*Coma y muerte cerebral
*Coma y estados relacionados
*Conciencia: representa la suma de las actividades de la corteza cerebral.
*Despertar: estado de alerta o despierto mediada por estructuras en tallo y talámicas mediales.
*Contenido: es la suma de las mentales cognitivas y afectivas. Corteza y núcleos subcorticales intactos
*SARA
*Localizado en el puente, mesencéfalo, tálamo e hipotálamo.
*La vía ascendente está formada por un grupo de células monoaminérgicas en el tallo e hipotálamo.
*El grupo de células colinérgicas están en el pedúnculo, tegmento laterodorsal, núcleo parabraquial que proyectan hacia el tálamo y la corteza.
*Disminución del estado de alerta
*Se caracteriza por la intensidad del estímulo que se debe emplear para evocar una respuesta.
*Coma: no despierta, no responde, ojos cerrados.
*Estupor: dormido, responde a un fuerte estímulo, al cesar, vuelve a dormir.
*Letargia y obnibulación: reducción de la alerta de leve a moderada respectivamente.
*Estado vegetativo
*Coma: 2-4 semanas.
*Estado vegetativo persistente: > 1 mes.
*Neuropatologia:
*Traumático: lesión axonal difusa.
*No traumático: necrosis cortical laminar
*Estado de mínima conciencia: alteración severa del estado de alerta, manifestaciones cognitivas inconsistentes pero reproductibles.
*Mutismo akinético: inmóvil, ojos cerrados, sueño-vigilia preservada, respuesta nociceptiva mínima. Ausencia de signos que comprometan las vías motoras.
*Locked-in síndrome: cuadripleia, anartria, parálisis de la mirada horizontal.
*Manejo inicial
*Diagnóstico diferencial de
coma
*Lesiones estructurales: masa hemisférica que aumenta la PIC, herniación, compresión o hemorragia en la parte superior del mesencéfalo con involucro secundario del SARA
*Lesiones en tallo: daña SARA directamente.
*Lesiones que afectan ambos hemisferios y el SARA
*Desórdenes convulsivos.
*Coma histérico: malingering, estados psicóticos
*Evaluación neurológica
*Pronóstico
*Depende de 3 factores: causa, severidad y duración.
*No traumática: tóxica o metabólica >47% de mortalidad estado vegetativo persistente
*EVC >70% de mortalidad.
*Traumático: >49% de mortalidad.
*70% tienen reintegración social; 20% dependientes.
*TBI: GCS 70% del VPP para pronóstico.
*Hallazgos motores: si en 6 horas no mejoran, la mortalidad es del 63% (flexor, 83% (extensión o flacidez).
*Edad: mas severo con la edad.
*Signos neuro oftálmicos: >70% VPP; 95% 6hr.
*Daño secundario: hipotensión, hipoxia, PIC dobla mortalidad
*Imagen: TC ver lesiones focale o daño difuso; 70% VPP.
*Duración del coma.
*EEG y SSEPs.
*Marcadores biológicos: proteína ácida fibrilar glial, esqueleto astroglial y S100B.
*No traumático
*Muerte cerebral
*Conceptos
*Antiguos griegos: “cuando el alma deja el cuerpo”.
*1956: cese de las funciones cardiopulmonares.
*1959: Mollaret y Goulon definen “coma irreversible”.
*1968: comite de la escuela de Harvard.
*Acta de determianción uniforme de muerte cerebral: se diagnostica bajo los criterios neurológicos como el cese de la función del cerebro incluyendo el tallo encefálico.
*Causas
*Adultos:
*TCE.
*Hemorragia subracnoidea.
*Daños hipóxico-isquémico.
*Falla hepática fulminante.
*Niños:
*Abuso.
*Accidentes en vehículos de motor.
*Asfixia.
*Abordaje inicial
*Evidencia clínica o por neuroimagen de catástofre en SNC que correlacione MC.
*Complicaciones médicas.
*Sin evidencia de intoxicación, bloqueo neuromuscular
*Temperatura > 32ºC.
*Hipotensión significativa ausente.
*Valoración clínica
*Determinar estado de coma.
*Signo de Lázaro.
*Reflejos de tallo: pupilas de 4? y 9 mm, pruebas calóricas.
*Prueba de la apnea.
*Considerar:
*Trauma facial.
*Alteraciones pupilares
* previas.
*Niveles tóxicos.
*SAOS: PCO2 elevado.
*Guía AAN
*Potenciales somatosensoriales: ausencia bilateral de N20-P22 a la estimulación del nervio mediano.
*Conclusiones
*Definir clinicamente el estado de alerta y conciencia.
*Identificar las causas subyacentes y las lesiones secundarias.
*Realizar los algoritmos descritos en las guías.
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