FICHA PARA ALUMNOS

DEPARTAMENTO DE ORIENTACIN

FICHA DE IDENTIFICACIN DE ALUMNOSFOTO

Fecha de aplicacin____________________ GRUPO: ______________________I. Datos Generales:

Matrcula:_________________ Escuela:_________________________________________________

Nombre:____________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:_____________

Direccin:_____________________________________ Poblacin o Colonia__________________________

Municipio:____________________ Estado:___________________ Cdigo Postal:_____________________

Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________

Nacionalidad:_________________ Estado Civil:_______________ CURP:___________________________

Telfono Particular:_____________ Celular:_________________ Correo Electrnico:__________________

II. Informacin Familiar:

Estado civil actual de los padres:

Casados ( ) Divorciados ( ) Unin Libre ( ) Otro: ____________________Vive tu padre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Vive tu madre? S ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Tienes hermanos? Si ( ) No ( )

NombreEdadNivel de estudiosCohabita

Conoces el ingreso familiar aproximado (mensual): SI ( ) NO ( )

Si tu respuesta fue afirmativa De cunto es? _______________________________

Gasto familiar aproximado (mensual): ____________________________

Cuenta la familia con casa propia? S ( ) No ( )

Con cules de los servicios siguientes cuenta la casa familiar?

Energa elctrica ( ) Agua corriente ( ) Drenaje ( ) Alumbrado pblico ( ) Recoleccin de basura ( )Dispone tu familia de automvil propio?

S ( ) No ( ) Marca___________________________ Modelo __________________________

III. Informacin socioeconmica personal:

Dispones de automvil propio? S ( ) No ( ) Marca___________________Modelo____________

En qu te transportas a la escuela? ________________________________________________________

Tienes seguridad social? S ( ) No ( ) Cul? ___________________________________

Dispones de computadora propia? S ( ) No ( )

Est conectada a Internet? S ( ) No ( )

Estado civil: Casado__________ Soltero__________ Unin libre __________

Tienes algn empleo? S ( ) No ( )

Recibes apoyo econmico de tu familia? S ( ) No ( ) Monto aproximado(semanal) ___________

Aproximadamente, cunto gastas en comidas y transporte al da? ________________Con quin vives actualmente? ______________________________________________________________

Cuntas comidas haces al da? ______________________________________________________________

IV. Informacin Acadmica:

Primaria:

Nombre_________________________________________________________________________________

Poblacin___________________________________

Fecha de Inicio____________________________ Terminacin_____________________________________

Secundaria:

Nombre_________________________________________________________________________________

Poblacin___________________________________

Fecha de Inicio________________________________Terminacin_____________________________________

V. Informacin de Salud.

Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________

Con qu frecuencia acudes al dentista? _______________________________________________________

Usas anteojos? S ( ) No ( ) Gradacin de los anteojos ________________________

Te aplicaron el cuadro bsico de vacunas? S ( ) No ( )

Si es afirmativa la respuesta a alguna de las preguntas siguientes, especifica el padecimiento:

Algn tipo de ciruga? S____ No ____ Especifica_____________________________________________

Algn tipo de alergia? S____ No ____ Especifica______________________________________________

Algn tipo de limitante fsico? S____ No_____ Especifica______________________________________

Algn problema auditivo? S_____ No_____ Especifica__________________________________________

Alguna adiccin? S _____ No ______ Especifica______________________________________________

Algn padecimiento emocional? S____ No____ Especifica______________________________________

Qu tipo de enfermedad padeces actualmente? _________________________________________________

VI. Actividades Recreativas.

Pasatiempo favorito: __________________________________Horas por semana: ______________________

Deporte(s) que practicas: _____________________________________ Horas por semana: ____________

Cuntas horas por da dedicas a ver televisin? _______________Cuntas horas al da estas frente a una computadora?_______________________________ Cul es el uso ms frecuente que le das? ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Te gustan las redes sociales? Si________ No___________ Si tu respuesta es afirmativa, explica cules y cual es la finalidad de estar en ellas. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre y firma del aplicador______________________________

Nombre y firma del alumno

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