y tratamiento del tercer molar incluido 12 · PDF fileCosme Gay Escoda, Manuel Piñera...

Los cordales incluidos son un apartado importante de la patologíaodontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y porla patología y accidentes que frecuentemente desencadenan.

Hemos escogido el término genérico de “cordal incluido” por serel más general, aunque en realidad habría que hacer las distinciones yacomentadas anteriormente: retención, impactación, inclusión, etc.

La erupción del tercer molar en la población caucásica se produceen el inicio de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se le deno-mina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atri-buido a Hieronimus Cardus, quién habló de “dens sensus et sapientiaet intellectus” en clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edadmedia de erupción de los cordales en los varones es de 19,9 años y de20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir unretraso de la erupción de aproximadamente dos años (Fanning).

Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se ha-llan incluidos, de acuerdo con Archer que marca este orden de fre-cuencia:– Tercer molar superior.– Tercer molar inferior.– Canino superior.– Segundo bicúspide inferior.– Canino inferior.– Segundo bicúspide superior.– Incisivo central superior.– Incisivo lateral superior.

En esta estadística es más frecuente la inclusión del cordal superior,al contrario de la mayoría de los autores, así Berten y Cieszynki (ci-tado por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el quecon mayor frecuencia permanece incluido (35%) coincidiendo con es-tudios más recientes como el de Shah y cols.

El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácil-mente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay es-pacio suficiente en la arcada dentaria. Howe demostró que el 65,6% delos individuos con una edad promedio de 20 años tenía de 1 a 4 corda-les incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes.

Dachi y Howell examinaron 3.874 radiografías de pacientes mayo-res de 20 años y encontraron que el 17% tenía al menos un diente in-cluido; de entre éstos, el 47,4% correspondían a terceros molares (29,9%superiores y 17,5% inferiores) que eran susceptibles de ser extraídosya sea por motivos terapéuticos o profilácticos.

Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clínica odontológica pre-senta los cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patología que re-quiere tratamiento quirúrgico. Es por esto que su exodoncia es uno delos procedimientos más importantes de Cirugía Bucal y que se lleva acabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontólogo.

12.1. ETIOLOGÍA

La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy ele-vada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condi-ciones embriológicas y anatómicas singulares.

12.1.1. CONDICIONES EMBRIOLÓGICASLos terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con

la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del se-gundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcifi-cación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no ter-mina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa desus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en unespacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia atirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto ex-plica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la caradistal del segundo molar.

La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba yde atrás hacia delante, siguiendo la dirección del “gubernaculum den-tis”. Así pues, la evolución normal se hace según una línea curva de con-cavidad posterior.

El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar,al crecer provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundomolar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvíahacia fuera, hacia el vestíbulo, o más raramente de manera oblicua ha-cia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada preva-lencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensio-nes reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarseque sólo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una po-sición normal en la arcada dentaria.

El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria.Esta región del ángulo mandibular va a modificarse durante la forma-ción del molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrandocon él las partes del diente que aún no se han calcificado. Este fenómenoacentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normalen la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una curva de ende-rezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba (curva de enderezamientode Capdepont). La evolución de este diente se efectúa en un espacio muylimitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente,de una parte, y entre las dos corticales óseas, de las cuales la externa es es-pesa y muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia la cortical in-terna, con lo que termina implantándose hacia lingual, si es que lo logra.

El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 años;sin embargo, estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y ano-malías de posición en la arcada dentaria. Así, la corona del cordal debe

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normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarsey seguir su erupción hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es pocopredecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. García y Chaun-cey comprobaron que el 10% de los cordales de los pacientes de su es-tudio aparecieron en la arcada dentaria después de 10 años de segui-miento. Para Hattab el cordal pierde capacidad de erupción a partir de25-30º de inclinación respecto al eje vertical, presentando buen pro-nóstico mientras la inclinación no sobrepase los 5-10º. Sewerin y VonWowern demostraron que los cordales suelen cambiar su posición entrelos 18 y 25 años.

Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presentaaproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de laraza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vi-tal, es decir que el cordal podría considerarse como un órgano vesti-gial sin propósito o función.

12.1.2. CONDICIONES ANATÓMICASLa evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las

condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacioretromolar, que produce la inclusión del cordal inferior. El espacio re-tromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollomandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las di-mensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orí-genes. Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio im-portante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de larama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido comple-tamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionary queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligadoa desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna deesta rama ascendente mandibular.

La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los ter-ceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundomolar es mayor en individuos con dentición completa que en aquellosque tienen el cordal incluido.

Graber considera que la dirección y la cantidad de crecimiento man-dibular son determinantes de primer orden en la impactación o erupcióndel tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser más frecuenteen pacientes con crecimiento condilar en dirección vertical, con pococrecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud man-dibular corta y una mayor inclinación mesial.

Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provo-cado por la falta de espacio óseo. Estas son:– Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer mo-

lar que puede traumatizarlo a cualquier nivel.– Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha

con el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentarioinferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones re-flejas.

– Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, conlo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de sacodonde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una in-fección.El tercer molar está situado en una zona estratégica –encrucijada o

“carrefour”- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares ve-cinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por de-trás: espacio temporal, región pterigomaxilar, pilar anterior del velo delpaladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.

El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la su-tura pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arribay la región pterigomaxilar por detrás.

12.2. CLASIFICACIÓNPara el estudio de las posibles localizaciones de los cordales inclui-

dos, usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación sebasa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo mo-lar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad re-lativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).

12.2.1. RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMAASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR

– Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la man-díbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diáme-tro mesiodistal de la corona del tercer molar.– Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la partedistal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la co-rona del tercer molar.– Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama dela mandíbula.

En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a latuberosidad maxilar y el segundo molar.

12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO

– Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o porarriba, de la superficie oclusal del segundo molar.– Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de lalínea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.– Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de lalínea cervical del segundo molar.

12.2.3. CLASIFICACIÓN DE WINTERWinter propuso otra clasificación valorando la posición del ter-

cer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar (fi-gura 12.3).– Mesioangular.– Horizontal.– Vertical.– Distoangular.– Invertido.

Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. los cordalesen posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades deprovocar patología que un tercer molar erupcionado o en inclusión in-traósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 ve-ces mayor de dar patología.

Es también interesante conocer la relación del cordal con las cor-ticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho dientepuede estar en vestibuloversión o en linguoversión. Asimismo es im-portante determinar si la inclusión es intraósea (parcial o completa) osubmucosa (figuras 12.3 y 12.4).

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Re-lación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del dienteen relación con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).

12.3. PATOGENIA

12.3.1. TEORÍA DE MOTYLos accidentes tienen su origen en la supuración espontánea de una

inclusión epitelial situada por detrás del tercer molar.

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12.3.2. TEORÍA MECÁNICALa irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la

dureza de la encía y a la resistencia del hueso.Esta patogenia mecánica explica también que las presiones del ter-

cer molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino pro-duzcan desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y alteracionesde la oclusión (contactos prematuros y patología disfuncional de la ar-ticulación temporomandibular).

12.3.3. TEORÍA DE CAPDEPONTEsta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad

pericoronaria y a la retención microbiana que se produce en el interiorde esta cavidad.

La oblicuidad del cordal entraña la rotura de la pared del sacopericoronario contra el segundo molar. Si el contacto tiene lugar pordebajo del cuello del segundo molar, el saco está cerrado. Al contra-rio, si tiene lugar en cualquier punto de la corona, el saco comunica

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A B C

Clase I

Clase II

Clase III

Figura 12.1. Clasificación de Pell y Gregory.

A B

Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posición B y de clase II. Inclusión por falta de espacio (discrepancia óseodentaria). (B) Tercer molar inferior enposición C y de clase III. Inclusión por malposición del cordal.

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con la cavidad bucal y su infección es posible (figura 12.7). Fue pre-cisamente Dechaume quien utilizó esta idea para definir el conceptode inclusión. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no estáen comunicación con la cavidad bucal, después de la edad normal deerupción. Si existe esta comunicación, se habla entonces de inclu-sión submucosa.

La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucosofavorecen aún más la infección por la impactación de restos alimenti-cios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse.

La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales delsegundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se continúa conel rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensi-ble, móvil, y que sigue los movimientos de la mandíbula. Este tejido nopermite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona,

como lo haría un tejido gingival normal. De todo ello resulta la forma-ción de un capuchón que recubre las partes superior y posterior del diente,y que puede tardar años en desaparecer y liberar completamente la co-rona.

El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupción del tercermolar, pero sí que favorece la persistencia del saco pericoronario y losfenómenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).

12.3.4. TEORÍA NEUROLÓGICAEl cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es res-

ponsable de los accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino,y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes cone-xiones del sistema simpático que acompañan al nervio alveolar infe-rior y los vasos en el conducto dentario inferior.


A B C

D E F

G H I

Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversión. (E) Invertido. (F) Vestibuloversión.(G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea. (I) Erupcionado.

V

L

V

L

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12.4. CLÍNICA

Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asin-tomáticos toda la vida, lo más frecuente es que estos dientes participenen distintos procesos patológicos.

Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de in-tensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cua-dros clínicos desde un proceso local de escasa importancia (caries enla cara distal del segundo molar) hasta estados más graves como la pro-ducción de una grave infección del suelo de la boca, la formación deun quiste dentígero o la aparición de una lesión neoplásica en los teji-dos foliculares circundantes (carcinoma intraóseo). Cuando se presentapatología grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindi-caciones de la extracción del tercer molar, pero la manera de procederen los cordales asintomáticos o que causan problemas leves requiereuna consideración cuidadosa. Para decidir si está indicada la extracciónen estos casos, es necesario conocer la patología potencial relacio-nada con estos dientes, además de las secuelas que pueden acarreartales problemas.

Los accidentes en relación con el cordal suelen aparecer preferen-temente entre los 17 y 28 años, aunque pueden verse a todas las eda-des (desde los 15 a 90 años). Parece existir un ligero predominio en lamujer y los estados fisiológicos femeninos exacerban o despiertan estosproblemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir “faltade espacio” y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erup-ción del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos denuestro país. En estos últimos, las complicaciones aumentan en númeroy en intensidad en las últimas generaciones.

Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasifi-carse en infecciosas, tumorales, mecánicas, nerviosas y un último grupode accidentes diversos.

12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSASLas complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar

pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente, re-gionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.Tanto las complicaciones regionales como las sistémicas suelen ser unestadío posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-


A B

C D

Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversión. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversión. (C) 2.8 en distoversióny 3.8 en inclusión intraósea. (D) Inclusiones intraóseas, 2.8 en mesioversión y 3.8 en posición horizontal.

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A B

Figura 12.6. (A) 2.8 en posición horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusión intraósea y vestibuloversión.

A B C

D E F

Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversión. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las raíces del segundo molar.(E) Horizontal. (F) Mesioversión.

A B

Seno maxilar Seno maxilar Seno maxilar

Seno maxilarSeno maxilarSeno maxilar

Figura 12.7. Relación del tercer molar con la ca-vidad bucal. (A) No existe comunicación entre elsaco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicaciónentre el cordal y la cavidad bucal.

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cuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminu-ción de las defensas del paciente, etc.

12.4.1.1. PericoronaritisEs posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los

tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erup-cionado; la inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o crónica.Desde el punto de vista teórico, cualquier diente puede estar implicadopor este trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar in-ferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitual-mente nos referiremos a éste, aunque también puede presentarse en loscordales superiores.

Existe un espacio potencial, el “folículo”, entre el capuchón de laencía que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona delmismo. El folículo se comunica con la cavidad bucal a través de una fís-tula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clínico se demues-tra colocando una sonda por la fístula, y notaremos el diente en la base(figura 12.7).

Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmenteel cordal es una excelente “estufa de cultivo”, ya que debajo de estamucosa existe protección, nutrición, calor y oscuridad con lo que seproduce un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana (fi-gura 12.9).

La infección se produce en los restos del folículo comprendido en-tre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingi-val. Cuando la infección sólo afecta el tejido gingival que cubre el cor-dal, se denomina operculitis.

La pericoronaritis es una situación muy común que aparece porigual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectara pacientes de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y30 años de edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años.Puede existir una variación estacional, con mayor incidencia en pri-mavera y otoño. Para Lopes y cols. la pericoronaritis fue el motivopara justificar la extracción del 37,5% de los casos incluidos en su es-tudio.

Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritisestán las infecciones de vías respiratorias altas, el estrés emocional yel embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demues-tren que la menstruación tenga alguna relación con el origen de la pe-riocoronaritis.


Figura 12.8. Rodete de la mucosa yugal.

A

B

C

Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclu-sión vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusión horizontal. (C) 4.8 en inclu-sión vertical.

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La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo comúnen los pacientes con pericoronaritis; éste puede ser un factor desenca-denante, y no hay duda de que, al aplastar el capuchón de encía de re-cubrimiento (opérculo) durante la masticación o al cerrar la boca, se in-tensifica y prolonga el cuadro (figura 12.10).

Los microorganismos causales más frecuentes son estreptococos,estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.

12.4.1.1.1. Pericoronaritis aguda serosa o congestivaExiste un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña

de molestias a la masticación. En el examen intrabucal, veremos por de-trás del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con inden-taciones de las cúspides de los molares antagonistas y que recubre unaparte de la corona del tercer molar.

La presión de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la sa-lida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.

La evolución de esta pericoronaritis es variable. Espontáneamenteo bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoro-naritis evoluciona hacia la remisión. Una nueva crisis es posible a más

corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación puede evolu-cionar hacia una pericoronaritis supurada.

12.4.1.1.2. Pericoronaritis aguda supuradaLa pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clí-

nica inflamatoria típica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos laclínica más característica:• Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masti-

cación y que puede producir insomnio. Existe irradiación hacia dis-tinas zonas faciales en especial hacia el oído.

• Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antiálgico.• Disfagia y dificultad a la masticación que suele ser el testimonio de

la propagación de la inflamación hacia el velo del paladar o a la zonaamigdalina (pilar anterior), que están enrojecidas y edematosas.

• Supuración en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchónmucoso se expulsa pus. La encía está tumefacta y dolorosa, y puedeexistir ulceración o descamación en la zona del opérculo, que puedemostrar signos de indentación del diente superior e incluso morde-duras de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).

• La encía ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojo-violácea y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y co-águlos de sangre. La vasodilatación local ocasiona un aumento dela temperatura de la región.

• Aparición de adenopatías cervicales en especial de las zonas sub-maxilar y goniana.

• Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y fre-cuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.La evolución puede seguir dos caminos:- Regresión total, que es menos frecuente que en la forma conges-

tiva. Mientras exista capuchón mucoso debe pensarse en que se produ-cirán recidivas. Es muy frecuente la presentación clínica en forma debrotes de agudización que remiten en el plazo de unos días, con o sintratamiento, que son seguidos por un período asintomático o de levesmolestias hasta el nuevo brote.

- Progresión de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, em-pezando por la formación de un absceso submucoso. Esta infección odon-togénica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas, gan-glionares u óseas.

Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteraciónsistémica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los sig-nos locales son más suaves pero permanece un capuchón mucoso infla-mado, adenopatías submaxilares dolorosas, etc.

12.4.1.1.3. Pericoronaritis crónicaLa persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, pro-

ducirá una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están atenua-dos, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irra-diación hacia la zona auricular, y con algunos períodos de limitación dela apertura bucal.

La exploración nos muestra una mucosa eritematosa y la supuración(seropurulenta) del capuchón es crónica, al igual que la adenopatía sub-maxilar que además es indolora. Existe un dolor sordo o molestias le-ves que duran más o menos un día y que se espacian con remisiones alo largo de varios meses (figura 12.11).

Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por loque deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como unagingivitis ulcerativa.

En la pericoronaritis crónica juegan un papel muy importante la per-sistencia en la impactación de restos alimenticios y el traumatismo den-tario durante la masticación o al cerrar la boca. En estas condiciones te-


A

B

Figura 12.10. (A) Opérculo que cubre parcialmente al 4.8. (B) Operculi-tis del 3.8.

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nemos un nicho ecológico favorable para el desarrollo de ciertos mi-croorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos, esta-filococos, etc.

Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, delos que destacamos los siguientes:• Gingivitis crónica.• Alteraciones periodontales del segundo molar.• Halitosis.• Alteraciones digestivas.• Astenia.• Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.• Amigdalitis.

El diagnóstico de pericoronaritis crónica entraña establecer un pro-nóstico sobre la evolución del cordal. Para ello debemos efectuar un es-

tudio clínico (epidodios de pericoronaritis aguda previos) y un estudioradiológico que comprende una radiografía panorámica de los maxila-res y placas intrabucales.

12.4.1.2. Complicaciones de la pericoronaritisLa pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de

complicaciones:

12.4.1.2.1. Complicaciones mucosas– Estomatitis odontiásica. En un primer estadío aparece una esto-

matitis eritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar ha-cia la ulceración apareciendo “papilas decapitadas” y cubiertas de unexudado gris amarillento de tipo fibroso. Normalmente ocupa una he-miarcada (especialmente la inferior) aunque puede traspasar la línea me-dia, incluso puede presentarse como una gingivitis anterior exclusiva-mente. Puede progresar hacia un estadío ulcerativo, constituyendo unaestomatitis úlcero-membranosa. Su localización preferente es alrededordel cordal incluido, ya que su patogenia está vinculada a trastornos va-somotores provocados por su erupción.

– Angina de Vincent. Los autores franceses hablan de angina de Vin-cent cuando esta estomatitis se extiende hacia atrás, al velo del paladary a las amígdalas. Aparece una amigdalitis úlcero-membranosa en elmismo lado del cordal que produce disfagia y adenitis reaccional im-portante, llegando incluso a producir un importante trastorno del estadogeneral.

– Ulceración mucosa retromolar, por detrás y alrededor del tercermolar.

– Ulceración amplia, tórpida y poco dolorosa situada en el capuchóny en la mucosa por detrás del cordal. Esta ulceración tiene un aspectopseudo-neoplásico que hace preciso el diagnóstico diferencial con uncarcinoma de células escamosas de la mucosa retromolar en fase inicial.Existen adenopatías satélites en la región cervical.

12.4.1.2.2. Complicaciones por celulitis bucofacialesEstas aparecen por la fistulización o extensión a través de los espa-

cios celulares vecinos de la infección pericoronaria del tercer molar (fi-gura 12.12).


Figura 12.11. Pericoronaritis crónica del 4.8 (ulceración mucosa producidapor el ácido acetilsalicílico colocado por el propio paciente).

A BMúsculo temporal

Músculo buccinador

Músculo buccinador

Músculo pterigoideointerno

Músculo pterigoideointerno

Músculo masetero

Músculo masetero

Rama ascendentede la mandíbula

Figura 12.12. Vías de propagación de la infección a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagación hacia atrás invadiendolos espacios periamigdalino, laterofaríngeo, maseterino, etc.

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Si la colección purulenta avanza hacia fuera y adelante, produciráun absceso buccinatorio-maxilar. La infección camina por el tejido ce-lular entre la cortical externa de la mandíbula y el músculo buccinadorpudiendo formar un absceso por delante del borde anterior de este mús-culo y detrás de los músculos del mentón y los labios, a nivel de los pre-molares inferiores. Veremos en este caso una tumefacción yugal y delfondo del vestíbulo del segundo premolar y el primer molar. Puede exis-tir un dolor importante, trismo, signo de Vincent (parestesia del nerviodentario inferior evidenciada por el paciente a nivel del labio y del men-tón) producido por la irritación de la colección purulenta sobre las fibrasnerviosas. En ocasiones, este flemón o absceso yugal puede hacernospensar que la causa está en el primer o segundo molar, por lo que de-beremos descartar su posible implicación y, por el contrario, el exa-men clínico y radiográfico nos mostrará la presencia de un tercer molarincluido (figura 12.13).

Si la infección avanza hacia dentro debido a la presencia del mús-culo milohioideo, existe la posibilidad de que se produzca un abscesosupra o inframilohioideo. Si es supramilohioideo, aparecerá un abscesodel suelo de la boca y en el examen intrabucal veremos una tumefacciónque, partiendo del cordal se extiende hacia delante, levantando la len-gua y con una mucosa de aspecto rojizo con edema sublingual. Exis-ten algias espontáneas muy importantes, y una o varias adenopatías sub-maxilares dolorosas. Ante este cuadro infeccioso, que puede desembocaren una apertura espontánea en la cavidad bucal o evolucionar hacia unaangina de Ludwig, debe implantarse el tratamiento adecuado lo máspronto posible. Este tipo de absceso puede presentar problemas de diag-nóstico diferencial con un absceso de origen litiásico submaxilar.

Si el pus avanza por detrás del borde posterior del músculo mi-lohioideo, aparecerá un flemón inframilohioideo que en unos días pro-ducirá un absceso cervical suprahioideo con afectación cutánea.

El absceso maseterino podrá aparecer cuando la infección se deslizahacia atrás y afuera, hacia el ángulo mandibular. Puede aparecer un abs-ceso alrededor del músculo masetero o en el interior mismo de su masamuscular. Este absceso evoluciona con extrema lentitud, con la pre-sencia de dolor importante en el ángulo mandibular, con irradiación a lazona auricular, con trismo intenso y tumefacción de toda la zona ma-seterina. Pueden aparecer complicaciones graves por esta localización,como son la osteítis con componente de periostitis de la cortical externa,osteomielitis, y miositis del masetero.

La afectación hacia atrás, hacia arriba y adentro producirá el com-promiso del tejido celular comprendido entre el músculo constrictor su-perior de la faringe y la mucosa de los pilares y de la amígdala; se for-man así abscesos difusos periamigdalinos, del pilar anterior del velo delpaladar, etc. Estos abscesos se caracterizan por una tumefacción consi-derable del paladar, dolor, trismo y disfagia. Originan finalmente la afec-tación de la úvula y normalmente drenan espontáneamente a nivel delpilar anterior. En algunos casos puede producirse un flemón laterofa-ríngeo con participación del espacio preestíleo. Excepcionalmente el puspuede llegar a la fosa temporal, y producir tumefacción de dicha zona(figura 12.12B).

Finalmente dentro de este capítulo, hay que tener presente que la pe-ricoronaritis puede ser el foco de una infección odontógenica con todaslas implicaciones locales, regionales y sistémicas que ello comporta. Enlos capítulos correspondientes se ampliarán tanto los datos clínicos comolos tratamientos a aplicar en cada caso concreto.

12.4.1.2.3. Complicaciones ganglionaresLos abundantes vasos linfáticos, que circulan por el capuchón mu-

coso y los tejidos circundantes y que drenan a los ganglios submento-nianos, submaxilares y yúgulo-carotídeos, hacen que la repercusión

ganglionar en el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente ycomún. Debe remarcarse que todas las infecciones del saco pericoro-nario se acompañan de afectación ganglionar, de mayor o menor im-portancia.

Podemos encontrarnos distintos cuadros:– Adenitis simple, congestiva o reactiva

Es un cuadro banal que acompaña toda pericoronaritis; así, los gan-glios satélites a la zona inflamada aparecen dolorosos, aumentados devolumen y se pueden palpar con mayor o menor facilidad. A largo plazopueden evolucionar en forma de adenomegalia crónica, e incluso plan-tear dificultades diagnósticas con una adenopatía cervical crónica. Porello, aunque podamos relacionar fácilmente adenopatía y pericoronari-tis, no debe descartarse investigar una posible causa sistémica de la hi-


A

B

C

Figura 12.13. Absceso en la zona del 4.8. (A) El diente causal es el 4.7con una extensa caries. (B) El diente causal es el 4.7 que presenta una ima-gen periapical radiotransparente. (C) La etiología del absceso está en el 4.7.

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pertrofia ganglionar (analítica de sangre, punción con aguja fina, tomo-grafía por emisión de positrones, etc.).

Una vez solucionado el problema etiológico, la adenitis regresa es-pontáneamente, aunque en casos especiales ésta puede evolucionar ha-cia un adenoflemón, lo que hace que algunos autores indiquen la exé-resis de la adenopatía cervical para prevenir esta complicación. Estaactitud sólo se adopta en casos muy excepcionales.– Adenitis supurada

La infección ganglionar puede evolucionar de forma independientepor los siguientes motivos:

• Pericoronaritis crónica supurada.• Ulceración y traumatismo del capuchón mucoso por los molares

superiores.• Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exéresis

del capuchón mucoso (“décapuchonage”) o la aplicación del termocau-terio.

• Infección local, regional o general sobreañadida.En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio au-

mentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus con-tornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes ysiempre constantes.

La extracción del tercer molar puede precipitar la evolución haciala supuración; por ello se recomienda, siempre que sea posible, espe-rar un segundo tiempo, después de haber efectuado el tratamiento anti-biótico y el tratamiento del absceso si lo hubiera.– Adenoflemón

En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general delpaciente está resentido, la adenitis puede transformarse en un verdaderoflemón del ganglio con grave repercusión del estado general.

Existe una afectación del tejido periganglionar con siembra micro-biana. Pueden presentarse distintas formas anatómicas según el ganglioafectado. Así, podemos tener un adenoflemón submentoniano, subma-xilar, laterofaríngeo, etc. El ganglio está considerablemente aumen-tado de volumen, doloroso a la palpación y espontáneamente con ten-dencia a la supuración, la cual se abre camino por sí misma o por laintervención del cirujano.

A la palpación existirán dos zonas:• Una zona periférica edematosa blanda que borra los límites y los

difumina.• Otra zona central muy dura y dolorosa.Evidenciamos una tumefacción cervical, acompañada de trismo y

de tortícolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofa-ríngeo con elevación del pilar posterior del velo del paladar y proyec-ción de la amígdala hacia delante.

El diagnóstico diferencial puede ser difícil y normalmente se es-tablece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser com-prometido, en especial al realizar una incisión y desbridamiento cer-vical, en zonas con relación muy estrecha con los grandes vasos delcuello. La extracción del tercer molar se efectúa a menudo en un se-gundo tiempo.

12.4.1.2.4. Complicaciones óseasEste tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo

caso pueden verse con más frecuencia en pacientes de la tercera edad.Se establecen tras una evolución lenta, tórpida y difícil de una perico-ronaritis crónica, y casi nunca las vemos de entrada.

Podemos encontrarnos distintos tipos de osteítis, periostitis, osteo-periostitis, etc., que serán motivo de estudio en otro capítulo. No obs-tante destacaremos que la osteítis cortical aguda difusa suele ser el cua-dro más frecuente; en ella además de los signos de la celulitis bucofacial

encontraremos los signos de la afectación ósea: dolor muy importanteque produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la palpa-ción del ángulo y del borde posterior de la mandíbula, movilidad del cor-dal y dolor a la percusión. La evolución es lenta y suele persistir una su-puración intrabucal. Los signos generales son muy intensos (fiebre,astenia, etc.).

En la radiografía veremos una imagen ósea radiotransparente, nor-malmente periapical, que aclarará el diagnóstico.

En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,complicación grave que exigirá un tratamiento radical.

12.4.1.2.5. Complicaciones infecciosas a distanciaLa pericoronaritis crónica, la osteítis, los granulomas, etc., que puede

originar un tercer molar, pueden ser punto de partida de una infección adistancia; los gérmenes pueden desplazarse entre los planos anatómicosy, por ejemplo, producir una mediastinitis o propagarse por vía vascu-lar provocando una bacteriemia o una septicemia.

La infección puede ser generalizada y dar un cuadro clínico en elque destacan la asociación de fiebre oscilante, de poca importanciapero constante, astenia, y aumento de la velocidad de sedimentaciónglobular.

La infección puede localizarse a mayor o menor distancia y produ-cir distintos cuadros:– Localización ocular (uveítis).– Localización mediastínica (mediastinitis).– Localización renal (nefritis).– Localización cardíaca (endocarditis).

En este apartado podríamos destacar el concepto de infección focal,aunque suele ser raro que un diente incluido sea motivo de ésta. Sólopodremos comprobarlo si al efectuar la extración del tercer molar desa-parecen las manifestaciones a distancia.

12.4.2. COMPLICACIONES TUMORALESSe deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco

pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición dequistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido erup-cionar correctamente.

Por orden de importancia, distinguiremos:

12.4.2.1. GranulomasEl proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de

tejido de granulación que se encuentra sobre todo en la cara posteriordel tercer molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular,mesial y lingual.

En la radiografía se evidencia un simple engrosamiento del saco pe-ricoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana,más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá ser elimi-nada al hacer la extracción del tercer molar.

Es también frecuente la aparición de granulomas apicales en el ter-cer molar, cuando éstos están afectados por caries extensas.

12.4.2.2. Quistes paradentalesPueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o pos-

terior que son considerados por algunos autores como quistes latero-coronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.

Se trata de procesos osteolíticos que producen imágenes radiotrans-parentes, como se creía hasta hace pocos años, a expensas de la vacuo-lización o proliferación epitelial de los restos celulares del saco perico-ronario. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentaleses el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer mo-


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lar. En la radiografía veremos una rarefacción ósea bien delimitada quecubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de “crois-sant” alrededor de la cara distal del cordal. Esta imagen radiotransparentepuede estar situada en la cara mesial del tercer molar, cuando está en me-sioversión. Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar in-terdentario situado por detrás del segundo molar (figura 12.14).

Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a quís-ticas, que, según su situación, serán quistes posteriores, laterales o an-teriores. Estos últimos pueden producir la rizolisis de la raíz distal delsegundo molar.

Estos quistes y granulomas son indicación formal para la exodon-cia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar laboca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer mo-lar superior, etc.

12.4.2.3. Quistes radicularesLa infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la for-

mación de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden apare-cer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estímulo delos restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparición de un quisteque rodea la raíz dentaria (figura 12.15).

12.4.2.4. Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistesEl tercer molar inferior es el diente que participa con mayor fre-

cuencia en la formación de quistes foliculares.Cuando el cordal está completamente incluido, pueden aparecer quis-

tes a expensas del folículo dentario; veremos en este caso una imagenquística unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estosquistes pueden alcanzar dimensiones considerables, llegar al ángulo y ala rama ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal (figuras12.16 y 12.17).

La mayoría de autores consideran que un folículo dentario de 2-3mm de grosor con bordes bien definidos en la radiografía periapical ode 5 mm en la ortopantomografía, nos debe orientar al diagnóstico dequiste dentígero.

La prevalencia de quistes foliculares en dientes incluidos varía en-tre el 0,81% (Stanley y cols.), el 4,5% (Nordenram y cols.), hasta el 10o 20% de imágenes radiolúcidas compatibles con este diagnóstico. Encualquier caso es imprescindible el estudio histopatológico para esta-blecer el diagnóstico de certeza.

Los quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurati-vos de gravedad variable, capaces incluso de producir osteítis y osteo-mielitis.

Muchas veces estas lesiones permanecen asintomáticas largo tiempoy mientras tanto van creciendo. A menudo se descubren en un examenradiográfico de rutina, pero en otros casos pueden causar tumefacciónintrabucal o facial, dolor, etc. Está indicado extirpar el quiste foliculardel cordal y extraer el molar incluido. No se recomienda en estos ca-sos efectuar técnicas de marsupialización del quiste.

En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercermolar evoluciona hacia la formación de un quiste primordial (conceptoclínico). En estos casos no observaremos la presencia del cordal enla placa radiográfica sino que veremos una imagen quística radio-transparente. Los quistes primordiales presentan una importante que-ratinización por lo que se conocen como queratoquistes (concepto his-tológico). Otros quistes maxilares como el quiste dentígero o el quisteradicular pueden tener también una membrana quística más o menosqueratinizada.

12.4.2.5. Ameloblastomas y tumores malignosEl tercer molar puede estar implicado en la aparición de ameloblas-

tomas y tumores malignos, en la mayoría de los casos a expensas dequistes foliculares y queratoquistes.

Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quis-tes primordiales, después de una exéresis incorrecta, pueden recidi-var como ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemosla extracción de un cordal y obtengamos un tejido sospechoso, de-bamos remitirlo al anatomopatólogo para su estudio histológico. Elameloblastoma suele dar una imagen radiotransparente uni o multi-locular.


A

B

C

Figura 12.14. Quistes paradentales. (A) Quiste por distal del 3.8. (B) Quistepor mesial del 4.8. (C) Quiste por distal del 4.8.

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También es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecerun carcinoma, lo que debe hacernos perseverar aún más en el control deestos casos (figura 12.18).

Como vemos, en la región del cordal pueden formarse neoplasiasbenignas y malignas, tanto de partes blandas como óseas, pero tam-

bién pueden aparecer en ella metástasis de tumores con predilecciónósea.

No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se comprometela extirpación correcta de una lesión neoplásica. Además, nunca se debedejar un diente incluido en una zona que habrá de ser irradiada con pos-terioridad, por el peligro de aparición de una osteorradionecrosis. Alcontrario, si se ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejordejarlo intacto a menos que aparezca sintomatología grave, debido igual-mente al riesgo de que la osteorradionecrosis complique la exodon-cia. Cuando el procedimiento quirúrgico es indispensable, deberá efec-tuarse con el mínimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso,y con una prolongada y potente cobertura antibiótica pre y postex-tracción.

12.4.3. COMPLICACIONES MECÁNICAS

12.4.3.1. Ulceración yugal o lingualCuando el tercer molar se encuentra en linguoversión o en vestíbu-

loversión, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir unaulceración banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leu-coplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma decélulas escamosas. Este hecho es muy raro pero no es aconsejable estairritación constante, además de que, normalmente, esta ulceración esmotivo de preocupación por parte del paciente y puede ocasionar sinto-matología: dolor, quemazón, etc. (figura 12.19).


Figura 12.15. Quiste radicular en el 3.8.

A

B

Figura 12.16. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Quiste folicular del 4.8 queha producido rizolisis de los molares contiguos.

A

B

Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relación con el 2.8 incluido. (B) Mem-brana quística adherida al cuello dentario del tercer molar.

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12.4.3.2. Lesiones en el segundo molarCuando el cordal está en mesioversión u horizontal, hecho muy

frecuente, éste ejerce una presión importante sobre la cara distal delsegundo molar, que según sea por encima o por debajo del cuello den-tario, implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la corona denta-ria o una rizolisis de la raíz distal (figura 12.20). Debe tenerse la pre-caución de no confundir estas lesiones con las sombras, que producenen las radiografías la superposición de los molares por angulación ho-rizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversión deltercer molar incluido.

Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a unacaries con afectación dentinaria e incluso pulpar con las complicacioneshabituales que esto puede implicar.

La reabsorción radicular del segundo molar se suele observar prefe-rentemente en hombres jóvenes menores de 30 años (Nitzan y cols.). Se tratade una patología con una baja incidencia, entre el 1-5% de los pacientes.

Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajodel cuello dentario, puede comportar la extracción de este segundo mo-lar y del cordal que, por su inclinación no podrá ser aprovechado; noobstante, en los pacientes jóvenes si el tercer molar no está demasiadoinclinado, puede dejarse que siga su evolución a la espera de que su

fuerza eruptiva le haga adoptar una posición funcional en la cavidadbucal.

12.4.3.3. Desplazamientos dentariosLos desplazamientos dentarios son producidos por la presión y em-

puje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en espe-


Figura 12.19. Ulceración de la mucosa yugal producida por la acción trau-mática del 1.8.

A

B

Figura 12.20. Lesiones del segundo molar inferior por cordales en me-sioversión. (A) Lesión coronaria del 3.7. (B) Rizolisis del 3.7.

A B

Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de laortopantomografía).

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cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiñamiento den-tario anterior (llamado apiñamiento terciario por Van der Linden). Cuandotodos los dientes están erupcionados en la arcada dentaria, la presión delos cordales es bilateral y perturba la correcta alineación del grupo in-cisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho esmotivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movi-mientos:– Rotación de los incisivos.– Malposición de todo el grupo incisal.– Acabalgamiento de los incisivos.– Retrusión de los incisivos con respecto a los caninos que están en

vestibuloversión.Estas anomalías incisivo-caninas favorecen la aparición de caries

interproximales y de enfermedad periodontal.Así pues, un grupo importante de autores está de acuerdo en este

concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que escausa de apiñamiento. Abogan por la extracción profiláctica de los ter-ceros molares para evitar el apiñamiento. Así ya en 1934, Bowdler des-cribió una intervención quirúrgica para efectuar la extracción de dichosgérmenes en una edad temprana, y para decidir si la cirugía estaba in-dicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partirde radiografías.

Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 ci-rujanos bucales, y el 65% opinó que los terceros molares eran la causadel apiñamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exo-doncia temprana de los gérmenes de los terceros molares con la finali-dad de prevenir el apiñamiento terciario. Sólo el 35% defendía que noexistía ninguna evidencia científica que permitiera admitir la relacióncausa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparición deproblemas ortodóncicos.

No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apiña-miento anterior, se está produciendo la erupción del tercer molar, ypor tanto éste debería proyectar una fuerza anterior que produciría undesplazamiento anterógrado de todos los dientes posteriores, y así lafuerza llegaría a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar más proba-ble de la disrupción del contacto debería ser la región canina y elhecho de que la relación entre los dientes posteriores superiores y in-feriores no se altere y el apiñamiento sólo afecte a los incisivos le hacedudar del papel de la erupción del cordal y la instauración de este pro-ceso.

Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que haymás apiñamiento en el área incisal cuando el tercer molar está erupcio-nado que cuando está incluido.

Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirmaque los terceros molares no son causa de apiñamiento incisal sino quela etiología es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva deltratamiento ortodóncico es debida probablemente a la forma mandibu-lar y a su tamaño y posición en el espacio. Así pues, estos movimien-tos dentarios no tienen relación con la presión que ejercen los cordales,sino que están motivados por el patrón morfogenético, los cambios evo-lutivos de la forma y tamaño mandibular, por su posición incrementaly su crecimiento direccional. Hay que contar además con que el des-plazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusiónsobre los dientes inclinados en dirección mesial y no a la fuerza de laerupción. Los estudios de Bishara y cols. indican que la discrepanciaóseo-dentaria se incrementa con la edad. La disminución de la longi-tud de la arcada dentaria que se produce con los años es de 2,7 mm enlos hombres y de 3,5 mm en las mujeres.

En otros casos, la explicación del apiñamiento anterior puede en-contrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen-

tos periodontales que acompaña a los cambios hormonales que acon-tecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores están en unasituación relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrioentre las fuerzas de la lengua y del labio; así, todo aumento de la plas-ticidad del periodonto puede acarrear fácilmente la desviación de losdientes.

Otros factores que contribuyen al apiñamiento incisal son la res-tricción del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una so-bremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos supe-riores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por último, en algunospacientes tratados con ortodoncia, el apiñamiento puede representar unarecidiva por haber dejado los incisivos en una posición fisiológicamenteinsostenible.

Motivados por esta polémica, que aún perdura, distintos autorescomo Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cor-dales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y nose encontró ninguna correlación entre el apiñamiento incisal y estos tresgrupos. Para estos autores el apiñamiento terciario o tardío de los inci-sivos inferiores en antiguos pacientes ortodóncicos es un problema casigeneralizado que no se puede relacionar con técnicas terapéuticas, pro-cedimientos retentivos, extracciones terapéuticas o factores eruptivos delos terceros molares. Ades y cols. tampoco encontraron diferencias es-tadísticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia ono de cordales, en relación al apiñamiento incisivo tardío.

Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la litera-tura hace difícil definir una conducta rígida. No obstante, debemos acep-tar –de acuerdo con las observaciones de la práctica clínica diaria y conlos estudios de numerosos autores- que existe una interrelación entre ter-ceros molares y apiñamiento anterior; es más, incluso hay que admitirla responsabilidad de los terceros molares –si bien compartida- en mo-vimientos que afectarán tanto a premolares como a los otros molares.No obstante, la extracción de los cordales no consigue la realineaciónespontánea de los incisivos.

Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoraspara pronosticar el crecimiento han reavivado el interés por extraer losterceros molares en fase de germen. Si bien podrían existir razones or-todóncicas convincentes para recomendar la germenectomía de los cor-dales, esto no se puede aconsejar con estudios de predicción efectuadosa los 7 ó 9 años. Es una conducta quirúrgica que inspira controversia so-bre su eficacia y razón de ser; por ello creemos que debe actuarse conprudencia y, como mínimo, esperar que el tercer molar tenga al menosun tercio de las raíces formadas; el paciente tendrá como mínimo alre-dedor de 16 años.

Como conclusión podríamos decir que el apiñamiento incisivo ter-ciario en adultos jóvenes es un hecho fisiológico resultante de la acciónconcomitante, simultánea y sincrónica de varios procesos: la erupcióndel tercer molar, la reducción de la longitud de arcada, la acción de lostejidos blandos periorales, etc. En las conferencias de consenso del Na-tional Institute of Dental Research (1979) y de la American Associationof Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extracciónde los cordales inferiores no puede justificarse como prevención o dis-minución del apiñamiento incisivo-canino inferior terciario.

12.4.3.4. Alteraciones de la articulación temporomandibularLa aparición de patología de la articulación temporomandibular

(ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una gravedisfunción discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molarproduce en la oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientosde molares, contacto prematuro del cordal en erupción, etc.) y con al-


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teraciones reflejas articulares. En este último caso principalmente apa-rece dolor articular sobre todo en pacientes distónicos y pitiáticos (fi-gura 12.21).

12.4.4. COMPLICACIONES NERVIOSASSuelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infeccio-

sas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría sudiagnóstico. En estos casos, a menudo sólo al efectuar la extracción deltercer molar, podremos demostrar la relación causa-efecto.

Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se debía a que eldiente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casosen que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia deeste dolor y los casos en que las raíces se introducen en el conducto perono hay dolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sinembargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan unalivio sintomático tras la extracción de estos dientes, pero esto no sig-nifica que todos los dientes en inclusión intraósea profunda deban ex-traerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estadopatológico evidente y el tercer molar incluido se elimina como últimorecurso. En estos casos es necesario dar al paciente un diagnóstico re-servado y no prometerle ningún resultado positivo.

12.4.4.1. Alteraciones sensitivas

12.4.4.1.1. Algias facialesLa aparición de dolor en la región del tercer molar o referido a otras

zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pe-ricoronaritis, reabsorción radicular, patología periapical, etc. Sin em-bargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clínico yradiológico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un cor-dal incluido que no tiene comunicación con la cavidad bucal.

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales:– Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irrita-

ción del nervio dentario inferior con aparición de dolores vivos enel ángulo mandibular a la presión de la zona.

– Algias de tipo neurálgico. Pueden aparecer dolores que simulan unaneuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con epi-sodios paroxísticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas cer-vicofaciales: sínfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. Enestos casos el cuadro adquiere características similares a una neu-ralgia de trigémino, con episodios cortos de dolor violento, desen-cadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandíbula, siemprecon un fondo doloroso permanente.

– Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolarin-gólogo que no encuentra patología ótica.

– Algias linguales. Es menos frecuente, pero también se han descritocasos de dolores linguales en relación con la presencia de un tercermolar inferior incluido.

– Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, comolas algias referidas a la articulación temporomandibular.Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente dis-

tintas consideraciones:• La extracción del diente puede eliminar el dolor provisional-

mente, aunque al no ser ésta la causa, las algias reaparecerán.• La exodoncia puede transformar un síndrome de algias inter-

mitentes en un cuadro de dolor continuo.• El dolor puede abandonar la rama inferior del nervio trigémino

pero fijarse en otra de sus ramas.• Algunas neuralgias etiquetadas como esenciales pueden, en al-

gunos casos, desaparecer tras la extracción de un tercer molar.

12.4.4.1.2. Alteraciones de la sensibilidad– Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en

comparación con el lado que no presenta un tercer molar incluido.– Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse

como un déficit discreto, una pérdida o disminución de la sensibi-lidad térmica o como alteraciones de la sensibilidad táctil.

– Hiperestesia cutánea en la zona de emergencia del nervio subocci-pital de Arnold.

12.4.4.2. Alteraciones motorasPueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos la-

biales, trismo (musculatura masticatoria), parálisis facial ipsilateral (mus-culatura facial), blefaroptosis o blefaroespasmo (musculatura palpebral),y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.

12.4.4.3. Trastornos secretoresSuelen tener un origen vasomotor y están en relación normalmente

con las glándulas salivales; pueden aparecer:– Sialorrea, hiposialia o asialia.– Tumefacción de las glándulas salivales, preferentemente de la pa-

rótida y/o la submaxilar.Otras manifestaciones pueden ser la aparición de lagrimeo, xerof-

talmia e hipersecreción sudorípara en el área de Ramsay Hunt.

12.4.4.4. Trastornos trófico cutáneo-mucososSe han descrito distintos tipos de estos trastornos:

– Congestión de la encía.– Hipertermia cutáneo-mucosa.– Eritemas cutáneos.– Acné rosácea.– Herpes en la región del nervio mentoniano.– Alopecia. En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias

de alopecia, por ejemplo en las regiones parietal y occipital y enrelación con el tercer molar inferior, o caída de pelo en múltiples


Figura 12.21. Extrusión del 2.8 y malposición del 3.8 que producen uncontacto oclusal prematuro y traumatizan la mucosa yugal.

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pequeñas placas, que desaparecen en ambos casos tras la exo-doncia.Estas placas de pelada donde ocurre la caída de cabello de manera

más o menos circunscrita suelen precisar tratamiento dermatológico oendocrinológico y muy raramente se trata de una patología focal indu-cida por los cordales.

12.4.4.5. Trastornos sensorialesSe han relacionado normalmente con el oído y la visión:

– Hipoacusia.– Zumbidos de oídos (acúfenos).– Disminución de la agudeza visual.

12.4.5. COMPLICACIONES DIVERSAS

12.4.5.1. CariesCuando un cordal incluido está en mayor o menor grado en contacto

con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusadaporque se acumulan restos de comida y porque es difícil mantener lim-pia esta zona (figura 12.22). Esta retención de desechos y de placa seacompaña de un sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o tem-prano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar, en la su-perficie distal de segundo molar o en ambos dientes.

En la mayoría de los casos, la restauración de estas caries que afec-tan al cordal no sólo no es práctica, sino que a menudo es técnicamenteimposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la cariesafecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infecciónperiapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a con-siderar; a menudo complica la extracción ya que la resistencia de lacorona es importante para el procedimiento quirúrgico.

Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido tambiénaumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como yahemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe realizarseningún tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar sinantes extraer el cordal, aunque sí podremos efectuar tratamiento de con-ductos, si aquél presentaba patología pulpar. En las maniobras quirúr-gicas, se podría dañar la restauración del segundo molar.

En ocasiones puede ser difícil valorar si será posible conservar elsegundo molar hasta haber extraído el cordal incluido; en tales circuns-tancias, se hace el tratamiento provisional adecuado del segundo mo-lar y se coloca una obturación temporal antes de la extracción del tercermolar, pues esto facilita la extracción del diente retenido y permite alodontólogo tener la certeza de que eliminó toda la caries. Con posterio-ridad se decidirá si es procedente colocar la restauración permanente.

12.4.5.2. Patología periodontalLa impactación constante de alimentos entre un tercer molar par-

cialmente erupcionado y en mesioversión y el segundo molar puede oca-sionar inflamación y pérdida ósea. Se cree que en estos casos se poten-cia la flora periodontopatógena. Esta bolsa periodontal debilita el apoyoóseo del segundo molar, que puede volverse móvil (figura 12.23). Encaso de formación de una bolsa profunda puede acontecer la desvitali-zación del segundo molar y la aparición de patología periapical (abscesoapical, granuloma apical, etc.). Eliasson y cols. encontraron lesión pe-riodontal grave en la cara distal del segundo molar en aproximadamenteel 5% de sus pacientes.

La prevención de este problema indica la extracción profilácticade los cordales incluidos ante el primer signo de patología periodontal;con ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del se-gundo molar. Al realizar esta extracción debe procurarse no traumatizar


A B

Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.

A B

Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversión que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patología periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 yla ausencia del 4.6.

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los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontalesno aumenten después de la extracción quirúrgica (figura 12.24).

La extracción de un diente en presencia de cualquier inflamacióngingival aguda producirá, por lo menos, un alvéolo infectado y, a lo más,una osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debetratarse de forma eficaz la etapa aguda de cualquier infección periodontalantes de llevar a cabo alguna exodoncia.

12.4.5.3. Reabsorción del tercer molarEn casos excepcionales puede observarse la reabsorción idiopática

de un cordal incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes queno están en comunicación directa con la cavidad bucal, es decir, que es-tán en inclusión intraósea completa. Los pacientes suelen ser ancianosy el proceso de reabsorción puede asociarse o no con dolor. A menudoestos dientes están anquilosados, el hueso circundante es muy denso ytodo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervención qui-rúrgica para su extracción tenga un riesgo elevado, de modo que sólo sedeben extraer si hay un problema grave evidente.

12.4.5.4. Tercer molar incluido en un maxilar desdentadoEs relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer

un examen radiográfico de rutina en un maxilar edéntulo. A menudo es-tán cubiertos de hueso por completo, pero si no es así, esta área deberásostener una prótesis dentaria; la compresión de la mucosa entre la co-rona y la prótesis producirá dolor. Además la lesión directa de la mu-cosa o de la cobertura gingival puede servir de puerta de entrada a unainfección. Estos problemas acontecen porque conforme avanza la reab-

sorción maxilar, estos dientes incluidos se hacen más superficiales, ypueden interferir con el ajuste de una prótesis completa, causan dolorpor caries o producen una infección gingival (figura 12.25). Las com-plicaciones más frecuentes son:– Infección local que evoluciona a la formación de una fístula.– Flemón perimandibular que puede dar una fístula cutánea.– Abscesos cervicofaciales.– Fractura patológica.

La extracción de los terceros molares retenidos en personas de edadavanzada suele ser difícil. Los factores que contribuyen a ello son la can-tidad y densidad del hueso suprayacente, la pérdida del espacio perio-dontal y folicular, la posibilidad de anquilosis y la presencia de reab-sorción idiopática. Para evitar esto, por lo general todo cordal noerupcionado o incluido debe extraerse junto con el segundo molar cuandoéste deba eliminarse, como preparación a la colocación de una prótesisparcial o completa.

Un motivo para tratar de mantener un tercer molar incluido, en unpaciente parcialmente edéntulo, es cuando existe cierta duda acercadel futuro del segundo molar (caries profunda, restauración importante,pérdida de hueso alveolar, etc.).

12.4.5.5. Tercer molar inferior y fracturas de mandíbulaEl tercer molar inferior debilita el ángulo mandibular, en especial si

está incluido, lo que hace que las fracturas iatrogénicas o traumáticassean relativamente frecuentes a este nivel (figura 12.26).

La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad deque la línea de fractura pase a su través entre 2 y 3,8 veces. La predis-


A B

Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que está erupcionando gracias a la re-absorción mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.

A B

Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversión que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extracción tardía del 4.8 deja una lesión periodontal en la cara distal del 4.7.

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posición es mayor si la inclusión es bilateral. En estudios experimenta-les se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerzapara provocar una fractura de mandíbula si el cordal está incluido (Te-vepaugh y Dodson).

Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, él mismo puede es-tar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infec-ción, osteítis, etc., lo cual implicaría mala osificación. Por ello, en estoscasos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificultala reducción de la fractura o separa los fragmentos del foco de fracturadeberá efectuarse su extracción.

Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduc-ción cruenta de una fractura de ángulo mandibular que lo afecte, conel fin de disminuir al máximo la aparición de complicaciones.

Si el cordal está en la línea de fractura y no se da alguna de las cir-cunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,puesto que esto implicaría un traumatismo innecesario y desplazar máslos fragmentos óseos, lo cual sólo complicaría la reducción y fijaciónulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante enel mantenimiento en buena posición de los fragmentos, impidiendo laascensión de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen con-trolarse bien con la cobertura antibiótica sistemática, retardando la ex-tracción a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estoscasos se difiere la extracción del cordal hasta la completa osificación delfoco de fractura (6 meses).

12.4.6. CORRELACIÓN DE LA CLÍNICA CON LA POSICIÓN DEL TERCER MOLAR

Todos estos datos clínicos expuestos pueden relacionarse con la po-sición del cordal:

12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por debajodel cuello anatómico del segundo molar pueden aparecer trastornosreflejos y patología referida a la ATM.

12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto conla corona del segundo molar, produce principalmente problemasinfecciosos.

12.4.6.3. Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto enmayor o menor grado por el capuchón de encía, aparecen fundamentalmenteproblemas del tipo de pericoronaritis.

12.4.6.4. Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión delrodete gingival, existirá patología en el fondo de saco retromolar.

12.4.6.5. Los cordales heterotópicos pueden localizarse en la apófisiscoronoides, en el reborde basilar o a nivel del cóndilo mandibular, etc.y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.

12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIORLas complicaciones y accidentes debidos a la erupción del cordal

superior son bastante más raros y más benignos.El tercer molar superior suele estar en una posición anormal, casi

siempre vestibulizado, pero sin ningún obstáculo que lo impacte. Asi-mismo, la región alveolar superior no está en relación directa con los es-pacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datoséstos de gran interés en los accidentes infecciosos del cordal inferior.

La etiología y la patogenia de los accidentes son las mismas, aun-que en el tercer molar superior debemos reconocer que éstos son fun-damentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edadmás avanzada. Destacamos los más frecuentes:– Pericoronaritis congestiva o supurada.– Ulceración mecánica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del

pilar anterior del velo del paladar o de la región amigdalina.– Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las

complicaciones óseas, a excepción de la posibilidad de infección delseno maxilar por la estrecha relación que existe entre ambas estructuras.

– Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los gan-glios genianos y submaxilares.

– Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornostrófico cutáneo-mucosos (afectan a la región occipital), etc. Son dela misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.

– Síndrome de Sluder. Este síndrome afecta de modo particular el cor-dal superior. Se caracteriza por:• Síndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la

región frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambiénhacia el brazo.

• Síndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.

12.5. ESTUDIO RADIOLÓGICO

Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico precisoque muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.


A B

Figura 12.26. (A) Fractura de mandíbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandíbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.

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Para ello, debe efectuarse una ortopantomografía, que nos dará una vi-sión general, y las radiografías periapicales estándar que sean precisaspara valorar los detalles locales (figura 12.27).

Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la co-rona y las raíces del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, delas relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de surelación con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posiblepresencia de patología asociada, por ejemplo de tipo quística, por otrolado tan frecuente.

Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la com-plejidad de la extracción del tercer molar, dato muy importante para elodontólogo; además debe tenerse presente que, si no efectuamos co-rrectamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas mé-dico-legales.

Con una correcta interpretación de las radiografías podemos diag-nosticar la mayoría de los factores locales que intervienen en la mayoro menor dificultad de la extracción del cordal. Destacamos los siguien-tes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:

12.5.1. ACCESOPara determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la

inclinación de la línea radioopaca producida por la cresta oblicua ex-terna; el acceso es deficiente si la línea es vertical, mientras que es ex-celente si es horizontal.

La accesibilidad del cordal puede también valorarse midiendo la dis-tancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula, quees de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervenciónquirúrgica.

12.5.2. POSICIÓN Y PROFUNDIDADSe establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en

la mandíbula con el método descrito por George Winter en 1926. Se tra-zan tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitarsu estudio, las líneas imaginarias reciben los nombres de colores dife-rentes y se llaman “blanca u oclusal”, “ámbar o alveolar” y “roja o per-pendicular”, respectivamente.

En primer lugar, debemos valorar en la radiografía el eje longitu-dinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinación me-sial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusión de vertical, horizontal,mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuentepor parte del odontólogo es diagnosticar, de forma equivocada, la in-clusión distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan qui-rúrgico erróneo. Cuando existe una inclusión vertical, la anchura ante-roposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercermolar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sinembargo, si existe una inclusión distoangular, el espacio que se encuentraentre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entreel primer y segundo molar.

En segundo lugar pasamos a dibujar las líneas de Winter:

12.5.2.1. Línea blancaSe extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares

erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región deltercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinación de la in-clusión; así, la superficie oclusal del cordal incluido en posición ver-tical es paralela a la línea “blanca” y cuando la inclusión es distoan-gular, la superficie oclusal del diente incluido y la línea “blanca”convergen por delante del tercer molar. También es posible calcular larelación de la superficie oclusal del diente incluido con las de los mo-lares erupcionados utilizando la línea “blanca”, la cual nos proporcio-

nará una indicación de la profundidad a la que se encuentra el dienteen el maxilar.

12.5.2.2. Línea ámbarSe traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia “ám-

bar”, desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a lacresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Paraevitar errores al trazar la línea, es indispensable diferenciar la sombraproducida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situadopor distal del tercer molar. La línea “ámbar” indica la zona de huesoalveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido.

12.5.2.3. Línea rojaSe utiliza la tercera línea o línea “roja” para medir la profundidad a la

que está el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendi-cular trazada hacia abajo desde la línea “ámbar” hasta un punto imagina-rio de aplicación para un botador. Con la única excepción de las inclusio-nes distoangulares, se utiliza la unión amelocementaria de la cara mesialdel diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la profundidad del dienteen el hueso, la línea “roja” es más larga y más complicada será la extrac-ción. La experiencia clínica demuestra que cada vez que la longitud de lalínea “roja” aumenta 1 mm, la extracción se hace tres veces más difícil, in-cluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta líneamide 5 ó más milímetros, el cordal debe ser extraído por un odontólogo es-pecialista en Cirugía Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las in-clusiones distoangulares, se debe trazar la línea perpendicular “roja” haciala unión amelocementaria de la cara distal del molar incluido.

En la figura 12.28 podemos ver como se trazan las líneas de Winteren distintas posiciones del tercer molar inferior incluido.


A

B

Figura 12.27. Estudio radiográfico mínimo de los terceros molares. (A) Ortopantomografía. (B) Radiografía periapical del 3.8.

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Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lin-gual o vestibular, es necesario hacer una radiografía oclusal. Si la su-perficie oclusal del tercer molar está orientada hacia la lengua, se diceque existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclu-sal se dirige hacia la zona yugal, está en desviación vestibular. La po-sición lingualizada aumenta la dificultad de la extracción y la vesti-bulización la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de loscordales inferiores incluidos está con oblicuidad lingual. Muchas ve-ces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografía pe-riapical estándar y así nos evitamos la necesidad de efectuar una ra-diografía oclusal. La definición de la posición del diente más cercanaa la película siempre es más precisa y radioopaca; por tanto, y des-pués de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el ce-mento, si se observa que la corona del tercer molar está más clara-

mente definida y es más radioopaca, dicho molar está en oblicuidadlingual, y en desviación vestibular si los ápices son su porción me-jor definida.

12.5.3. ESTUDIO DE LAS RAÍCESNingún molar tiene características parecidas a las que presenta el

tercer molar inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño, dis-posición y anomalías de las raíces.

En su conjunto, las raíces del tercer molar pueden asemejarse a uncono de base superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro deeste cono son posibles todas las presentaciones de raíces que Ries Cen-teno agrupa en distintos tipos como vemos en la figura 12.29.

Por lo general el cordal es birradicular. La raíz mesial puede serbífida y está aplastada en sentido mesiodistal; es algo más ancha en su


A B

C D

Figura 12.28. Líneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posición vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posición mesio-angular. (D) Cordal en distoversión.

Distal Mesial

Figura 12.29. Distintas formas de las raíces de los terceros molares inferiores.

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porción vestibular que en la lingual. La raíz distal tiene característicasparecidas, aunque por lo general su dimensión mesiodistal es menor quela de la raíz mesial.

Son también frecuentes los terceros molares con ambas raíces uni-das o fusionadas formando una única raíz de forma cónica. Pero en al-gunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco raíces que dan lu-gar a una disposición radicular caprichosa que escapa a toda norma (figura12.30). Es posible encontrar raíces supernumerarias, con enanismo o gi-gantismo, que se acoplan a cualquiera de las raíces.

El estudio radiográfico de la dirección y tamaño radicular configuraun problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la ex-tracción del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las raíces enel hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos debenhacerles recorrer la vía de menor resistencia.

Es necesario examinar la radiografía con una buena fuente de luzpara poder establecer la cantidad y forma de las raíces y detectar la po-sible existencia de hipercementosis. Es posible localizar pequeñas raí-ces secundarias con inclinación vestibular o lingual con el uso de unalupa de mano; no obstante estas pequeñas raíces pueden estar super-puestas y no ser visibles en la placa radiográfica.

Cuando la parte apical de una raíz adquiere una súbita flexión en di-rección de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un extremochato y redondeado en las radiografías; en estos casos debe hacerse unestudio más meticuloso. La presencia de raíces cuyas direcciones de sa-lida para la extracción se contraponen entre ellas, o respecto a la coronadentaria, indica la odontosección.

Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error:

– Técnica radiográfica deficienteUna mala aplicación de las técnicas radiográficas puede inducir a

interpretaciones incorrectas. Las imágenes al alargarse o achatarse mo-difican la realidad y así las raíces aparecen con distinta forma, tamaño,estructura y relaciones. En las radiografías periapicales, el aparato de ra-yos X debe colocarse de manera que el rayo central sea paralelo a la su-perficie oclusal del segundo molar y pase a través de sus cúspides dis-tales en ángulo recto en relación con la película. Si la angulación escorrecta, se obtiene una radiografía en la que las cúspides linguales yvestibulares del segundo molar se superponen.

– Insuficiente proyección distal de la películaSi ésta no alcanza distalmente a cubrir toda la anatomía del tercer

molar, pueden dejarse de ver problemas que asientan en la zona radi-cular. Cuando el examen clínico muestra que la inclusión del cordal eshorizontal, debe colocarse la película más distal para, de ese modo,poder examinar la región apical.– Anomalías radiculares no visibles en la radiografía

Algunas de ellas, dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curva-tura de los ápices, etc., pueden no estar exactamente reproducidas enla radiografía, por superposición de planos o distorsiones.

12.5.4. ESTUDIO DE LA CORONALa corona del tercer molar incluido puede presentar distintas va-

riedades de forma, tamaño y estado que es preciso conocer.A pesar de que la forma de la corona del cordal incluido raras veces

es motivo de dificultades para su extracción, es más difícil extraer mo-


A B

C D

Figura 12.30. Anatomía de las raíces de los terceros molares. (A) Dos raíces fusionadas. (B) Tres raíces separadas. (C) Tres raíces con la misma vía de sa-lida. (D) Tres raíces divergentes (visión desde apical).

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lares con coronas cuadradas grandes y cúspides prominentes que los quetienen coronas cónicas pequeñas y cúspides planas. La corona del ter-cer molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y poseer lóbulos, tubércu-los o cúspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obtu-raciones, fracturas, reabsorciones, etc.

La forma de la corona y de las cúspides es muy importante cuandola vía de extracción del tercer molar queda completamente obstruidapor el segundo molar. En estos casos, las cúspides del cordal se su-perponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografía in-trabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial deldiente incluido puede implicar la lesión de las estructuras de soportedel segundo molar e incluso su luxación. Esto se puede evitar realizandola odontosección con fresa quirúrgica redonda de carburo de tungstenodel nº 8.

Cuando existe torsión del tercer molar, éste presentará una cavidadpulpar más pequeña u obliterada, y el esmalte perderá su contorno ní-tido en comparación con las características de otro molar que se en-cuentre en posición normal.

12.5.5. ESTUDIO DEL HUESOLa textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede va-

riar entre los individuos, así como con la edad y los diferentes tipos dehueso del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse más esclerótico y me-nos elástico conforme la persona envejece y es posible establecer conprecisión la calidad y cantidad de hueso por medios radiográficos bienestandarizados en los métodos de exposición y revelado.

Debemos identificar el tamaño de los espacios medulares y la den-sidad de la estructura ósea. Si los espacios son grandes y la estructuraósea es fina, el hueso es generalmente elástico, mientras que es escle-rótico si los espacios son pequeños y la estructura ósea densa. Nos in-teresa definir y describir someramente, aunque con precisión, el huesoperialveolar o pericoronario de la región. Su estudio anatomorradioló-gico está referido a la cara del molar que cubre:

12.5.5.1. Hueso mesialEs la porción ósea que se encuentra entre la cara distal del segundo

molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubreparcial o totalmente esta última haciéndola accesible o inaccesible alinstrumental de extracción.

La extracción que exige efectuar ostectomía del hueso pericorona-rio se logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminación de la por-ción vestibular y el vértice de este hueso mesial, para permitir en untiempo posterior el apoyo en ellos del instrumental quirúrgico.

El hueso mesial fue llamado “interseptum” por Winter, tiene la formade una pirámide de base inferior y cuatro caras de las cuales la caraexterna o vestibular y el vértice superior son de interés quirúrgico. Eneste vértice podemos encontrar distintos tipos de patología (osteítis, gra-nulomas, quistes, etc.).

12.5.5.2. Hueso vestibularEs el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,

representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y lacortical externa, es sumamente sólido y resistente, y de distinto espesordependiendo del tipo de inclusión del cordal; su eliminación exige el usode fresa quirúrgica.

El estudio radiográfico es poco útil para su estudio, pues la mayordensidad radiográfica de la corona del tercer molar incluido resta niti-dez y exactitud a su imagen. La radiografía oclusal proporciona mayo-res detalles, referidos más a su espesor que a la estructura del hueso ves-tibular.

12.5.5.3. Hueso distalEs la porción de hueso que cubre la cara distal del tercer molar; me-

diante el estudio radiológico es posible determinar su forma, dimensión,extensión y consistencia, todo ello de gran interés para la cirugía de lazona.

El hueso distal es de una arquitectura sólida y se describe como unaancha planicie deprimida en su centro, pero en múltiples ocasiones enesta zona se presentan numerosos procesos patológicos originados casisiempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o delligamento periodontal (quistes paradentales).

La ostectomía practicada en el hueso distal permite una correcta víapara la extracción del cordal, al poder dirigirlo hacia la rama ascendente.

12.5.5.4. Hueso lingualEs el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una con-

sistencia débil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es fá-cil que se fracture.

En ocasiones, como consecuencia de procesos patológicos, el huesolingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado por el saco pericorona-rio o por tejido de granulación. Este adelgazamiento o fragilidad delhueso lingual explica la alta frecuencia de complicaciones en esta zona:fractura ósea, lesión del nervio lingual, desplazamiento de raíces o deltercer molar al suelo de la boca por debajo de la inserción del músculomilohioideo, etc.

Sólo las radiografías oclusales pueden ofrecernos alguna informa-ción sobre el estado y la forma de la cortical ósea lingual.

12.5.5.5. Hueso oclusalEs la porción ósea que cubre la cara oclusal del cordal incluido en

mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusión. Su forma, con-sistencia y extensión pueden ser estudiadas radiográficamente. Está for-mado por dos corticales de hueso compacto que contienen una cantidadvariable de hueso esponjoso.

El hueso oclusal puede estar íntegro, o sea cubrir totalmente al ter-cer molar, o bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fe-nestración que relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.

12.5.5.6. Hueso basalEs la porción ósea situada por debajo del tercer molar; su consis-

tencia y extensión son variables según el tipo de inclusión. Está cons-tituido por hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de di-versos procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o deproblemas apicales del cordal. Este hueso basal está surcado de distala mesial a una altura variable por el conducto dentario inferior, y puedeestablecerse distintas relaciones con el tercer molar incluido. Es tambiénimportante valorar la cercanía del diente incluido con el borde inferiorde la mandíbula, dado que la cantidad de hueso existente debajo de lasraíces podrá implicar una conducta quirúrgica muy cuidadosa o podráhacernos prever posibles complicaciones (fracturas óseas) en el posto-peratorio.

Esta valoración del espesor de la mandíbula debe hacerse espe-cialmente en los pacientes ancianos que presentan una mandíbula del-gada, desdentada y con un tercer molar incluido, y que al efectuar la in-tervención quirúrgica pudiera fracturarse si se realizan maniobrasviolentas.

12.5.5.7. Hueso interradicularEl tabique óseo interradicular, denominado “septum” por Winter;

es la porción de hueso situado entre las raíces del tercer molar in-cluido.


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Es hueso esponjoso, de forma variable en relación directa con la po-sición y disposición de sus raíces y representa un sólido anclaje del cor-dal que es preciso considerar al planear su extracción.

Debe valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornosdel hueso como osteodistrofias o neoplasias óseas lo cual complicaríaaún más la intervención quirúrgica, pero generalmente este tipo de pa-tología es muy rara y fácilmente demostrable en las radiografías.

Así pues, hemos efectuado un detallado examen del hueso circun-dante al tercer molar con lo cual habremos determinado si éste interfierecon la extracción del diente. Asimismo la densidad del hueso y/o la pre-sencia de destrucción ósea por infección, imágenes quísticas, etc., po-drán alterar nuestra conducta quirúrgica.

12.5.6. EL SEGUNDO MOLAREs muy importante estudiar la posición y disposición radicular del

segundo molar pues estas características pueden dificultar la extraccióndel tercer molar incluido.

La inclinación distal del eje longitudinal del segundo molar puedecrear o incrementar la retención del cordal incluido. Si el segundo mo-lar sólo tiene una raíz cónica, es posible luxarlo con facilidad durante laextracción del tercer molar utilizando un botador aplicado en su caramesial, sobre todo si falta en la arcada dentaria el primer molar.

Tanto en el tercer molar superior como en el inferior es de gran in-terés establecer bien la relación de este diente incluido con el molar pre-cedente, puesto que, si esto no se tiene en consideración, podemos pro-ducir iatrogenia en el molar de los 12 años (figura 12.31).

12.5.7. CONDUCTO DENTARIO INFERIOREl conducto dentario inferior aloja el paquete vásculo-nervioso denta-

rio inferior; se inicia en la cara interna de la mandíbula en el agujero man-dibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hastala altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano.El conducto dentario inferior está protegido por una cortical, que le es pro-pia, y que en la radiografía se identifica como dos líneas radioopacas.

El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto alas raíces, en la gran mayoría de los casos, aunque la relación entre con-ducto dentario inferior y raíces del tercer molar puede variar, y ser máso menos estrecha.

Sicher y Dubrul han señalado tres tipos de relación del conductodentario inferior con las raíces de los molares inferiores:

– El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del ter-cer molar.

– Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de losmolares inferiores.

– Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar incluido están en

íntimo contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara

vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta última posibilidad esdestacada por Howe, como la más frecuente. Parant cree que ocurre enaproximadamente uno de cada 2.000 pacientes. Excepcionalmente sehan descrito raíces atravesadas por un túnel por donde discurre el con-ducto dentario inferior.

Radiográficamente, el hueso denso que forma el techo y el pisodel conducto dentario inferior queda representado por dos líneas radio-opacas paralelas que encierran una zona de mayor radiotransparencia.

Cuando el conducto dentario inferior se superpone a la porción ra-dicular del tercer molar o está excavado por los elementos del paquetevásculo-nervioso, la imagen radiográfica mostrará un arqueamiento endirección apical del conducto debido a su contacto con el molar (mo-dificación de su recorrido) o radiotransparencia por disminución del te-jido dentario (modificación en intensidad) producida por la excava-ción del conducto en la raíz del tercer molar. Puede también detectarsela interrupción de la continuidad de una o ambas líneas radioopacas con-forme cruzan por la raíz del tercer molar. En los casos en que el conte-nido del conducto dentario perfora la raíz, se observa un estrechamientocaracterístico en la banda radiotransparente por pérdida de las líneasblancas (figura 12.32).

Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relaciónestrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos ex-primir al máximo la exploración radiográfica y sería conveniente tenerlobien localizado mediante tomografía computadorizada (figuras 12.33 a12.36). Antes de la intervención quirúrgica deberemos advertir al pa-ciente de la posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria delnervio dentario inferior con alteraciones más o menos importantes en lasensibilidad labial. Igualmente este dato nos hará adoptar una serie demedidas quirúrgicas encaminadas a evitar la lesión del paquete vásculo-nervioso como puede ser realizar mayor ostectomía vestibular, efectuarodontosección estratégica, legrado cuidadoso del fondo del alvéolo, nousar la electrocoagulación, etc. (figura 12.37).

12.5.8. SENO MAXILAREn el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con

el segundo molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del senomaxilar es el proceso alveolar, y su punto más declive está situado enel adulto a nivel de los ápices del primer y segundo molar. No obstante,el tercer molar mantiene con él, en todas sus fases de desarrollo, unarelación muy estrecha; puede incluso afirmarse que algunos cordalesestán separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta capaósea es habitualmente convexa y curvilínea, adoptando una forma máso menos ondulante entre las raíces dentarias. La pneumatización delseno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se pierden losmolares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatómi-cas de contigüidad explican la gran facilidad con que la patología deltercer molar superior puede provocar problemas sinusales, tales como:


A B

Nervio dentario inferior

Seno maxilar

Figura 12.31. (A) Relación del tercer mo-lar inferior con el segundo molar y el con-ducto dentario inferior. (B) Relación delcordal superior con el segundo molar y elseno maxilar.

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infección sinusal de origen odontogénico, comunicación bucosinusal,introducción de restos radiculares del cordal o de todo el diente en elseno maxilar, etc. (figura 12.38). Todo ello hace que en el estudio ra-diológico preoperatorio se deban valorar bien estos datos con el fin deevitar complicaciones intra o postoperatorias o secuelas por iatrogenia(figura 12.39).

12.6. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minu-cioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estosestudios nos aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diag-nóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinenteen cada caso particular.

12.6.1. HISTORIA CLÍNICAEs preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anam-

nesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés,sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedadactual.

12.6.2. EXAMEN CLÍNICO– Examen general. Buscaremos signos y síntomas sistémicos; así, em-

pezaremos con el registro de la temperatura axilar, tensión arterial,pulso y frecuencia respiratoria, etc.

– Examen regional. Investigaremos la presencia de tumefacción ex-trabucal, adenopatías cervicales, trismo, disfagia, etc.

– Examen local. Examinaremos la región del tercer molar, buscandola presencia de tumefacción, dolor, supuración, ulceración, etc.


A B

C D

Figura 12.32. Relación del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con raíces “en gancho”. (B) 3.8 con el conducto dentario inferior porvestibular. (C) 3.8 con raíces fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con raíces divergentes en rela-ción íntima con el conducto dentario inferior.

A B

Figura 12.33. (A) 3.8 con relación muy estrecha con el conducto dentarioinferior. (B) Estudio mediante tomografía computadorizada.

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Exploraremos con una sonda roma la posible existencia de una fís-tula, y en su caso, la presencia de un tercer molar en su profundidad. Re-visaremos ambos lados del piso bucal, anotando si hay dolor, indura-ción, caries, patología periodontal, etc.

Debe investigarse si el tercer molar o el segundo molar superior trau-matizan el capuchón mucoso que recubre el cordal inferior; este trau-matismo provoca la persistencia de la inflamación.

12.6.3. EXAMEN RADIOLÓGICOEl estudio radiológico es imprescindible y para ello haremos las

siguientes placas radiográficas:– Ortopantomografía (figura 12.27).

– Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la regióndonde pueda estar ubicado (figura 12.27).

– Radiografía oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza sólo cuandonos interesa conocer la inclinación hacia lingual o vestibular del cor-dal o el estado del hueso de estas zonas.

– Radiografías extrabucales del tipo de la proyección lateral de crá-neo desenfilada de maxilares. Puede ser útil en algunas ocasionesaunque la radiografía panorámica de los maxilares es mejor, y ade-más nos da información sobre los cuatro cordales simultáneamente(figura 12.40).

Para hacer una correcta interpretación radiográfica es necesario com-parar y correlacionar constantemente la clínica con la imagen radio-gráfica.

Al realizar o interpretar las radiografías debe tenerse presente:– El área de estudio debe aparecer en el centro de la radiografía y

deben obtenerse al menos 2 proyecciones distintas. En general no-sotros hacemos una ortopantomografía y una radiografía intrabucaldel tercer molar.

– Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica queel centro del rayo ha pasado en ángulo recto a través del área de ex-posición.


A

B

C

Figura 12.35. Estudio mediante tomografía computadorizada en un pa-ciente con los cordales inferiores incluidos. (A) Corte axial. (B) Corte sa-gital. (C) Corte coronal.

A

Figura 12.34. (A) Detalle de una ortopantomografía que nos muestra lainclusión del 4.7 y el 4.8. (B) Corte coronal de la tomografía computado-rizada que localiza perfectamente la relación del 4.7 con el conducto den-tario inferior.

B

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– Puede existir cierta superposición de las cúspides de los dientes an-teriores.

– Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona.– Todas las interpretaciones radiográficas tienen que apoyarse en ha-

llazgos clínicos.Después de tener un estudio radiográfico adecuado, el profesional

debe valorarlo para interpretar correctamente cada punto diagnósticoque pueda estar presente.

La radiovisiografía nos permite exprimir al máximo el estudio ra-diográfico mediante los programas informáticos que facilitan colorearel nervio dentario inferior.

12.7. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO

Tras un minucioso diagnóstico diferencial y una vez establecido eldiagnóstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin de-


A B

Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografía que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relación con el 3.8. (B) Estudiominucioso de la patología quística y las inclusiones dentarias mediante tomografía computadorizada.

Figura 12.37. Relaciones del conductodentario inferior y las raíces del tercermolar inferior.

L V L V

L V L V L V

L V L V

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mora porque la espera sólo prolonga la duración de la sintomatologíay permite las complicaciones.

12.7.1. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESORIGINADAS POR EL TERCER MOLAR

En general puede decirse que todas las complicaciones que originaun cordal incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la me-dicación apropiada a cada tipo de sintomatología. El tratamiento etio-lógico consistirá normalmente en la extracción del tercer molar.

La pericoronaritis suele ser el problema más frecuente; en este casose debe retrasar la extracción del cordal hasta controlar la infecciónaguda; para ello se indica antibioticoterapia y analgésicos-antiinflama-torios junto con medidas higiénicas locales como enjuagues con anti-sépticos. La extracción de un diente con una infección activa predispone

a las osteítis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gin-givitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, encasos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda pospo-ner la exodoncia o el tratamiento farmacológico no esté dando buenresultado, se deberá efectuar la extracción quirúrgica, claro está, siem-pre bajo tratamiento antibiótico.

La extracción de un tercer molar incluido con infección pericoro-naria es seguida por una incidencia importante de alveolitis o “alvéoloseco”, por lo que recomendamos retrasar la extracción por lo menos dossemanas después de que haya desaparecido todo signo clínico de infla-mación. En estos casos es posible disminuir de forma notable la fre-cuencia de complicaciones al extraer el cordal con una cobertura anti-biótica adecuada, una hora antes de la intervención quirúrgica, yprosiguiendo el tratamiento de 4 a 7 días después.


A C

B

Figura 12.39. Estudio de la relación de los cordales superiores con el senomaxilar mediante tomografía computadorizada. (A) Ortopantomografía. (B) Corte sagital de la hemiarcada superior izquierda. (C) Corte coronal anivel del 1.8.

A B

Figura 12.38. Relación del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posición distoangular. (B) 2.8 en íntima relación con el seno maxilar y losápices de los molares contiguos.

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Si existen abscesos o flemones originados por la patología deltercer molar, deberemos dar el tratamiento farmacológico adecuadoy desbridar y drenar cualquier colección purulenta. Una vez pasadoel problema agudo, en un segundo tiempo haremos la extracción delcordal.

12.7.2. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDOAnte la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones te-

rapéuticas:

12.7.2.1. Conducta expectanteEs decir abstención, que siempre significa control del paciente con

el fin de prevenir posibles complicaciones.Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sin-

tomatología, como en los terceros molares profundamente incluidos (in-clusión intraósea profunda), que no producen síntomas o cuando no secomunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibi-lidad de que después sobrevenga un estado patológico.

Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya está dando pro-blemas patológicos son muy pocas. El motivo más frecuente es el malestado general de paciente y que el acto quirúrgico no haga rentable larelación riesgo-beneficio.

Las infecciones pericoronarias y los problemas periodontales pue-den ser tratados por métodos conservadores -la caries de un tercer mo-lar puede obturarse, una pulpitis puede tratarse con métodos endodón-cicos, un quiste se puede marsupializar, etc.- e incluso puede extraerseel molar de los 12 años. Sin embargo debemos remarcar que estos pro-cedimientos son transigencias y no son los tratamientos de elección.

Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido escuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: siéste presenta caries profunda, restauración importante, tratamiento en-dodóncico deficiente, pérdida de hueso alveolar, etc. En estos casos sepresume la posibilidad de que, con posterioridad, habrá que extraer elsegundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasará a unaposición más funcional o podrá utilizarse de pilar de una prótesis. Es ob-vio que la edad del paciente y la posición del cordal son consideracio-nes importantes para hacer esta predicción.

12.7.2.2. TrasplanteEn casos muy contados, si hacemos la extracción del primer o se-

gundo molar podemos optar por colocar en el alvéolo remanente el ger-men del tercer molar. Para realizar esta técnica debemos ser muy es-crupulosos en la selección del paciente. Así por ejemplo, el germen

del cordal a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximadode dos tercios.

12.7.2.3. Exéresis del capuchón mucosoLos autores franceses la denominan “décapuchonage” y consiste en

la exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o menor grado eltercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase agudade pericoronaritis, puesto que esto acarrearía complicaciones infeccio-sas graves.

La exéresis del capuchón mucoso quiere solucionar los repetidosepisodios de pericoronaritis, que origina su presencia; esta exéresis puedeefectuarse con bisturí con hoja del nº 15 o del nº 11, con bisturí eléctricoo con láser de CO2 o de Erbium:YAG y siempre bajo anestesia local; conello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubría (fi-gura 12.41A y B). Suele ser muy raro que se consiga una correcta in-serción epitelial en todo el cuello dentario, es decir, la zona gingival pos-terior ya se presenta como una clara fuente de futuros problemas. Ademásesta maniobra en numerosas ocasiones es incluso técnicamente imposi-ble de realizar adecuadamente. Por ello debe indicarse solamente en loscasos de inclusión en posición vertical, sin desviaciones y así lograr unavía libre para la erupción del tercer molar.

El capuchón que cubre el tercer cordal en erupción tiene que ser eli-minado en base a dos criterios esenciales:– Forma y límites del capuchón. Sólo debe hacerse la exéresis de los

capuchones que cubren en forma de lengüeta el molar en erupción.No deben ser resecados los capuchones formados por una prolon-gación del pilar anterior del velo del paladar.

– Posición del tercer molar en erupción. Debe estar en posición verti-cal y su corona a la misma altura que la del segundo molar. Es de-cir que prácticamente no hay más obstáculo que se oponga a la erup-ción que la lengüeta gingival que cubre la corona del cordal.En ninguna otra posición del tercer molar está indicada la resección

quirúrgica del capuchón que lo cubre; entonces sería una intervencióninútil, que casi siempre acarrea graves riesgos y complicaciones.

Esta maniobra de “décapuchonage” que en teoría parece tan ade-cuada, no consigue evitar sucesivos problemas e incluso muchas vecespuede originar complicaciones infecciosas importantes. Por ello no esuna terapéutica que recomendemos aplicar ante un tercer molar en in-clusión submucosa, aunque en casos excepcionales la podremos indicar,si este cordal va a tener una función de pilar de una prótesis, lo cual exi-girá además un tratamiento ortodóncico para mesializarlo.

Parece también evidente que, si este molar no va a tener ningunafunción masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales fun-


A B

Figura 12.40. Radiografías extrabucales. (A) Proyección lateral de cráneo. (B) Radiografía lateral de cráneo desenfilada de maxilares.

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cionales, no vale la pena efectuar la exéresis del capuchón mucoso a laespera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarán a reali-zar su extracción.

12.7.2.4. CauterizaciónConsiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón

mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la peri-coronaritis crónica, a la espera de una erupción correcta del tercer mo-lar o de ir consiguiendo la desaparición del capuchón mucoso.

Se debe aislar la zona con rollos de algodón, se seca la región mo-lar inferior y con una pinza hemostática tipo “mosquito” se transportauna pequeña cantidad de solución cáustica, que se deposita por debajodel capuchón mucoso; por la acción de la gravedad y por atracción ca-pilar, esta solución se distribuirá hacia los surcos más profundos (figura12.41C).

Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de so-lución cáustica usada con este fin: las más frecuentes son la de ácidocrómico, fenol, ácido tricloroacético, solución amoniacal de nitratode plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el ex-tremo de una sonda de plata. Sea cual sea el tipo de cáustico usado, de-bemos tener a nuestra disposición otros compuestos para controlar suefecto. Así, se emplea peróxido de hidrógeno cuando se maneja el ácidocrómico, el exceso de nitrato de plata se neutraliza con aceite de clavosobre una torunda de algodón y cuando se utilizan otros cáusticos, escomún pintar la región con glicerina para limitar el flujo de la solución;después se retiran los rollos de algodón y se recomiendan enjuaguesbucales.

Algunos autores no utilizan substancias cáusticas y son más parti-darios de emplear una solución de cetrimonio al 1% o de clorhexidinaal 0,05% para irrigar por debajo del capuchón mucoso. Después colo-can una solución astringente del tipo de la solución de Talbot que estácompuesta por: yodo (12 g), yoduro de zinc (7 g), agua (4,5 ml) y gli-cerina (28,4 ml).

Siempre prescriben enjuagues bucales de solución salina caliente,en intervalos frecuentes y manteniéndolos sobre el área afectada duranteel mayor tiempo posible.

Este tipo de medidas locales no las usamos casi nunca, puesto quenuestras preferencias van por la administración de una correcta antibio-ticoterapia (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.), deanalgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los enjuaguescon solución salina o con antisépticos (Clorhexidina). La cauteriza-ción al igual que la exéresis del capuchón mucoso son dos técnicasque creemos poco útiles, “pasadas de moda” y que casi siempre repre-

sentan entretener el problema, para llegar al final a la extracción del ter-cer molar incluido. Con estas técnicas es muy difícil conseguir un mar-gen gingival adecuado (encía queratinizada) para todo el perímetro delcuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.

12.7.2.5. Exodoncia quirúrgicaLa extracción del cordal incluido cuando existe patología es el tra-

tamiento etiológico del cuadro y por tanto es la conducta de elección,con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general estan precario que tal procedimiento quirúrgico no sería conveniente;pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asin-tomático, esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.

En vista de los múltiples problemas que ocasionan los terceros mo-lares incluidos, la cuestión de su extracción profiláctica merece una con-sideración muy cuidadosa. La experiencia clínica nos enseña que la ma-yoría de dientes incluidos, incluso los situados de forma intraóseaprofunda, acaba provocando alguna complicación más pronto o mástarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy pocoimportantes si no hay un proceso patológico presente en el cordal in-cluido, y puesto que la morbilidad quirúrgica aumenta con la edad, serecomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que nohay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá ha-cer una erupción normal. Como el crecimiento maxilar se completaentre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en este momento.A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o lasdos terceras partes y esto facilita su extracción, de la misma forma quela capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza noes tan marcada como en un adulto.

Algunos autores llegan a afirmar que en estos días de excelente asis-tencia dental, el individuo que recibe buena terapéutica odontológica de-bería tener todos los cordales extraídos antes de los 18 años. Para estepaciente no importa si el tercer molar está impactado o retenido; es sim-plemente buena Odontología preventiva. No es común que los tercerosmolares adopten una oclusión adecuada y en cambio frecuentemente sonfoco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil extraer un cordal enun individuo joven, puesto que tolera mejor la intervención quirúrgica,la cirugía es menos extensa que en el adulto, se recupera más rápida-mente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña.Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica yhacer la extracción de los terceros molares en frío, es decir, sin presen-cia de patología, en un momento favorable para el paciente, por ejem-plo en período de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16y 25 años.


A B C

Figura 12.41. (A) Exéresis del capuchón mucoso. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis del capuchón mucoso. (C) Cauterización del capu-chón mucoso.

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La extracción profiláctica de los cordales en vías de desarrolloantes de que se inicie la mineralización o antes de que las cúspides cal-cificadas se hayan unido (6 a 9 años) o cuando sólo se ha formado lacorona (10 a 16 años), es un procedimiento que algunos autores reco-miendan. Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la mor-bilidad y preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisión paraprever la posibilidad de inclusión y no saber cuál será el futuro estadobucal del paciente hacen que no sea aconsejable en la mayoría de loscasos.

Cuando el tercer molar superior está incluido, también debe ex-traerse; en otras muchas ocasiones está sobreerupcionado y producetraumatismo yugal y del capuchón mucoso del tercer molar inferior; enestos casos también es preferible efectuar su exodoncia, especialmentecuando el cordal inferior también va a ser extraído. Sin embargo, si hayrazones sólidas para dejar el cordal superior, entonces, por lo menos,debemos rebajar las cúspides lo suficiente para evitar que siga trauma-tizando la mucosa bucal o el capuchón mucoso.

Si el cordal superior traumatiza la mucosa vestibular o el capu-chón mucoso inferior, la extracción aliviará el traumatismo, pero dejará

el molar inferior sin su antagonista, en caso de que hiciera erupción mástarde. Por todo ello debe considerarse el valor funcional de estos terce-ros molares superior e inferior en relación al estado del resto de la den-tición.

Algunos autores creen que es indispensable dejar erupcionar los ter-ceros molares superiores, con el fin de que la tuberosidad maxilar se de-sarrolle de forma adecuada. Esta afirmación no tiene una explicaciónclara y científica.

El odontólogo en su praxis diaria debe hacer extracciones de dien-tes incluidos de forma correcta y sistemática; si honestamente no tieneel hábito quirúrgico adecuado, debe remitir el paciente a un cirujano bu-cal. Bajo ningún concepto puede entretener el caso y menos aún ejecu-tar una intervención quirúrgica que no conozca a la perfección. Esto haceque veamos pacientes en los que ha existido un intento previo de extraerun cordal incluido que fracasó, dejando todo el tercer molar o parte deél; en estos casos está indicado hacer un estudio preoperatorio detalladosobre las causas del intento fallido. Deberemos diagnosticar los motivosparticulares del problema y planificaremos un plan de acción quirúrgicopara solucionarlo de forma adecuada.


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