COMA Y MUERTE CEREBRAL - Neurologia Ramos Mejia · 2016. 2. 1. · MUERTE CEREBRAL • Muerte...
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COMA Y MUERTE CEREBRAL
Division Neurologia
Centro Universitario Ramos Mejia
Hospital J M Ramos Mejia
Nelida Garretto
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CONCIENCIA COMA
ESTADO EN EL CUAL UNO SE
DA CUENTA DE SI MISMO Y
DEL AMBIENTE
AUSENCIA TOTAL DE
CONOCIMIENTO DE SI
MISMO Y EL AMBIENTE
AUN CUANDO EL SUJETO
SEA ESTIMULADO
EXTERNAMENTE
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
• OBNUBILACION: < alerta, somnolencia
• ESTUPOR: sueño profundo, slo se
despierta a estímulos intensos y repetidos
• CONFUSION: mala interpretación de
estímulos sensoriales, agitación
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Una conciencia reducida o alterada es
reflejo de:
• Alteración bilateral o difusa de las
funciones cerebrales
• Insuficiencia del SARA
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HERNIAS CEREBRALES
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPIRACION
• PUPILAS
• MOTILIDAD OCULAR
• RESPUESTA MOTORA
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PORQUE SE ELIGEN ESTOS
PUNTOS DE EVALUACION?
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PORQUE EVALUAN EL
TRONCO CEREBRAL
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PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne Stokes
Hiperventilación Neurógena Central
En cúmulos
Apnéustica
Atáxica
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPIRACION:
Tronco indemne Tronco dañado
Eupneica HNC
Cheyne Stoke apnéustica
en cúmulos
atáxica
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• RESPUESTA MOTORA
APROPIADA
INAPROPIADA flexión
extensión
NULA
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
PUPILAS
Tronco indemne Tronco dañado
isocóricas reactivas midriáticas
isocóricas hiporreactivas arreactivas
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PUPILAS
NORMALES
DIENCEFALICAS
MESENCEFALICAS
HERNIA DEL UNCUS
PROTUBERANCIALES
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VI par
III par
OD OI recto int recto ext
FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO
FLM
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MOC - MOV
H2O helada
Cabeza a izquierda
Cabeza a derecha
H2O helada
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Evaluación Neurológica
• MOC MOV
Tronco indemne Tronco dañado
MOC ( + ) MOC (-- )
MOV ( + ) MOV (--)
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
• Diagnóstico Clínico
• Test de Apnea
• Estudios Electrofisiológicos
• Estudios de Flujo
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Diagnóstico Clínico
• APNEA
• AUSENCIA DE RESPUESTA
MOTORA
• PUPILAS INTERMEDIAS O
MIDRIATICAS ARREACTIVAS
• MOC Y MOV NEGATIVOS
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Test de Apnea
• Se desconecta al paciente de la ARM
• Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120)
• Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios
• En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios Electrofisiológicos
• EEG
• Potenciales Evocados
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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POTENCIALES EVOCADOS
PEAT
PESS MS
ARRIBO ERB
ARRIBO CORTICAL
ONDA I
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios de Flujo Cerebral
• Angiografía Cerebral de 4 vasos
• Centellografía Cerebral
• Doppler Transcraneal
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Aumento de la resistencia vascular
Edema cerebral glial
perivascular colapso de
pequeños vasos
isquemia
Destrucción
del árbol vascular
intracerebral por necrosis
HTE
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL
ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO
ARRESTO CIRCULATORIO
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
• Normalmente primero se llenan las arterias
intracerebrales de < resistencia y luego las
extracerebrales de > resistencia.
• Esto se invierte con la muerte cerebral
• El flujo cerebral se detiene a nivel de la
base del cráneo (región petrosa de la carótida
interna)
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
AUSENCIA DE
FLUJO
INTRACRANEAL
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DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• Sensibilidad 91-99%
• Especificidad 100%
• Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de
30 minutos
• La ausencia de flujo puede ser debida a
dificultades técnicas y en sí misma no es
criterio de diagnóstico de muerte cerebral.
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DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• ESPIGA SISTOLICA
PEQUEÑA EN LA
SISTOLE PRECOZ
SIN FLUJO
DIASTOLICO
• ESPIGA SISTOLICA
PRECOZ CON
FLUJO
DIASTOLICO
INVERTIDO
(FLUJO
REVERBERANTE)
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ECODOPPLER TRANSCRANEAL
Espiga sistólica en la muerte cerebral
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CENTELLOGRAMA CEREBRAL
• Tc HMPAO iv
• Signo del cráneo vacío
• Diagnóstico en 96% de los casos de muerte
cerebral
• Aumento del flujo por carótida externa
signo de la nariz roja
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CENTELLOGRAFIA CEREBRAL
SIGNO DEL
CRANEO
VACIO
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MUERTE CEREBRAL
• Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)
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Muerte Encefálica
REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO
• Causa del coma que determina el daño estructural
conocida, documentada y de magnitud suficiente
• ARM en lesión encefálica primaria
= o > a 3 horas en mayores de 6 años
= o > a 6 horas en menores de 6 años.
ARM en daño difuso secundario
= o > a 12 horas en mayores de 6 años
= o > a 24 horas en menores de 6 años
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Muerte Encefálica
• Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares
• Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg
• Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos
• Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término
• Se excluyen los niños anencefálicos
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Muerte Encefálica
EXAMEN NEUROLOGICO
•PUPILAS
•MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA
•MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA
•RESPUESTA MOTORA
•REFLEJOS CORNEANO, MANDI-
BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO,
DEGLUTORIO
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CONCLUSIONES
• El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.
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CONCLUSIONES
• La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación
• La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios
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EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE
DIAGNOSTICO DE LA MUERTE
LABORATORIO
ENTREVISTA FAMILIAR
NEGATIVA AFIRMATIVA ABLACION
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Gracias por su atención