Vol. 45 No. 1 - Marzo 15 - 2012

de aislamientos de urocultivos de niños en el HospitalUniversitario Fundación Santa Fé de Bogotá

Características microbiológicas y resistencia antimicrobiana

Convulsión febril en población pediátrica:definición, diagnóstico y tratamiento

Factores asociados a anomalías congénitas en neonatos del Cauca

Conducto arterial persistente y desarrollo de displasiabroncopulmonar en recién nacidoscon muy bajo peso al nacer

ISS

N 0

120-

4912

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5 - N

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RZO

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PediatríaÓrgano of icial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 0120-4912Órgano of icial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

SedeCarrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362

EditorJuan Manuel Lozano MD, MSc. Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida

GerenteCatalina Vásquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga

Comité EditorialFernando De La Hoz, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del RosarioMa. Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana

ComercializaciónSociedad Colombiana de Pediatría - Regional BogotáCarrera 19A No. 84-14 Of icina 303 - Tel. (1) 530 0764 - Cel: 316 878 8024Bogotá, D.C.

Corrección de estilo: Carlos Hernández MD.

Diagramación:

Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.

La Revista PEDIATRÍA es el órgano of icial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y cir-cula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su dis-tribución es gratuita para todos los af iliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no af iliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual,

y aicnednopserroc aL . oc.ten.elbac@airtaidep :ocinórtcele oerroC .000.08$ ed ,soremún ortauc sol roplos artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail [email protected] edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan f irmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

Vol. 45 No. 1 - Marzo 15 - 2012

Andrea Blanco - Pierre-Alain Caille

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Sociedad Colombiana de PediatríaRegional Bogotá

Junta Directiva 2011 - 2013

Presidente: Dr. Nicolás Ignacio Ramos R.

Vicepresidente: Dr. Norberto Salamanca L.

Secretaria: Dra María Lucía Mesa R.

Tesorero: Dr. Hernán Robles S.

F iscal: Dra. Clemencia Mayorga R.

Vocales: José María Solano S. María Belén Tovar A. Carlos Eduardo Olmos O. Diego Alejandro García L. Margarita Cortés S. Martha Lucía Baez C.

Sociedad Colombiana de PediatríaJunta Directiva Nacional 2012-2014

Presidente: Dra. Ana Cristina Mariño Drews

Vicepresidente: Dr. Juan Fernando Gómez

Secretario: Dr. Nicolás Ignacio Ramos R.

F iscal: Dr. Jairo Enrique Ascencio G.

F iscal Suplente: Dra. Marcela Fama Pereira Vocales: Dr. Luis Eduardo Abello Gámez

Dr. Javier Críales Hernández Dr. Gerardo Enrique Castellar

Dra. Ángela María Giraldo Mejía Dr. Marco Ortega Barreto

Representante Capítulo:

Dra. Catalina Vásquez Sagra

Presidente anterior:

Dr. Hernando Antonio

Villamizar

Presidentes Regionales de la Sociedad Colombiana de Pediatría

Antioquia Oscar Jaime Velásquez Gaviria

Atlántico Florentino De la Cruz Picalua

Bogotá Nicolás Ignacio Ramos Rodríguez

Bolívar Gerardo Castellar Arbeláez

Boyacá Jenny Paola Lizarazo Medina

Caldas Luz Marina Flórez Torres

Caquetá Carmen Rossy Ramírez

Cauca Eliana Zemanate Zúñiga

Cesar Sandra García Jurado

Córdoba Rosemberg Aleans Olivero

Girardot Edgar Alcibiades Vargas Bejarano

Guajira Manuel de los Reyes Romero Suárez

Huila Ángela Botero Rojas

Magdalena Luciano Alberto Macías

Meta Marcos Ortega Barreto

Nariño Constanza Camargo Santacruz

Norte de Santander Álvaro Ramírez Morell

Quindío Claudia Patricia Devia Neira

Risaralda Luz Karime Morales

Sucre Tatiana Molinares Palacio

San Andrés Efraín Martínez

Santander Álvaro Durán Hernández

Tolima Carlos Alberto Camacho

Valle del Cauca Javier Criales Hernández

Vol. 45 No. 1 - 2012

5

ContenidoPediatría

Contenido

6

36

Convulsión febril en población pediátrica: definición, diagnóstico y tratamientoBibiana Alejandra Ramírez, Gladys Patricia GarcíaJosé Luis Junco, Merideidy Plazas.

EDITORIAL

Guías de atención integral (GAI)Catalina Vasquez Sagra.

Factores asociados a anomalías congénitas en neonatos del CaucaLuz Yadira Bravo-Gallego, Jannet Marcela Teherán-Bravo, Freddy Israel Pantoja-Chamorro,Rosalba Díaz-Castro, María Amparo Acosta-Aragón. 47

Guías a los autores 59

Conducto arterial persistente y desarrollo de displasiabroncopulmonar en recién nacidos con muy bajo peso al nacerMaría Eulalia Tamayo, Isabel Cristina Maya, Marcela María Betancourt, Ana María Salinas. 23

Características microbiológicas y resistencia antimicrobianade aislamientos de urocultivos de niños en el HospitalUniversitario Fundación Santa Fé de BogotáClaudia Granados, Claudia Rincón, Clara Luz Rico. 8

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Pediatría - Vol. 45 No. 1 - 2012

Como estrategia para mejorar la calidad de la atención sanitaria en el país, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció una serie de condiciones de salud que ameritaban ser consideradas con prioridad en el plan de desa-rrollo de las Guías de Atención Integral en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombia-no. En noviembre de 2009, el Ministerio, en asocio con Colciencias, convino en convocar a todos los grupos académicos interesados en la realización de Guías Basadas en la Evidencia. Con anterioridad se había desarrollado una guía metodológica para la elaboración de las Guías de Atención Integral, herramienta cla-ve, producto de un extenso y riguroso trabajo de expertos nacionales e internacionales, en el marco de la cual se debían elaborar las Guías de Atención Integral.

En noviembre de 2010, Colciencias dio a cono-cer la convocatoria para el desarrollo de estas guías y la Asociación Colombiana de Neumo-logía Pediátrica, como sociedad científica, se impuso la tarea de participar en la convocato-ria y presentó su solicitud para la elaboración de las Guías de Atención Integral del Asma Infantil, aprovechando la experiencia que nos había proporcionado el haber producido varias guías basadas en la evidencia. El 30 de marzo se notificó la aceptación de nuestra propuesta, al tiempo con la del consorcio de la Universidad Nacional, la Universidad de Antioquia, la Pon-tificia Universidad Javeriana y la del Instituto

Nacional de Cancerología. En este momento están en desarrollo veinticinco Guías de Aten-ción Integral de las enfermedades definidas con anterioridad como las de mayor importancia por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Con la rigurosidad exigida por la guía metodo-lógica, se definieron el alcance y los objetivos de la guía propuesta, se formularon las preguntas clínicas, y las preguntas PECOT (Participante, Exposición, Comparación, Outcome, Tiempo), así como las evaluaciones económicas. Se iden-tificaron y graduaron los resultados y se efectúo una búsqueda sistemática de guías existentes de práctica clínica, basadas en la evidencia, las que fueron evaluadas atendiendo a su calidad y po-sibilidades de implementación en nuestro país, empleando para el efecto los instrumentos DE-LBI (Deutsches Instrument zur Methodischen Leitlinien-Bewertung) (German Instrument for Methodological Guideline Appraisal), AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) y GLIA (GuideLine Implementabi-lity Appraisal).

En este proceso, los mayores puntajes los obtu-vieron la guía británica (British Guideline of the Management of Asthma de la British Thoracic Society) de 2011, y la estadounidense (National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP). Mediante la metodología ADAPTE y la divulgación de todos los documentos que permitirá la participación de los interesados, las

Editorial

GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL (GAI)

Vol. 45 No. 1 - 2012

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anteriores guías constituyeron la fuente de res-puesta a la preguntas planteadas.

Los productos que deben entregarse con cada una de las Guías de Atención Integral son: 1. la guía en versión larga y corta; 2. la guía para pacientes; 3. los indicadores clínicos de seguimiento, calidad y gestión de su implementación; 4. las estrategias para su difusión, diseminación y adopción; 5. la descripción detallada del proceso de su construcción, y 6. las evaluaciones económicas definidas previa-mente en cada una.

Estas veinticinco Guías de Atención Integral, y el proceso mismo de su desarrollo, constituyen un hecho trascendental para la calidad de la sa-lud de los colombianos y para todos los involu-crados en su prestación; por primera vez, se ha involucrado en su puesta en escena a todos los actores que intervienen en el manejo de estas enfermedades.

En el caso de las Guías de Atención Integral del Asma Infantil han intervenido, además de la Asociación Colombiana de Neumología Pediá-trica, la Sociedad Colombiana de Pediatría, la Sociedad de Alergia e Inmunología, la Univer-sidad de La Sabana y el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de Buenos Aires. Las insti-tuciones mencionadas han aportado lo mejor

de su recurso humano, que cuenta con líderes clínicos, neumólogos, alergólogos, pediatras, médicos generales, estudiantes, fisioterapeutas, pedagogos y expertos en economía de la salud. Se ha considerado, además, a los pacientes por medio de sus representantes y cuidadores.

La tarea, como todas las de gran envergadura y largo aliento, no ha sido fácil. Confiamos en que los lineamientos propuestos por estas guías, contribuyan a mejorar la calidad de la atención en los próximos años y a establecer cambios en los planes de beneficios. Un gran número de médicos generales y pediatras que laboran en el primer nivel de atención, que atiende la mayor parte de la población infantil, dispondrá de los li-neamientos básicos para proceder en su práctica diaria, lo que constituye uno de los aspectos más destacables de las Guías de Atención Integral.

Se puede obtener mayor información sobre los procesos y las Guías de Atención Integral en los siguientes portales: http://www.minproteccionsocial.gov.co/sa-lud/Paginas/GuíasdeAtención.aspx http://www.colciencias.gov.co/convocatoria/convocatoria-para-la-conformaci-n-de-un-banco-de-proyectos-para-el-desarrollo-de-gu-de-www.neumopediatriacolombia.com.

Catalina Vásquez, PresidenteAsociación Colombiana de

Neumología Pediátrica

8


Características microbiológicas y resistencia antimicrobiana de aislamientos de urocultivos de niños en el Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá

Claudia Granados¹Claudia Rincón²Clara Luz Rico³

Resumen Abstract

1. Pontificia Universidad Javeriana y Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.

2. Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.

3. Laboratorio Clínico, División de Microbiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia.

Antecedentes: La infección bacteriana de las vías urinarias es una de las condiciones más frecuentes en pediatría. Su tratamiento inicial se basa en la administración de un antibiótico, por lo cual es necesario conocer los gérmenes más comunes y el comportamiento de su anti-biograma.

Objetivos: Determinar la frecuencia de los gérmenes reportados en los urocultivos de pa-cientes menores de 15 años con diagnóstico de infección de las vías urinarias en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio de preva-lencia de período basado en el registro compu-tadorizado de microbiología del laboratorio clí-nico (WHONET, 5.4). Se evaluaron todos los urocultivos positivos (más de 105 UFC) en me-nores de 16 años, en el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2007.

Background: Urinary tract infection is com-mon in pediatrics. Its initial treatment is based on the administration of an antibiotic; thus, it is necessary to have information about the most common microorganisms and their antibiotic resistance patterns.

Objectives: To determine the frequency of mi-croorganisms reported in urine cultures in pa-tients under the age of 15 years with diagnosis of urinary tract infection at Hospital Universi-tario Fundación Santafé in Bogotá.

Methods: Period prevalence study based on the computerized register of the clinical microbio-logy laboratory (WHONET 5.4). All positive urine cultures (more than 105 CFU) in children under age 16 in the period January 2006 to De-cember 2007 were evaluated.

Results: There were 421 positive urine cultures in the study period. The most common germs

10


Resultados: En el periodo de estudio hubo 421 urocultivos positivos. Los gérmenes más comu-nes fueron: Escherichia coli (62%), Proteus mira-bilis (17%) y Enterococcus faecalis (6%). Hubo 50%, 41% y 17% de aislamientos de E. coli resis-tentes a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ampicilina-sulbactam, respectivamente. La re-sistencia a cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación en esta muestra de urocul-tivos, fue muy baja. Proteus mirabilis sólo tuvo resistencia alta (96%) a nitrofurantoína, mien-tras que su resistencia a otros antibióticos fue de menos de 8%. La resistencia de E. faecalis a clindamicina fue de 76%, y se encontró 100% de sensibilidad a ampicilina, nitrofurantoína, linezolid y vancomicina.

Conclusiones: Con estos resultados se reco-mienda mantener el manejo inicial de la in-fección urinaria con cefalosporinas de primera generación. Es necesario continuar realizando estudios de vigilancia epidemiológica para esta-blecer los factores que influyen en la variación microbiológica de estas infecciones.

Palabras clave: Infección urinaria, pielonefri-tis, urocultivo, Escherichia coli.

were Escherichia coli (62%), Proteus mirabilis (17%), and Enterococcus faecalis (6%). Fifty per cent, 41% and 17% of the E. coli were resistant to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole and ampicillin-sulbactam, respectively. Resistan-ce to first, second and third generation cepha-losporin was very low in this sample of urine cultures. Proteus mirabilis had high resistance (96%) to nitrofurantoin only, while its resis-tance to other antibiotics was of less than 8%. Enterococcus faecallis resistance to clindamycin was 76%, and it was 100% sensitive to ampici-llin, nitrofurantoin, linezolid and vancomycin.

Conclusions: Our results support the use of first generation cephalosporins as the antibiotic of choice for the initial management of urinary tract infection. It is necessary to conduct epide-miological surveillance studies to establish the factors influencing microbial variation in these infections.

Key words: Urinary tract infection; pyelone-phritis; urine culture; Escherichia coli.

Urocultivos

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Vol. 45 No. 1 - 2012

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La infección urinaria es una condición frecuen-te en pediatría. Diferentes estudios han encon-trado que la prevalencia es mayor en niñas que en niños (8,4 % Vs. 1,7 %) a los 7 años, en un estudio basado en la comunidad1, y 4,3 % Vs. 1,8%, en un estudio con menores de 2 años con fiebre, en urgencias2. Hay pocos estudios de se-guimiento a largo plazo de pielonefritis, aunque hay reportes de riesgo de tasas altas de hiperten-sión (23 %), toxemia (13 %) y enfermedad renal terminal (10 %) en quienes tienen cicatrices re-nales luego de una pielonefritis en la infancia3. La incidencia de insuficiencia renal terminal es de 6,5 por millón de habitantes en Argentina4, 39 por millón de habitantes en Chile5, de 8,7 por millón en menores 18 años; por su parte, la prevalencia es de 71 por millón en España6, y 74 por millón en Italia7. Según estos mismos estu-dios, entre el 9 y el 33 % de los casos de insufi-ciencia renal serían secundarios a enfermedades anatómicas o funcionales, como la enfermedad obstructiva y el reflujo vésico-ureteral, que pro-ducen infecciones renales5-7. Por ello es necesa-rio hacer un diagnóstico y un manejo temprano y adecuado de la infección urinaria.

Dado que al momento de iniciar el tratamien-to no se conoce el resultado del urocultivo, es necesario tener información local de los gérme-nes más frecuentemente aislados, así como de su sensibilidad antimicrobiana. Estos estudios orientan al médico para una adecuada formula-ción del antibiótico. No hay estudios sobre este tópico en nuestro hospital y los descritos en po-blaciones similares, como Bogotá (1997-1999)8 y Cali (2004)9, reportan que las características de los gérmenes aislados son similares a las descri-tas en otras poblaciones2. El germen aislado con mayor frecuencia es Escherichia coli.

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de los gérmenes reportados por los urocultivos en los pacientes menores de 15 años con diagnóstico de infección urinaria, del Hos-pital Universitario Fundación Santa Fé de Bo-gotá en el período de enero 2005 a diciembre del 2007, así como los patrones de resistencia a los antibióticos. También, se reporta informa-ción clínica de los pacientes de la institución con esta enfermedad.

Se llevó a cabo un estudio de prevalencia de pe-ríodo, basado en el registro computadorizado de microbiología (WHONET, 5.4) del laboratorio clínico del Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá. La muestra estudiada estaba constituida por todos los urocultivos positivos [más de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)] obtenidos en menores de 16 años entre enero 2006 y diciembre 2007. Un sujeto podía contribuir con más de una muestra de orina. El Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá es de referencia, en cuyo laboratorio se reciben muestras provenientes de los servicios de urgencias, hospitalización, cuidado crítico y consulta externa.

Se excluyeron los resultados que tuvieran más de dos gérmenes o aquellos con menos de 105 UFC, dado que no se tenía información sobre la forma de recolección de la muestra, dato ne-cesario para modificar el punto de corte de los resultados positivos. Aunque se reconoce que el método de recolección de la muestra debe garantizar un escaso riesgo de contaminación, esta información no se registraba usualmente en las historias clínicas. Se tomó la información de cada germen aislado y su patrón de resisten-cia antibiótica. No se analizó la relación de estos

Introducción

Métodos

Pediatría


14

resultados con su correspondiente uroanálisis ni con la coloración de Gram de orina.

Dos de los investigadores extrajeron informa-ción usando un formato establecido previa-mente en el subgrupo de pacientes en el que se encontró la historia clínica del hospital. La información incluía la procedencia de la mues-tra (hospitalaria o ambulatoria), el sexo, la edad (categorizada en grupos de 2 a 12 meses, 1,1 año a 2 años, 2,1 años a 5 años y 5,1 años a 15 años), si correspondía a un primer episodio de infec-ción urinaria, el número de episodios anterio-res, si en el último mes había recibido antibióti-cos, si se le hizo gammagrafía en este episodio, si el diagnóstico final incluía pielonefritis, los antecedentes que pudieran predisponer a la in-fección urinaria (trastornos de cierre vertebral, estreñimiento, malformaciones anatómicas, inmunodeficiencias, vejiga neurogénica, dila-taciones del sistema pielocalicial, hipercalciu-ria), la duración (días) del cuadro actual, y los síntomas de presentación (disuria, polaquiuria, poliuria, fiebre y su duración, hematuria, orina fétida, dolor abdominal y enuresis).

Toda la información se registró en Microsoft Office Excel®, versión 2007. Se elaboraron ta-blas de distribución de frecuencias para los gér-menes recuperados, así como para la frecuen-cia de resistencia de cada germen a cada uno de los antibióticos evaluados en el Laboratorio de Microbiología. Para el subgrupo de pacientes con historia clínica en el hospital, en quienes se pudo recuperar información en las historias clí-nicas, se describió la distribución de frecuencias de las características clínicas de los sujetos.

La información de cada paciente se mantuvo confidencial. En este estudio no hubo nin-guna intervención y no hubo riesgo para los

pacientes, por lo que no se solicitó consenti-miento informado.

En el período de enero 2006 a diciembre 2007, se procesaron 10.530 cultivos de orina, y en 5.890 (56 %) se encontró aislamiento positivo de gérmenes; 1.773 (17 %) de todos los uroculti-vos procesados fueron en menores de 16 años, y 580 de estos (33 %) correspondían a resultados con germen aislado. De estos 580, 159 (27 %) se excluyeron por tener 104 UFC o por tener dos o más gérmenes en la misma muestra. Así, que-daron 421 (73 %) aislamientos para revisar en el estudio (figura 1). De los 421 aislamientos que se revisaron, 212 (50 %) fueron solicitados por el servicio de urgencias, 155 (37 %) en consulta externa y 54 (13 %) en pacientes hospitalizados. Las muestras obtenidas en pacientes ambulato-rios no tenían historia clínica para revisar; así, se tenía información respecto al sexo y la edad en 299 pacientes, y en 270 se pudieron revisar los antecedentes.

El 78 % de las muestras positivas correspondía a pacientes de sexo femenino, con predominio en todos los grupos de edad. La mayor proporción de aislamientos positivos correspondía a los pa-cientes del grupo de edad entre 5 y 15 años (41 %) (tabla 1).Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron E. coli (62 %), Proteus mira-bilis (17 %) y Enterococcus faecalis (6 %). Otros gérmenes fueron menos frecuentes (figura 2).

La frecuencias de resistencia de E. coli (n=262) a ampicilina, trimetoprim- sulfametoxazol y ampi-cilina-sulbactam fueron 50 %, 41 % y 17 %, res-pectivamente, mientras que a las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación fue muy baja (tabla 2). Proteus mirabillis (n=70) sólo

Resultados

Urocultivos

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tuvo alta frecuencia de resistencia (96 %) a la ni-trofurantoína, mientras que a los otros antibió-ticos fue menor de 8 % (tabla 2). Klebsiella spp. (n=9) fue resistente a ampicilina en 88,9 % de los aislamientos, a cefuroxima y cefuroxima axe-til, en 33 %, a ampicilina-sulbactam, cefazolina, ceftazidima, ceftriaxona, cefepime, aztreonam o amikacina, en 22 %, y sólo fue sensible a imi-penem, meropenem, gentamicina, ciprofloxaci-na y nitrofurantoína (tabla 2). La resistencia de E. faecallis (n=27) fue de 76 % a clindamicina, y se encontró 100 % de sensibilidad a ampicilina, nitrofurantoína, linezolid y vancomicina.

En la tabla 3 se describen los hallazgos clínicos registrados en los 262 episodios de infección urinaria en los que se revisó la historia clínica. El promedio de duración de la sintomatología antes de consultar fue de 2,5 días, y los sínto-mas más frecuentes fueron disuria y polaquiuria

o poliuria (47 % y 46 %, respectivamente), se-guidos por fiebre (32 %). También, se encontró que en 66 % de los casos no había registro de ningún antecedente relevante para el desarrollo de infección urinaria. El antecedente más fre-cuente fue haber tenido un episodio de infec-ción urinaria (37 %) (tabla 4). Los otros antece-dentes relevantes fueron menos frecuentes: en 15 % existía un diagnóstico de alteración anató-mica o funcional directamente relacionada con las vías urinarias (hidronefrosis, ectasia pieloca-licial o reflujo vesicoureteral) y en 13 % se en-contró registro de estreñimiento. Se debe tener en cuenta que los pacientes podían presentar uno o más antecedentes y que hubo episodios de infección urinaria en los que no se pudieron revisar los antecedentes. Se tomó gammagra-fía renal en 61 de estos episodios de infección urinaria, que fue indicativa de pielonefritis en 63 % de los estudiados.

1.193 (67 %) sin aislamiento

299 (71 %) con datos de sexo y edad262 (62%) historias clínicas revisadas

159 (27 %) más de un gérmen o menos de

100.000 UFC

421 (73 %) un solo gérmen y

>100.000 UFC

580 (33 %) con aislamiento de gérmenes

Menores de 16 años 1.773: 17 %

Urocultivos tomados de enero 2006 a diciembre 2007: 10.530

Figura 1. Muestra revisada en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá.

Pediatría


18

En este estudio se encontró una alta proporción de urocultivos negativos (67 %), lo que sugiere que se deben revisar los criterios con los que se solicita esta prueba. Hay hallazgos en la histo-ria clínica y en el uroanálisis que predicen su resultado positivo10 que, aunque no son muy sensibles (promedios: estearasa, 84 %; nitritos, 58 %; leucocitos, 78 %; coloración de Gram de orina sin centrifugar, 94 %) que de ser aplicados arrojarían mucho menos de 67 % de cultivos

negativos. El urocultivo es un recurso que tie-ne costos altos, cuyo resultado no es inmediato y que, por lo tanto, se debe usar cuando hay una probabilidad relativamente alta de infec-ción urinaria. Si bien las consecuencias de una infección urinaria no detectada pueden ser graves, hay que investigarla inicialmente con uroanálisis y coloración de Gram de orina sin centrifugar, con muestras tomadas de manera adecuada. Si todos estos resultados iniciales son

Tabla 1.Distribución por edad y sexo

Edad (años) n (%) Sexo femeninoMenor de 1 60 (20) 32 (53)De 1 a 2 30 (10) 23 (76)De 2 a 5 86 (29) 72 (84)De 5 a 15 123 (41) 107 (87)Total 299 (100) 234 (78)

Discusión

Figura 2. Gérmenes aislados.

0

10

20

30

40

50

60

70

Gérmenes

Urocultivos positivos (n= 421)

Porc

enta

je

Escherichia coli

Morganella morganii

Proteus mirabilis

Enterococcus faecalis

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

62%

17%

2% 2% 2%

9%

Urocultivos

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Pediatría

negativos, la probabilidad de infección se redu-ce a 1 %, aproximadamente10.

Los dos estudios similares a este publicados en nuestro medio8,9 tienen algunas diferencias en la definición de caso y las muestras son de menor tamaño. El estudio del Hospital San Ignacio de Bogotá8 incluyó 64 pacientes hospi-talizados con diagnóstico de infección urinaria por urocultivo o por gammagrafía, mientras que el de Cali incluyó 123 pacientes con uro-cultivos positivos del servicio de urgencias y de consulta externa del Hospital Universitario del Valle y el Hospital Infantil Club Noel9. En ambos casos, el punto de corte del crecimien-to bacteriano para considerar el urocultivo como positivo, fue determinado por el método utilizado para recolectar la muestra de orina.

Infortunadamente, en el presente trabajo no se pudo obtener información al respecto, por lo que se aceptaron como positivos los cultivos con más de 105 UFC. Esta decisión probablemente eliminó una cifra no determinada de niños con infección urinaria. Pese a ello, la muestra fue de 421 cultivos obtenidos en dos años.

Nuestros hallazgos confirman que la frecuen-cia de infección urinaria es mayor en las niñas; 78 % de los urocultivos positivos provenían de pacientes de sexo femenino; la cifra correspon-diente en el estudio en Cali fue de 58 %9. En nuestro estudio, la edad con mayor compromi-so fue el grupo de 5 a 15 años (41 %), a dife-rencia de los otros dos estudios, en los que la mayor proporción correspondía a los niños entre 1 y 12 meses (39 %) 8 y 0 y 24 meses (69 %)9.

Tabla 2Frecuencia de resistencia (%)

Antibiótico Escherichia coli(n=262)

Proteus mirabilis(n=70)

Klebsiella(n=9)

Ampicilina 50,0 7,2 88,9Trimetoprim-sulfametoxazol 41,2 7,2 11,1Ampicilina-sulbactam 17,6 1,4 22,2Cefazolina 5,7 2,9 22,2Ciprofloxacina 4,2 0 0Gentamicina 3,1 1,4 0Cefuroxima, cefuroxima axetil 0,9 0 33,3Nitrofurantoína 0,8 95,7 0Aztreonam 0,8 1,4 22,2Ceftazidima 0,4 0 22,2Ceftriaxona 0,4 0 22,2Cefepima 0,4 0 22,2Imipenem 0 0 0Meropenem 0 0 0Amikacina 0 0 22,2


20

Posiblemente, esta diferencia se debe, al menos en parte, al uso del punto de corte de más de 105 UFC para considerar un cultivo como positivo. Esta cifra es la recomendada para la interpreta-ción de cultivos tomados por micción espontá-nea, técnica que se usa menos en los menores de edad sin control de esfínteres, en quienes se em-plea más frecuentemente el cateterismo vesical o la punción suprapúbica. Así, el punto de corte seleccionado pudo haber excluido infecciones preferencialmente en los grupos de menor edad. Además, no se pudo establecer la edad en 29 % de las muestras positivas incluidas en el estudio. El 37 % de los niños en los que se pudo analizar la historia clínica tenían antecedente de infec-ción urinaria. Es probable que esto contribuya a que en nuestra muestra se haya incrementado la proporción de niños de mayor edad, quienes saben que cualquier síntoma sugestivo de infec-ción debe estudiarse rápidamente.

Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron los mismos reportados en estudios pre-vios; se encontró E. coli en 62 % de los cultivos,

similar al 58 % y al 72 % en el Hospital San Ignacio 8 y en Cali 9, respectivamente. En se-gundo lugar, se aisló P. mirabillis en 17%, que en el Hospital San Ignacio fue de 4,8 % y el tercero en Cali (2,5 %). El germen que ocupó el ter-cer puesto en frecuencia en nuestro estudio fue E. faecalis, (6 %). Klebsiella fue el segundo en frecuencia en el estudio de Cali (16,4 %), mien-tras que en nuestro estudio se observó sólo en 2 %, y, en 1,6 %, en el Hospital San Ignacio. En 68 % de los 101 pacientes que tenían ante-cedente conocido de infección urinaria, el ger-men causante fue E. coli.

La resistencia in vitro a los antibióticos varía se-gún el germen aislado. Según nuestros resulta-dos, la alta frecuencia de resistencia de E. coli a ampicilina y a trimetropim-sulfametoxazol indica que estos medicamentos no deben consi-derarse como primera opción. Por el contrario, la resistencia a ampicilina-sulbactam, a las cefa-losporinas (cefazolina, cefuroxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefepima) y a aminoglucósidos, fue baja. Es importante señalar que en nuestro

Tabla 3.

Características clínicas del episodio de infección urinaria (n=262 episodios)

CaracterísticaDías de evolución cuando consultó: promedio (DE) 2,5 (3,9)

Disuria (n, %) 122 (47)

Polaquiuria o poliuria (n, %) 120 (46)

Presencia de fiebre (n, %) 83 (32)

Dolor abdominal (n, %) 64 (24)

Orina turbia (n, %) 36 (14)

Hematuria (n, %) 25 (9,5)

Enuresis o tenesmo vesical (n, %) 20 (1)DE: desviación estándar

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hospital no se practican pruebas de sensibili-dad para cefalexina, la cefalosporina de primera generación que se utiliza con mayor frecuen-cia. Proteus mirabillis tuvo una alta frecuencia de resistencia a nitrofurantoína, que tampoco estaría indicada como primera línea de trata-miento. En el estudio del Hospital San Ignacio, se encontró una alta resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol (48,9 %), a cefalotina (44,4 %), a ampicilina (42,2 %) y a la combinación am-picilina-sulbactam (40 %), independientemente del germen aislado8. En el estudio de Cali, la resistencia general fue alta para ampicilina (80 %), ampicilina-sulbactam (69 %), trimetoprim-sulfametoxazol (53 %) y cefalexina (53 %)9.

Entre las limitaciones de este estudio hay que considerar que no se discriminó la procedencia de las muestras (pacientes hospitalizados o am-bulatorios), y que los gérmenes y sus resisten-cias pueden ser diferentes en estos dos tipos de pacientes. Tampoco se obtuvo información res-pecto al tratamiento reciente con antibióticos (terapéutico o profiláctico). La información re-querida para describir las características clínicas

y los antecedentes no estaba completa en todas las historias.

En conclusión, la información del presente estudio sugiere que, mientras se obtiene el re-sultado del antibiograma, el manejo inicial en pacientes que ingresan con compromiso del es-tado general debería basarse en un antibiótico adecuado, como las cefalosporinas referidas o aminoglucósidos, mientras que el tratamiento ambulatorio se puede iniciar con cefalosporinas de primera o segunda generación, como cefu-roxima. Se necesita hacer seguimiento dirigido de los pacientes ambulatorios para confirmar este comportamiento, ya que la resistencia in vi-tro en los otros estudios fue diferente. También, es necesario continuar realizando estudios de vigilancia epidemiológica en infección urinaria, en los que se evalúen los factores que influyen en la variación microbiológica. Los tratamien-tos tempranos y adecuados disminuyen el riesgo de complicaciones y deben ser dirigidos a los gérmenes locales según su sensibilidad a los antibióticos.

Tabla 4.

Antecedentes para infección urinaria en la revisión de 270 historias clínicas

Antecedente∞ n (%)Ninguno 178 (66)

Episodio anterior de infección urinaria 101 (37)

Hidronefrosis o ectasia pielocalicial o reflujo vesicoureteral

40 (15)

Estreñimiento 34 (13)

Meningocele o trastornos mayores del sistema nervioso central

8 (3)

∞ Podía existir más de un antecedente en cada caso.

Pediatría


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Referencias

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Conducto arterial persistentey desarrollo de displasia broncopulmonar

en recién nacidos con muy bajo peso al nacer

María Eulalia Tamayo¹ Isabel Cristina Maya¹

Marcela María Betancourt¹Ana María Salinas¹

Resumen Abstract

1. Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.

Introducción: La displasia broncopulmonar se ha relacionado con múltiples factores de riesgo: bajo peso al nacer, corta edad de gestación, sín-drome de dificultad respiratoria, toxicidad del oxígeno, infección, exceso de líquidos (especial-mente, durante la primera semana de vida) y conducto arterial persistente.

Objetivo: Determinar la incidencia de displasia broncopulmonar y evaluar la presencia de con-ducto arterial persistente como factor de riesgo en un centro de referencia de cuarto nivel en Medellín, Colombia.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio observa-cional de cohorte en recién nacidos prematuros con peso de 1.500 g o menos al nacer. La expo-sición fue el diagnóstico de conducto arterial persistente y, el desenlace, la presencia de dis-plasia broncopulmonar moderada o grave. Se compararon las características perinatales del

Introduction: Bronchopulmonary dysplasia has been associated with multiple risk factors: low birth weight, low gestational age, respira-tory distress syndrome, oxygen toxicity, infec-tion, excessive fluids (especially during the first week of life) and persistent ductus arteriosus.

Objective: To determine the incidence of bron-chopulmonary dysplasia and to assess the role of persistent ductus arteriosus as a risk factor for Bronchopulmonary dysplasia in a fourth-level institution in Medellín, Colombia.

Methods: An observational cohort study in preterm infants weighing ≤ 1500 g at birth was conducted. Ductus arteriosus was the exposu-re; while the presence of moderate or severe bronchopulmonary dysplasia was the outcome. The characteristics (perinatal, neonatal and therapeutic) of patients with and without per-sistent ductus arteriosus and with and without

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bronchopulmonary dysplasia were analyzed using the Student t, the Mann Whitney U or chi² tests. Confounding variables were adjusted for using multiple logistic regresion.

Results: The overall incidence of bronchopul-monary dysplasia was 37%, and it was higher in patients with persistent ductus arteriosus (57.9 per cent) than in those without it (28.2%) (OR=3.5; 95% CI 2.0-6.12; p < 0.001). This association remained after multivariate analy-sis (OR=2.57; 95% CI 1.36-4,83; p<0.001). Chorioamnionitis, RDS and weight <1000 g were also associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia, while hyperten-sive disorders during pregnancy was a protecti-ve factor. Persistent ductus arteriosus patients required more mechanical ventilation with FIO2>40% (46.5% vs. 53.5%; p < 0.001), hig-her PIP (59.6% vs. 40.4%; p < 0.001) and a lon-ger duration of mechanical ventilation (4 vs. 0 days; p < 0.001).

recién nacido y su tratamiento, en los pacientes con y sin displasia broncopulmonar y con con-ducto arterial persistente y sin él con las pruebas t de Student, U de Mann-Whitney o de χ². Las variables de confusión se ajustaron empleando regresión logística múltiple.

Resultados: La incidencia general de displasia broncopulmonar fue de 3 7%, la cual fue mayor en los pacientes con conducto arterial persis-tente (57,9%) que en los no expuestos (28,2%) (OR=3,5; IC95% 2,0-6,12; p<0,001). Esta asocia-ción se mantuvo después del análisis multiva-riado (OR=2,57; IC95% 1,36-4,83; p<0,001). La corioamnionitis, el síndrome de dificultad res-piratoria y el peso menor de 1.000 g también se asociaron con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar, mientras que el trastorno hi-pertensivo asociado al embarazo fue un factor protector. Los pacientes con conducto arterial persistente requirieron más asistencia respirato-ria mecánica con FIO2 mayor de 40% (46,5% Vs. 53,5%; p<0,001), presión inspiratoria pico

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más elevadas (59,6% Vs. 40,4%; p< 0,001) y una mayor duración de la asistencia respiratoria mecánica (4 Vs. 0 p<0,001).

Conclusión: La persistencia del conducto ar-terial persistente en neonatos prematuros me-nores de 1500 g se asocia con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar. Se requieren más estudios para evaluar la asociación entre sepsis, conducto arterial persistente y displasia bronco-pulmonar.

Palabras clave: Displasia broncopulmonar, conducto arterial persistente, recién nacido, prematuro.

Conclusion: Persistent ductus arteriosus in pre-term infants less than 1500 g is associated with an increased risk of bronchopulmonary dyspla-sia. More studies are required to assess the as-sociation between sepsis, persistent ductus arte-riosus and bronchopulmonary dysplasia.

Keywords: Bronchopulmonary dysplasia, per-sistent ductus arteriosus, newborn, premature.


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Los avances en el cuidado perinatal en las últi-mas décadas han mejorado la supervivencia de los neonatos con muy bajo peso al nacer. Sin embargo, asociado con una mayor superviven-cia, los prematuros presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo, desta-cándose la displasia broncopulmonar como una de las principales1. La incidencia de displasia broncopulmonar no ha disminuido y es varia-ble según la definición empleada; afecta entre 3% y 43% de los recién nacidos con peso me-nor de 1500 g1-4, con reportes de hasta 70% en recién nacidos con peso extremadamente bajo para la edad de gestación1,3,5.

La displasia broncopulmonar se ha relacionado con múltiples factores, tanto perinatales como neonatales, que podrían afectar el desarrollo pulmonar, como el bajo peso al nacer, la edad de gestación, el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la toxicidad del oxígeno, la infección, el exceso de líquidos, especialmente durante la primera semana de vida, y el conducto arterial persistente, entre otros6,7. El conducto arterial persistente es un problema común en el recién nacido prematuro, en especial, en los nacidos antes de las 28 semanas de gestación y en los que presentan dificultad respiratoria grave8. Un conducto arterial persistente sintomático, que continúa abierto más allá de las primeras 24 a 48 horas de vida, aumenta el flujo pulmonar y afecta la función pulmonar9.

En diferentes estudios observacionales se ha encontrado que la persistencia del conducto arterial y su duración se asocian con la presen-cia de displasia broncopulmonar11-12. A pesar de esto, existe controversia respecto al significado clínico y al tratamiento del conducto arterial

persistente en los recién nacidos prematuros9,13, y su relación con la incidencia de displasia bron-copulmonar.

El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de displasia broncopulmonar y eva-luar la presencia de conducto arterial persisten-te como factor de riesgo para la primera, en la unidad neonatal de un centro de referencia de cuarto nivel en Medellín, Colombia.

Población del estudio. Se llevó a cabo un estu-dio observacional de cohorte histórica. Ingresa-ron todos los recién nacidos con peso al nacer menor de 1.500 g, que nacieron en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, centro de IV nivel en Medellín, desde el 1° enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2006, y que sobrevi-vieron más allá de los 28 días de vida. Se exclu-yeron los pacientes que nacieron en otras insti-tuciones, los que presentaban malformaciones incompatibles con la vida o malformaciones cardíacas y pulmonares mayores.

Variables y su medición. La variable de ex-posición fue la presencia de conducto arterial persistente con repercusión hemodinámica que requirió manejo farmacológico, quirúrgico o ambos, medido de acuerdo con los siguientes hallazgos:

1) soplo sistólico o continuo y, al menos, dos de los siguientes signos clínicos: precordio hiperactivo, pulsos saltones, presión de pul-so alta (>25 mm Hg) y taquicardia persisten-te (>160 latidos por minuto);

2) evidencia radiográfica de edema pulmonar o cardiomegalia; o

3) diagnóstico por ecocardiografía pediátrica

Introducción

Métodos

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bidimensional Doppler color, realizada por un cardiólogo pediatra.

La variable resultado fue el diagnóstico de dis-plasia broncopulmonar, clasificada como mo-derada o grave según los criterios del consenso de los National Institutes of Health, modificados por Bancalari1,14,15.

Las siguientes características maternas y neonata-les, consideradas en la literatura científica como factores de riesgo de displasia broncopulmonar, se midieron como variables de confusión:

• Factores prenatales: uso de esteroides prena-tales, trastorno hipertensivo asociado al em-barazo, corioamnionitis y ruptura prematu-ra de membranas.

• Características del recién nacido: peso al na-cer, edad de gestación determinada por exa-men físico utilizando la prueba de Ballard, peso bajo para la edad de gestación, defini-do como peso inferior al percentil 10 para la edad de gestación según las curvas de Lub-chenco, y sexo.

• Enfermedades concomitantes del recién nacido: sepsis diagnosticada por hallazgos clínicos o de laboratorio y clasificada como tempra-na, si ocurrió en los primeros cinco días de vida, o tardía, si ocurrió posteriormente, síndrome de dificultad respiratoria y hemo-rragia intraventricular según la clasificación de Papile16, teniendo en cuenta para el aná-lisis las de grado III y IV.

• Tratamiento del neonato: días de oxígeno, uso y duración de la asistencia respiratoria me-cánica, presión inspiratoria pico (PIP), uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), uso de surfactante, transfusiones de glóbulos rojos empacados y volumen de lí-quidos administrados al séptimo día de vida.

Toda la información se obtuvo de las historias clínicas de la hospitalización neonatal, desde el nacimiento hasta el egreso primario. La infor-mación fue recolectada por dos de los investiga-dores, previa estandarización de criterios.

Este trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el Hospital Universitario San Vicente de Paúl.

Análisis estadístico. Durante el periodo de es-tudio se recolectó la información completa de 257 pacientes; con 76 pacientes con conducto arterial persistente se calculó un poder de 99%, con un nivel de confianza del 95% para un ries-go relativo de 2,05.

Las variables cualitativas se resumieron con el número absoluto y la proporción, y las varia-bles cuantitativas con la media o la mediana y su medida de dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico, respectivamente) según su distribución, que se valoró con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se compararon las dife-rentes variables estudiadas entre los pacientes con conducto arterial persistente y sin él; para las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student si las variables cumplían los supues-tos de normalidad o, en caso contrario, con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para la comparación de las variables categóricas se empleó la prueba de χ² o la prueba exacta de Fisher. Se consideró un valor de p menor de 0,05 como significativo.

La incidencia de displasia broncopulmonar entre los pacientes con conducto arterial per-sistente o sin él se comparó calculando el riesgo relativo con su intervalo de confianza del 95%, así como el valor de p.

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La presencia de factores de confusión e inte-racción se evaluó por medio de un modelo de regresión logística múltiple, que incluyó todas las variables que tenían diferencia estadística entre los casos con conducto arterial persisten-te y sin él, así como aquellas que fueron clí-nicamente importantes, ingresando al modelo máximo una variable por cada 10 resultados encontrados17,18.

La edad de gestación y el peso al nacer ingre-saron al modelo en forma categórica según lo descrito en la literatura científica (28 semanas y 1.000 g), mientras que el punto de corte para volumen de líquidos administrados al séptimo día fue 150 ml.

En el resultado, displasia broncopulmonar, se in-cluyeron sólo aquellos casos que se clasificaron como moderados o graves. Los resultados se pre-sentan como OR, con un intervalo de confianza del 95% y una p menor de 0,05. Se utilizó el pro-grama SPSS®, versión 15, y Stata 10®.

Un total de 295 niños con peso menor de 1.500g nacieron en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, durante el periodo del es-tudio. De estos, se pudo recolectar la informa-ción completa de 257 pacientes (figura 1). La tabla 1 resume las características clínicas y de-mográficas de los recién nacidos evaluados en el período de estudio.

De los 257 pacientes incluidos en el estudio, 76 (29,6%) presentaron conducto arterial persis-tente. Comparando los dos grupos, los neona-tos con conducto arterial persistente presenta-ron menor edad de gestación (p=0,03), menor peso al nacer (p<0,001), mayor duración de la

asistencia respiratoria mecánica (p<0,001) y ma-yor necesidad de oxígeno (tabla 1).

La incidencia general de displasia broncopul-monar fue de 37%, y fue mayor en los pacien-tes con conducto arterial persistente (57,9%) que en los no expuestos (28,2%) (RR=2,05; p<0,001). Al clasificar la displasia broncopul-monar, se encontró predominio de la moderada y grave al estratificar por edad de gestación en los pacientes con conducto arterial persistente y sin él (figura 2). Los pacientes con conducto ar-terial persistente requirieron mayor soporte res-piratorio con FIO2 >40% (46,5 % Vs. 53,5%; p<0,001), presión inspiratoria pico más elevada (59,6% Vs. 40,4%; p<0,001) y una mayor du-ración de la asistencia respiratoria mecánica (4 Vs. 0 días; p<0,001).

Se observó también que estos pacientes presen-taron, en forma significativa, más complicacio-nes neonatales, como síndrome de dificultad respiratoria y sepsis tardía. Además, los pacien-tes expuestos fueron quienes recibieron mayor volumen de líquidos (130 Vs. 138,2; p=0,002).

El análisis univariado mostró que la presencia de amnionitis, de conducto arterial persisten-te, de síndrome de dificultad respiratoria y el peso menor de 1.000 g, aumentaba significati-vamente el riesgo de displasia broncopulmonar, mientras que el trastorno hipertensivo asociado al embarazo lo reducía (tabla 2). Al realizar la regresión logística ajustando por peso, el síndro-me de dificultad respiratoria, la amnionitis, la sepsis tardía y el trastorno hipertensivo asocia-do al embarazo, el conducto arterial persistente continúa siendo un factor de riesgo importante (OR=2,57; IC95% 1,36-4,83). Con respecto a los líquidos y la sepsis tardía, no hubo asociación estadísticamente significativa.

Resultados

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En el presente estudio la incidencia de displa-sia broncopulmonar significativa (moderada y grave) fue elevada (37%) en la población del estudio.

La frecuencia no ajustada de displasia bron-copulmonar significativa fue tres y media ve-ces mayor en los sujetos con conducto arterial persistente que en quienes no lo tenían. Esta asociación entre conducto arterial persistente y displasia broncopulmonar se mantuvo luego de ajustar por trastorno hipertensivo asociado al embarazo, amnionitis, sepsis tardía, síndro-me de dificultad respiratoria, líquidos al día 7

de vida y peso (OR=2,57; IC95% 1,36-4,83). Este hallazgo concuerda con lo encontrado en los estudios de Rojas, et al.10, y de Cotton, et al.19.

Una de las explicaciones para esta asociación es que en los neonatos prematuros el cierre es-pontáneo del conducto arterial frecuentemente falla, debido a la gran sensibilidad del tejido del conducto a los efectos dilatadores de las prosta-glandinas y a la sensibilidad a los efectos del oxí-geno. Como resultado de esto, el conducto arte-rial permanece abierto por muchos días y, aun cuando presenta vasoconstricción inicial, es fre-cuente que se abra nuevamente. La persistencia

Discusión

Recién nacidos menores de 1500 gr 2003 - 2006n=295

Ingresan estudion=257

DAP 76 (29,6%)

DBP 44 (57,9%)

DBP 51 (28,2%)

No DBP 32 (42,1%)

No DBP 130 (71,8%)

No DAP 181 (70,4%)

No historia clínica: 25Nacidos en otra institución: 6Dados de alta antes día 28 de vida: 4Malformación mayor: 2Recién nacido a término: 1

Figura 1. Muestra revisada en el Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá.

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del conducto arterial no tiene significado clíni-co en las primeras horas luego del nacimiento, pero, a medida que cae la resistencia vascular pulmonar, se torna sintomático y genera un cor-tocircuito de izquierda a derecha, que expone a la circulación pulmonar a un aumento del flujo sanguíneo que deteriora la función pulmonar12. Este requiere aumentos en los parámetros del

soporte respiratorio y en la concentración de oxígeno, lo que expone al neonato a factores de riesgo para lesión pulmonar a largo plazo. Hay estudios clínicos en los que se evidencia que los pacientes prematuros con conducto arterial per-sistente demoran más tiempo en recuperarse de la falla respiratoria inicial20,21.

a Mediana (rango intercuartil), b Media (desviación estándar), c n (%)DAP: conducto arterial persistente; THAE: trastorno hipertensivo asociado al embarazo; RPMO: ruptura prematura de membranas; SDR: síndrome de dificultad respiratoria; DBP: displasia broncopulmonar; HIV: hemorragia intraventricular; CPAP: presión positiva continua.

Tabla 1Características demográficas y clínicas de los recién nacidos de bajo peso al nacer

con conducto arterial persistenteCaracterística DAP

(n: 76)NO DAP(n: 181)

p

Edad de gestación a 28 (27-30) 30 (28-31) 0,03Peso al nacer b 1071 (202) 1144 (187) 0,00Sexo masculino c 29 (38,2) 80 (44,2) 0,52Esteroides prenatales (dos dosis) c 42 (73,7) 116 (78,4) 0,47THAE c 27 (35,5) 69 (38,1) 0,69Amnionitis c 12 (15,8) 31 (17,1) 0,94RPMO c 16 (21,1) 61 (33,7) 0,00

Apgar al minuto a 6 (3-7) 6 (4-8) 0,12

Apgar a los 5 minutos a 7 (6-8) 8 (7-8) 0,02Sepsis temprana c 15 (19,7) 62 (34,3) 0,02Sepsis tardía c 45 (59,2) 74 (40,9) 0,00SDR c 60 (78,9) 89 (49,2) 0,00DBP moderada o grave 44 ( 57,9) 51 (28,2) 0,00HIV 13 (17,1) 8 (4,4) 0,00Días de asistencia respiratoria mecánica a 4,5 (0,3-12,8) 0 (0-3) 0,00

Días de oxígeno a 41 (30-60) 21 (4,5-38) 0,00Uso CPAP c 31 (40,8) 129 (71,3) 0,00Uso surfactante c 29 (38,2) 130 (71,8) 0,00Volumen líquido día 7 b 129,8 (21,9) 138,2 (19,3) 0,00

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Aunque el presente estudio no evaluó la grave-dad inicial del síndrome de dificultad respira-toria ni el tiempo de recuperación, queda claro que este síndrome también es un factor de riesgo importante para el desarrollo de displasia bron-copulmonar (OR=2,47; IC95% 1,29-4,71) luego de ser ajustado para peso y edad de gestación. Estos hallazgos son similares a los informados por Arad, et al. (OR=4,1; IC95% 1,38-12,19)21.

El aporte inapropiadamente elevado de líqui-dos en los primeros días de vida, con la con-secuente expansión del espacio extracelular, puede disminuir la capacidad de expansión pul-monar, exacerbar el compromiso respiratorio y llevar a un aumento en la necesidad de oxígeno y de soporte respiratorio. Además de lo ante-rior, también aumenta el riesgo de persistencia del conducto arterial, como lo demuestra el me-tanálisis realizado por Bell22. De acuerdo con los hallazgos de van Marter23, la persistencia del

conducto arterial asociada a un aporte eleva-do de volumen, aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar. Además, el neonato con sín-drome de dificultad respiratoria suele presentar diminución de la presión oncótica plasmática y aumento en la permeabilidad capilar8, que aumenta la posibilidad de edema pulmonar in-tersticial y alveolar.

Estos efectos sumados (aporte hídrico alto y pre-sión oncótica baja) tienen un efecto deletéreo en la función pulmonar y podrían aumentar el riesgo de displasia broncopulmonar. Sin embar-go, en el presente estudio no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de displasia broncopulmonar entre suje-tos con aportes hídricos elevados o adecuados durante los primeros siete días. La revisión siste-mática de Bell, et al.22, que evaluó los resultados de tres ensayos clínicos, reportó hallazgos simi-lares a los nuestros (RR=0,85; IC95% 0,63-1,14).

Tabla 2.Asociación (sin ajuste y con él) entre los factores de riesgo y la presencia

de displasia broncopulmonar en neonatos menores de 1.500 gVariable Análisis univariado Regresión múltiple

OR crudo

p IC 95 % OR ajustado*

p IC 95 %

THAE 0,32 0,00 0,18-0,58 0,27 0,00 0,14- 0,52Amnionitis 1,26 0,08 0,96-1,64 1,32 0,04 1,01-1,74Sepsis tardía 1,6 0,07 0,96-2,66 1,13 0,67 0,62-2,08DAP 3,5 0,00 2,0-6,12 2,57 0,00 1,36-4,83SDRN 2,94 0,00 1,69-5,1 2,47 0,00 1,29-4,71Líquidos días 7 >150 ml

0,99 0,16 0,97-1,00 0,6 0,20 0,28-1,3

Peso <1.000 g 2,94 0,00 1,67-5,18 2,7 0,00 1,4-5,2

* Ajustado por THAE, amnionitis, sepsis tardía, SDRN, líquidos al día 7 de vida y peso.THAE: trastorno hipertensivo asociado al embarazo; DAP: conducto arterial persistente;SDRN: síndrome de dificultad respiratoria neonatal.

Pediatría


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El conducto arterial persistente y la infección son eventos clínicos frecuentes en neonatos prematuros, y por su alta prevalencia, es razona-ble preguntarse si existe una relación entre las dos complicaciones. Rojas, et al.10, reportaron la asociación de estos dos eventos y el desarro-llo de displasia broncopulmonar en neonatos prematuros, con una interacción aparente en-tre estos dos factores cuando están presentes simultáneamente (OR=48,3; IC95% 6,3 - >100). La posible explicación para esta interacción po-tencial es que la infección puede aumentar los niveles de prostaglandinas y de otros mediado-res inflamatorios, favoreciendo la persistencia o la reapertura del conducto arterial.

En el presente estudio se encontró que en los pacientes con conducto arterial persistente exis-tía una mayor frecuencia de sepsis tardía que en los recién nacidos sin esta alteración, diferencia que fue estadísticamente significativa (tabla 1). Sin embargo, cuando se evaluó el papel de la infección como factor de riesgo para displasia

broncopulmonar no se encontró asociación, ni al considerarla individualmente ni en el mode-lo multivariado. Este hallazgo puede deberse a que en el presente estudio no se evaluó la rela-ción temporal de estos dos factores de riesgo, a diferencia de los estudios de Rojas, et al.10, y de Bancalari8, en los cuales la asociación se pre-senta en forma significativa cuando la sepsis y el conducto arterial persistente se presentaban simultáneamente.

En el tejido pulmonar fetal expuesto a amnio-nitis se observa una respuesta inflamatoria im-portante, reflejada en la importante infiltración de células inflamatorias y en el aumento de la expresión de citocinas proinflamatorias, como la IL8, lo que produce un gran aumento en el número de células apoptóticas en la vía aérea del pulmón fetal. Hay datos epidemiológicos que sugieren la asociación entre amnionitis y el desarrollo displasia broncopulmonar; aunque esta variable no mostró una asociación estadís-ticamente significativa en el análisis crudo de

Figura 2. Clasificación de displasia broncopulmonar en los pacientes con conducto arterial persistente según edad de gestación.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

25 - 27 sem 28 - 30 sem 31 - 37 sem

Semanas de edad gestacional

Porc

enta

je

Sin DBP

DBP leve

DBP moderada

DBP severa

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nuestro estudio, se incluyó en el análisis mul-tivariado por su importancia clínica, y adqui-rió significación estadística al ajustar por las variables de confusión descritas previamente (OR=1,32; IC95% 1,01-1,74). Este hallazgo coin-cide con lo reportado por van Marter (OR=3,2; IC95% 0,9-11) en un estudio en pacientes con me-nos de 1.500 g con displasia broncopulmonar23.

Una de la limitaciones del presente estudio es que no se evaluó la presencia ecocardiográfica de conducto arterial persistente sistemática-mente en todos los recién nacidos, sino en aque-llos con clínica o alto riesgo de presentarlo. Sin embargo, en la revisión de la literatura científi-ca es claro que el conducto arterial persistente asintomático tiene poca repercusión clínica; por lo tanto, el no evaluar su presencia en pacientes asintomáticos no afectaría los resultados8,24.

Otra de las limitaciones es que no se evaluó la temporalidad de la sepsis y del conducto arte-rial persistente, ni el tiempo de desarrollo de las manifestaciones clínicas de esta condición. Esto podría explicar por qué la sepsis tardía no au-mentó el riesgo de displasia broncopulmonar.

Hasta ahora los avances en el cuidado pulmo-nar no han logrado evitar de forma satisfacto-ria el desarrollo de displasia broncopulmonar.

Debido a esto, el enfoque para la prevención de esta enfermedad se debe centrar en los factores de riesgo asociados, para disminuir así su mor-bimortalidad y evitar las secuelas a largo plazo.

Aunque la mayoría de los neonatos que desa-rrollan displasia broncopulmonar finalmente logran una función pulmonar normal, este gru-po de recién nacidos tiene un gran riesgo de morir en el primer año de vida y de desarrollar complicaciones significativas a largo plazo, tales como hipertensión pulmonar, cor pulmonale, episodios de broncoespasmo a repetición, au-mento de la propensión a desarrollar infeccio-nes pulmonares (especialmente, durante los pri-meros dos años de vida), falla en el crecimiento y alteraciones en el desarrollo neurológico7,24.

En conclusión, este estudio demuestra que la persistencia del conducto arterial en neonatos prematuros está asociada con la presencia de displasia broncopulmonar. Por ello, quienes atiendan este grupo de población deben estar atentos a detectar oportunamente la presencia del conducto arterial persistente, para propor-cionar un tratamiento oportuno que lleve a disminuir la frecuencia de la displasia bronco-pulmonar. Se requieren más estudios para eva-luar la asociación entre sepsis, conducto arterial persistente y displasia broncopulmonar.

Pediatría


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Pediatría

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Antecedentes: La presencia de convulsiones febriles en niños es un problema común a nivel mundial debido a las múltiples enfermedades que pueden cursar con un estado febril y que, por consiguiente, pueden desencadenar una convulsión. Un cuadro gripal común o una enfermedad de base (infecciones respiratorias, abdominales o urinarias, entre otras) que pro-duzca temperaturas de 38 a 38,5 °C en adelan-te, pueden ser suficientes para provocar una convulsión.

Conclusiones: Es indispensable conocer esta alteración para profundizar e informar, tenien-do en cuenta que el pilar fundamental del tratamiento se basa en enseñar a los padres qué hacer en el momento en que se presente un epi-sodio agudo y disminuir su ansiedad frente a la fiebre.

Palabras claves: Convulsión febril, fiebre, infección, periodo posictal.

Background: The presence of febrile seizures in children is a common problem worldwide due to the multiple pathologies that can occur with a fever and that could trigger a seizure. Common flu or an underlying disease (respi-ratory, abdominal, or urinary tract infections, among others), which reaches temperatures of 38 to 38.5°C or more can be enough to cause a seizure.

Conclusions: It is important to know this entity in order to deliver care and information, especially because the mainstay of treatment is based on teaching parents what to do during a severe episode, decreasing their anxiety about fever.

Keywords: Febrile seizures, fever, infection, post-ictal period, febrile.

Convulsión febril en población pediátrica: definición, diagnóstico y tratamiento

Bibiana Alejandra Ramírez¹Gladys Patricia García¹José Luis Junco²Merideidy Plazas³

Resumen Abstract

1. Estudiantes, noveno semestre, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José, Bogotá, D.C., Colombia.

2. Jefe, Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital San José; instructor asociado, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José, Bogotá, D.C., Colombia.

3. Médica, especialista en Epidemiología; profesora asociada de Epidemiología, División de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José, Bogotá, D.C., Colombia.

Correspondencia: Bibiana Alejandra Ramírez, Calle 38 F sur N° 72-L-10, Bogotá, D.C., Colombia.

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Las convulsiones febriles son crisis convulsivas asociadas en muchas ocasiones a fiebre de ori-gen extracraneal; son frecuentes en niños entre los tres meses y los cinco años de edad y, según la literatura científica, afectan 3 a 5 % de los menores y son más comunes en niñas que en niños.

Desde el punto de vista clínico, la convulsión febril se puede clasificar en dos grandes grupos: convulsiones simples de duración menor de 15 minutos y complejas con duración mayor de 15 minutos. Las crisis pueden ser tónico- clónicas (55-94 %), tónicas (7-33 %) o clónicas (3-28 %), casi siempre de carácter generalizado (90-93 %) y, en un menor porcentaje, de tipo focal.

El tratamiento varía en función del tipo de con-vulsión febril que presente el paciente. Es de vi-tal importancia que el médico tratante tenga un conocimiento amplio sobre esta condición, de forma que las orientaciones y las recomendacio-nes que se den a los padres del paciente sean las adecuadas. Este artículo presenta un resumen del conocimiento actual sobre la entidad.

Los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos definen la convulsión fe-bril como un fenómeno de la lactancia o de la infancia, que se produce entre los tres meses y los cinco años de edad, relacionado con la fiebre (≥38 °C), pero sin datos o causa iden-tificable1-3. A nivel nacional y mundial es un motivo de consulta importante en los servicios de urgencias1,4-6.

La convulsión febril simple, también llamada convulsión febril típica o benigna, se define por las siguientes características: se presenta cuando hay una temperatura corporal mayor o igual a 38 °C4,7; tiene una duración no mayor de quince minutos (incluido el período posictal); es generalizada8,9, sin compromiso del centro de la coordinación; sólo ocurre una vez en un periodo de 24 horas, y no tiene una infección intracraneana ni un disturbio metabólico grave como posible explicación. Los movimientos son tónico-clónicos (contracción muscular uníso-na); suele resolverse espontáneamente y puede acompañarse de historia familiar de convulsio-nes febriles, pero no de antecedentes familiares de epilepsia (tabla 1)5,10,11.

La convulsión febril compleja, también llamada convulsión febril atípica o complicada, es aque-lla que tiene cualquiera de las siguientes carac-terísticas: duración superior a 15 minutos4,5,8, dos o más episodios en un periodo de 24 horas incluido el estado posictal, que ocurre en un niño con antecedentes de alteraciones en el de-sarrollo psicomotor o con historia familiar de epilepsia focal11, que es focal (se da en un solo grupo de músculos), que tiene historia anterior de crisis afebril o que presenta compromiso del sistema nervioso central (tabla 1)8,9.

La convulsión febril se presenta con mayor fre-cuencia en niños que en niñas (razón de 1,5 a 1) entre los 6 meses y los 5 años de edad, con un pico de mayor presentación entre los 18 y los 24 meses. La mortalidad por la propia convulsión febril es nula. No se debe descartar la relación que existe con respecto a la incidencia de la

Introducción Clasificación

Definición

Epidemiología

Pediatría


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convulsión febril, los antecedentes familiares y enfermedades de base como la epilepsia. Se ha reportado que los antecedentes familiares para crisis febriles se encuentran en 25 a 40 % de los casos. La probabilidad de presentar epilepsia en niños con crisis febriles es baja, aproxima-damente entre 2 y 5 %, ligeramente más alta que en la población en general8,11,12. Las crisis son tónico-clónicas en 55 a 94 % de los casos 4, tónicas en 7 a 33 %, y clónicas en 3 a 28 %. Suelen ser generalizadas en 90 a 93 % de los episodios y, en menor proporción, focales o he-micorporales5,11,13.

La recurrencia de la primera convulsión febril en un niño se ha asociado con historia de con-vulsiones febriles y no febriles, retraso en el de-sarrollo, infección viral, anemia por deficiencia de hierro, crisis complejas, niños cuidados en

guardería y un tiempo corto de fiebre antes del inicio de las crisis, entre otros. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que presentan una primera crisis antes de los 12 meses; estas son condiciones que pueden llevar a predecir el desarrollo de una convulsión febril en cualquier paciente, dando un riesgo de recurrencia de un 33 % después de presentar la primera crisis5,11.

Se ha reportado que la vacunación es uno de los factores predisponentes en los pacientes pe-diátricos, pues se ha encontrado un aumento de hasta cuatro veces en el riesgo de convulsio-nes febriles en el periodo de una a dos semanas después de la vacunación. Con la vacuna de DPT se han visto convulsiones entre el primer y el tercer día, con la triple viral (MMR) el riesgo aumenta en 1,5 a 3 veces por año, presentán-dose de 25 a 34 convulsiones febriles por cada

Tabla 1.

Características de las convulsiones febriles simples y complejas

Convulsiones febriles simples o típicas o benignas

Convulsión febril compleja o atípica o complicada

Duración menor de 15 minutos incluido el periodo posictal. Se produce una vez en un período de 24 horas4,8,17.

Duración de 15 minutos o más, incluido el estado posictal. Se produce más de una vez en un período de 24 horas7,8.

Generalizada8,9. Focal.

No hay enfermedades neurológicas, infecciosas ni metabólicas previas.

Problemas neurológicos previos (por ejemplo, parálisis cerebral).

Movimientos tónico o clónicos (contracción muscular unísona).

Movimientos tónico-clónicos (contracción muscular discordante).

Se resuelve espontáneamente. No se resuelve espontáneamente.

Puede tener historia familiar de convulsiones febriles, pero no antecedentes familiares de epilepsia10,11.

Pueden existir antecedentes de alteraciones en el desarrollo psicomotor, historia familiar de epilepsia focal11 (un solo grupo de músculos) o recurrente (múltiples) dentro de las primeras 24 horas8-10.

Clasificación de convulsión febril, en pacientes febriles (mayor o igual a 38 °C).American Academy of Family Physicians. 2006;73:1762. htt//www.aafp.org/afp.

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Pediatría

100.000 dosis administradas. En pacientes con vacuna antitetánica los episodios convulsivos se presentan en 0,6 a 8 % de los casos y, con la vacuna contra el sarampión, de 0,5 a 1 %5.

La convulsión febril sigue una herencia auto-sómica dominante1,8,14 con un patrón de pene-trancia incompleto (la cantidad de alelos de un gen afectado es bajo para producir la convulsión febril); se puede presentar como una herencia multifactorial y poligénica con distribución o sin ella, y su expresión fenotípica puede verse inhibida por otros factores, ya sean ambientales o genéticos15,16. Una de las teorías que ha lleva-do a que varios autores investiguen e indaguen sobre la herencia que tiene esta condición es la propuesta por Wallace, et al., que sugieren la presencia de un gen implicado en la aparición de las crisis febriles situado en los cromosomas 8q13-21, 19p13.3, 5q14-q15, y 21q22 5,12,15,16. Se plantea la protección que confiere la modifi-cación en el gen -2 en los pacientes caucásicos

para padecer convulsiones febriles5. De acuerdo con esto, los cromosomas y genes involucrados en el desarrollo de la convulsión febril son prin-cipalmente el 8q13-21 y el 19p (tabla 2)1,8,14.

Se han propuesto varias teorías para explicar la presencia de convulsiones febriles. Una es la lipopolisacaridosis inducida por la interleucina 1 de los monocitos, alteración que se cree es mucho más frecuente en los niños. La interleu-cina 1b se considera como su causa mediante el doble papel de pirógeno endógeno y sustancia convulsiva17. Por otra parte, la interleucina 1b puede activar el movimiento del volumen de reserva de histamina neuronal hipotalámica en las neuronas histaminérgicas ubicadas en los centros del conducto mamario en el núcleo del hipotálamo posterior; dichas neuronas tienen proyecciones de amplia distribución a través del cerebro que regulan una variedad de funciones fisiológicas, como el metabolismo energético, la regulación hormonal, el proceso de masticación,

Genética Fisiopatología

Tabla 2.

Crisis febriles: expresión genética 8

Gen CromosomaFEB 1 8q 13-21

FEB 2 19p 13.3

FEB 3 2q 23-24

FEB 4 5q 14-15

FEB 5 6q 22-24

GEFS + 1 19q 13.1 (gen SCN1B)

GEFS + 2 2q 21-23 (gen SCN1A)

GEFS + 3 5q 34 (gen GABRG2)

CF & 2q 23-24 (gen SCN2A)


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la termorregulación, el aprendizaje, la memoria y el estado de alerta.

Otra teoría propone que el sistema nervioso tie-ne cuatro tipos de receptores histaminérgicos – H1, H2, H3 y H4– de los cuales los receptores de histamina 1 (H1) e histamina 3 (H3) estarían involucrados en la disminución de la actividad convulsiva18. Para verificar dicha información, se establecieron dos grupos de estudio; al pri-mero se le administró un medicamento place-bo, el cual no contenía antihistamínicos, y al segundo grupo se le administraron antihistamí-nicos. Al evaluar los dos grupos, se estableció que el aumento de la histamina eleva el umbral del ataque y reduce la gravedad y la duración de las crisis, mientras que, al bloquear los recepto-res H1 y H3 con la administración de los an-tihistamínicos, se produce un efecto contrario.

Este y otros estudios sugieren que los antihista-mínicos están estrechamente relacionados con actividades convulsivas, no sólo en la epilepsia sino también en niños sanos, y como resultados interesantes establecen que:

1) el tiempo transcurrido desde la detección de la fiebre hasta el inicio de la crisis fue significativamente menor en el grupo con antihistamínicos que en el sin antihistamí-nico;

2) la duración en las convulsiones febriles fue significativamente mayor en el grupo con antihistamínico que en el grupo sin antihis-tamínico,

3) la interleucina 1b, propuesta como el fac-tor decisivo en la génesis de la convulsión febril, que está relacionada también con la localización de los receptores de N-metil-D-aspartato que median la acción rápida de glutamato, y

4) los antihistamínicos administrados en pa-cientes con convulsiones febriles han acor-tado el tiempo transcurrido desde la detec-ción de la fiebre hasta el inicio de la crisis.

Un interrogante respecto al estudio es que no está claro si la interleucina 1b mediada por se-ñales inflamatorias sistémicas al sistema ner-vioso central en el ser humano acelera el mo-vimiento de reserva de la histamina neuronal hipotalámica, o cómo influye en la propensión a las crisis18.

Otras investigaciones sugieren que la causa puede estar relacionada con la síntesis de ácido gamma-aminobutírico (GABA), que disminuye por la elevación de la temperatura y conforme va aumentando la edad17,19,20. El incremento de la temperatura es causante de muchas alteraciones a nivel celular que suelen ser causadas mediante la interrupción del aparato de Golgi, edema de la mitocondria, cambio de la permeabilidad ce-lular o interrupción del núcleo y la agregación de la cromatina.

En respuesta a la fiebre o el calor, todas las células vivas responden mediante la síntesis de proteínas de choque térmico; la síntesis de estas proteínas ayuda a las células a proteger-se a sí mismas para las siguientes condiciones letales17,20. Para que se desencadene la dismi-nución del GABA, el primer mecanismo com-prometido es la glucólisis; este es un proceso poco eficiente de producción energética, que lleva a la disminución de los niveles de ATP17. Al comprometerse la glucólisis, uno de los trasportes más afectados es la bomba de Na+-K+, que requiere una molécula de ATP para transportar dos iones de potasio al interior de la célula y tres iones de sodio al exterior17,20. Otras de las condiciones que se afectan es el

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transporte de los iones de Ca++ y Na+, y sodio-hidrogeniones19,20. La acidosis generada por el acúmulo de hidrogeniones a nivel intracelular produce la incapacidad de la mitocondria para utilizar el calcio, y el aumento de este produ-ce la activación de proteasas y fosfolipasas que conducen a la proteólisis y ruptura de la mem-brana celular por la generación de radicales libres de oxígeno. La hipoxia determina una elevación del calcio intracelular mediado, en parte, por la liberación de Ca++ desde el retí-culo sarcoplásmico, generando edema y muer-te celular17,19,20.

Se ha visto que los factores de riesgos más asociados a la recurrencia de las convulsio-nes febriles son: ser menor de 18 meses de edad, tener historia familiar (en primer o se-gundo grado) de convulsión febril, retraso en el desarrollo y registrar temperatura mayor de 38°C3,19,2,21,22. Los principales factores des-encadenantes de una convulsión febril son: infecciones virales21, a nemia por deficiencia de hierro, infecciones bacterianas de las vías respiratorias altas, gastroenteritis aguda, exan-tema súbito, otitis media aguda, infecciones urinarias y reacciones febriles tras la vacuna-ción (difteria, tétanos, tos ferina y sarampión, entre otras). Uno de los agentes etiológicos es el serotipo 12F de Streptococcus pneumoniae que no es cubierto por la vacuna 7-neumocócica conjugada heptavalente5,21.

Los factores genéticos asociados a una convul-sión febril incluyen diagnóstico de epilepsia en la madre, antecedentes previos de convulsión fe-bril en padre o hermanos, retraso en el desarro-llo psicomotor y desequilibrio electrolítico5,21.

La presentación clínica frecuentemente se tradu-ce en una fijación de la mirada, luego supraver-sión de esta con posterior rigidez generalizada y, más raramente, focal o con movimientos muscu-lares. La duración suele ser breve, entre uno y tres minutos 93 % de los casos y, más prolonga-das, en el resto8,9. La existencia de una anomalía previa del desarrollo o anomalías neurológicas, condiciona el pronóstico a largo plazo5,8,22,23.

Los motivos de ingreso en el hospital son: mal estado general, lactante menor de 12 meses con sospecha de infección del sistema nervioso central5,23, crisis prolongada que no cede con el tratamiento (más de 30 minutos) o varias recidi-vas dentro del mismo proceso febril, y anomalía neurológica poscrítica5. En el momento de hacer el diagnóstico hay que pensar y tener en cuenta los diagnósticos diferenciales (figura 1)1,24.

Para un adecuado tratamiento en esta condi-ción se deben tener en cuenta la edad del pa-ciente, las recurrencias de las convulsiones, el tiempo de duración y los antecedentes familia-res. Se ha establecido evitar el tratamiento para convulsiones febriles simples, o determinar el manejo médico para cada convulsión febril4. Al dar tratamiento médico, el objetivo primordial es evitar las recidivas y las secuelas que se pue-dan tener a largo o corto plazo, dependiendo del tipo de convulsión.

El tratamiento en niños con convulsión febril se divide en dos, el administrado en el momento de la convulsión o al poco tiempo de ésta (críti-co) y el profiláctico; este último, a su vez, puede basarse en tratamiento continuo o intermitente.

Factores de riesgo

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

Pediatría


42

Hasta el momento, no se ha demostrado la efec-tividad del tratamiento profiláctico, ya sea con-tinuo o intermitente, en el manejo de la convul-sión febril simple. Por ello, se debe seleccionar muy bien la clase de pacientes que reciben este tipo de tratamiento; se aconseja administrarlo en niños menores de 12 meses, en convulsiones complejas a repetición, cuando hay anteceden-tes familiares importantes de epilepsia, ante un trastorno neurológico previo o cuando se pre-senta un grado de ansiedad elevado entre los familiares del paciente1,3,12,25. En casos de mucha tensión entre los familiares del paciente, lo indi-cado es suministrar de manera cordial informa-ción sobre el episodio convulsivo y apoyo emo-cional, con el fin de explicar claramente que la administración de fármacos antiepilépticos no va a prevenir el posterior desarrollo de epilepsia25,26. Hay que tener en cuenta la educación y preven-ción que el médico debe dar a los familiares res-pecto a la convulsión febril5,24.

En el momento de una convulsión, y antes de proceder, es importante considerar la vía de

administración que se tiene para, asimismo, determinar qué fármaco se va a utilizar27. Una opción son las benzodiacepinas, como el diaze-pam rectal, 5 mg en niños menores de tres años, 10 mg en niños mayores de tres años. Si después de la administración de diazepam rectal la crisis no cede, se puede administrar diazepam intra-venoso, 0,2 a 0,5 mg/kg, hasta una dosis de 10 mg. En pacientes con riesgo de recurrencia o en convulsiones complejas, se administran do-sis de 0,3 mg/kg de diazepam cada ocho horas por vía oral durante el tiempo que dure la enfer-medad febril11,27. Si pasados 15 minutos, la cri-sis no cede, se puede pasar a 20 mg/kg diarios intravenosos de ácido valproico, en dos dosis, en cinco minutos, y explicándole a los padres que persiste la posibilidad de presentar crisis cuando suba la temperatura. En los estudios se ha demostrado que es efectivo para prevenir las crisis recurrentes (nivel de evidencia: grado II; recomendación: grado B) (figura 2)9,11,28,29.

El tratamiento continuo se puede llevar a cabo con diferentes fármacos, tales como ácido

Diagnóstico diferencial de la fiebre y la convulsión

Convulsión

Simple MeningitisCompleja Encefalitis

Infecciones del SNC Otros factores de la crisis en niños con fiebre

Desencadenantes de la convulsión y fiebre en

niños con epilepsia

Enfermedades sistémicas por ejemplo:

Trauma craneoencefálicoIntoxicaciónDesequilibrio electrolíticoHipoglicemia

Figura 1. Diagnóstico diferencial de la fiebre y convulsión14.Adaptado de: Australian Family Physician. Febrile seizures. 2005;34:1023.

Convulsión febril

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valproico, fenobarbital, carbamazepina y feni-toína12,14. Hay que recordar que en estudios pre-liminares se estableció que los medicamentos como la carbamacepina, la fenitoína y los anti-piréticos no son buenos en las recurrencias ni como tratamiento preventivo de un convulsión febril 12,26,28,29. El ácido valproico se proporcio-na a dosis de 30-40 mg/kg al día, repartidos en dos tomas diarias. No es recomendable que el tratamiento dure menos de un año, así como tampoco que supere los tres a cuatro años. Una de sus grandes ventajas es la reducción de la re-currencia de las convulsiones de 35 a 40 %11. Es necesario vigilar algunos efectos colaterales, tales como trombocitopenia, pancreatitis y tras-tornos gastrointestinales, entre otros. Debido a

la interacción de este fármaco con los salicila-tos, es muy importante manejar la fiebre con acetaminofén4. El fenobarbital se administra en dosis diarias de 5 a 8 mg/kg, que se reparte en dos tomas. Se destaca por disminuir la recu-rrencia de las convulsiones de 25 a 50 %, pero puede producir hiperactividad y reacciones de hipersensibilidad4,26,28.

En el tratamiento intermitente se destaca el uso de diazepam30. Los antipiréticos son úti-les para el manejo del episodio febril, pero no para la disminución de las recidivas y para el manejo de la convulsión. El diazepam se puede administrar en dosis diarias de 0,1-0,3 mg/kg, repartidas en tres tomas por vía oral,

Convulsión

Nada vía oral

Vía rectal

Fenobarbital

Anestesia

U.C.I.

Repetir a los 2 min

Diazepam5 mg en < 3 años

10 mg en > 3 años

Diazepam IV lento0,3 - 0,5 mg/kg

O Midazolam 0,15 mg/kg

Fenitoina IV lentoChoque 15 - 20 mg/kg o

Ac. Valproico IVChoque: 15 mg/kg

Vía intravenosa

Figura 2. Protocolo diagnóstico-terapéutico: convulsión Febril. 1 Unidad de Neurología Infantil, Departamento de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Neuropediatría. Convulsiones febriles. Protocolo diagnóstico-terapéutico. 2000;40:70.

Pediatría


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siendo muy útil pero con una efectividad limi-tada, también, se puede administrar por vía rec-tal en niños menores de dos años, 5 mg cada 12 horas, y en niños mayores de dos años, 10 mg cada 12 horas, dando como resultado una disminución de 44 % en la recurrencia de las convulsiones. Su principal desventaja es enmas-carar los posibles signos meníngeos por la seda-ción. También, produce letargia y somnolencia (figura 3)4,12,14,25,27.

La convulsión febril se manifiesta con un pico entre los 18 y los 24 meses de edad, relacionada con antecedentes familiares de convulsión febril y, en 2 a 5 %, con epilepsia. Se ha establecido que una de las alteraciones de base más frecuen-tes asociadas a la primera convulsión febril, es

el compromiso de las vías respiratorias altas. Se debe tener en cuenta que, al presentarse la pri-mera convulsión febril, esta no ocasiona altera-ciones relevantes en el sistema nervioso central. Se debe promover la educación dirigida a los padres hacia la consulta oportuna y el manejo inicial de la fiebre en casa.

Las directrices del tratamiento inicial deben en-caminarse hacia el control de la crisis con una benzodiacepina (midazolam, diazepam, loraze-pam) y, según la evolución clínica, evaluar la necesidad de medicación adicional, como feni-toína, ácido valproico o fenobarbital, todo esto asociado con el control de la temperatura.

La frecuencia de presentación de la convulsión febril en Colombia es desconocida; esto dificul-ta la real apreciación acerca de esta alteración,

TERAPIA CONTINUA

FenitoínaFenobarbital

Pancreatitis

Falla hepática

Trombocitopenia

Trastornosgastrointestinales

Ventajas

Ventajas

2 tomas

Disminuyerecurrencias

35-4%Disminuye

recurrencias25-5%

Desventajas

Hiperactividad Reaccioneshipersensibilidad

Desventajas

CarbamazepinaÁcido valproico

Figura 3. Tratamiento continúo para convulsión febril4,12,14,27.Pediatría Integral. H.I. Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Seguimiento y manejo del niño que ha tenido una convulsión febril. 2003;7:641.

Conclusiones

No previene recurrencias

30 -40mg/kg/día

en

Convulsión febril

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Referencias

por lo que se propone ampliar estudios que arrojen datos más específicos de su incidencia.

Expresamos nuestros más sinceros agradeci-mientos a Merideidy Plazas, docente de Epide-miología Clínica de la Fundación Universitaria

Ciencias de la Salud, quien dirigió, revisó, orde-nó y apoyó constantemente el desarrollo de esta investigación. A José Luis Junco G., director de urgencias pediátricas de la Fundación Universi-taria Ciencias de la Salud, quien permanente-mente estuvo corrigiendo y evaluando artículos de revisión.

Agradecimientos

Pediatría


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Convulsión febril

Vol. 45 No. 1 - 2012

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Antecedentes: Las anomalías congénitas son un grupo de defectos del desarrollo determina-dos por causas diversas que actúan antes de la concepción, durante y después de ella. A nivel mundial, afectan 2 a 3 % de los recién nacidos. En América Latina ocupan entre el segundo y el quinto lugar como causa de mortalidad in-fantil.

Objetivo: Determinar los factores de riesgo aso-ciados a anomalías congénitas en neonatos del Cauca atendidos en tres instituciones de Popayán.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio observa-cional de casos y controles con casos inciden-tes. La población del estudio fueron todos los neonatos de tres instituciones de salud de Popa-yán, durante 10 meses. El tamaño de la mues-tra fue de 87 casos (relación caso:control de 1:1). Se analizaron variables sociodemográficas, antecedentes del embarazo actual y de los pre-vios, y exposiciones ambientales e infecciosas.


Luz Yadira Bravo-Gallego¹Jannet Marcela Teherán-Bravo¹

Freddy Israel Pantoja-Chamorro¹Rosalba Díaz-Castro²

María Amparo Acosta-Aragón³

Resumen Abstract

1. Médico, residente de Pediatría de III nivel, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

2. Médica neumóloga pediatra y especialista en Epidemiología, Departamento de Pediatría, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

3. Médica, doctora en Genética de Poblaciones Humanas y Genética Forense, Departamento de Pediatría, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Correspondencia: Luz Yadira Bravo-Gallego, Carrera 6 N° 10N-142, Popayán, Colombia. Telefax: (0X2) [email protected]

Background: Congenital anomalies are deve-lopment defects associated with causes present before, during and after conception. Globally they affect 2-3% of all newborns, and are bet-ween second and fifth place as cause of infant mortality in Latin America.

Objective: To determine risk factors associated with birth defects in infants in three health ins-titutions in Popayan, Cauca.

Methods: A case-control study with incident cases was carried out. The study population was all infants of the three participating insti-tutions during a 10 month period. The sample size was 87 cases (case:control ratio, 1:1). Socio-demographic variables, current and previous history of pregnancies, and environmental and infectious exposure were measured. Statistical analyses were based on description of frequen-cies and means, bivariate analysis and measures of association (disparity ratio and χ2).

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El análisis estadístico se hizo emparejado me-diante descripción de frecuencias y promedios, análisis bivariado y medidas de asociación me-diante métodos de razón de disparidades y χ2.

Resultados: Se evaluaron 98 casos y 98 contro-les. El 26,5 % procedía de la zona centro y, el 86,7 %, de estratos socioeconómicos bajos. Las anomalías congénitas más frecuentes fueron de tipo multisistémico (18,4 %), del sistema gastrointestinal (14,3 %), cardiovascular, osteo-muscular y craneofacial (11,2 %, cada una). Fa-llecieron 24 de los casos. En el análisis bivariado se encontraron las siguientes asociaciones: con-sumo de ácido fólico desde el primer trimestre (OR=0,8; IC95% 0,67-0,94), exposición a trans-formadores eléctricos (OR=1,7; IC95% 1,1-2,8), consanguinidad o procedencia de una misma vereda (OR=1,4; IC95% 1,0-1,9) y edad materna mayor o igual a 35 años (OR=1,4; IC95% 1,0-1,9).

Conclusión: Las anomalías congénitas siguen siendo una causa importante de morbimorta-lidad infantil y, a menudo, se asocian a facto-res que pueden ser identificados e, incluso, prevenidos.

Palabras clave: Anomalías congénitas, factores de riesgo, mortalidad infantil, Cauca.

Results: Ninety-eight cases and 98 matched controls were included; 26.5% came from ur-ban areas and 86.7% belonged to lower socio-economic strata. The most frequent congenital anomalies were of multi-systemic type (18.4%), gastrointestinal (14.3%), and cardiovascular, musculoskeletal and craniofacial (11.2% each). Twenty-four cases died. The bivariate analysis showed associations between congenital ano-malies and consumption of folic acid from first trimester (OR=0.8; 95% CI 0.67-0.94), exposu-re to electrical transformers (OR=1.7; 95% CI 1.1-2.8), consanguinity/origin of a same village (OR=1.4; 95% CI 1.0-1.9), and maternal age greater than or equal to 35 years (OR=1.4; 95% CI 1.0-1.9).

Conclusion: Congenital anomalies are a major cause of child morbidity and mortality, and are often associated with factors likely to be identi-fied and even prevented.

Keywords: Congenital anomalies, risk factors, infant mortality, Cauca.

Defectos congénitos

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Pediatría

Las anomalías congénitas son un grupo de de-fectos del desarrollo determinados por diversas causas que actúan antes de la concepción du-rante y después de ella. A nivel mundial afectan 2 a 3 % de los recién nacidos1. Esta cifra es simi-lar a la reportada en 1979 por Silva en el Hos-pital Universitario San José de Popayán, centro de remisión del suroccidente colombiano2. En América Latina se encuentran entre el segun-do y el quinto lugar como causa de muerte en menores de un año, lo que las convierte en un problema de salud pública3.

Las causas de las anomalías congénitas son di-versas y dependen de las interacciones entre los ambientes en los cuales se encuentra inmerso el embrión. Se dividen en tres grupos: genéti-cas, ambientales o teratogénicas (agentes físicos, químicos y biológicos), y desconocidas4. En el Cauca no hay estudios sobre factores de riesgo para anomalías congénitas y su interacción.

Según la Encuesta Nacional de Salud del 2005, las tasas de mortalidad infantil de Colombia y el Cauca fueron 19 y 33 por 1.000 nacidos vivos, respectivamente, siendo nuestro depar-tamento uno de los que cuenta con tasas más altas3. A medida que la tasa de mortalidad in-fantil por enfermedades prevenibles disminuye, aumenta el peso relativo de las anomalías con-génitas5. Por lo tanto, es importante reconocer los factores de riesgo asociados con las anoma-lías congénitas en una población con amplia variedad étnica y cultural, y gran complejidad social: analfabetismo, pobreza, desplazamiento, maltrato, violencia, cultivos ilícitos y farmaco-dependencia.

El objetivo del estudio fue determinar los

factores de riesgo asociados a las anomalías congénitas en neonatos procedentes del Cauca, que fueron atendidos en tres instituciones de salud de Popayán.

Se llevó a cabo un estudio observacional de casos y controles con casos incidentes. La po-blación del estudio fueron todos los neonatos de los hospitales Universitario San José (centro público de III nivel de atención), Susana López de Valencia (centro público de II nivel de aten-ción) y de la Clínica La Estancia (centro privado de III nivel de atención), instituciones de refe-rencia del departamento del Cauca, que nacie-ron en estos sitios o ingresaron remitidos a estos centros durante 10 meses (diciembre de 2008 a septiembre de 2009). Los criterios de inclusión fueron: neonatos vivos o muertos, prematuros o no, procedentes del departamento del Cauca, con peso mayor a 0,5 kg o edad de gestación mayor de 23 semanas.

Los casos presentaron, al menos, una anomalía congénita mayor o dos anomalías congénitas menores6, detectadas inicialmente por el pe-diatra a cargo del caso y confirmados posterior-mente por los tres investigadores y la genetista clínica de la Universidad del Cauca. Los crite-rios de exclusión fueron: hijo de mujeres con la mitad o más de su gestación desarrollada en un departamento diferente al Cauca, o no obtener consentimiento informado para participar.

Se hizo una búsqueda exhaustiva de casos me-diante la capacitación previa del personal mé-dico y de enfermería de cada una de las institu-ciones, a quienes se les solicitó informar a los investigadores sobre posibles casos tan pronto fuera posible. Por cada caso se seleccionó un

Introducción

Métodos


50

control sin anomalías congénitas, empareja-do con el caso por edad de gestación (menor o igual a 36 semanas, mayor de 36 semanas), procedencia (según las siete áreas geográficas del departamento del Cauca), estrato socioeco-nómico (según las categorías del DANE) y fecha de nacimiento (diferencia no mayor de un mes).

Una vez el neonato cumplía los criterios de inclu-sión y su padre, madre o acudiente aceptaban el consentimiento informado, uno de los tres inves-tigadores principales diligenciaba el instrumen-to de recolección de datos. En el instrumento se indagó por factores de riesgo para anomalías congénitas establecidas por el Estudio Colabora-tivo Latinoamericano de Malformaciones Con-génitas (ECLAMC) y algunos más incluidos por los investigadores después de una revisión de la literatura científica. Se realizó una entrevista estructurada para variables socio-demográficas y antecedentes personales o familiares de anoma-lías congénitas en los padres, enfermedades cró-nicas de la madre, antecedentes durante el emba-razo actual y los embarazos previos, exposiciones químicas, físicas, traumáticas, electromagnéticas, infecciosas, y maniobras abortivas. Si el caso fa-llecía se solicitaba consentimiento para practicar la autopsia clínica.

Durante el diseño y la conducción del estudio, se tuvieron en cuenta los principales tipos de sesgos para estudios de casos y controles. Con referencia al sesgo de selección, las institucio-nes fueron las tres unidades de recién nacidos más importantes del departamento; sólo se ex-cluyó por razones logísticas (distancia con el centro del estudio) la unidad de cuidado básico del hospital Francisco de Paula Santander, en Santander de Quilichao. Además, las institucio-nes mencionadas son centros de remisión de carácter público y privado, donde se admiten

pacientes de los regímenes subsidiado y contri-butivo, así como población pobre y vulnerable no asegurada (vinculados).

Respecto a los sesgos de medición, se aplicó el mismo protocolo para casos y controles, el exa-men clínico se practicó antes de la aplicación del instrumento, y los investigadores conocían cuál paciente era caso o control. Sólo se contó con el apoyo de una genetista clínica. Las prue-bas diagnósticas se practicaron según la impre-sión diagnóstica de cada paciente, de acuerdo con el criterio de la genetista clínica y con la li-teratura científica actualmente disponible para cada enfermedad.

El sesgo de memoria es inherente al estudio por el olvido o paso inadvertido de ciertas exposi-ciones, que puede darse más en los controles que en los casos.

El tamaño de la muestra se calculó por medio del programa Tamaño de la Muestra, versión 1.1., con un número esperado de nacimientos en las instituciones de 5.500 por año, prevalen-cia de anomalías congénitas de 3 %, diferencia máxima esperada de 3 %, error de 0,05, y una razón caso:control de 1:1, el tamaño de la mues-tra debía ser de 87 casos y 87 controles.

El análisis estadístico se adelantó mediante des-cripción de frecuencias y promedios, análisis bi-variado y medidas de asociación considerando el emparejamiento, utilizando razones de dis-paridades y χ2. Para ello, se empleó el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.

El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario San José y el comité científico del Hospital Su-sana López de Valencia del Cauca.


Vol. 45 No. 1 - 2012

51

De 100 posibles casos con anomalías congéni-tas, se analizaron 98; fue necesario excluir dos casos para los que no fue posible identificar un control que cumpliera con todos los requisitos para el emparejamiento. La distribución de las características socio-demográficas de los casos y controles fue similar (tabla 1). El 55,6 % de los neonatos eran de sexo masculino y hubo dos casos de ambigüedad sexual. El 66 % de los pa-cientes eran mestizos. El 26,5 % procedía de la zona centro y el 86,7%, de estratos socioeconó-micos 0, 1 y 2. Según la edad de gestación, el 77 % nació a término y el 37%, con peso menor de 2,5 kg.

Las anomalías congénitas más frecuentes fue-ron las de tipo multisistémico (44/98, 44,9 %) como síndromes (trisomía 21: 10/98, 10,2 %) y asociaciones (VACTER: 4/98, 4,1 %). De las anomalías congénitas que comprometían un sistema (54/98, 55,1 %), las más frecuentes co-rrespondieron al sistema gastrointestinal, segui-do del sistema cardiovascular, osteomuscular y craneofacial (tabla 2). El 24,5 % de los casos fallecieron. Los diagnósticos más frecuentes de los pacientes que murieron fueron: secuencia de Potter (3/24, 12,5 %), displasias óseas (2/24, 8,3 %) e infección perinatal crónica (2/24, 8,3 %).

Las frecuencias de madres que no se hicieron pruebas para agentes infecciosos durante el em-barazo fueron: 95 % para toxoplasma, rubéola y citomegalovirus, 11,2 % para sífilis y 19,4 % para VIH.

Al hacer el análisis bivariado con los factores de riesgo para anomalías congénitas, se encon-traron las siguientes asociaciones: consumo de ácido fólico desde el primer trimestre (OR=0,8;

IC95% 0,67-0,94), exposición a transformado-res eléctricos (OR=1,7; IC95% 1,1-2,8), consan-guinidad o procedencia de una misma vereda (OR=1,4; IC95% 1,0-1,9), edad materna igual o mayor de 35 años (OR=1,4; IC95% 1,0-1,9) y va-ginitis durante el primer trimestre del embarazo (OR=1,4; IC95% 1,0-1,4) (tabla 3).

El estudio de los factores de riesgo para anoma-lías congénitas es una de las claves para la pre-vención. Siguiendo la metodología del ECLA-MC, mediante este estudio de casos y controles se pudieron encontrar algunas asociaciones, tanto de riesgo como de protección, en la po-blación de neonatos del Cauca.

La prevalencia de las anomalías congénitas va-ría entre 2 y 4 % según diversos estudios1,2. En las tres instituciones participantes, el número promedio de nacimientos es de 5.500 por año. Si se emplea una aproximación, durante los 10 meses evaluados se presentaron 20,9 casos con anomalías congénitas por 1.000 nacimientos. Sin embargo, esta cifra puede estar sobredimen-sionada porque no se estimó el número total de nacimientos en el departamento. Según la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS), en los países industrializados las anomalías congénitas tienen una prevalencia al nacer entre 25 y 60 por 1.000 nacimientos (la segunda cifra se obtu-vo de datos de series más completas)5. En Lati-noamérica, el Hospital Regional Adolfo López Mateos del Distrito Federal de México (2005) reportó una prevalencia de malformaciones de 30,9 por 1.000 nacidos vivos7, y el Hospital Británico de Uruguay (2005), de 12 por 1.000 nacidos vivos8. Entre los datos colombianos se destaca el estudio del ECLAMC - Hospital Uni-versitario San Ignacio de Bogotá en el 2001, con

Resultados

Discusión

Pediatría


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Tabla 1Distribución de frecuencias según variables socio-demográficas de los casos y controles.

Cauca, 2009Variable Casos

n= 98%Controles

n= 98%p

Sexo 0,18

Masculino 58 59,2 51 52

Femenino 38 38,8 47 48

Indeterminado 2 15

Estrato socioeconómico 0,67

0 17 17,3 15 15,3

1 55 56,1 56 57,1

2 14 14,3 13 13,3

3 12 12,2 12 12,2

4 - - 1 1

5 - - 1 1

Raza 0,65

Mestizo 66 67,3 64 65,3

Indígena 20 20,4 25 25,5

Afrocolombiano 8 8,2 5 5,1

Mulato 4 4,1 3 3,1

Caucásico - - 1 1

Zona de desarrollo del embarazo 1

Popayán 32 32,6 34 34,7

Centro 27 27,5 25 25,5

Sur 17 17,3 18 18,4

Norte 13 13,3 12 12,2

Macizo 5 5,1 5 5,1

Oriente 3 3,1 3 3,1

Bota caucana 1 1 1 1

Costa pacífica - - - -


Vol. 45 No. 1 - 2012

53

una prevalencia global de malformaciones con-génitas de 42,9 por 1.000 nacidos vivos9.

En el presente estudio las anomalías congénitas más frecuentes fueron las de compromiso mul-tisistémico, seguidas de defectos del sistema gas-trointestinal, cardiovascular, osteo-artro-muscu-lar y cráneo-facial. Estos datos son diferentes a los reportados en América Latina y en Colom-bia. Valdés y Martínez reportaron en un hospi-tal de tercer nivel en México, 34,4 % de malfor-maciones cardiovasculares, 18,1 % de defectos de cara y cuello y 13,8 % de malformaciones del sistema músculo-esquelético7. Bonino, et al., reportaron en Uruguay 52 % de malforma-ciones del aparato genitourinario, 28 % de car-diopatías congénitas, 16 % de malformaciones esqueléticas y 12 % del aparato digestivo8. En el occidente colombiano, el estudio del ECLA-MC-Hospital Universitario del Valle en el 2005 reportó que las malformaciones congénitas más frecuentes fueron los defectos de las extremi-dades (19,3 %), del tubo neural (10,8 %) y del

aparato genitourinario (10,8 %), del sistema nervioso central (8,4 %) y de la piel (7,4 %)10. El reporte del ECLAMC-Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá informó que las malfor-maciones más frecuentes fueron los apéndices preauriculares (16,6 %), el talo valgo (9,8 %), el síndrome de Down (6,8 %) y la queilopalatos-quisis (5,8 %)9. Es importante resaltar que los estudios no incluyen la categoría de anomalías multisistémicas. En el presente estudio, por el contrario, se clasificaron como multisistémicas todas las anomalías congénitas con afectación de múltiples órganos. Al hacerlo se pudo haber reducido la frecuencia de defectos en la clasifi-cación por sistemas. Por ejemplo, un neonato con asociación VACTER y atresia esofágica, se clasificó como defecto multisistémico, mientras que en otras series podría haber sido clasificado como defecto del sistema gastrointestinal.

La mortalidad en la etapa perinatal de la se-rie de este estudio fue mucho mayor que la reportada a nivel mundial (24,5 % Vs. 9 %,

Tabla 1 - continuaciónDistribución de frecuencias según variables socio-demográficas de los casos y controles.

Cauca, 2009Variable Casos

n= 98%Controles

n= 98%p

Edad de gestación 1

A término 75 76,5 75 76,5

Prematuro 23 23,5 23 23,5

Peso al nacer 0,07

Normal 54 55,1 68 69,4

Bajo peso 34 34,7 19 19,4

Muy bajo peso 5 5,1 9 9,2

Bajo peso extremo 4 4,1 2 2

Macrosomía 1 1 - -

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respectivamente)11. Este dato es importante porque incide directamente en la tasa de mor-talidad infantil. Aunque en Colombia no hay datos sobre las tasas de mortalidad infantil se-cundarias a anomalías congénitas, en México, entre 1980 y 2005, la tasa de mortalidad infan-til general descendió de 40,7 a 16,9 por 1.000 nacimientos, mientras que la específica por anomalías congénitas creció de 2,2 a 3,5 por 1.000 nacimientos12. Los diagnósticos más fre-cuentes de los pacientes que murieron en este estudio fueron la secuencia de Potter, las displa-sias óseas y la infección perinatal crónica. En América Latina la mayoría de estudios no repor-tan las causas de mortalidad en neonatos con

anomalías congénitas, pero Hernández-Trejo, et al., en el 2007 reportaron en México 87 muer-tes neonatales en una casuística de mortalidad perinatal entre 1999 y 2001; las principales causas fueron los defectos congénitos múltiples (34,5 %), del sistema nervioso central (19,5 %), del sistema genitourinario y renal (17,2 %) y las cromosomopatías (13,8 %)12.

En nuestro estudio se constata el efecto protec-tor del consumo de ácido fólico antes de la con-cepción. En 1991, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron una revisión de los datos sobre la prevención de la recurren-cia de embarazos afectados por defectos del

Tabla 2Distribución de frecuencias según clasificación de anomalías congénitas por sistemas

(síndrome o aislado). Cauca, 2009

Clasificación por sistemasSíndromes y

polimalformadosn

Aislados

n

Total

%Multisistémico 17 1 18,4

Gastrointestinal 1 13 14,3

Cráneo-facio-cervical 4 7 11,2

Cardiovascular y linfático 1 10 11,2

Osteo-artro-muscular 8 3 11,2

Nervioso central 2 8 10,2

Genitourinario - 10 10,2

Secundario a infecciones perinatales 5 - 5,1

Endocrino 3 - 3,1

Piel y glándulas anexas 1 2 3,1

Respiratorio - 1 1

Órganos de los sentidos 1 - 1

Total 43 55 100


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Tabla 3.Factores de riesgo para anomalías congénitas en neonatos del Cauca, 2009Factor de riesgo Caso

n=98Control

n=98P OR IC 95 %

Peso <2,5 kg 41 29 0,07 1,2 0,98-1,70

Edad materna ≥35 años 18 9 0,06 1,4 1,0-1,9

Edad paterna ≥40 años 17 10 0,35 1,9 0,75-4,63

Consanguinidad/misma vereda 18 9 0,06 1,4 1,0-1,9

Consumo de ácido fólico desde primer trimestre

33 48 0,009 0,8 0,67-0,94

Fiebre durante el embarazo 20 11 0,07 1,3 1,0-1,8

Vaginosis en primer trimestre 18 9 0,06 1,4 1-1,4

Transformadores 31 14 0,004 1,7 1,1-2,8

Consumo ocasional de alcohol 23 19 0,4 1,3 0,6-2,7

Químicos tóxicosCategoría 1Categoría 2Categoría 3 Otros

31220

42413

0,6 -- --

Medicamentos Categoría BCategoría CCategoría DCategoría X

4841-

37331

0,15 --

Maniobras abortivas/misoprostol 4 1 0,36 4,1 0,4-99,0

tubo neural y recomendó la administración de 4 mg de ácido fólico para las mujeres que ha-bían tenido un hijo con algún defecto de este tipo13. Al año siguiente, el Public Health Service de los Estados Unidos recomendó que todas las mujeres en condiciones de quedar embaraza-das debieran consumir 0,4 mg de ácido fólico al día14. También, se ha sugerido que el ácido

fólico puede llegar a prevenir otras anomalías congénitas, como las queilopalatosquisis 15, los defectos de las extremidades16 y las anomalías de las vías urinarias17.

En el presente estudio también se encontró una mayor frecuencia de exposición a transfor-madores eléctricos en los casos. Aunque en los

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últimos años se ha planteado que las líneas de voltaje de alto poder constituyen un factor de riesgo ambiental para la presencia de anoma-lías congénitas, aún no hay datos concluyentes que comprueben su teratogenicidad18. La con-sanguinidad y procedencia de los padres de una misma vereda, se asoció a un aumento del riesgo para presentar anomalías congénitas. La prevalencia de consanguinidad reportada por el ECLAMC para América Latina es de 0,96 %19. Pinto, et al., reportaron en México en el 2006, una prevalencia de 0,8 %, con un riesgo aumen-tado para tener descendencia con anomalías congénitas si existe el antecedente de consan-guinidad (OR=2,4; IC95% 1,05-5,95)20.

En este estudio, la edad materna igual o mayor de 35 años se asoció con un mayor riesgo de anomalías congénitas, similar a lo reportado a nivel mundial. Cleary-Goldman, et al., reporta-ron en el 2005 el impacto de la edad materna sobre los resultados obstétricos en 15 institu-ciones de salud de los Estados Unidos. El OR ajustado para anomalías cromosómicas en ma-dres de 35 a 39 años fue de 4,0 (IC95% 2,5-6,3; p<0,001), y en madres mayores de 40 años fue 9,9 (IC95% 5,8-17; p<0,001), mientras que para anomalías congénitas en madres de 35 a 39 años fue de 1,4 (IC95%: 1,1-1,8; p=0,003), y en madres mayores de 40 años fue de 1,7 (IC95%

1,2-2,4; p=0,002)21. Las mujeres mayores de 35 años tienen mayor prevalencia de enfermedades crónicas, mayor riesgo de no disyunción cromo-sómica y de modificaciones genéticas en las cé-lulas germinales, así como mayor probabilidad de cambios del medio uterino21.

Como limitaciones del estudio, se tiene que las medidas de asociación pertenecen a datos loca-les, por lo que no se pretende generalizar los resultados a otros departamentos. La relación 1:1 para casos y controles disminuye el poder en comparación con el empleo de más de un control por cada caso. Finalmente, las asociacio-nes reportadas se basan en análisis univariados. No es posible establecer cuáles de ellas manten-drían una asociación independiente con el des-enlace en caso de hacer análisis multivariados.

Al personal médico y de enfermería de los ser-vicios de pediatría y neonatología de los Hospi-tales Universitario San José de Popayán, Susana López de Valencia y Neonatología del Cauca. Al departamento de Patología, especialmente a Ivonne Alejandra Meza, por su valiosa colabora-ción. A los Juan José Alvarado, Francisco Acos-ta y Gloria Martínez, como tutores del estudio.

Agradecimientos


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1. Manning FA. The anomalous fetus. Aspects of diagnosis and management. En: Manning FA, editor. Fetal Medicine: principles and practice. Norwalk: Appleton & Lange; 1995. p. 451-576.

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Guías a los autores

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de con-flictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (huma-nos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas1.

La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y corres-pondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de inves-tigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales.

Con el objeto de evitar la duplicación de publi-caciones la Revista considerará únicamente artí-culos que no hayan sido publicados previamen-te, ni en parte ni en su totalidad, y que no se encuentren simultáneamente en consideración

para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido pre-sentadas en congresos científicos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.

2.1. Dirección para envío de manuscritos y documentosLos manuscritos deben ser enviados a:EditorRevista Pediatrí[email protected](Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica).

2.2. Documentos que se deben enviarLos autores interesados en someter un artícu-lo a la Revista deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Editor todos los siguientes documentos:

• El manuscrito que se somete a considera-ción, preparado de acuerdo con las instruc-ciones que se describen más adelante.

• El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que:

1. INTRODUCCIÓN

2. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES


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- Se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo considera-ción en otra revista.- Se confirma que todos los autores han re-visado y aprobado el manuscrito, y que es-tán de acuerdo con someterlo a la Revista.- Se declaran los potenciales conflictos de interés.- Se ceden los derechos de publicación a la Revista.- Se sugieren los nombres de al menos tres posibles revisores del manuscrito.

El Anexo 1 presenta el formato de este docu-mento. Si por razones de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos separados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se conside-rará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores.• Si el estudio sometido es un ensayo contro-

lado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de ins-cripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto.

No se dará consideración a ningún manus-crito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho do-cumento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra

en el Anexo 2 para verificar que están incluyen-do toda la información necesaria.

La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá nin-gún material a los autores.

2.3. Tipos de artículos publicadosLa Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y corres-pondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de inves-tigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos.

En los párrafos que siguen se describen las ins-trucciones para la preparación de manuscritos. En primer término se presentan las instruccio-nes generales, que aplican a todos los artículos, seguidas de aquellas correspondientes a cada uno de los tipos de manuscritos mencionados.

2.4. Instrucciones generales (para todos los artículos)Todos los manuscritos deberán preparase em-pleando un procesador de texto, preferiblemen-te Word – Windows Office, en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y me-canografiados sin columnas. Todos los márge-nes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párra-fos. Se debe emplear doble espacio en todo el


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manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las refe-rencias, las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Utilice dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencial-mente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuente de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito.

Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradeci-mientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas sec-ciones debe comenzar en una página separada.

Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero informa-tivo, de no más de 80 caracteres de longitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamen-tos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nom-bre del autor responsable de la corresponden-cia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.

Resumen en español. Todo manuscrito (ex-cepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para

cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utili-zarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resu-men en español, una traducción al inglés del resumen y de las palabras clave.

Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el reconocimiento al apoyo financiero, técni-co o logístico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento pero que no califican para au-toría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección los autores de-ben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la indus-tria (por empleo, consultorías, propiedad de ac-ciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones personales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.

Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, que corresponde al


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sugerido por la Biblioteca Nacional de Medici-na de los Estados Unidos y que ha sido adop-tado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemog-lobina es una proteína transportadora de oxíge-no). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provie-nen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscri-tos aceptados para publicación pero aún no publicados deberán designarse como “en pren-sa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a menos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que facilita la informa-ción y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.

A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes.• Artículo estándar en revistas: Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L,

Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian Chil-dren living at sea level. Arch Pediatr Ado-lesc Med 1995;149:1259-63

• Organización como autor de artículos de revistas:

Committee on Quality Improvement. Sub-committee on Urinary Tract Infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infec-tion in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52

• Libro completo: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth

to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1996

• Capítulo en un libro: Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as re-

search subjects. En: Thomasma DC, Kush-ner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cam-bridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69

• Reporte científico o técnico: Programme for the Control of Acute Res-

piratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young chil-dren in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ARI/93.28

• Documento en Internet: International Committee of Medical Jour-

nal Editors. Uniform requirements for ma-nuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publica-tion. http://www.icmje.org/ (Fecha de con-sulta: 12 de Mayo, 2006)

Para información sobre la forma correcta de ci-tar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o publicados de manera frac-cionada, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para


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Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente.

Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse secuen-cialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nom-bre cada columna de la tabla con un encabeza-do breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto.

Figuras. Cada figura o imagen debe incluirse en una página separada después de las tablas (si las hay). Es indispensable mencionar en el texto las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen para determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuen-cia. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto o de pro-gramas de análisis estadístico. Es indispensable que las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen en formato JPG o TIFF en alta resolución para asegurar una buena impresión final. Si se emplean figuras dibujadas profesio-nalmente o fotografías se las debe convertir a estos formatos para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Las letras, núme-ros y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legi-bles aun en caso de reducción del tamaño de la

figura durante la publicación. Las leyendas de-berán escribirse en la parte inmediatamente in-ferior a cada figura, a doble espacio. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción.

Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abre-viaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplear-las en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.

Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportar-se en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas he-matológicas y químicas deben reportarse em-pleando el sistema métrico del Sistema Interna-cional de Unidades (SI).

2.5. Instrucciones específicas para artículos que describen investigación originalCorresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos (corte transver-sal, casos y controles, cohortes, etc.) y de los en-sayos controlados, dentro de esta categoría tam-bién se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado

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internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)2, para es-tudios observacionales analíticos (cohortes, ca-sos y controles, corte transversal, Declaración STROBE)3, para estudios de pruebas diagnósti-cas (Declaración STARD)4 para revisiones siste-máticas de la literatura (Declaración PRISMA)5, o para otros tipos de estudios (estudios cuali-tativos, evaluaciones económicas, etc.) (EQUA-TOR Network)6.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.) estos ma-nuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones se-rán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antece-dentes; Objetivos; Métodos (diseño, población y muestra, variables, análisis); Resultados; Con-clusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mis-mo. Para las publicaciones que reportan resul-tados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resulta-dos, Discusión y Conclusiones.• La sección de Introducción resume las ba-

ses racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.

• La sección de Métodos describe la meto-dología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su replicación por los lectores. Por tanto deben mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales va-riables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se em-plean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referen-cias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.

• Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuen-cia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los hallazgos más novedosos e importantes de la investi-gación pero sin repetir la información pre-sentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las princi-pales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las


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razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores deben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden te-ner para la práctica y para la investigación futura.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones defini-tivas cuando se reportan los hallazgos pre-liminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investiga-ción que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado se pueden in-cluir recomendaciones.

2.6. Instrucciones específicas para revisiones de temaCorresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revisiones que abordan temas de actualidad, que correspon-den a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones

generales ya descritas (Sección 2.4.), estos ma-nuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán prepara-dos en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Con-clusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mis-mo. Para las publicaciones que reportan revisio-nes de tema el texto debe dividirse en Introduc-ción, Desarrollo del Tema y Conclusiones.• La sección de Introducción resume las ba-

ses racionales y el o los objetivos de la revi-sión.

• El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha re-visado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenán-dolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afir-maciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen so-porte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuan-do sea apropiado se pueden incluir reco-mendaciones.

Pediatría


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2.7. Instrucciones específicas para reportes de casosCorresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir que no se detec-ten futuros casos. El caso deberá ser suficien-temente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la Revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las en-mendamos”).

La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1,500 palabras. Además de las ins-trucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indica-ciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán prepara-dos en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resumen del caso; Conclusiones. Cada una de estas sec-ciones deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del

mismo. Para las publicaciones que reportan re-visiones de tema el texto debe dividirse en In-troducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones.• La sección de Introducción resume las ba-

ses racionales y el o los objetivos del reporte del caso.

• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación ini-cial de caso, los antecedentes que sean rele-vantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte redu-ce la probabilidad de perder nuevos casos.

• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen so-porte en los datos del reporte.

2.8. Instrucciones específicas para cartas al editorCorresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen.


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3.1. AutoríaTodas las personas designadas como autores de-berán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pú-blica por el contenido de lo publicado. La Re-vista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo crítica-mente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. To-dos los autores deben llenar las tres condi-ciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la informa-ción o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.El orden de los autores deberá establecerse median-te una decisión conjunta de todos los coautores.

3.2. Conflictos de interésExisten conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económi-cas o personales que influyen inadecuadamente (“sesgan”) sus juicios o acciones. En otras pala-bras, hay un conflicto de interés cuando el jui-cio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico, una convicción intelectual o una rivalidad per-sonal, por ejemplo).

Las relaciones económicas, intelectuales o per-sonales varían desde aquellas con impacto no

significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relacio-nes constituyen conflictos de interés. El po-tencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin em-bargo, pueden existir conflictos de interés de-bidos a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual.

Los conflictos de interés son prácticamente in-evitables, por lo que la Revista no aspira a elimi-narlos. Sin embargo, es importante advertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasio-nes un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una pu-blicación.

En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cual-quier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales con-flictos de interés diligenciando el formato co-rrespondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agra-decimientos.

3.3. Derechos de publicaciónAntes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación

POLÍTICAS DE LA REVISTA

Pediatría


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de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicacio-nes si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no acep-tan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones.

Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reim-presos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el au-tor o por la parte interesada, no por la Revista.En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publica-dos previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publicación origi-nal impida que los lectores de la Revista conoz-can el material. En estas circunstancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

3.4. Protección de los derechos de los sujetos que participan en investigaciónLos autores deberán mencionar en su manuscri-to que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido consentimiento infor-mado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las reco-mendaciones de la Declaración de Helsinki7, del Consejo de Organizaciones Internaciona-les de Ciencias Médicas8 y del Ministerio de la

Protección Social9 al respecto. Adicionalmente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidenciali-dad, evitando incluir en sus manuscritos cual-quier información que permita su identifica-ción en el texto, las tablas y las figuras.

3.5. Registro de ensayos controladosLa Revista considera que es importante contri-buir al fortalecimiento de los registros de en-sayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de es-tablecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud. Las in-tervenciones incluyen medicamentos, procedi-mientos quirúrgicos, dispositivos, terapias com-portamentales, y similares.

La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publi-cación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consul-tar en el sitio en Internet del Comité Interna-cional de Editores de Revistas Médicas1.


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2. Declaración de conflictos de interés. A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles conflic-tos de interés:

a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta):

• Patrocinio para asistir a un evento científico: • Honorarios como conferencista: • Honorarios por una actividad educativa: • Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: • Honorarios por consultorías o asesorías:

b. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda benefi-ciar de los resultados de su artículo:

c. Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de su artículo:

d. Soy autor o co-autor de alguno de los estu-dios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique):

e. En consecuencia (marque con X la opcio-nes que sea apropiada):

[ ] Declaro que no tengo conflicto de interés.[ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de

interés potencial.

Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés, y 3) la transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden ob-tener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo elec-trónico con el que somete su manuscrito ([email protected]) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este docu-mento de todos los autores del mismo.

Título del manuscrito:

• Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

1. Responsabilidad como autor.Como co-autor del manuscrito de la referencia certifico que:

a. Este manuscrito representa un trabajo váli-do y que ni el manuscrito ni una parte sus-tancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar.

b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolec-ción de los datos o el análisis y la interpre-tación de los mismos; 2) redacté el manus-crito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.

Anexo 1

Si [ ] No [ ]

Si [ ] No [ ]

Si [ ] No [ ]

Si [ ] No [ ]

Si [ ] No [ ]

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Si [ ] No [ ]

Si [ ] No [ ]

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Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir:• He recibido financiación de [Nombre de la Or-

ganización] para asistir a eventos científicos• He recibido honorarios de parte de [Nombre de

la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que ha participado

• Soy co-autor de un artículo al que se hace refe-rencia en este estudio

3. Transferencia de los derechos de publicación. Como co-autor del manuscrito de la referencia declaro que transfiero los derechos de publica-ción del mismo a la Revista Pediatría de la So-ciedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista.

4. Revisores sugeridos. Sugieren los nombres de las siguientes tres per-sonas como posibles revisores del manuscrito.

3. Transferencia de los derechos de publicación

Nombre Firma Fecha

4. Revisores sugeridos

Nombre Correo electrónico Teléfono*

*(por favor incluya los indicativos del país y la ciudad)

Anexos

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Lista de chequeo

Antes de remitir el manuscrito el autor encar-gado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.

Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a [email protected] (sin acen-to o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el for-mato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará nin-gún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.

[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

• Página con el título y los autores (inclu-yendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia)

• Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave

• Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave

• Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo

• Agradecimientos• Referencias (precisión, estilo y numera-

ción correctos)• Tablas (en páginas individuales, numera-

das, con título en la parte superior y notas al pie)

• Figuras (en páginas individuales, numera-das, con el título apropiado)

[ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y De-rechos de Publicación” firmado por todos los autores

Anexo 2

Pediatría


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1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

2. CONSORT Statement. Transparent Reporting of Trials. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

3. STROBE Statement. Strengthening the repor-ting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of stu-dies on diagnostic accuracy. http://www.stard-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

5. PRISMA (Preferred Reporting Items for Syste-matic Reviews and Meta-Analyses) Statement. http://www.prisma-statement.org/ (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

6. EQUATOR Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research). www.equator-network.org (Fecha de consulta: 24 de Febrero 2012)

7. World Medical Association. Declara-tion of Helsinki. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (Fe-cha de consulta: 24 de Febrero 2012)

8. Council for International Organizations of Medi-cal Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/publications/layout_gui-de2002.pdf (Fecha de consulta: 24 DE Febrero 2012)

9. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Na-cional de Salud, 1993

Referencias

Nota aclaratoria: La Revista Pediatría publicó recientemente un suplemento con los resúmenes de los trabajos de inves-tigación que se presentaron en el 27º Congreso Colombiano de Pediatría. De manera inadvertida se omitió especificar la información respecto al volumen de este suplemento.

El suplemento mencionado corresponde al año 2011, volumen 44. A continuación se incluye un ejemplo con la forma que se sugiere emplear al citar un resumen publicado en el suplemento:

Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, Rodriguez VA, Rondón MA, Pérez LA, et al. Probióticos profilácticos para prevenir la muerte en prematuros en Colombia. Pediatría 2011;44:S65.

La Revista presenta disculpas a sus lectores por el error y agradece al Dr. Rafael Guerrero su gentileza al hacer notar la omisión que motiva esta nota aclaratoria.

Anexos

Recuerde...

En esta navidad y durante todo el año regale una dosis de vida a los niños y las niñas. Aplíquele sus vacunas. ¡Son gratuitas!

La calidad de las vacunas distribuidas por el Ministerio de Salud y Protección Social está garantizada por la Organización Mundial de la Salud.

No importa la raza, ni el sexo, ni la EPS, todos los niños y las niñas tienen derecho a recibir gratis sus dosis en cualquier centro de vacunación del país. Vacunación sin barreras compromiso de todos.

La vacuna contra el Neumococo fue incluida en el esquema permanente de vacunación y todos los niños y las niñas del país nacidos a partir del 1 de Noviembre de 2010, tienen derecho a esta.

Consolidemos entre todos la eliminación del Sarampión, la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita, apoyemos la actual jornada de vacunación contra estas enfermedades.

La vacunación hace parte de la estrategia DE CERO A SIEMPRE de la Presidencia de la República, la cual busca garantizar la atención integral a la primera infancia en nuestro País.

de aislamientos de urocultivos de niños en el HospitalUniversitario Fundación Santa Fé de Bogotá

Características microbiológicas y resistencia antimicrobiana

Convulsión febril en población pediátrica:definición, diagnóstico y tratamiento


Conducto arterial persistente y desarrollo de displasiabroncopulmonar en recién nacidoscon muy bajo peso al nacer

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