cancer de mama
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CÁNCER DE
MAMA
crecimiento anormal y desordenado de células del
epitelio de los conductos/ lobulillos y pueden
diseminar.
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EPIDEMIOLOGÍA.
Durante el 2012, el ca mama es la 2ª causa de muerte en mujeres >20 años (15.8 por cada 100mil mujeres).
OMS: 2008; mortalidad 7.8 millones, se estima que para 2030 sea 13.1 millones.
México 2011, 30 de cada 100 mujeres que salen del hospital por tumores malignos, padecen cáncer de mama, afectando 23.70 de cada 100mil mujeres de 20 años y más.
2011- Chihuahua era 1er lugar en mortalidad por neoplasias mamarias (20.7 por cada 10mil mujeres >20 años.
2013.- BCS ocupa 1er lugar en mortalidad 16.3 por cada 100mil mujeres >25 años.
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Factores predisponentes
Edad (menarquia temprana o menopausia
tardía)
Antecedentes familiares: 20-30%
a) Unilateral: 30%
b) Bilateral: 40-50%
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Factores predisponentes
Alimentación, obesidad
Alcohol
Edad reproductiva de la mujer
Nulíparas
Primer hijo mas tarde en su vida.
Tx Hormonal: Estrógenos + Progesterona
Ca de endometrio, ovario y colon
Radioterapia
Lactancia
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Herencia
Base hereditaria: Autosómica dominante
Deleción de los genes BRCA1 y BRCA2: (4%
por año y a lo largo de la vida 35-85%).
BRCA1: Ca de ovario y próstata
BRCA2: Ca de mama masculino y próstata
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Realizar exámenes clínicos cada 3 años, entre los 20 y los 39 años. Cada año >40.
Autoexamen de los senos, a partir de los 20 años.
Mamografía a partir de los 40 años de edad una vez al año, siempre y cuando
mantengan un buen estado de salud.
PREVENCIÓN PRIMARIA.
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Diagnóstico
Localización: CSE
HC
Autoexploración de la mama
Exploración clínica de la mama
Mamografía
Biopsia
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Diagnóstico
HC: Antecedente familiar, estado menstrual,
embarazos y lactancia
Utilización de hormonas, operaciones y
traumatismos previos de la mama.
Presencia y característica del exudado por el
pezón
Masa en la mama
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Autoexploración
Sensibilidad del 26-41%
Objetivo: Conocer la forma y textura de la mama
Mujeres > 40 años, sin factores de riesgo y asintomáticas: autoexploración mensual y
examen clínico anual.
Se recomienda la autoexploración mensual a partir de los 20 años de 5-7 días posteriores al
termino de la menstruación.
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Exploración física de la mama
Después de la menstruación y antes de la ovulación.
Piel de naranja, retracción del pezón o erosión cutánea
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Exploración mamaria
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Exploración mamaria
Examen bilateral de la mama
Dos posiciones: De pie y Acostada
Se recomienda la exploración clínica cada uno
a tres años en mujeres sin factores de riesgo y
asintomáticas con EF negativo a partir de los 20-
39 años de edad.
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MAMOGRAFIA.
Detecta ca mama en etapas
tempranas.
< mortalidad 26-39%.
Realizar a partir de los 40 años, una vez
al año.
De acuerdo al BI-RADS obtenido se
decide con que periodicidad se
realiza.
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BI RADS
BI-RADS 0: Evaluación adicional
BI-RADS 1: Negativa
BI-RADS 2: Hallazgo Benigno
BI-RADS 3: Probablemente benigna: nódulo
sólido circunscrito no calcificado, asimetría
focal, microcalcificaciones puntiformes
agrupadas (<2%)
BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa (2-95%)
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de
malignidad (>95%)
BI-RADS 6: Malignidad conocida
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Lesiones mamográficas
Masa: lesión que ocupa espacio y que se
observa en 2 proyecciones diferentes.
Densidad: solo se identifica en una imagen.
Calcificaciones (discontinua y lineal).
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USG y RM
USG: masas solidas de quísticas
RM: estimación de la invasión del
pectoral
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Biopsia
Toma de muestra de la lesión por aspiración
con aguja fina para examen citológico.
Puede diagnosticar y tratar quistes simples
Un Dx de células atípicas después de una
BAAF justifica una biopsia quirúrgica.
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Indicaciones
Tamizaje anual a partir de los 40 años.
Certeza de mutaciones en BRCA1 y BRCA-2
Familiares de primer grado con mutación de BRCA (Anualmente a partir de los 30 años)
Mujeres con madres o hermanas con Ca de mama premenopáusico: anualmente antes de los 30 años o 10 años antes de la edad de Dx.
Radioterapia
Hiperplasia ductal, carcinoma lobular in situ.
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cáncer de mama puede surgir de conductos mayores, tamaño intermedio, conductos terminales o lobulillos.
Puede ser in situ oinvasor
Infiltrantes: tienen densidades
sátelites o microcalcificaciones.
Macroscopicamente se
observan tiras calcáreas o
arenosas dentro del tumor,
invasión del estroma y grasa
circundante, con reacción
fibrótica.
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De los infiltrantes el 80 % es
carcinoma ductal infiltrante y el
20% carcinoma lobulillar infiltrante.
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Carcinoma medular 5-8% de los carcinomas de mama. Surgen de conductos mayores. Tienen infiltrado linfocitario y
crecimiento lento con potencial maligno menor.
Carcinoma mucinoso (coloide) 5% se ve macroscópicamente zonas mucinosas o gelatinosas y microscópicamente son relativamente
acelulares.
Comedocarcinoma infiltrante 4% cáncer invasor que se caracteriza por focos de necrosis.
Carcinoma tubular 1-2% de las neoplasias maliganas y es raro que haga metástasis a ganglios axilares.
Carcinoma quístico Extremadamente raro. Histológicamente es similar a los que se observan en glándulas salivales. Suele ser
bien diferenciado con metástasis lenta.
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PATRONES DE CRECIMIENTO
Depende del potencial del cáncer y
la resistencia del paciente.
•85% de las metástasis a distancia.
•El cáncer lobulillarinfiltrante suele diseminarse a vísceras huecas (útero, ovario y peritoneo)
Hueso Pulmón Hígado
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ESTADIFICACIÓN
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TRATAMIENTO.
Se debe tener en cuenta:
Tamaño y localización del tumor.
Cantidad de tumores.
Qué cantidad de la mama esta
afectada.
El tamaño de las mamas.
Edad.
Antecedentes familiares.
Mastectomía profiláctica sólo debe realizarse
en pacientes que presenten antecedentes
muy marcados de ca mama.
Mutación nociva en genes BRCA1 y 2.
Aún con una mastectomía total, no es posible
extirpar todo el tejido mamario (pared
torácica, axila, supraclavicular, abdomen)
por ende, la cirugía no asegura la
erradicación de la aparición del cáncer.
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Quimioterapia adyuvante: ♀ con
>10% de probabilidad de recidiva en 10
años
Elección de pacientes
Factores pronósticos y predictivos identificando y cuantificando el riesgo
de recurrencia
INDICADORES PRONÓSTICO
Afectación ganglionar
Tamaño tumoral
Presencia de receptores de estrógenos y progesterona
Grado nuclear
Tipo histológico
Marcadores biológicos=
presencia de Her2/neu
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TRATAMIENTO
Estudio preoperatorio
•Mamografía bilateral, Rx tórax, Hemograma, Bioquímica sanguínea
•TC, RM cuando hay síntomas (afectación ósea o hepática).
Radioterapia Posmastectomía
•Adyuvante que mejora el control local pero no las tasas globales de supervivencia.
•The American Society of Clinical Oncology lo recomienda para mujeres con tumores primarios T3 (<5 cm ) y 4 o más ganglios linfáticos axilares positivos.
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•Extirpa la mama, m. Pectorales subyacentes y ganglios axilares.
Mastectomía Radical
•Conserva el m. Pectoral mayor.
•Más funcional y estético (no necesita injerto de piel).
Mastectomía Radical
Modificada
•Extirpa mama, pezón y complejo areolar.
•Mayor tasa de recurrencia axilar por que no se extirpan m. subyacentes ni ganglios linfáticos axilares.
Mastectomía Total
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Tratamiento conservador de la
mama con o sin radioterapia
La radioterapia sola, sin escisión del tumor, se asocia con un alta tasa de fracaso local, al igual que la escisión local sin radioterapia
Las menores tasas de recurrencia local ocurrieron en las pacientes tratadas con mastectomía segmentaria (tumorectomía) más radioterapia postquirurgica
Aunque la radiación mejoró la tasa de control local, no se detectaron diferencias significativas en las tasas globales de supervivencia ni de supervivencia libre de enfermedad, pero hubo una tendencia a favor de las pacientes que recibieron radioterapia
Mast radical mod.
Mast seg. + ganglios
axilares
Mast seg. + ganglios
axilares + radioterapia
postquirúrgica
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Mastectomía segmentaria (con
márgenes quirúrgicos
negativos), disección axilar y
radioterapia postquirúrgica
Mastectomía radical
modificada
Cáncer de
mama en
estadio I y II
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Estado de ganglios axilares y # implicados:
indicador pronóstico más importante para cáncer
de mama primario →
Linfadenectomía axilar
1991: Mapeo linfático intraoperatorio y la
disección del ganglio centinela
Disección del ganglio centinela → Precisión de 90-
99%
Gold Standard para la estadificación de la axila en el cáncer de mama
Disección del ganglio centinela predice el estado de todo el compartimento y
la extirpación permite clasificar la axila de forma fiable y con una morbilidad
mínima
Ganglio centinela: aquel que posee el mayor potencial de albergar una
metástasis si hubiera una lesión axilar
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Tratamiento adyuvante sistémico
Objetivo: Eliminar metástasis ocultas durante el
postoperatorio precoz y reducir el riesgo de
recurrencia local y a distancia.
[↓↓ probabilidad de muerte]= 25%
por año en pacientes tanto con ganglios (-)
como (+)
En la enfermedad favorable (<1cm)
el beneficio puede ser
pequeño y puede que no justifique
los riesgos
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Riesgos inherentes a considerar
Quimioterapia
Déficit neurocognitivo
crónico
Terapia hormonal
Tamoxifeno
Mayor incidencia de cáncer de útero,
sequedad vaginal y sofocos
Inhibidores de la aromatasa
Osteoporosis y síntomas
musculoesqueléticos
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Pacientes con factores pronóstico
de alto riesgo
Mayor probabilidad de beneficio
Se les recomienda este tipo de tratamiento.
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• [↑↑ riesgo de recurrencia] que los ganglios (-)
Metástasis ganglionar
•# de ganglios implicados
• Invasión extracapsular
Mal pronóstico • Tamaño del
tumor primario
Indicador pronóstico de
recidiva
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Terapia Hormonal
Receptores de estrógenos y progestágenos positivos tienen mejor supervivencia global
Histología del tumor primario
Tumores bien diferenciados pronóstico más favorable que los poco diferenciados
Trastuzumad(Herceptina)
Ab contra el receptor de HER2/neu
Aumentó la tasa de respuesta a la terapia, quimioterapia estándar, en presencia de enfermedad metastásica
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En 2009 American Society of ClinicalOncology
•Mejorías significativas en la supervivencia libre de enfermedad en aquellas mujeres tratadas con Herceptina
•Es inevitable su uso de rutina como tratamiento adyuvante
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Poliquimioterapia
Después de una mastectomía
12 ciclos mensuales
Tratamiento adyuvante o en
metástasis de Ca . de mama
4 ciclos en 3 meses
Taxanos
(paclitaxel)
4 ciclos durante 4 semanas
1 ciclo de ciclofosfamida
2 años con melfalan
Ciclofosfamida
Metrotrexato
5-fluorouracilo
AntraciclinasMujeres pre y
posmenopáusicas
En estadio precoz
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Mujer con tumor operable de
gran tamaño que desea
conservar la mama
Ca. Mama inflamatorio
Ca. De mama de estadio
localmente avanzado
Indicaciones
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Tamoxifeno y
poliquimioterapia
citotóxica
Beneficios
Tamoxifeno diario
durante 2 años
Mujer con:
Ganglios linfáticos (+)
Receptores estrogénicos
(+)
Mejora la supervivencia
Duración del efecto
hasta por 10 años
Disminuye incidencia de
carcinoma de mama
contralateral
Disminuye muerte por
enfermedad cardiaca
Mujer
posmenopáusica
Mujer con:
Ganglios linfáticos (-)
Receptores estrogénicos
(+)
Dosis: 10mg/2 veces día
Duración 5 años
Tumor con
receptores
estrogénicos (+)
TAMOXIFENO
20mg /día/ 5 años
Mujer pre y
posmenopáusica
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1ra línea en la
terapia adyuvante Inhibidores de la
enzima aromatasa
(Femara)
Mujeres pre o
posmenopáusicas con
supresión ovárica química u
oforectomia
Indicaciones
Disminuye trombosis, sofocos
y cáncer de endometrio
Efectos adversos
*Síntomas musculo -
esqueléticos
*Osteoporosis
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Tratamiento
adyuvante con
citotóxico
Quimioterapia y
Tamoxifeno
Tratamiento
hormonal
Tratamiento
citotóxico y
sistémico
Mujer
posmenopáusic
a con
receptores
estrogénicos (+)
Mujer
posmenopáusica
hormonosensible
Mujer con
ganglios linfáticos
(+)
Mujeres de alto
riesgo
hormonosensibles
Tratamiento adyuvante sistémico disminuye hasta un
25-30% la incidencia de la recurrencia de CA.MAMA
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Poliquimioterapia
adyuvante
Poliquimioterapia Tamoxifeno o
inhibidores de
aromatasa
Mujer
posmenopáusica
Mujer posmenopáusica Mujer
posmenopáusica
Ganglios linfáticos (+) Ganglios linfáticos (-)
•Tumor >1cm
•Aneuploide
Ganglios linfáticos (-)
Receptores
estrogénicos (+)
Añadir Tamoxifeno si
hay receptores
estrogénicos (+)
Receptores estrogénicos
(-)
Si los ganglios son (+)
agregar
poliquimioterapia
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Quimioterapia
adyuvante
Mujer posmenopáusica
con metástasis a
ganglios linfáticos
Receptores
estrogénicos (-)
El tratamiento sistémico
adyuvante no es útil en
tumores de < 1cm
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ENFERMEDAD DE PAGET
Lesión en el pezón similar al eccema asociado a patología mamaria
subyacente
Originado probablemente por un carcinoma subyacente hacia los
conductos mayores del complejo areola-pezón
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ENFERMEDAD DE PAGET
El síntoma principal es galactorrea que es una combinación de
suero y sangre.
El pronostico depende del estadio
El Tratamiento es mastectomía total con resección de los
ganglios linfáticos
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CARCINOMA INFLAMATORIO
INICIO: inflamación aguda de la mama con enrojecimiento y
edema, tumoración y nódulos positivos.
La biopsia es esencial para establecer el diagnostico
Tx: quimioterapia y radioterapia
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CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Afecta a 1 de cada 3 000 embarazos
Ocupa la segunda patología más
frecuente observada en el embarazo
Supervivencia igual que las pacientes no
embarazadas
Biopsia
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CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO:
Individualizado
Si se diagnostica en el 1 y 2do trimestre:
mastectomía radical modificada
QUIMIOTERAPIA:
1er trimestre 20% presenta malformaciones
congénitas
2do y 3er trimestre: se reduce al 1.5%
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BIBLIOGRAFIA.
Dan L. Longo, Dennis L. Kasper. Harrison principios de medicina interna, 18ª ed. Edit
McGraw-Hill. México, D.F. 2012.
Guía de práctica clínica. Prevención y detección oportuna del cáncer de mama.
Catálogo maestro de guias de practica clínica: SS-146-08.
http://www.cancer.org/espanol/index
http://www.infocancer.org.mx/tipos-de-cncer-con11i0.html
http://www.infocancer.org.mx/deteccin-y-diagnstico-con78i0.html
http://www.inegi.org.mx/sistemas/mexicocifras/default.aspx