8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
1/60
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015
PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASIFASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
2/60
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang MahaEsa, karena atas rahmat dan hidayahNya, kami dapatmenyelesaikan Pedoman Penyusunan DokumenAkreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP!"uku ini kami susun se#agai salah satu upaya untukmem#erikan a$uan dan kemudahan dalampelaksanaan persiapan akreditasi #aik oleh
pendamping maupun pelaksana akreditasi FKTP!
Akreditasi mempersyaratkan adanya pem#uk anpelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melaluidokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsipakreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apayang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai! "uku ini#erisi $ontoh%$ontoh dokumen yang dapat digunakan
dalam menyusun dokumen akreditasi!Pada kesempatan ini perkenankan sayamenyampaikan u$apan terima kasih dan apresiasikepada semua pihak yang terli#at dalam prosespenyusunan Pedoman Penyusunan DokumenAkreditasi FKTP! &emoga dengan digunakannya #ukuini dapat mempermudah pem#a$a dalam menyiapkan
dokumen akreditasi FKTP!
'akarta, Agustus )*+
Direktur "ina p ay a Keseh atan Dasar
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
3/60
drg! Kar ni .ustandi, M!Kes
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
4/60
DAFTAR ISI
KATA PEN/ANTA.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
DAFTA. 0&0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+
DAFTA. 1AMP0.AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2
"A" 0 PENDA31AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*
A! 1ATA. "E1AKAN/!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*
"! MAK&D DAN T'AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*4! &A&A.AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
D! DA&A. 3KM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"A" 00 D5KMENTA&0 AK.ED0TA&0 FKTP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6
A! 'enis Dokumen "erdasarkan &um#er!!!!!!!!!!!!!6
"! 'enis Dokumen Akreditasi FKTP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6
4! 'enis Dokumen yang Perlu Disediakan!!!!!!!!!!!+
"A" 000 PENY&NAN D5KMEN AK.ED0TA&0!!!!!!!!!!!!7
A! Ke#ijakan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7
"! Manual Mutu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!**
Kata Pengantar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!**
4! .en$ana 1ima Tahunan Puskesmas!!!!!!!!!!!!!!*+
"a# 0! Pendahuluan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*8
"a# 00! Kendala dan Masalah!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*8
"a# 000! 0ndikator dan standar kinerja untuk 9 ap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas "a# 0:!Analisis Kinerja!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*2
"a# :! .en$ana Pen$apaian Kinerja 1ima Tahun!!!*2
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
5/60
"a# :0! Pemantauan dan Penilaian "a# :00! Penutup!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*7
D! Peren$anaan Tingkat Puskesmas (PTP
Tahunan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)E! Pedoman; Panduan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6
"A" 0 PENDA31AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+
"A" 00 &TANDA. KETENA/AAN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+
"A" 000 &TANDA. FA&010TA&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8
"A" 0: TATA 1AK&ANA PE1AYANAN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8
"A" 0 DEF0N0&0 "A" 00 .AN/ 10N/KP "A" 000 TATA1AK&ANA "A" 0: D5KMENTA&0!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8
F! Penyusunan Kerangka A$uanProgram;Kegiatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8
#! 1atar #elakang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2
$! Tujuan umum dan tujuan khusus!!!!!!!!!!!!!!!!!2
d! Kegiatan pokok dan rin$ian kegiatan!!!!!!!!!!!2
e! 4ara melaksanakan kegiatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7
g! 'ad=al pelaksanaan kegiatan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!>
h! E?aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan>
i! Pen$atatan, Pelaporan dan E?aluasi Kegiatan @)
/! &tandar operasional prosedur (&5P!!!!!!!!!!!!@)
@ 0si &5P!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!@8
3! Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP!!!!6
0! .ekam implementasi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!68
"A" 0: PENTP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!62
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
6/60
1AMP0.AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!67
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
7/60
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
8/60
dokumen internal dan eksternal! Dokumenterse#ut digunakan untuk mem#angun danmem#akukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan! .egulasi internal terse#ut#erupa Ke#ijakan, Pedoman, &tandar operasionalprosedur (&5P dan dokumen lain disusun#erdasarkan peraturan perundangan danpedoman%pedoman (regulasi eksternal yang#erlaku!
Agar para pemangku kepen ngan Akreditasi FKTPmemiliki a$uan dan memudahkan dalammelakukan dokumentasi perlu disusun PedomanPenyusunan Dokumen Akreditasi FKTP!
B MAKSUD DAN TUJUAN
*! MaksudPedoman ini dimaksudkan agar semuapemangku kepen ngan memiliki a$uan dalammelakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi FKTP!
! Tujuana! Tersedianya pedoman #agi Kepala,
penanggung ja=a# dan pelaksana upayakesehatan di FKTP dalam menyusundokumen%dokumen yang dipersyaratkandalam standar akreditasi,
#! Tersedianya Pedoman #agi pendampingakreditasi di Dinas KesehatanKa#upaten;Kota untuk melakukanpendamping pada FKTP,
$! Tersedianya pedoman #agi &ur?eior dalammelakukan penilaian akreditasi FKTP,
d! Tersedianya pedoman penyusunandokumen untuk pela han akreditasi FKTP!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
9/60
SASARAN
a! Pela h akreditasi
#! Pendamping dan sur?eior akreditasi FKTP
$! Kepala FKTP, penanggungja=a#, pelaksana dan TimMutu;
Akreditasi FKTP
d! Pemerha akreditasi FKTP
D DASAR HUKUM
*! ndang%ndang .epu#lik 0ndonesia Nomor > Tahun))6 tentang Prak k Kedokteran, 1em#aran Negara.epu#lik
0ndonesia Tahun ))6 Nomor **8! ndang%ndang .epu#lik 0ndonesia Nomor @8 Tahun
))> tentang Kesehatan, 1em#aran Negara .epu#lik
0ndonesia Tahun ))> Nomor *66@! ndang%ndang .epu#lik 0ndonesia Nomor + Tahun
))> tetang Pelayanan Pu#lik, 1em#aran Negara.epu#lik 0ndonesia Tahun ))> Nomor **
6! ndang%ndang .epu#lik 0ndonesia Nomor @8 Tahun))> tentang Tenaga Kesehatan
+! ndang%ndang .epu#lik 0ndonesia Nomor @ Tahun
)*6 tentang Pemerintahan Daerah8! Peraturan Presiden .epu#lik 0ndonesia Nomor 2 Tahun
)* tentang &istem Kesehatan Nasional
2! Peraturan Menteri PAN dan ." Nomor @+ tahun )*tentang Pedoman Penyusunan &tandar 5perasionalProsedur Administrasi Pemerintahan
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
10/60
7! Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2* tahun )*@tentang Pelayanan Kesehatan pada 'aminan KesehatanNasional
>! Peraturan Menteri Kesehatan Nomor > tahun )*6tentang Klinik
*)! Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2+ tahun )*6tentang Puskesmas
**! Keputusan Menteri Kesehatan Nomor +> tahun )*+tentang Komisi Akreditasi FKTP
*! Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 68 tahun )*+
tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Prak k Mandiri Dokter, Dan Tempat Prak kMandiri Dokter /igi!
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP
A J$ni* D!&(m$n B$r+a*ar&an S(m,$r
*! Dokumen 0nternal&istem manajemen mutu, systempenyelenggaraan pelayanan upaya kesehatanperorangan, dan sistem penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat (untukPuskesmas perlu di#akukan #erdasarkanregulasi internal yang ditetapkan oleh KepalaFKTP! .egulasi internal terse#ut disusun danditetapkan dalam #entuk dokumen yang harusdisediakan oleh Fasilitas Kesehatan TingkatPertama (FKTP untuk memenuhi standarakreditasi!
! Dokumen Eksternal
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
11/60
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
12/60
dalam melaksanakan pekerjaan dan memilikitanda;stempel BT0DAK TE.KENDA10C! Yang#erhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung ja=a# Manajemen Mutu danter$atat pada Da ar Distri#usi Dokumen Tidak Terkendali!
6! Dokumen Kedalu=arsaDokumen yang dinyatakan sudah dak #erlakuoleh karena telah mengalami peru#ahan;re?isisehingga dak dapat lagi menjadi a$uan dalammelaksanakan pekerjaan! Dokumen ini harusada tanda;stempel BKEDA1A.&AC!Dokumen induk diiden kasi dan dokumensisanya dimusnahkan!
J$ni* D!&(m$n an% P$r)( Di*$+ia&an
Dokumen%dokumen yang perlu disediakan di
Puskesmas adalah se#agai #erikut
*! Penyelenggaraan manajemen Puskesmasa! Ke#ijakan Kepala Puskesmas,#! .en$ana 1ima Tahunan Puskesmas,$! Pedoman;manual mutu,d! Pedoman;panduan teknis yang terkait
dengan manajemen,
e! &tandar operasional prosedur (&5P,
* .en$ana sulan Kegiatan (.K, dan
.en$ana Pelaksanaan Kegiatan (.PKg! Kerangka A$uan Kegiatan!
! Penyelenggaraan paya Kesehatan Masyarakat (KMa! Ke#ijakan Kepala Puskesmas,
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
13/60
#! Pedoman untuk masing%masing KM (esensial maupunpengem#angan,
$! &tandar operasional prosedur (&5P,
d! .en$ana Tahunan untuk masing%masing KM,e! Kerangka A$uan Kegiatan pada ap% ap KM!
@! Penyelenggaraan paya Kesehatan Perorangan (KPa! Ke#ijakan tentang Pelayanan Klinis,#! Pedoman Pelayanan Klinis,$! &tandar operasional prosedur (&5P klinis,d! Kerangka A$uan terkait dengan Program;Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien!
Dokumen%dokumen yang perlu disediakan olehKlinik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter;
Tempat Prak k Mandiri Dokter /igi, antara lainadalah
*! .en$ana strategis; ren$ana lima tahunan,! .en$ana tahunan,
@! Ke#ijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,6! Pedoman;panduan mutu,+! &tandar operasional prosedur (&5P,8! Panduan%panduan teknis, 2! Kerangka A$uan
Kegiatan!
&e#agai #uk pelaksanaan kegiatan danpelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekamimplementasi (#uk tertulis kegiatan yangdilaksanakan dan dokumen%dokumen pendukunglain, seper
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
14/60
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI
A K$,i-a&an
Ke#ijakan adalah Peraturan; &urat Keputusan yangditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakangaris #esar yang #ersi
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
15/60
Format Peraturan; &urat Keputusan disesuaikandengan Peraturan Daerah yang #erlaku ataudapat disusun se#agai #erikut
*! Pem#ukaan ditulis dengan huru< kapitala! Ke#ijakan Peraturan;Keputusan Kepala (se#utkannama FKTP,
#! Nomor ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,$! 'udul ditulis judul Peraturan;Keputusan tentangd! Dengan .ahmat Tuhan Yang Maha Esae! 'a#atan pem#uat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,
! Konsideran, melipu a! Menim#ang* Memuat uraian singkat tentang pokok%pokok pikiran
yang menjadi latar #elakang dan alasan pem#uatankeputusan,
3uru< a=al kata Bmenim#angC ditulis dengan huru
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
16/60
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
17/60
pengundangan peraturan; keputusan yangterdiri dari
a! tempat dan tanggal penetapan,
#! nama ja#atan diakhiri dengan tanda koma(,,$! tanda tangan peja#at, dand! nama lengkap peja#at yang menanda
tangani!8! Penandatanganan
Peraturan;&urat Keputusan Kepala FKTPditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar!2! 1ampiran Peraturan;&urat Keputusan
a! 3alaman pertama harus di$antumkannomor dan
'udul Peraturan; &urat Keputusan,#! 3alaman terakhir harus ditandatangani
oleh Kepala FKTP!
"e#erapa hal yang perlu diperha kan untukdokumen Peraturan ; &urat Keputusan yaitu
*! Ke#ijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap#erlaku meskipun terjadi penggan an Kepala FKTPhingga adanya ke#utuhan re?isi atau pem#atalan!
! ntuk Ke#ijakan #erupa Peraturan, pada "atang Tu#uhdak ditulis se#agai diktum tetapi dalam #entuk "a#%#a#
dan Pasal%pasal!
B Man(a) M("(
Manual mutu adalah dokumen yang mem#eriin
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
18/60
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara olehorganisasi! Manual mutu terse#ut melipu
Ka"a P$n%an"ar
I P$n+a#()(anA! 1atar#elakang
*! Pro l 5rganisasi! Ke#ijakan Mutu@! Proses Pelayanan (Proses "isnis
"! .uang 1ingkup
4! TujuanD! 1andasan hukum dan a$uanE! 0s lah dan de nisi
II Si*"$m Mana-$m$n M("( +an Si*"$m
P$n$)$n%%araan P$)aanan3
A! Persyaratan umum"! Pengendalian dokumen
4! Pengendalian rekamanIIITan%%(n% Ja4a, Mana-$m$n3
A! Komitmen manajemen"! Fokus pada sasaran;pasien4! Ke#ijakan mutuD! Peren$anaan &istem Manajemen Mutu
dan
Pen$apaian &asaran Kinerja;MutuE! Tanggung ja=a#, =e=enang dan komunikasiF! akil Manajemen Mutu;Penanggung 'a=a# Manajemen
Mutu/! Komunikasi internal
ITin-a(an Mana-$m$n3
A! mum"! Masukan Tinjauan Manajemen
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
19/60
4! 1uaran njauan
Mana-$m$n S(m,$r Daa3 A! Penyediaansum#er daya
"! Manajemen sum#er daya manusia4! 0n+! Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasarankinerja KM
a! mum#! Pemantauan dan pengukuran
* Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
20/60
@ Pemantauan dan pengukuranproses
6 Pemantauan dan
pengukuran hasillayanan$! Pengendalian jika ada hasil yang
dak sesuaid! Analisis datae! Peningkatan #erkelanjutan
"! Pelayanan klinis (paya KesehatanPerseorangan
*! Peren$anaan Pelayanan Klinis! Proses yang #erhu#ungan dengan pelanggan@! Pem#elian;pengadaan #arang terkait dengan
pelayanan klinisa! Proses pem#elian
#! :eri kasi #arang yang di#eli$! Kontrak dengan pihak ke ga6! Penyelenggaraan pelayanan klinisa! Pengendalian proses pelayanan klinis#! :alidasi proses pelayanan$! 0den kasi dan ketelusurand! 3ak dan ke=aji#an pasiene! Pemeliharaan #arang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, ds#
Pasiena! Penilaian indikator kinerja klinis#! Pengukuran pen$apaian sasaran keselamatan pasien$! Pelaporan insiden keselamatan pasien
d! Analisis dan ndak lanjutPedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
21/60
e! Penerapan manajemen risiko8! Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan* mum
Pemantauan dan pengukurana Kepuasan pelanggan# Audit internal$ Pemantauan dan pengukuran
proses, kinerjad Pemantauan dan pengukuran
hasil layanan@ Pengendalian jika ada
hasil yang dak sesuai6 Analisis data+ Peningkatan #erkelanjutan
8 Tindakan korek
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
22/60
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatanmasyarakat se$ara op mal!
Dalam menyusun ren$ana lima tahunan, Kepala
Puskesmas #ersama seluruh jajaran karya=anyang #ertugas di Puskesmas melakukan analisissituasi yang melipu analisis pen$apaian kinerja,men$ari
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
23/60
e Data sum#er daya$! Tim melakukan analisis datad! Alterna < peme$ahan masalah "!
Penyusunan ren$ana* Penetapan tujuan dan sasaran Penyusunan ren$ana
a Penetapan strategi pelaksanaan# Penetapan kegiatan$ Pengorganisasiand Perhitungan sum#er daya yang
diperlukan
4! Penyusunan .en$ana Pelaksanaan (Plan of AcƟ on* Penjad=alan Pengalokasian sum#er daya@ Pelaksanaan kegiatan6 Penggerak pelaksanaanD! Penyusunan Pelengkap Dokumen
Ba, III In+i&a"!r +an *"an+ar &in$r-a
(n"(& 6 ap -$ni* p$)aanan +an
(paa P(*&$*ma* Ba, I Ana)i*i*
Kin$r-a
A! Pen$apaian Kinerja untuk ap jenis pelayanan danupaya Puskesmas
"! Analisis Kinerja menganalisis
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
24/60
kegiatan, misalnya pela han,pengusulan penam#ahan &DM,seminar, =orkshop, ds#!
Program Kerja Pengem#angansarana, yang dija#arkan dalamkegiatan%kegiatan, misalnyapemeliharaan sarana, pengadaanalat%alat kesehatan, ds#!
@ Program Kerja Pengem#anganManajemen, dan seterusnya!
"! .en$ana anggaran yang merupakan ren$ana #iaya
untuk ap% ap program kerja dan kegiatankegiatanyang diren$anakan se$ara garis #esar!
Ba, I P$man"a(an +an P$ni)aian Ba,
II P$n("(p
1ampiran matriks ren$ana kinerja limatahunan Puskesmas; Klinik!
! 1angkah%langkah Penyusunan .en$ana Kinerja 1ima
Tahunan PuskesmasAdapun tahapan penyusunan ren$ana limatahunan Puskesmas adalah se#agai #erikuta! Mem#entuk m penyusunan ren$ana
kinerja lima tahun yang terdiri dari KepalaPuskesmas #ersama dengan penanggung
ja=a# upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis!#! Tim mempelajari .P'MN, ren$ana strategisKementerian Kesehatan, Dinas KesehatanPro?insi; Ka#upaten;Kota, target kinerjalima tahunan yang harus di$apai olehPuskesmas!
$! Tim mengumpulkan data pen$apaiankinerja!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
25/60
d! Tim melakukan analisis kinerja!e! Tim menyusun pentahapan pen$apaian
indikator kinerja untuk ap upaya
Puskesmas dengan penja#aranpen$apaian untuk ap tahun!
yang akan dilakukan untuk men$apaitarget pada ap% ap indikator kinerja!
g! Tim menyusun dokumen ren$ana kinerjalima tahunan untuk disahkan oleh KepalaPuskesmas!
h! &osialisasi ren$ana pada seluruh jajaranPuskesmas!
Matriks .en$ana Kinerja 1ima Tahunan (lihat
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
26/60
g! Program Kerja diisi dengan Program Kerjayang akan dilakukan untuk men$apaitarget pada ap tahun #erdasarkan hasil
analisis kinerja, misalnya program kerjapengem#angan &DM, program kerjapeningkatan mutu, program kerjapengem#angan &DM, program kerjapengem#angan sarana, ds#!
h! Kegiatan merupakan rin$ian kegiatanuntuk ap program yang diren$anakan,misalnya untuk program pengem#angan
&DM, kegiatan Pela han Pera=at, Pela han Tenaga PKM, dan se#againya!
i! :olume diisi dengan ?olume kegiatanyang diren$anakan untuk ap tahapantahunan!
j! 3arga &atuan harga satuan untuk apkegiatan!
k! Perkiraan "iaya diisi dengan perkalianantara ?olume dengan harga satuan!
@! PenutupPanduan ini disusun dengan harapan akanmem#antu Kepala Puskesmas dalammenyusun ren$ana kinerja lima tahunan, yangkemudian diuraikan dalam ren$ana tahunandalam #entuk .en$ana sulan Kegiatan dan
.en$ana Pen$apaian Kegiatan!
1ampiran1ampiran *! Matriks .en$ana Kinerja 1ima Tahunan Puskesmas
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
27/60
D P$r$n'anaan Tin%&a" P(*&$*ma* 7PTP8
Ta#(nan
Peren$anaan adalah suatu proses kegiatan
se$ara urut yang harus dilakukan untukmengatasi permasalahan dalam rangka men$apaitujuan yang telah ditentukan denganmeman
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
28/60
#erlaku, #aik se$ara glo#al, nasional maupundaerah sesuai dengan hasil kajian data danin
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
29/60
a! Tahap persiapan! Tahap ini mempersiapkan sta< Puskesmasyang terli#at dalam proses penyusunan
.K agar memperoleh kesamaanpandangan dan pengetahuan untukmelaksanakan tahap%tahap peren$anaan!Kepala Puskesmas mem#entuk TimPenyusun PTP yang anggotanya terdiri darista< Puskesmas!
#! Tahap analisis situasi! Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh
in
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
30/60
melalui analisis kesehatan masyarakat(community health analysis,
Menetapkan urutan prioritas masalah,
@ Merumuskan masalah,6 Men$ari akar penye#a#, dapatmempergunakan diagram se#a# aki#at,pohon masalah, $urah pendapat, danalat lain yang dapat digunakan!
#! Penyusunan .K!Penyusunan .K melipu paya KesehatanMasyarakat
(KM dan paya Kesehatan Perseorangan(KP ngkat pertama, KM esensial danpengem#anganyang melipu * Kegiatan tahun yang akan datang, Ke#utuhan sum#er daya,@ .ekapitulasi ren$ana usulan kegiatan!
6! Penyusunan .en$ana Pelaksanaan Kegiatan!.en$ana Pelaksanaan Kegiatan #aik payaKesehatan Masyarakat (KM dan payaKesehatan Perseorangan (KP ngkatpertama, KM esensial dan pengem#anganse$ara #ersama%sama, terpadu danterintegrasi, dengan langkah%langkaha! Mempelajari alokasi kegiatan,
#! Mem#andingkan alokasi kegiatan yangdisutujui dengan .K,
$! Menyusun ran$angan a=al se$ara rin$i,d! Mengadakan lokakarya mini,e! Mem#uat .en$ana Pelaksanaan Kegiatan!
Proses penyusunan Peren$anaan TingkatPuskesmas dengan menggunakan
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
31/60
Puskesmas yang dikeluarkan KementerianKesehatan Direktorat 'enderal "ina payaKesehatan tahun )*! Adapun
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
32/60
panduan =aji# menga$u pada pedoman; panduanyang diter#itkan oleh Kementerian Kesehatan!
+! Format #aku sistema ka pedoman panduan yang laGim
digunakan se#agai #erikuta! Format Pedoman Pengorganisasian nit Kerja
Kata pengantar
"A" 0 Pendahuluan
"A" 00 /am#aran mum FKTP
"A" 000 :isi, Misi, Falsa
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
33/60
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A! Kuali kasi &um#er Daya Manusia"! Distri#usi Ketenagaan
4! 'ad=al Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A! Denah .uang"! &tandar Fasilitas
BAB I TATA LAKSANA PELAYANAN
A! 1ingkup Kegiatan
"! Metode4! 1angkah Kegiatan
BAB LOGISTIK BAB I KESELAMATAN
SASARAN KEGIATANPROGRAM BAB
II KESELAMATAN KERJA BAB III
PENGENDALIAN MUTU BAB I9
PENUTUP
$! Format Panduan PelayananBAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA BAB I
DOKUMENTASI
&istema ka pedoman;panduan pelayananPuskesmas dapat di#uat sesuai dengan materi;isipedoman;panduan! Pedoman; panduan yang
harus di#uat adalah pedoman;panduan minimalyang harus ada di FKTP yang dipersyaratkanse#agai regulasi yang diminta dalam elemenpenilaian!
"agi FKTP yang telah menggunakan e- le tetapharus mempunyai hardcopy pedoman;panduanyang dikelola oleh m akreditasi FKTP atau #agian
Tata saha FKTP!Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
34/60
F P$n(*(nan K$ran%&a A'(an
Pr!%ramK$%ia"an
Kerangka a$uan disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP!Program;kegiatan yang di#uat kerangka a$uanadalah sesuai dengan &tandar Akreditasi, antaralain Program Pengem#angan &DM, ProgramPeningkatan Mutu Puskesmas Dan KeselamatanPasien, Program Pen$egahan "en$ana, ProgramPen$egahan Ke#akaran, kegiatan pela han triasega=at darurat dan se#againya!
Dalam menyusun kerangka a$uan harus jelastujuan dan kegiatan%kegiatan yang akan dilakukandalam men$apai tujuan! Tujuan di#edakan atastujuan umum yang merupakan tujuan se$ara garis#esar dari keseluruhan program;kegiatan, dantujuan khusus yang merupakan tujuan dari ap% apkegiatan yang akan dilakukan! Dalam kerangka
a$uan harus dijelaskan #agaimana $aramelaksanakan kegiatan agar tujuan ter$apai,dengan penjad=alan yang jelas, dan e?aluasiserta pelaporan!
Kerangka a$uan dapat menggunakan
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
35/60
disusun! &e#aiknya dilengkapi dengan data%data sehingga alasan diperlukan programterse#ut dapat le#ih kuat!
' T(-(an (m(m +an "(-(an (*(*
Tujuan ini adalah merupakan tujuanProgram;kegiatan! Tujuan umum adalah tujuanse$ara garis #esarnya, sedangkan tujuankhusus adalah tujuan se$ara rin$i
+ K$%ia"an p!&!& +an rin'ian &$%ia"an
Kegiatan pokok dan rin$ian kegiatan adalahlangkah%langkah kegiatan yang harusdilakukan sehingga ter$apainya tujuanProgram;kegiatan! 5leh karena itu antaratujuan dan kegiatan harus #erkaitan dansejalan!
e! ara m$)a&*ana&an &$%ia"an
4ara melaksanakan kegiatan adalah metodeuntuk melaksanakan kegiatan pokok danrin$ian kegiatan! Metode terse#ut #isa antaralain dengan mem#entuk m, melakukan rapat,melakukan audit, dan lain%lain!
: Sa*aran
&asaran program adalah target pertahun yang
spesi k dan terukur untuk men$apai tujuan%tujuan upaya; kegiatan! &asaran Program;kegiatan menunjukkan hasil antara yangdiperlukan untuk merealisir tujuan tertentu!Penyusunan sasaran program perlu memperhakan hal%hal se#agai
#erikut
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
36/60
&asaran yang #aik harus memenuhi B&MA.TCyaitu* Specif c3 sasaran harus menggam#arkan
hasil spesi k yang diinginkan, #ukan $arapen$apaiannya! &asaran harusmem#erikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasanuntuk penyusunan strategi dan kegiatanyang spesi k!
Measurable3 sasaran harus terukur dandapat dipergunakan untuk memas kan apa
dan kapan pen$apaiannya! Akunta#ilitasharus ditanamkan ke dalam prosesperen$anaan! 5leh karenanya metodologiuntuk mengukur pen$apaian sasaran(ke#erhasilan upaya; kegiatan harusditetapkan se#elum kegiatan yang terkaitdengan sasaran terse#ut dilaksanakan!
@ Agressive but AƩ ainable3 apa#ilasasaran harus dijadikan standarke#erhasilan, maka sasaran harusmenantang, namun dak #olehmengandung target yang dak layak!
6 Result oriented 3 sedapat mungkinsasaran harus menspesi kkan hasil yangingin di$apai! Misalnya mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayananra=at inap se#esar +)!
+ Time bound 3 sasaran se#aiknya dapatdi$apai dalam =aktu yang rela < pendek,mulai dari #e#erapa minggu sampai#e#erapa #ulan (se#aiknya kurang dari *tahun! Kalau ada Program;kegiatan +(lima tahun di#uat sasaran antara!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
37/60
&asaran akan le#ih mudah dikelola dandapat le#ih serasi dengan prosesanggaran apa#ila di#uat sesuai dengan
#atas%#atas tahun anggaran di Puskesmas!
% Ja+4a) p$)a&*anaan &$%ia"an
'ad=al adalah merupakan peren$anaan =aktuuntuk ap% ap rin$ian kegiatan yang akandilaksanakan, yangdigam#arkan dalam #entuk #agan /an !
# E;a)(a*i p$)a&*anaan &$%ia"an +anp$)ap!ran
Yang dimaksud dengan e?aluasi pelaksanaankegiatan adalah e?aluasi pelaksanaankegiatan terhadap jad=al yang diren$anakan!
'ad=al terse#ut akan die?aluasi se ap #erapa#ulan sekali (kurun =aktu tertentu, sehinggaapa#ila dari e?aluasi diketahui ada pergeseran
jad=al atau penyimpangan jad=al, makadapat segera diper#aiki sehingga dakmengganggu Program; kegiatan se$arakeseluruhan! Karena itu yang ditulis dalamkerangka a$uan adalah kapan (se ap kurun=aktu #erapa lama e?aluasi pelaksanaankegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan!
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah#agaimana mem#uat laporan e?aluasipelaksanaan kegiatan terse#ut dan kapanlaporan terse#ut harus di#uat! 'adi yang harusditulis di dalam kerangka a$uan adalah $ara#agaimana mem#uat laporan e?aluasi dankapan laporan terse#ut harus di#uat danditujukan kepada siapa!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
38/60
i P$n'a"a"an< P$)ap!ran +an E;a)(a*iK$%ia"an
Pen$atatan adalah $atatan kegiatan dan yang
ditulis dalam kerangka a$uan adalah#agaimana melakukan pen$atatan kegiatanatau mem#uat dokumentasi kegiatan!
Pelaporan adalah #agaimana mem#uatlaporan program dan kapan laporan harusdiserahkan dan kepada siapa saja laporanterse#ut harus diserahkan!
E?aluasi kegiatan adalah e?aluasipelaksanaan Program; kegiatan se$aramenyeluruh! 'adi yang ditulis di dalamkerangka a$uan, #agaimana melakukane?aluasi dan kapan e?aluasi harus dilakukan!
'ika diperlukan, dapat ditam#ahkan #u r%#u rlain sesuai ke#utuhan, tetapi dakdiper#olehkan mengurangi, misalnya ren$ana
pem#iayaan dan anggaran
G S"an+ar !p$ra*i!na) pr!*$+(r 7SOP8
Terdapat sejumlah penger an is lah prosedur,diantaranya*! &tandar 5perasional Prosedur (&5P adalah
serangkaian instruksi tertulis yang di#akukanmengenai #er#agai proses penyelenggaraanak ?itas organisasi, #agaimana dan kapanharus dilakukan, dimana dan oleh siapadilakukan (Permenpan No! )@+ tahun )*!
! 0nstruksi kerja adalah petunjuk kerjaterdokumentasi yang di#uat se$ara rin$i,spesi k dan #ersi
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
39/60
dipergunakan oleh pekerja se#agai a$uandalam melaksanakan suatu pekerjaan spesi kagar dapat men$apai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (&usilo,))@!
@! 1angkah di dalam penyusunan instruksi kerja,sama dengan penyusunan prosedur, namunada per#edaan, instruksi kerja adalah suatuproses yang meli#atkan satu #agian; unit;pro tentang Kesehatan dan Nomor66 Tahun ))>, tentang .umah &akit!
+! "e#erapa 0s lah Prosedur yang seringdigunakan yaitu
a! Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,#! Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,
disingkat PK,$! Prosedur untuk melakukan ndakan,d! Prosedur penatalaksanaan,e! Petunjuk pelaksanaan disingkat 'uklak,
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
40/60
Karena #eraneka ragamnya is lah tentangprosedur dan untuk menghindari salah ta
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
41/60
$! Memas kan sta< Puskesmas memahami#agaimana melaksanakan pekerjaannya!
4ontoh
&5P Pem#erian in
d! 4ontoh yang dapat digunakan di luar
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
42/60
#oleh mengurangi item%item yang ada di&5P!
Format &5P se#agai #erikut
* Kop;heading &5Pa Puskesmas
1ogo Pemda
'udul
(lam#ang
Puskesmas
SOP
No! Dokumen
No! .e?isi
Tanggal Ter#it
3alaman
NamaPuskesmas
Ttd Ka PuskesmasNama Ka
Puskesmas N0P
# Klinik Pratama dan Tempat Prak k Mandiri Dokter; Tempat Prak k Mandiri Dokter /igi
15/5 FKTP 'udul
Nama Ka FKTP
SOP
No! Dokumen
No! .e?isi
Tanggal Ter#it
3alaman
Nama FKTP Ttd Ka FKTP
$ 'ika &5P disusun le#ih dari satu halaman, padahalaman kedua dan seterusnya &5P di#uat tanpamenyertakan kop;heading!
Komponen &5P
*! Penger an! Tujuan
@! Ke#ijakan
6! .e
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
43/60
2! nit terkait
L PenjelasanPenulisan &5P yang harus tetap di dalam
ta#el;kotak adalah nama Puskesmas danlogo, judul &5P, nomor dokumen, tanggalter#it dan tanda tangan KepalaPuskesmas, sedangkan untuk penger an,tujuan, ke#ijakan, prosedur;langkah%langkah, dan unit terkait #oleh dak di#erita#el;kotak!
&5P 18 L!%!3a #agi Puskesmas, logo yang dipakai
adalah logo Pemerintahka#upaten;kota, dan lam#angPuskesmas!
# #agi Klinik Pratama dan TempatPrak k Mandiri Dokter; Tempat Prak
k Mandiri Dokter /igi, logo yangdi$antumkan adalah logo KlinikPratama dan Tempat Prak k MandiriDokter; Tempat Prak k MandiriDokter /igi!
28 K!"a& K!pHeading diisi se#agai#erikut
a Heading hanya di$etak halaman pertama!
# Kotak FKTP di#eri 1ogo pemerintah daerah, dan namaPuskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan
Tempat Prak k Mandiri Dokter; Tempat Prak k MandiriDokter /igi!
$ Kotak 'udul di#eri 'udul ;nama &5P sesuai proseskerjanya!
d Nomor Dokumen diisi sesuai denganketentuan penomeran yang #erlaku di Puskesmas;FKTPPedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
44/60
yang #ersangkutan, di#uat sistema s agar adakeseragaman!
e No! .e?isi diisi dengan status re?isi, dapat
menggunakan huru
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
45/60
d R$:$r$n*i3 #erisi dokumen eksternal se#agai a$uanpenyusunan &5P, #isa #er#entuk #uku, peraturanperundang%undangan, ataupun #entuk lain se#agai
#ahan pustaka!e Lan%&a#?)an%&a# pr!*$+(r3 #agian ini merupakan#agian utama yang menguraikan langkah%langkahkegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu!
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
46/60
o &im#ol Keputusan
Ya
Tidak
(Diagram alir mikro,menunjukkan rin$ian kegiatan%kegiatan dari ap tahapan
diagram makro, #entuksim#ol se#agai #erikut o A=al kegiatan
o Akhir kegiatan
o Penghu#ung
o Dokumen
o
Arsip
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
47/60
g! &yarat penyusunan &5P* Perlu ditekankan #ah=a &5P #ar(*
+i"()i* !)$# m$r$&a an%m$)a&(&an p$&$r-aan terse#ut atauoleh unit kerja terse#ut! Tim atau pania yang ditunjuk oleh KepalaPuskesmas;FKTP hanya untukmenanggapi dan mengkoreksi &5Pterse#ut! 3al terse#ut sangatlah penng, karena komitmen terhadap
pelaksanaan &5P hanya diperolehdengan adanya keterli#atan personel;unit kerja dalam penyusunan &5P!
&5P harus merupakan ow charƟ ngdari suatu kegiatan! Pelaksana atauunit kerja agar men$atat proseskegiatan dan mem#uat alurnyakemudian Tim Mutu dimintamem#erikan tanggapan!
@ Di dalam &5P harus dapat dikenalidengan jelas siapa melakukan apa,dimana, kapan, dan mengapa!
6 &5P jangan menggunakan kalimatmajemuk!&u#jek, predikat dan o#jek &5P harus
jelas!+ &5P harus menggunakan kalimat
perintah; instruksi #agi pelaksanadengan #ahasa yang dikenal pemakai!
8 &5P harus jelas, ringkas, dan mudahdilaksanakan! ntuk &5P pelayananpasien maka harus memperha kanaspek keselamatan, keamanan dan
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
48/60
kenyamanan pasien! ntuk &5P pro
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
49/60
mempermudah pelaksanaandan monitoringnya!
(* /am#arkan ow-chart dari prosedur terse#ut,
( "uat da ar kerja yang harus dilakukan,(@ &usun urutan kerja yang harus dilakukan,(6 Masukkan dalam da ar lik sesuai dengan
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
50/60
L Adanya perkem#angan 0lmu dan Teknologi (0PTEKpelayanan kesehatan,
L Adanya peru#ahan organisasi atau ke#ijakan #aru,
L Adanya peru#ahan
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
51/60
Penyusunan dokumen se$ara keseluruhandikoordinir oleh m mutu; m akreditasi FKTPdengan mekanisme se#agai
#erikuta &5P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan ke m mutu; m akreditasi,
# Fungsi m mutu; m akreditasi Puskesmas di dalampenyusunan dokumen adalah
(*Mem#erikan tanggapan, mengkoreksidan memper#aiki dokumen yang telahdisusun oleh pelaksana atau unit kerja
#aik dari segi #ahasa maupunpenulisan,
(Mengkoordinir proses pem#uatandokumen sehingga dak terjadiduplikasi; tumpang ndih dokumenantar unit,
(@Melakukan $ek ulang terhadapdokumen yang akan ditandatanganioleh Kepala FKTP!
@! Pengesahan DokumenDokumen disahkan oleh Kepala FKTP
6! &osialisasi DokumenAgar dokumen dapat dikenali oleh seluruhpelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen terse#ut, khusus #agi &5P, #ilarumit maka untuk melaksanakan &5P terse#utperlu dilakukan pela han!
+! Pen$atatan Dokumen, Distri#usi dan PenarikanDokumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota
Tim Mutu; Tim Akreditasi se#agai Petugas PengendaliDokumen!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
52/60
Petugas terse#ut #ertanggung ja=a# atas a! Penomorandokumen
* Tata $ara penomoran DokumenPenomoran diatur pada ke#ijakanpengendalian dokumen, denganketentuana &emua dokumen harus di#eri
nomor,# Puskesmas; FKTP agar mem#uat
ke#ijakan tentang pem#erian
nomor sesuai dengan tata naskahyang dijadikan pedoman,
$ Pem#erian nomor mengiku tatanaskah FKTP, atau ketentuanpenomoran (#isa menggunakangaris miring atau dengan sistemdigit!
d Pem#erian nomor se#aiknyadilakukan se$ara terpusat!
#! Pen$atatan dalam Da ar DokumenEksternal atau
0nternal$! Menyerahkan dokumen kepada pengusul
untuk menggandakand! Mendistri#usikan dokumen yang sudah
di#eri stempel terkendali* Tata 4ara Pendistri#usian dokumen
a Distri#usi adalah kegiatan atauusaha menyampaikan dokumenkepada unit upaya atau pelaksanayang memerlukan dokumenterse#ut agar dapat digunakanse#agai panduan dalam
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
53/60
melaksanakan kegiatannya!Kegiatan ini dilakukan oleh mmutu atau #agian Tata saha
Puskesmas;FKTP sesuai pedomantata naskah!# Distri#usi harus memakai ekspedisi
dan;atau
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
54/60
dan sudah ditandatangani agar disimpandi sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas;FKTP atau "agian Tata saha Puskesmas;
FKTP, sesuai dengan ketentuan yang#erlaku di organisasi terse#ut tentang tata$ara pengarsipan dokumen yang diaturdalam pedoman; tata naskah!Penyimpanan dokumen yang asli harusrapi, sesuai metode pengarsipan sehinggamudah di$ari kem#ali #ila diperlukan!
#! Dokumen
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
55/60
dikelompokan masing%masing #a#; kelompokpelayanan; KM dengan diurutkan se apurutan kriteria dan elemen penilaian, dan
di#erikan da ar se$ara #erurutan!7! .e?isi atau peru#ahan dokumen
a! Dilakukan setelah proses pengkajian sertamendapat pengesahan sesuai peja#atyang #er=enang
#! &e ap kali re?isi seluruh halaman akanmengalami peru#ahan
$! 0si re?isi atau peru#ahan harus ter$atatpada .i=ayatPeru#ahan Dokumen
d! Tanggal ter#it pada sudut kanan atas$o?er merupakan tanggal ter#it dokumenterkini (untuk dokumen selain ke#ijakandan &5P
I R$&am imp)$m$n"a*i
*! .ekam implementasi adalah dokumen yang menjadi,(&6 !,$&6 : dari kegiatan yang dilakukan atauhasil yang di$apai di dalam kegiatan Puskesmas;FKTPdalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatanyang diren$anakan!
! 4atatan; rekam implementasi se#agai #ukpelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan!5rganisasi harus menetapkan &5P terdokumentasiuntuk mende nisikan pengendalian yang diperlukanuntuk iden kasi, penyimpanan, perlindungan,pengam#ilan, lama simpan dan permusnahan!4atatan; rekam implementasi harus dapat ter#a$a,segera dapat teriden kasi dan dapat diakses kem#ali!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
56/60
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
57/60
LAMPIRANLampiran 1 !n"!# K$ran%&a A'(an
P$nin%&a"an M("( K)ini* +anK$*$)ama"an Pa*i$n
C!"H KE.AN/KA A4AN
P.5/.AM PEN0N/KATAN MT K10N0& DANKE&E1AMATAN PA&0ENP&KE&MA& J
0! Pendahuluan
Dalam mem#erikan pelayanan kepadamasyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada danseluruh karya=an #erkomitmen untukmem#erikan pelayanan yang #ermutu dan peduliterhadap keselamatan pasien, pengunjung,masyarakat, dan karya=an yang #ekerja di rumahsakit!
Program mutu dan keselamatan pasienmerupakan program yang =aji# diren$anakan,dilaksanakan, dimonitor, die?aluasi dan dindaklanju di seluruh jajaran yang ada diPuskesmas J, Kepala Puskesmas, penanggung
ja=a# pelayanan klinis, dan seluruh karya=an!
5leh karena itu perlu disusun programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien, yangmenjadi a$uan dalam penyusunan program%program mutu dan keselamatan pasien di unitkerja untuk dilaksanakan pada tahun )*+!
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
58/60
00! 1atar #elakang
A! Puskesmas J terletak di pinggir jalan rayaantar dua kota, dengan kejadian ke$elakaan
lalu lintas $ukup nggi ratarata ap hari terjadi sampai @ kasus ke$elakaan yang di#a=a kePuskesmas!
"! Kejadian kema an i#u di =ilayah Puskesmas J$ukup nggi, rata%rata terjadi @%6 kema an i#use ap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Qpada tahun )*@ dan tahun )*6 dak terjadikema an i#u!
4! Dari monitoring #ulan Agustus sd 5kto#er)*6 dijumpai kesalahan pem#erian o#atpada pasien antara sampai @ kali dalamse#ulan!
D! Pilihan prioritas"erdasarkan data terse#ut di atas, maka
prioritas peningkatan mutu klinis dankeselamatan pasien di Puskesmas J adalaha! Pelayanan ra=at darurat#! Pelayanan AN4 dan pertolongan persalinan
$! Pelayanan o#at
000! PEN/5./AN0&A&0AN DAN TATA 3"N/AN
KE.'AA! PEN/5./AN0&A&0AN
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
59/60
"! TATA 3"N/AN KE.'A DAN A1. PE1AP5.AN*! Tata 3u#ungan Kerja
Ketua m PMKP #ertugas melakukankoordinasi mulai dari peren$anaan,pelaksanaan, sampai dengan monitoringkegiatan peningkatan mutu dankeselamatan pasien di Puskesmas J!
Penanggung ja=a# ap% ap pokjamelakukan koordinasi pelaksanaan danmonitoring kegiatan peningkatan mutudan keselamatan pasien pada pokja yangmenjadi tanggung ja=a#nya! Ketua mPMKP #ertanggung ja=a# terhadap akilManajemen Mutu dalam pelaksanaankegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien! akil ManajemenMutu #ersama dengan m PMKPmengadakan rapat koordinasi ap ga#ulan untuk memonitor kemajuan dalampelaksanaan kegiatan dan mengatasipermasalahan!
! Pelaporan
Pedoman Pendampingan Akreditasi - Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama(FKTP
8/18/2019 5-Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
60/60
Tiap pokja melaporkan kegiatan se ap#ulan kepada ketua m PMKP dalam#entuk laporan #ulanan! Ketua m PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada KepalaPuskesmas dengan tem#usan kepadaakil Manajemen Mutu ap #ulan!
0:! Tujuan
A! Tujuan umum meningkatkan mutu dankeselamatan pasien di Puskesmas!
"! Tujuan khusus*! Meningkatkan mutu pelayanan klinis! Meningkatkan mutu manajemen