CÁNCER DE

MAMA

crecimiento anormal y desordenado de células del

epitelio de los conductos/ lobulillos y pueden

diseminar.

EPIDEMIOLOGÍA.

Durante el 2012, el ca mama es la 2ª causa de muerte en mujeres >20 años (15.8 por cada 100mil mujeres).

OMS: 2008; mortalidad 7.8 millones, se estima que para 2030 sea 13.1 millones.

México 2011, 30 de cada 100 mujeres que salen del hospital por tumores malignos, padecen cáncer de mama, afectando 23.70 de cada 100mil mujeres de 20 años y más.

2011- Chihuahua era 1er lugar en mortalidad por neoplasias mamarias (20.7 por cada 10mil mujeres >20 años.

2013.- BCS ocupa 1er lugar en mortalidad 16.3 por cada 100mil mujeres >25 años.

Factores predisponentes

Edad (menarquia temprana o menopausia

tardía)

Antecedentes familiares: 20-30%

a) Unilateral: 30%

b) Bilateral: 40-50%

Factores predisponentes

Alimentación, obesidad

Alcohol

Edad reproductiva de la mujer

Nulíparas

Primer hijo mas tarde en su vida.

Tx Hormonal: Estrógenos + Progesterona

Ca de endometrio, ovario y colon

Radioterapia

Lactancia

Herencia

Base hereditaria: Autosómica dominante

Deleción de los genes BRCA1 y BRCA2: (4%

por año y a lo largo de la vida 35-85%).

BRCA1: Ca de ovario y próstata

BRCA2: Ca de mama masculino y próstata

Realizar exámenes clínicos cada 3 años, entre los 20 y los 39 años. Cada año >40.

Autoexamen de los senos, a partir de los 20 años.

Mamografía a partir de los 40 años de edad una vez al año, siempre y cuando

mantengan un buen estado de salud.

PREVENCIÓN PRIMARIA.

Diagnóstico

Localización: CSE

HC

Autoexploración de la mama

Exploración clínica de la mama

Mamografía

Biopsia

Diagnóstico

HC: Antecedente familiar, estado menstrual,

embarazos y lactancia

Utilización de hormonas, operaciones y

traumatismos previos de la mama.

Presencia y característica del exudado por el

pezón

Masa en la mama

Autoexploración

Sensibilidad del 26-41%

Objetivo: Conocer la forma y textura de la mama

Mujeres > 40 años, sin factores de riesgo y asintomáticas: autoexploración mensual y

examen clínico anual.

Se recomienda la autoexploración mensual a partir de los 20 años de 5-7 días posteriores al

termino de la menstruación.

Exploración física de la mama

Después de la menstruación y antes de la ovulación.

Piel de naranja, retracción del pezón o erosión cutánea

Exploración mamaria

Exploración mamaria

Examen bilateral de la mama

Dos posiciones: De pie y Acostada

Se recomienda la exploración clínica cada uno

a tres años en mujeres sin factores de riesgo y

asintomáticas con EF negativo a partir de los 20-

39 años de edad.

MAMOGRAFIA.

Detecta ca mama en etapas

tempranas.

< mortalidad 26-39%.

Realizar a partir de los 40 años, una vez

al año.

De acuerdo al BI-RADS obtenido se

decide con que periodicidad se

realiza.

BI RADS

BI-RADS 0: Evaluación adicional

BI-RADS 1: Negativa

BI-RADS 2: Hallazgo Benigno

BI-RADS 3: Probablemente benigna: nódulo

sólido circunscrito no calcificado, asimetría

focal, microcalcificaciones puntiformes

agrupadas (<2%)

BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa (2-95%)

BI-RADS 5: Altamente sugestiva de

malignidad (>95%)

BI-RADS 6: Malignidad conocida

Lesiones mamográficas

Masa: lesión que ocupa espacio y que se

observa en 2 proyecciones diferentes.

Densidad: solo se identifica en una imagen.

Calcificaciones (discontinua y lineal).

USG y RM

USG: masas solidas de quísticas

RM: estimación de la invasión del

pectoral

Biopsia

Toma de muestra de la lesión por aspiración

con aguja fina para examen citológico.

Puede diagnosticar y tratar quistes simples

Un Dx de células atípicas después de una

BAAF justifica una biopsia quirúrgica.

Indicaciones

Tamizaje anual a partir de los 40 años.

Certeza de mutaciones en BRCA1 y BRCA-2

Familiares de primer grado con mutación de BRCA (Anualmente a partir de los 30 años)

Mujeres con madres o hermanas con Ca de mama premenopáusico: anualmente antes de los 30 años o 10 años antes de la edad de Dx.

Radioterapia

Hiperplasia ductal, carcinoma lobular in situ.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El cáncer de mama puede surgir de conductos mayores, tamaño intermedio, conductos terminales o lobulillos.

Puede ser in situ oinvasor

Infiltrantes: tienen densidades

sátelites o microcalcificaciones.

Macroscopicamente se

observan tiras calcáreas o

arenosas dentro del tumor,

invasión del estroma y grasa

circundante, con reacción

fibrótica.

De los infiltrantes el 80 % es

carcinoma ductal infiltrante y el

20% carcinoma lobulillar infiltrante.

Carcinoma medular 5-8% de los carcinomas de mama. Surgen de conductos mayores. Tienen infiltrado linfocitario y

crecimiento lento con potencial maligno menor.

Carcinoma mucinoso (coloide) 5% se ve macroscópicamente zonas mucinosas o gelatinosas y microscópicamente son relativamente

acelulares.

Comedocarcinoma infiltrante 4% cáncer invasor que se caracteriza por focos de necrosis.

Carcinoma tubular 1-2% de las neoplasias maliganas y es raro que haga metástasis a ganglios axilares.

Carcinoma quístico Extremadamente raro. Histológicamente es similar a los que se observan en glándulas salivales. Suele ser

bien diferenciado con metástasis lenta.

PATRONES DE CRECIMIENTO

Depende del potencial del cáncer y

la resistencia del paciente.

•85% de las metástasis a distancia.

•El cáncer lobulillarinfiltrante suele diseminarse a vísceras huecas (útero, ovario y peritoneo)

Hueso Pulmón Hígado

ESTADIFICACIÓN

TRATAMIENTO.

Se debe tener en cuenta:

Tamaño y localización del tumor.

Cantidad de tumores.

Qué cantidad de la mama esta

afectada.

El tamaño de las mamas.

Edad.

Antecedentes familiares.

Mastectomía profiláctica sólo debe realizarse

en pacientes que presenten antecedentes

muy marcados de ca mama.

Mutación nociva en genes BRCA1 y 2.

Aún con una mastectomía total, no es posible

extirpar todo el tejido mamario (pared

torácica, axila, supraclavicular, abdomen)

por ende, la cirugía no asegura la

erradicación de la aparición del cáncer.

Quimioterapia adyuvante: ♀ con

>10% de probabilidad de recidiva en 10

años

Elección de pacientes

Factores pronósticos y predictivos identificando y cuantificando el riesgo

de recurrencia

INDICADORES PRONÓSTICO

Afectación ganglionar

Tamaño tumoral

Presencia de receptores de estrógenos y progesterona

Grado nuclear

Tipo histológico

Marcadores biológicos=

presencia de Her2/neu

TRATAMIENTO

Estudio preoperatorio

•Mamografía bilateral, Rx tórax, Hemograma, Bioquímica sanguínea

•TC, RM cuando hay síntomas (afectación ósea o hepática).

Radioterapia Posmastectomía

•Adyuvante que mejora el control local pero no las tasas globales de supervivencia.

•The American Society of Clinical Oncology lo recomienda para mujeres con tumores primarios T3 (<5 cm ) y 4 o más ganglios linfáticos axilares positivos.

•Extirpa la mama, m. Pectorales subyacentes y ganglios axilares.

Mastectomía Radical

•Conserva el m. Pectoral mayor.

•Más funcional y estético (no necesita injerto de piel).

Mastectomía Radical

Modificada

•Extirpa mama, pezón y complejo areolar.

•Mayor tasa de recurrencia axilar por que no se extirpan m. subyacentes ni ganglios linfáticos axilares.

Mastectomía Total

Tratamiento conservador de la

mama con o sin radioterapia

La radioterapia sola, sin escisión del tumor, se asocia con un alta tasa de fracaso local, al igual que la escisión local sin radioterapia

Las menores tasas de recurrencia local ocurrieron en las pacientes tratadas con mastectomía segmentaria (tumorectomía) más radioterapia postquirurgica

Aunque la radiación mejoró la tasa de control local, no se detectaron diferencias significativas en las tasas globales de supervivencia ni de supervivencia libre de enfermedad, pero hubo una tendencia a favor de las pacientes que recibieron radioterapia

Mast radical mod.

Mast seg. + ganglios

axilares

Mast seg. + ganglios

axilares + radioterapia

postquirúrgica

Mastectomía segmentaria (con

márgenes quirúrgicos

negativos), disección axilar y

radioterapia postquirúrgica

Mastectomía radical

modificada

Cáncer de

mama en

estadio I y II

Estado de ganglios axilares y # implicados:

indicador pronóstico más importante para cáncer

de mama primario →

Linfadenectomía axilar

1991: Mapeo linfático intraoperatorio y la

disección del ganglio centinela

Disección del ganglio centinela → Precisión de 90-

99%

Gold Standard para la estadificación de la axila en el cáncer de mama

Disección del ganglio centinela predice el estado de todo el compartimento y

la extirpación permite clasificar la axila de forma fiable y con una morbilidad

mínima

Ganglio centinela: aquel que posee el mayor potencial de albergar una

metástasis si hubiera una lesión axilar

Tratamiento adyuvante sistémico

Objetivo: Eliminar metástasis ocultas durante el

postoperatorio precoz y reducir el riesgo de

recurrencia local y a distancia.

[↓↓ probabilidad de muerte]= 25%

por año en pacientes tanto con ganglios (-)

como (+)

En la enfermedad favorable (<1cm)

el beneficio puede ser

pequeño y puede que no justifique

los riesgos

Riesgos inherentes a considerar

Quimioterapia

Déficit neurocognitivo

crónico

Terapia hormonal

Tamoxifeno

Mayor incidencia de cáncer de útero,

sequedad vaginal y sofocos

Inhibidores de la aromatasa

Osteoporosis y síntomas

musculoesqueléticos

Pacientes con factores pronóstico

de alto riesgo

Mayor probabilidad de beneficio

Se les recomienda este tipo de tratamiento.

• [↑↑ riesgo de recurrencia] que los ganglios (-)

Metástasis ganglionar

•# de ganglios implicados

• Invasión extracapsular

Mal pronóstico • Tamaño del

tumor primario

Indicador pronóstico de

recidiva

Terapia Hormonal

Receptores de estrógenos y progestágenos positivos tienen mejor supervivencia global

Histología del tumor primario

Tumores bien diferenciados pronóstico más favorable que los poco diferenciados

Trastuzumad(Herceptina)

Ab contra el receptor de HER2/neu

Aumentó la tasa de respuesta a la terapia, quimioterapia estándar, en presencia de enfermedad metastásica

En 2009 American Society of ClinicalOncology

•Mejorías significativas en la supervivencia libre de enfermedad en aquellas mujeres tratadas con Herceptina

•Es inevitable su uso de rutina como tratamiento adyuvante

Poliquimioterapia

Después de una mastectomía

12 ciclos mensuales

Tratamiento adyuvante o en

metástasis de Ca . de mama

4 ciclos en 3 meses

Taxanos

(paclitaxel)

4 ciclos durante 4 semanas

1 ciclo de ciclofosfamida

2 años con melfalan

Ciclofosfamida

Metrotrexato

5-fluorouracilo

AntraciclinasMujeres pre y

posmenopáusicas

En estadio precoz

Mujer con tumor operable de

gran tamaño que desea

conservar la mama

Ca. Mama inflamatorio

Ca. De mama de estadio

localmente avanzado

Indicaciones

Tamoxifeno y

poliquimioterapia

citotóxica

Beneficios

Tamoxifeno diario

durante 2 años

Mujer con:

Ganglios linfáticos (+)

Receptores estrogénicos

(+)

Mejora la supervivencia

Duración del efecto

hasta por 10 años

Disminuye incidencia de

carcinoma de mama

contralateral

Disminuye muerte por

enfermedad cardiaca

Mujer

posmenopáusica

Mujer con:

Ganglios linfáticos (-)

Receptores estrogénicos

(+)

Dosis: 10mg/2 veces día

Duración 5 años

Tumor con

receptores

estrogénicos (+)

TAMOXIFENO

20mg /día/ 5 años

Mujer pre y

posmenopáusica

1ra línea en la

terapia adyuvante Inhibidores de la

enzima aromatasa

(Femara)

Mujeres pre o

posmenopáusicas con

supresión ovárica química u

oforectomia

Indicaciones

Disminuye trombosis, sofocos

y cáncer de endometrio

Efectos adversos

*Síntomas musculo -

esqueléticos

*Osteoporosis

Tratamiento

adyuvante con

citotóxico

Quimioterapia y

Tamoxifeno

Tratamiento

hormonal

Tratamiento

citotóxico y

sistémico

Mujer

posmenopáusic

a con

receptores

estrogénicos (+)

Mujer

posmenopáusica

hormonosensible

Mujer con

ganglios linfáticos

(+)

Mujeres de alto

riesgo

hormonosensibles

Tratamiento adyuvante sistémico disminuye hasta un

25-30% la incidencia de la recurrencia de CA.MAMA

Poliquimioterapia

adyuvante

Poliquimioterapia Tamoxifeno o

inhibidores de

aromatasa

Mujer

posmenopáusica

Mujer posmenopáusica Mujer

posmenopáusica

Ganglios linfáticos (+) Ganglios linfáticos (-)

•Tumor >1cm

•Aneuploide

Ganglios linfáticos (-)

Receptores

estrogénicos (+)

Añadir Tamoxifeno si

hay receptores

estrogénicos (+)

Receptores estrogénicos

(-)

Si los ganglios son (+)

agregar

poliquimioterapia

Quimioterapia

adyuvante

Mujer posmenopáusica

con metástasis a

ganglios linfáticos

Receptores

estrogénicos (-)

El tratamiento sistémico

adyuvante no es útil en

tumores de < 1cm

ENFERMEDAD DE PAGET

Lesión en el pezón similar al eccema asociado a patología mamaria

subyacente

Originado probablemente por un carcinoma subyacente hacia los

conductos mayores del complejo areola-pezón

ENFERMEDAD DE PAGET

El síntoma principal es galactorrea que es una combinación de

suero y sangre.

El pronostico depende del estadio

El Tratamiento es mastectomía total con resección de los

ganglios linfáticos

CARCINOMA INFLAMATORIO

INICIO: inflamación aguda de la mama con enrojecimiento y

edema, tumoración y nódulos positivos.

La biopsia es esencial para establecer el diagnostico

Tx: quimioterapia y radioterapia

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Afecta a 1 de cada 3 000 embarazos

Ocupa la segunda patología más

frecuente observada en el embarazo

Supervivencia igual que las pacientes no

embarazadas

Biopsia

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

TRATAMIENTO:

Individualizado

Si se diagnostica en el 1 y 2do trimestre:

mastectomía radical modificada

QUIMIOTERAPIA:

1er trimestre 20% presenta malformaciones

congénitas

2do y 3er trimestre: se reduce al 1.5%

BIBLIOGRAFIA.

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper. Harrison principios de medicina interna, 18ª ed. Edit

McGraw-Hill. México, D.F. 2012.

Guía de práctica clínica. Prevención y detección oportuna del cáncer de mama.

Catálogo maestro de guias de practica clínica: SS-146-08.

http://www.cancer.org/espanol/index

http://www.infocancer.org.mx/tipos-de-cncer-con11i0.html

http://www.infocancer.org.mx/deteccin-y-diagnstico-con78i0.html

http://www.inegi.org.mx/sistemas/mexicocifras/default.aspx