Generalidades• Glándulas sudoríparas modificadas que se
localizan en tejido subcutáneo. Se encuentra en ambos sexos y su desarrollo varia según en estadios en el que se pueda encontrar la persona.
Origen embrionario: Líneas mamarias, engrosamiento de células ectodermales.
Función Femenina: Nutrición al niño recién nacido.
DesarrolloAl inicio de la pubertad van a crecer
rápidamente en la mujer debido sobre todo al desarrollo del tejido adiposo y otros tejidos conectivos,
pero muy lenta en el varón.
El desarrollo de las glándulas en la mujer es incompleta hasta que
presenta en el embarazo, después de la pubertad ya no se desarrolla
mas en el varón
DesarrolloDesarrollo máximo es hasta
los 20 años de edad.
Presenta cambios atróficos alrededor de los 40 años y
más intensos en la menopausia.
Presenta variaciones en su tamaño y contextura, de acuerdo a cada fase del
ciclo menstrual. (HORMONAL)
Histología
• Consta: 15 a 20 lóbulos, cada uno de los cuales es una glándula independiente con un conducto que desemboca en la punta del pezón.
• La mama humana contiene entre seis y diez sistemas ductales principales.
• El epitelio escamoso queratinizado de la piel suprayacente se hunde en los orificios del pezón y después se transforma bruscamente en un epitelio cúbico de doble capa que tapiza los conductos.
“alvéolo mamario”
• Los conductos y lobulillos están tapizados por 2 tipos de células
• Células mioepiteliales contráctiles• Células epiteliales luminales
Estroma mamario
• Hay dos tipos de estroma mamario• Estroma interlobulillar• Estroma intralobulillar
Mama activaEl aumento de estrógenos
y progesterona induce cambios en la glándula:
Crecimiento y longitud
Ramificaciones del sistema de conductos
Proliferación alveolar : regresión del tejido adiposo y
crecimiento del tejido glandular.
Epidemiología• Genera aproximadamente entre el 8 y
10% de todas las neoplasias
• Cáncer más frecuente en mujeres en el mundo
• Segunda causa mas frecuente de cáncer en mujeres en Colombia (primera)
Incidencia
• La incidencia es comparable con el cáncer de cuello uterino (5603 casos), cáncer de estómago (3003 casos) y cáncer de tiroides (3442 casos) en muejeres.
• Datos del año 2006
Es una neoplasia casi
exclusiva de las muejeres
A los hombres se les atribuye tan solo
0,8 al 1,0 % de los casos reportados
anualmente
Diferencia en edades
En la mayoría de países, la incidencia se mantiene constante hasta los 30 años, de allí en adelante, esta incidencia cambia de acuerdo al país.
Las mujeres latinas y de descendencia asiática, presentan menos incidencia.
MortalidadDesde 1994 la tasa de
mortalidad del cáncer de mama para todas las mujeres ha descendido con lentitud
desde el 30 hasta el 20%
Se nota menos disminución en mujeres de descendencia
afro- americana y mayor disminución en mujeres de
descendencia latina
• Esa disminución es atribuida a Detecciónde cánceres clínicamente significativos en una fase curable • Detección selectiva • Introducción de modalidades detratamiento mejores y más eficaces
Factores de riesgo
Edad: Pico a los 75-80 años, raro en < 25
Edad de la menarquia: <11 años aumenta 20%
Edad en el momento del primer parto tras un embarazo a termino
Familiares en primer grado con CA de mama: solo el 13%
Hiperplasia atípica
Exposición a los estrógenos: tratamiento hormonal sustitutivo posmenopáusico
Densidad mamaria: > densidad= > peligro
Exposición a la radiación
Dieta
Obesidad: Riesgo disminuido en mujeres obesas menores de 40 años
Lactancia: > Lactancia <Cáncer
Tabaco: mastitis periductal
Carc
inom
a de
m
ama
Esporádicos Exposición a hormonas
Hereditarios mutaciones de la línea
germinal.
múltiples familiares en primer grado afectados
miembros de la familia con otros cánceres específicos
antes de la menopausia y/o tienen múltiples cánceres
Los genes de alto riesgo de cáncer de mama conocidos son responsables de sólo alrededor de la cuarta parte de los cánceres de mama familiares.
Cáncer de mama esporádico
Exposición a
hormonas
sexo
Menarquia
Menopausia
Reproducción
Lactancia
Estrógenos exógenos
Cáncer de mama esporádico
• exposición hormonal aumenta el número de células diana potenciales
estimulación del crecimiento mamario
• Exposición también impulsa ciclos de proliferación que determinan un riesgo de daño del ADN en las células.
células pre malignaso malignas • Estimulación de
su crecimiento por parte de las hormonas
crecimiento de las células epiteliales normales pueden favorecer el desarrollo tumoral
CARCINOMA DUCTAL in situ
• Entre los cánceres detectados por mamografía, casi la mitad son CDIS.
• población clonal maligna de células limitada a los conductos y los lobulillos por la membrana basal.
• Se puede extender a través de los conductos y los lobulillos y producir lesiones extensas que afectan a un sector completo de la mama.
• Dividido en cinco subtipos arquitecturales.(comedo carcinoma,• sólido, cribiforme, papilar y micropapilar)
COMEDOCARCINOMA.
• Presencia de láminas sólidas de células pleomorfas con núcleos híper cromáticos «de grado alto».
• Se detectan en la mamografía como micro calcificaciones en grupos o lineales y ramificadas.
• Fibrosis peri ductal y la inflamación crónica.
SOLIDO
ha llenado casi por completo y distorsionado el lobulillo, con sólo unas pocas células luminales normales restantes visibles
CRIBIFORME• Tiene espacios intra epiteliales están distribuidos uniformemente y tienen
forma regular.
PAPILAR• crece en espacios a lo largo de ejes fibrovasculares.• Los ejes fibrovasculares delicados se extienden en un
conducto y están tapizados por una población monomorfa de células cilíndricas altas.
MICROPAPILAR• Las papilas están conectadas con la pared del conducto por una
base estrecha y tiene con frecuencia crecimientos bulbosos o
complejos.• reconocido por protrusiones bulbosas sin un eje fibrovascular,
frecuentemente dispuestas en patrones intraductales complejos.
CARCINOMA LOBULILLAR in situ.
• Es un hallazgo incidental en la biopsia.• No se asocia a calcificaciones ni reacciones
estromales que se puedan observar en la mamografia.
• En el 10-40% es bilateral.• 80-90% se da en la menopausia.
• Células no cohesivas con núcleos ovales o redondos, y nucléolos pequeños.
• Las células del CLIS y del carcinoma lobulillar invasor tienen un aspecto idéntico y carecen de la expresión de la proteína e-cadherina.
• Casi siempre expresan RE Y RP, no expresan HER2/neu.
CARCINOMA INVASIVO
CARCINOMA INVASIVO SIN TIPO
ESPECIAL (STE)CARCINOMA LOBULILLAR
INVASIVO
CARCINOMA MEDULAR
CARCINOMA MUCINOSO
CARCINOMA TUBULAR
CARCINOMA PAPILAR
INVASIVO
CARCINOMA METAPLÁSICO
CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO
una densidad mamografía con bordes irregulares
Difíciles de detectar por palpación y suelen causar solo cambios monográficos muy sutiles
La principal característica histológica es el patrón de células infiltrantes en hilera con frecuencia con una célula de anchura.
Puede ser confundido con el carcinoma en anillo de sello digestivo
CARCINOMA MEDULAR Pronostico ligeramente mejor que los carcinomas de tipo no especial a pesar de la presencia de factores de mal pronostico como:
• Cambio en el numero cromosómico o aneuploidía. • Grado nuclear alto• Ausencia de receptores hormonales.• Tasas de proliferación altas.
CARCINOMA MUCINOSO(COLOIDE)
• Es extremadamente blando y tiene consistencia y aspecto de gelatina pálida gris azulada
• Este tipo de carcinoma es infrecuente con el 1- 6% de todos los carcinomas de mama,puede crecer lentamente durante varios años.
• Se presenta como una masa circunscrita
CARCINOMA TUBULAR
• Representan hasta el 10% de los carcinomas de menos de 1 cm, excelente prónostico.
• Mas del 95% son diploides y expresan receptores hormonales. Constan de túbulos bien formados y a veces se cofunden con lesiones esclerosantes benignas. Las células tumorales esta en contacto con el estroma.
• Tumores multifocales en una mama en el 10-56%, y bilaterales del 9-38%.
• Las mujeres normalmente los presentan en la segunda mitad de la década de los 40 años.
CARCINOMA PAPILAR INVASOR
Representan el 1% de los canceres Invasores.
Son Carcinomas invasores con arquitectura papilar.
Mejor pronostico que los carcinomas ductal invasivo
CARCINOMA METAPLASICO
• El carcinoma metaplásico es una neoplasia pobremente diferenciada con áreas de carcinoma ductal y otras de distinta diferenciación (escamosa, sarcomatosa fusocelular, ósea, condroide, etc.).
• Algunos expresan genes comunes con las células mioepiteliales y probablemente derivan de este tipo celular.
• Incluye amplia variedad de raros tipos de cáncer (<1% de todos los casos).
EVOLUCION DEL CANCER
Muchas mujeres tienen esperanza de vida normal, otras solo una probabilidad del 10% de seguir vivas a los 5 años
Mujeres que presentan metástasis <10% o con carcinoma inflamatorio <5%
El pronostico esta determinado por el examen anatomopatologico del carcinoma primario y los ganglios linfatico axilares
PRINCIPALES FACTORES PRONOSTICOS
1. CARCINOMA INVASIVO O
ENFERMEDAD IN SITU
4. TAMAÑO DEL TUMOR
2. METASTASIS A DISTANCIA
5. ENFERMEDAD LOCALMENTE
AVANZADA
3. METASTASIS GANGLIONARES
6. CARCINOMA INFLAMATORIO
1.CARCINOMA INVASIVO FRENTE A ENFERMEDAD IN SITU
SE LIMITA AL SISTEMA DUCTAL ,
NO PRODUCE METASTASIS
LAS MUERTES ESTAN
RELACIONADAS CON EL
DESARROLLO POSTERIOR DE
OTRAS AREAS DE INVASION AL
MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
LA MAYORIA CON
TRATAMIENTO ADECUADO SE
CURAN
2. METASTASIS A DISTANCIA
Si hay metástasis a distancia su curación es improbable
El tipo de tumor influye
sobre la cronología y
la localización de la
metástasis
Diseminación a pulmón huesos. Hígado,
suprarrenales
3. METASTASIS GANGLIONARES
• Es el factor pronostico mas importante del carcinoma invasor en ausencia de metástasis a distancia
TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 10 AÑOS
GANGLIOS AFECTADOS
70-80% No hay evidencia de afectación ganglionares
35-40% De 1 a 3 ganglios
10-15 % Con mas de 10 ganglios
4. TAMAÑO DEL TUMOR
• Es el segundo factor pronostico mas importante
• Las mujeres con ganglios negativos y carcinomas de:
TAMAÑO PRONOSTICO
< 1 cm Tasa de supervivencia a los 10 años superior al 90%
> 2 cm Tasa de supervivencia a los 10 años de 77%
5. ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
Invaden piel o musculo
esquelético
De gran tamaño y
difícil tratamiento quirúrgico
Considerados “raros”
6. CARCINOMA INFLAMATORIO
Inflamación de la glándula y engrosamiento de la piel
Pronostico malo, principal incidencia en afroamericanas
Tasa de supervivencia a los 3 años eso solo 3-10%
FACTORES PRONOSTICOS MENORES
Factores de evolucion.• Grado tumoral / histológico• Receptores de estrógenos y progesterona• HER2/neu• Invasión linfovascular• Tasa de proliferación• Contenido de ADN• Respuesta al tratamiento neoadyuvante• Perfil de expresión genética
GRADO TUMORAL
Evaluar el grado de diferenciación del tumor
Grado nuclear, formación de túbulos, tasa mitótica, para clasificar los carcinomas invasivos
Clasificación: grado 1: bien diferenciados, grado 2: moderadamente diferenciados, grado 3 : poco diferenciados
RECEPTORES ESTROGENO Y PROGESTERONA
PORCENTAJE RECEPTORES DE ESTROGENO Y PROGESTERONA
80% RE Y RP : Responden a manipulación hormonal
40% Con RE o RP responden al tratamiento hormonal
10% No expresan ni RE ni RP inferior probabilidad de responder al tratamiento hormonal, pero pueden responder a quimioterapia
Detectar receptores nucleares de hormonas: mejor pronostico
HER2/neu
• Es un receptor transmembrana que interviene en el control del crecimiento
• Su sobre expresión se asocia a una menor supervivencia• Es un indicador principal de la respuesta a fármacos que actúa
sobre la proteína transmembrana ( trastuzumab : Ac contra HER2)
INVASION LINFOVASCULAR
Las células tumorales están dentro de linfáticos o capilares pequeños que rodean a los tumores
Se asocia a la presencia de metástasis ganglionares y es un factor de mal pronostico en mujeres sin adenopatías
TASA DE PROLIFERACION
La proliferación puede medirse por:
- Citometria del flujo
- Índice de marcador con timidina
- Recuentos mitóticos
- Detección inmunohistoquimica de proteínas celulares producidas durante el ciclo celular
Los tumores con altas tasas de proliferación tienen peor pronostico
CONTENIDO DE ADN
• La cantidad de ADN se puede determinar por:• análisis de citometría de flujo • Análisis de imagen de cortes de tejido• tumores aneuploides son aquellos con índices de ADN
anormales con mal pronostico
TUMORES ESTROMALES
INTRALOBULILLAR
Tumores bifásicos
fibroadenoma
INTERLOBULILLAR
Hiperplasia estromal pseudoanginomatosa
Miofibroblastomas
Tumor filodes Tumores fibrosos
FIBROADENOMA
Tumor benigno mas común
Mujeres de 20-40 años son múltiples y bilaterales
Crecen como nódulos esféricos. Varían de tamaño desde <1cm
hasta masas grandes, color blanco-grisaseo
TUMOR FILODES
Se presenta en la sexta década
Comportamiento benigno, son detectados como masas palpables
Varían de tamaño, se distinguen de los fibroadenomas por su celularidad, tasa de
mitosis y márgenes infiltrantes
LESIONES ESTROMALES BENIGNASLos tumores del estroma interlobulillar Se compone de células estromales sin componente epitelial acompañante • Se presenta como masas palpables
miofibroblastoma formado por miofibroblastos , único tumor mas común en varones • La hiperplasia estromal seudoangiomatosa y los
tumores se presentan como masas palpables
La fibromatosis es una proliferación clonal de fibroblastos y miofibroblastos. Se presenta como una masa irregular infiltrante que puede afectar a la piel y el músculo
TUMORES ESTROMALES MALIGNOS
LiposarcomasLeiomiosarcomasCondrosarcoma Osteosarcoma
Masas voluminosas palpables Los
angiosarcomas pueden ser esporadicos o aparecer como complicacion de la radioterapia(mujer joven 35 años)