Universidad Cooperativa de ColombiaPediatría – Noveno semestre

Yesica Lorena Burbano RoseroDiana Carolina Luna Salazar

DEFINICIÓN

• Es una enfermedad producida por el retrovirus de lainmunodeficiencia humana y se caracteriza porinmunosupresión marcada que da lugar a infeccionesoportunistas neoplasias secundarias ymanifestaciones neurológicas.

VIH PEDIÁTRICO

• DEFINICIÓN:

Es la infección por el VIH en pacientes de edadpediátrica, desde el nacimiento hasta los 15 años deedad.

El VIH se transmite de forma vertical a partir de madresVIH seropositivas, por lo cual la tasa de infección enniños es elevada a nivel mundial.

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

• VIH 1 y VIH 2: familia retroviridae, genero lentivirus.

Más común: VIH 1.

GAGPOLENV

GenomaVIH

FISIOPATOLOGÍA

• La característica principal es la afectación de la inmunidad celular con pérdida intensa de los linfocitos T CD4 y deterioro de la función de células

colaboradoras.

MECANISMO DE INMUNOSUPRESIÓN.

La infección de la célula T y la replicación vírica virus produce lisis.

Destrucción progresiva de órganos linfoides.

Perdida de células inmaduras precursoras de CD4.

Apoptosis de células no infectadas o destrucción por parte de los (gp 120) de los CD8.

Disminución de las células de memoria por expresar niveles altos de correceptores CCR5 y CXCR4

TRANSMISIÓN

Materno-fetal: 12-30% del total.

-Transplacentaria: 30 – 40%

-Parto: 60 – 70%

-Lactancia: rara.

Transfusiones de sangre y/o productos hematológicos:

3 – 6%

Abusos sexuales.

ETIOPATOGENIA

El virus infecta a las células CD4 las cuales responden

a la infección.

La replicación viral alcanza un umbral

entre los 3 y 6 meses lo que produce un

estado gripal viremica

Se establece una respuesta

inmunitaria en los siguientes 2 meses

con lo que disminuye la carga viral y hay

ausencia de síntomas.

La carga viral aumenta entre el primer y cuarto

mes y casi todos los lactantes infectados

son positivos al cuarto mes.

15-25% de los recién nacidos con VIH presentaran un

curso rápido.

En países con pocos recursos el 85% presentaran un curso rápido.

Pacientes con pruebas positivas al

momento del nacimiento tienen progresión lenta.

Supervivientes a largo plazo menos

del 5%

ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH

Infección asintomática: Después de laseroconversión, la carga viral es baja y la replicacióncontinúa lentamente. Los niveles de linfocitos CD4 yCD8 son normales. Esta etapa no tiene síntomas ypuede persistir durante años.

Enfermedad de seroconversión: Esto ocurreen 1 a 6 semanas después de adquirir lainfección. La sensación es similar a un brotegripal.

Infección sintomática : esta etapa se manifiesta consíntomas. Además, puede haber infeccionesoportunistas. Esta colección de síntomas y signos seconoce como el complejo relacionado con el SIDA y esconsiderada como un pródromo o precursor del SIDA.

Linfadenopatía Persistente generalizada: los ganglioslinfáticos en estos pacientes están hinchados durantetres meses o más sin causa aparente.

SIDA : esta etapa se caracteriza por inmunodeficienciagrave. Hay signos de infecciones potencialmentemortales y tumores inusuales. Esta etapa secaracteriza por conteo de células T CD4 debajo de 200células/mm3.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas iniciales:

• Linfadenopatía.

• Hepatoesplenomegalia.

• Neumonía intersticial.

• Candidiasis oral.

• Diarrea crónica o recurrente.

• Estancamiento ponderoestatural

Los síntomas mas comunes en niños que en adultos son:

• Infecciones bacterianas recurrentes.

• Tumefacción parotídea crónica.

• Neumonía intersticial linfoide.

• Comienzo precoz de un deterioro neurológico progresivo.

CATEGORÍAS CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE VIH

• Categoría A (síntomas leves)

Niños con al menos 2 síntomas leves como:Linfadenopatía, parotiditis, hepatomegalia,esplenomegalia, dermatitis o sinusitis u otitis mediarecurrentes o persistentes.

• Categoría B (síntomas moderados)

Niños con NIL, candidiasis orofaringea que persiste pormas de 2 meses, diarrea recurrente o crónica, fiebrepersistente durante mas de 1 mes, hepatitis,estomatitis herpética recurrente, esofagitis oneumonitis por el VHS, varicela diseminada,cardiomegalia o nefropatía.

• Categoría C (síntomas graves)

Niños con 2 infecciones bacterianas serias en unperiodo de 2 años, candidiasis esofágica o del tractorespiratorio inferior, criptocococis, criptosporidiosis pormas de 1 mes, encefalopatía, neoplasias malignas,infección por micobacterias diseminadas, neumoníapor pneumocistis jiroveci, toxoplasmosis cerebral yperdida de peso intensa.

CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS

<12 meses 1-5 años >6 años

Categorías inmunológicas

Células % Células % Células %

1. Sin inmunodepresión.

2. inmunodepresión moderada.

3. Inmunodepresión grave

>1.500

750-1.499

<750

>25

15-24

<15

>1.000

500-999

<500

>25

15-24

<15

>500

200-499

<200

>25

15-24

<15

INFECCIONES.

• Microorganismos mas comunes:

Streptococus pneumoniae.

Salmonella.

Staphylococcus.

Enterococcus.

P. aeruginosa.

H. influenzae.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Encefalopatía progresiva con perdida o falta de

progreso de los hitos del desarrollo, deterioro

cognitivo, microcefalia adquirida y disfunción

motora simétrica.• Linfoma del SNC

Si hay progresión: apatía destacada,

espasticidad, hiperreflexia, y trastorno de la

marcha

En niños con infección

perinatal: 50-90% con edad

promedio a los 19 meses.

TRACTO RESPIRATORIO

• Otitis media , sinusitis: frecuentes.

• La NIL es la anomalía mas frecuente del TRI y ocurreen un 25% de los niños con VIH que se caracterizapor una hiperplasia nodular linfoide en el epiteliobronquial y bronquiolar bloqueo capilar alveolarprogresivo. CC: taquipnea, tos, hipoxemia,auscultación normal.

• La NPJ es la infección oportunista mas común.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Cardiomiopatía dilatada e hipertrofia ventricular izquierda:

mas comunes. ICC a los 2 años 5%

Taquicardia sinusal en reposo: 64%

Ritmo de galope, taquipnea y

hepatoesplenomegalia indicadores de ICC

GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIAR

Boca: candidiasis, gingivitis ulcerosa,

periodontitis.

TGI: microorganismos

mas comunes: salmonella,

campylobacter, giardia,

criptosporidium, CMV, VHS,

rotavirus, cándida.

Las ulceraciones son dolorosas e interfieren en la

alimentación.

Enteropatía del SIDA

• Los síntomas mas comunes son:

- Diarrea crónica o recurrente con mala absorción.

- Dolor abdominal.

- Retraso ponderoestatural.

- Disfagia.

Inflamación hepática crónica.Colecistitis por criptosporidium: dolor abdominal, ictericia y aumento de la gamma GT.Hipertensión portal – insuficiencia hepática.

SISTEMA RENAL

• Se manifiesta mas en niños mayores con síntomas.

• Glomeruloesclerosis focal.

• Hiperplasia mesangial.

• Glomerulonefritis necrosante segmentaria.

• Enfermedad de cambios mínimos.

• SX nefrótico es lo mas común.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.

• Dermatitis seborreica

• Eccema grave

• Episodios recurrentes de VHS

• Herpes Zoster

• Alopecia parcial o total.

• Molusco contagioso

• Verrugas

• Candidiasis

• Hiperqueratosis epidérmica

• Piel escamosa y seca

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y MALIGNAS

• Anemia 20-70%

• Leucopenia con neutropenia en 1/3 de niños con VIH.

• Trombocitopenia 10-20%

• Déficit factores de coagulación.

Linfoma no hodgkinLinfoma primario del SNCleiomiosarcoma

Más comunes y asociados al virus del Epstein barr

Enfermedades malignas: 2%

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE GESTANTES INFECTADAS CON VIH/SIDA

Test de tamizaje:

• ELISA (Enzimoinmunoensayo)

Test de confirmación:

• WESTERN BLOT: Discriminación de los antígenos del VIH frente a los anticuerpos.

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIHFACTORES DE RIESGO

• Carga viral

• CD4

Factores maternos

• Coriamnionitis

• Tipo de parto

• Ruptura de membranas ovulares

Factores obstétricos

• Intrauterina

• Intraparto

• LactanciaMomento

• Prematurez

• Bajo peso al nacer

Factores

neonatales

DIAGNÓSTICO DE VIH EN EL MENOR DE 18 MESES

VIH RNA PCR

• Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnóstico precoz de la Infección VIH en niños expuestos al VIH.

VIH DNA PCR

• Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses; altamente sensible y específico.

VIH Ag P24

• Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.

• No se recomienda a esta edad.

Cultivo VIH

• Alto costo.

• Sólo se practica en algunos laboratorios.

• Requiere cuatro semanas para entregar resultados.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH

Edad

RNA-PCR

DNA-PCR

1 semana

16%

32%

2 semanas

38%

63%

3 semanas

50%

100%

4 semanas

71%

100%

6 semanas

88%

100%

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS NACIDOS DE MADRES CON INFECCIÓN POR VIH

SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DEL NIÑONACIDO DE MADRE VIH +

•Diagnostico de no infección: 3 PCR –

2 muestras negativas en dos momentos distintos en niños >1 mes de vida, más 1 muestra negativa en > 4 meses de vida

•Diagnostico de infección: 3 PCR +

3 muestras positivas en dos momentos distintos y al menos una de ellas en niños > 4 meses

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES

• Hemograma

• Uremia y sedimento urinario

• Glucemia

• Perfil lipídico

• Amilasemia

• Población linfocitaria

• Carga viral

• VDRL

• TGO-TGP

• Toxoplasmosis

• Chagas

• CMV

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Suprimir la carga viral máxima y

duradera

Restaurar y/o preservar la

función inmunológica

Mejorar la calidad de vida

Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH

FACTORES A CONSIDERAR PARA ELÉXITO TERAPÉUTICO

Adherencia

N° de dosis Efectos adversos

Metabolismo Absorción

InteracciónResistencia

Toxicidad

CONSIDERACIONES PARA LA INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Presencia de síntomas

Riesgo de progresión de la enfermedad

• Basado en CD4%

• Basado en la Carga viral

Evaluar beneficios vs riesgos del

tratamiento antirretroviral

Adherencia al tratamiento

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Inhibido

res de

la

Fusión

Inhibidores de

la Integrasa

Inhibidores de la

retrotranscripción

Inhibidores

de la

Proteasa

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES

DOSIFICACIÓN DE ANTIRRETROVIRALES

PROTOCOLO 076 – AZT PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL

Embarazo: 500 mg/d inicio entre la 14ª y 34ª semana hasta el parto

Intraparto: dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h, mantenimiento 1 mg/kg/h

Neonato: 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs, inicio en las primeras 8 - 12 hs, 6 semanas

EMBARAZADA CON TRABAJO DE PARTO, SIN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO

Indicación:

• AZT EV o VO + 3TC cada 12 hs. + Nevirapina 1 dosis

• RN: AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis

Alternativas:

• AZT EV o VO + Nevirapina 1 dosis

• RN: AZT 6 semanas + Nevirapina 1 dosis

• AZT EV o VO

• RN: AZT 6 semanas

ADMINISTRE PROFILAXIS CON TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

Disminuye enfermedades y muertes debido a Pneumocystis jirovecii y otras infecciones bacterianas comunes.

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• Jarabe: 40mg TMP/200mg SMX por 5 ml

• Tabletas de adultos: potencia sencilla 80 TMP/400mg SMX

• Dosis: 150/750 mg/m2 de superficie corporal por día en 2 dosis y 3 veces por semana en días consecutivos.

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SULFAMETOXAZOL Y ¿CUÁNDO SE INICIA?

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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN VIH EN NIÑOS ALGORITMO

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