PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN DIDÁCTICA DIRIGIDO A DOCENTES DE INIICAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA

ANEXO Nº 10FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Nº de DNIFECHA DE

NACIMIENTOLUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DIRECCION COMPLETA TELEFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SEXO IDIOMA (S)

FEMENINO MASCULINO

NivelCentro de Estudios

EspecialidadAño

InicioAño Fin

Fecha deExtensión del

Título(Mes/Año)

Ciudad/ País

DOCTORADOMAESTRIAPOSTGRADOLICENCIATURABACHILLERTÍTULO TÉCNICO

II. DATOS LABORALES:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CÓDIGO MODULAR TELEFONO

DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DISTRITO UGEL

SITUACIÓN LABORAL TIEMPO DE SERVICIO NIVEL MAGISTERIAL

NOMBRADO (A) CONTRATADO (A)

CARGO QUE DESEMPEÑA:

NIVEL GRADO Y SECCIÓN

DNI FIRMA

FECHA: ……………………