Alvaro Jose Roldan Acevedo
Residente Anestesiología
Universidad del Valle
OMS: 2008 1400 millones = sobrepeso
65% de los obesos viven en paises donde su mortalidad > insuficiencia ponderal
2012 40 millones de niños menores de 5 años.
500 millones obesos35% adultos 11% obesos
Cancer Activo
Enfermedad hepática avanzada
Alteraciones mentales.
Enfermedad coronaria inestable
SAHOS con HTP ( > 50 mmhg)
Evaluación clínica
• Nutrición
• Perdida o ganancia de peso
• Clase funcional
• Causas secundarias de obesidad.
Apoyo multidisciplinario
• Endocrinólogo, cardiólogo, neumólogo, gastroenterólogo,
E
R
T
E
valuar las indicaciones y contraindicaciones.
ealizar de forma integral y multidisciplinariamente las condiciones medicas, psicológicas, y
nutricionales
ratar y optimizar las coomorbilidades medicas antes de la intervención.
ducar al paciente y su red de apoyo acerca de las opciones de tratamiento, los riesgos, y las
expectativas reales.
Asintomaticos 50 años y 2:
• Sd metabolico
• Hta
• DM
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Historia fliar de enfermedad coronaria
• ECG alterado / valvulopatia.
Betabloqueadores
• 1 a 2 semanas preoperatorias
Diabetes:
Estilos de vida, dieta, actividad fisica, farmacoterapia
HgbA1c:
6.5 – 7%
Glicemia pre: < 110 mg/dl
Glicemia post: < 140 mg?dl
HgbA1c:
7 – 8 %
Complicaciones micro y macrovasculares, coomorbilidades
No tamizaje rutinario para hipotiroidismo
Levotiroxina monoterapia.
Perfil lipidico todos
ATP III
Embarazo:
No preoperatorio y postquirugico: 12 -18 meses.
Embarazo: acido folico, hierro, calcio, B12, y
vitmaninas liposolubles.
SAOS
• Obstrucción periódica, parcial o total de vía aérea superior durante el sueño 39 – 71%
• PSG = no rutinaria
• Se relaciona con coomorbilidades cardiovasculares, y metabólicas
CPAP / BIPAP
• Hipercapnia, hipoxemia, vasoconstriccion hipoxica
• 2 a 4 ss + pop 24 horas 1% Falla respiratoria
6 - 8 semanas
Lengua y espacio faringeo, riesgo cardiovascular e HTA.
4 semanas
FC /PA FEVI 35%
3 semanas
FEVI en ICC
2 semanas
Cambios del drive ventilatorios hipercapnia del obeso
Closed Claims Induccion Via aerea37& extubacion 67%
SAOS, circunferencia del cuello, mallampati > 3, Hombre,
NO intubacion dificil si: Posicion optima y diferentes dispositivos
para el manejo de via aerea.
Suspensión
• 6 semanas previas a procedimiento
Efectos adversos:
• Pobre cicatrización, ulcera de la anastomosis, deterioro general de la salud.
PSG duda clinica
CPAP SAOS moderada a severa
Suspender el tabaquismo 6 semanas previas a la cx con el grupo del programa soporte
Obesidad + cirugía Incidencia: 0,2 – 3,5%Filtro de vena cava
inferior
7500 ui HNF
40 mg/d o 30 mg /12 h HBPM IMC: 50 kg/m2
60 mg /d por 10 diaspop IMC: 60
kg/m2, inmobilidad, TVP previa.
• 62% Lx TGI alto
• Síntomas clínicosgastrointestinales significativos
EVDA
• Areas endemicas.
H pilory
• Rapida perdida de peso 32% (6 meses)
• Colelap rutinaria Vs colelap si colelitiasis
• Ursodiol 600 mg/dColelitiasis
Esteatohepatitis no alcoholica (NASH)
• Deposito hepático de lípidos cirrosis, inflamación.
• Esteatosis 91%
• NASH 37%
• cirrosis no esperada 1,7%
Estudios
• Funcion hepatica / perfil lipidico
• Biopsia intraoperatoria ( Dx / estadificacion)
45 anosObesos /diabéticos
Posición
• Mesa qx alto peso
• Asegurar riesgo caida
• Sitios de presionulceras/lesion neural
Inducci0n y emergencia
• Posición de Rampa
• cabeza arriba (25-30 grados) tiempo de apnea, reflujo y aspiración, PIA
• PEEP en la inducción
• Tener opciones disponibles para el manejo de vía aérea videolaringoscopios
• Emergencia totalmente despierto, y revertido/ maniobras de reclutamiento
Monitoria
• Coomorbilidades HTP / hipercapnia cronica
• PANI tensiómetros especialmente diseñados . Antebrazos
• PAI coomorbilidades/ dificultad.
• CVC Acceso venoso dificil pre y pop
Mantenimiento
• No diferencias entre agentes experticia en el manejo.
• Alfa 2 agonistas analgesia, no depresión respiratoria, antiemesis, hipotension. Clonidina 2 mcg/kg 12 h/ 2 h
• Liquidos: perdidas por neumoperitoneo, PIA flujo renal (oliguria) sobrecarga 4 – 5 L cristaloides 2 horas 0 6,5 ml/kg/h
PESO CORPORAL IDEAL: De acuerdo a la expectativa de vida dado un peso y talla
dados.Definia obesidad ( PCT > 20% del peso
ideal)
PESO CORPORAL MAGRO: Medidadesprovista de tejido adiposo
120% PCI
Maniobras de reclutamieto
Cambios fisiologicos por laparoscopia y
posicion de Fowler
Estabilidad hemodinámica,
Hipoxemia.
UCI
• Enfermedad cardiaca
• Hombres
• IMC > 60 kg/m2
• Diabetes
• SAOS
• Complicaciones intraqx
PACU
• CPAP
• Sitios de presion/ lesion nerviosa
• Posicion semisentado o en decubito lateral.
• SAOS: monitoria extendida.
Manejo del dolor postoperatorio
• Libre de opioides AINES (ketorolaco) + Anestesicos locales (infiltracion de puertos y heridas), ketamina, alfa 2 agonistas, esteroides.
• Analgesia epidural continua CX bariatrica abierta.
La evaluacion de los trastornos respiratorios del sueno debenhacerse en la preanestesia dejar de fumar 6 ss.
CPAP preoperatorio para diagnosticados de SAOS Induccion: PEEP + rampa + fowler + dispositivos para abordar via
aerea Hipoxemia intraoperatoria PEEP / reclutamiento vigilando
hemodinamia No hay agentes anestesicos para el mantenimiento de eleccion RMND PCI… propofol, succinilcolina PCT …..
Fentanil/remifentanil PCM. Posicion semisentado/ decubito lateral PACU menos
hipoxemia CPAP pop en ptes con OSA (mandatorio) AINES + AL (mandatorios a menos que haya contraindicacion)
GRACIAS….
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