIPIOS DE EQUIDAD, sin tener en cuenta el lugar, ni el status social o la posibilidad de pagar esos servicios.
Declaración firmada en Barcelona el 9 de Diciembre de 1995 por:
Consejería de Sanidad de Cataluña Organización Mundial de la Salud Sociedad Española de Cuidados Paliativos Sociedad Europea de Cuidados Paliativos
Apartado A I: "Asegurar que los cuidados paliativos son un derecho legal e individual en todos los estados Miembros"
Apartado A II: "Proporcionar un acceso equitativo a los cuidados paliativos a todas las personas moribundas o en fase terminal". (Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999), adoptada el 25 de Junio de 1999.)
"PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS"
La experiencia obtenida de los cuidados paliativos en cáncer deben extenderse a las personas con otras enfermedades crónicas progresivas incurables.
Cuidados paliativos en pacientes NO ONCOLÓGICOS
Patologías que pueden provocar la muerte:E. neurodegenerativasE CerebrovascularNeumopatías crónicasCardiopatíasHepatopatíasI. Renal Crónica avanzadaLa evolución es más lenta, DIFÍCIL RENUNCIAR A TRATAMIENTO
Enfermedad Oncológica:La impresión clínica no es criterio
para predecir pronóstico.Índice de Karnofsky < 40%ECOG < 2, menor supervivencia.Síntomas: debilidad, anorexia,
disnea reposo, edema y delirium.Peor calidad de vida + deterioro
cognitivo percibido por paciente: pronóstico < 2 semanas
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLOGICA Y NO ONCOLOGICAS AVANZADAS
Enfermedad NO ONCOLÓGICAEs difícil. El problema radica en establecer criterios capaces de identificar un PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA realizar una valoración multidimensional individualizada (escalas de valoración de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD) Barthel (AIVD), exámenes cognitivos (Mini Mental), escalas de depresión…
Otras variables: La EDAD como indicador de comorbilidad y “fragilidad”Síntomas: DEBILIDAD, ANOREXIA, DISNEA REPOSO, EDEMA Y DELIRIUMESTADO NUTRICIONALDETERIORO COGNITIVOFalta de adecuado SOPORTE FAMILIAR
HAY QUE TENER EN CUENTA: Determinar la ESPERANZA DE VIDA en
estos pacientes resulta especialmente COMPLICADO.
Su pronóstico es más difícil de
establecer porque la exacerbaciones se
complican.
El enfermo debe de participar su
terminalidad.
Las etapas finales de las enfermedades
no oncológicos son asumidas
generalmente por otras disciplinas.
OBJETIVO
Desarrollar instrumentos
de pronóstico que nos
ayuden a definir la
situación de enfermedad
terminal en estos
enfermos
I.- PACIENTE MUY MAYOR con VIDA MUY LIMITADA debido a diagnóstico especifico, varios diagnósticos o sin diagnóstico claramente definido.EL PACIENTE Y/O FAMILIA ESTÁN INFORMADOS DE LA SITUACIÓN
II.- Paciente y/o familia, previa información comunicación, han elegido TRATAMIENTO DE CONTROL DE SÍNTOMAS SOBRE TRATAMIENTO CURATIVO
CRITERIOS GENERALES PARA DETERMINAR EL PRONOSTICO EN ENFERMEDAD NO ONCOLOGICAS AVANZADAS I
III.- Paciente presenta:A.- DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Con estudios diagnósticos que así lo determinan
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones los últimos 5 meses.
Numerosa demanda de asistencia en domicilio
Objetivación de un declive funcional reciente:
- Índice de Karnofsky < 50% - Dependencia de al manos 3
AVD.
b.- Documentación de ALTERACIÓN NUTRICIONAL reciente relacionada con el proceso:
Pedida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses.
Albumina < 2.5 gr/dl.
… sirven también para pacientes en situación terminal por otras patologías
Las estrategias que se utilizan para el control de síntomas de enfermos con patología oncológica…
ENFERMEDADES CRONICAS SUSCEPTIBLES DE CUIDADOS PALIATIVOS, SEGÚN LA N.H.O.Insuficiencias orgánicas avanzadas de tipo:
Cardíaco Respiratorio Hepático Renal
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central:
Demencias Ictus no rehabilitables y
comas.Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. National Hospice Organization . 1995
LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS
PARA DETERMINAR LA FASE TERMINAL
DE ALGUNAS PATOLOGIAS
Dificultad para pronósticos a corte plazoFactores que ayudan:
Edad > 70 años
FAST (Functional Asssessement
Staging) >7c
Deterioro cognitivo grave
Dependencia absoluta
Presencia de complicaciones
Disfagia
Desnutrición
Ulceras por presión refractarias grado
3-4
DEMENCIAS EVOLUCIONADAS. AVC CRÓNICO
(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte
1.Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada por:Disnea incapacitanteEscasa o nula respuesta a broncodilatadores.
2.Progresión evidenciada: Incremento de hospitalizaciones o
visitas domicilio por infecciones o insuficiencias respiratorias.
3. Hipoxemia
Enf. Pulmonar avanzada.
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a E. pulmonar (cor pulmonale).
5. Pérdida progresiva del peso mayor del 10% de peso corporal en los 6 meses anteriores.
6. Taquicardia de reposo mayor a 100 lat./min.
(Los apartados 1 , 2 y 3 deben estar presentes. Los apartados 4 , 5 y 6 prestarán documentación de soporte
Factores pronósticos:Insuficiencia grado C de Chid-Pugh:Encefalopatía grado III-IVAscitis masivaBilirrubina >3 mg/dlAlbúmina < 2.8 g/dlT. de protrombina < 30%Descartado trasplante
2. Síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento eficaz y es un indicador de situación de terminalidad
Enfermedad hepatica avaanzada. CIRROSIS
Puntuación 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía NoGrado 1 a
2Grado 3 a
4
Albúmina (g/l) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dl)enf. colestásicas
<2<4
2 - 34-10
>3>10
T. Protrombina %ó INR
>50<1.7
30 - 501.8-2.3
<30>2.3
Clase
Puntuación
A 5-6
B 7-9
C 10-15
Los pacientes cirróticos descompensado del grupo C tienen una supervivencia inferior a 6 meses
La Sociedad Española de Trasplantes (SET) recomienda los Cuidados paliativos cuando la IC avanzada es refractaria la Tto. médico y no es subsidiaria a trasplante.
Factores pronósticos:
1. Disnea grado IV de la NYHA.
2. Fracción de eyección del 20%
3. Presencia de los síntomas de ICC a pesar de Tto. con
diuréticos, vasodilatadores e IECAs
4. IC refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al Tto. antiarrítmico.
Insf. Cardiaca Avanzada.
La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados, viene dada ante:1.Manifestaciones clínicas de Uremia.(confusión, nauseas-vómitos, prurito.)2. Diuresis < 400 cc/día3. Hiperkalemia > 7 y que no responde a tratamiento.4.Pericarditis urémica.5.Síndrome hepatorrenal.6. Sobrecarga de fluidos intratable.
Insf. Renal Crónica Avanzada.
La Medicina Paliativa es universal en su aplicación en la etapa terminal de cualquier enfermedad.
Tendremos que establecer como objetivo, desarrollar y utilizar instrumentos de pronóstico que nos ayuden a definir la situación de enfermedad terminal en estos enfermos.
• El modelo asistencial de Cuidados Paliativos es adecuado para la mayoría de las situaciones de enfermedad avanzada y terminal.
• Estos Cuidados Paliativos deben abarcar no sólo el control de síntomas sino también el apoyo emocional, espiritual, los cuidados de la familia y la preparación para el duelo.
““No son los sucesos los que inquietan las
mentes de los hombres,
sino la visión que ellos tienen de los
sucesos”
Epicleto
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