VIAS BILIARES

Enfermedades de las vías biliares intrahepáticas

• Cirrosis biliar primaria (CBP)• Colangitis esclerosante primaria (CEP)• Anomalías de las vías biliares

Trastornos de las vías biliares extrahepáticas

• Cirrosis biliar secundaria• Coledocolitiasis y colangitis ascendente• Atresia de vías biliares• Quistes de colédoco

Cirrosis biliar primaria.Patogenia.

Trastorno autoinmunitario. Se desconoce su patogenia. Mecanismos propuestos:

• Expresión aberrante de las moléculas de clase II del CMH en las células epiteliales de los conductos biliares.

• Acumulación de linfocitos T autorreactivos alrededor de las vías biliares.

• Reacción de anticuerpos antimitocondriales frente a los hepatocitos u otros anticuerpos frente a los componentes celulares.

Los anticuerpos antimitocondriales, son característicos de la CBP, se dirigen al componente E2 del complejo piruvato deshidrogenasa (PDC-E2). En estos pacientes aparecen linfocitos T específicos del complejo PDC-E2, lo que apoya la idea de una patogenia de mecanismo inmunitario.

Cirrosis biliar primaria.Morfología

Fibrosis de vías biliares de pequeño calibre y cirrosis.

Enfermedad focal y variable, muestra distintos grados de intensidad en las diferentes porciones del hígado.

Durante la etapa precirrótica, los espacios porta están infiltrados por una acumulación densa de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y, en ocasiones, eosinófilos.

Las vías biliares interlobulillares están infiltradas por linfocitos y pueden presentar una inflamación granulomatosa.

La obstrucción al flujo biliar intrahepático conduce a un daño hepático secundario progresivo.

Los espacios porta proximales de las vías biliares dañadas muestran la proliferación de los conductillos biliares, inflamación y necrosis del parénquima periportal hepático adyacente.

En el parénquima se desarrolla una colestásis generalizada.

Tras años o décadas, la cicatrización del espacio porta y la fibrosis en puentes conducen a la cirrosis.

A medida que avanza la enfermedad la colestasis biliar tiñe el hígado de verde.

La cápsula se mantiene lisa y brillante hasta que aparece un granulado fino, que indica el depósito de tabiques fibrosos.

Este proceso culmina en una cirrosis micronodular uniforme y bien desarrollada.

Cirrosis biliar primaria.Características clínicas.

• Inicio insidioso , los pacientes pueden verse sin síntomas durante muchos años.

• Características primarias:

– prurito, – Cansancio– molestias abdominales

• características secundarias: – pigmentación cutánea– Xantoma palpebral– esteatorrea – Osteoporosis (debida a la mala absorción de vitamina d).

• Características terminales: hipertensión portal hemorragia varicosa

• Las principales causas de muerte es la insuficiencia hepática, seguida por la hemorragia varicosa masiva y la infección intercurrente.

• manifestaciones extrahepáticas de autoinmunidad– síndrome de Sjögren (sequedad de mucosas)– esclerosis sistémica– tiroiditis– Artritis reumatoide– fenómeno de Raynaud– glomerulonefritis membranosa

Colangitis esclerosante primaria.Patogenia.

• La colangitis esclerosante primaria es un trastorno colestásico crónico que se caracteriza por la inflamación inespecífica, fibrosis y estenosis de las vías biliares intra y extrahepáticas.

• Hay varias características de la enfermedad que indican que deriva de una lesión de las vías biliares de mecanismo inmunitario.

• Esas características son la detección de Linfocitos T en el estroma periductal,

• la presencia de una plétora de autoanticuerpos circulantes• asociación con la colitis ulcerosa. • Se ha propuesto que los linfocitos T activados en la

mucosa intestinal se desplazan hacia el hígado, donde reconocen el antígeno del conducto biliar con reacción cruzada con antígenos intestinales.

• Otra etiología propuesta es que las lesiones de las vías biliares son consecuencia de la reacción cruzada de los antígenos de vías biliares con las bacterias entéricas o con productos bacterianos.

• Los anticuerpos que se encuentran normalmente en pacientes con colangitis esclerosante primaria son los anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide y p-ANCA atípicos que muestran un patrón de tinción perinuclear pero que se dirigen frente a las proteínas de la cubierta nuclear y no contra la mieloperoxidasa como hacen los anticuerpos p-ANCA típicos.

• Los anticuerpos p-ANCA atípicos aparecen hasta en el 80% de los pacientes, pero se desconoce su relación con la patogenia de la enfermedad.

Colangitis esclerosante primaria.Morfología.

• Colangitis fibrosante de vías biliares, con infiltrado linfocítico, atrofia progresiva del epitelio de los conductos biliares y obliteración de la luz

• La fibrosis periductal concéntrica que rodea los conductos afectados («fibrosis en aros de cebolla») desaparece con el tiempo, dejando una cicatriz fibrosa sólida en cordón.

• Entre las áreas de estenosis progresiva, las vías biliares se vuelven ectásicas e inflamadas, presumiblemente como consecuencia de la obstrucción distal.

• A medida que progresa la enfermedad, el hígado se vuelve intensamente colestásico, culminando en una cirrosis biliar muy similar a la observada en la cirrosis biliar primaria o secundaria.

Colangitis esclerosante primaria.Características clínicas.

• Elevación persistente de la fosfatasa alcalina sérica en pacientes asintomáticos.

• Cansancio progresivo, prurito e ictericia.

• Evolución prolongada (5-17 años)

• Pacientes con afección grave muestran síntomas habituales de una hepatopatía crónica: – Pérdida de peso, – ascitis, – Hemorragia varicosa y encefalopatía.

• Aproximadamente el 7% de los sujetos con CEP desarrolla un colangiocarcinoma.

• La incidencia de pancreatitis crónica y carcinoma hepatocelular también parece aumentar en los pacientes con CEP.

• Recientemente se ha descrito un tipo diferente de colangitis esclerosante con elevación de IgG4 y pancreatitis autoinmunitaria asociada.

Anomalías de vías biliares.

Grupo de lesiones en las cuales la anomalía primaria es la alteración de la arquitectura o la escasez del árbol biliar intrahepático.

Las primeras tres enfermedades que se describen a continuación, se asocian a nefropatías poliquísticas. Se desconoce la patogenia de estas lesiones biliares y las bases de su asociación con los trastornos renales poliquísticos.

Anomalías de vías biliares.Complejos de Von Meyenburg.

• Pequeños cúmulos de vías biliares poco dilatadas incluidas en un estroma fibroso, a veces hialinizado, cerca o dentro de los espacios porta (hamartomas de conductos biliares).

• Los complejos de Von Meyenburg son frecuentes y no tienen significado clínico, excepto en el diagnóstico diferencial de las metástasis hepáticas.

Anomalías de vías biliares.Fibrosis hepática congénita.

• Los espacios porta están aumentados de tamaño con bandas amplias e irregulares de colágeno, formando tabiques que dividen el hígado en islotes irregulares.

• Un número variable de vías biliares de forma irregular está incluido en el tejido fibroso y mantienen la continuidad con el árbol biliar.

• Si bien raramente desarrollan cirrosis, estos pacientes pueden sufrir las complicaciones de la hipertensión portal, particularmente las varices sangrantes.

Anomalías de vías biliares.Enfermedad de Caroli.

• Los conductos de mayor tamaño del árbol biliar intrahepático presentan dilataciones segmentarias y muchos contienen bilis espesa.

• Se asocia fibrosis de los espacios porta del tipo observado en la fibrosis hepática congénita.

• La enfermedad se complica por la colelitiasis intrahepática, colangitis, abscesos hepáticos e hipertensión portal.

• Los pacientes con enfermedad de Caroli y fibrosis hepática congénita tienen un mayor riesgo de desarrollar colangiocarcinomas.

Anomalías de vías biliares.Síndrome de Alagille.

(escasez sindrómica de vías biliares; displasia arterial hepática)

• Trastorno autosómico dominante raro

• Ausencia de vías biliares en los espacios porta. El síndrome se debe a mutaciones o deleciones del gen que codifica la proteína Jagged1, que se localiza en el cromosoma 20p.

• La proteína Jagged1 es una proteína de la superficie celular que funciona como ligando de los receptores Notch (los ligandos y receptores de Notch son moléculas ligadas a la membrana endotelial, involucrada en la ramificación correcta de los vasos sanguíneos)

Cirrosis biliar secundariaLas causas más frecuentes de obstrucción del árbol biliar extrahepático en adultos son:– la colelitiasis extrahepática (litiasis biliar)– procesos malignos del árbol biliar o la cabeza del páncreas – estenosis

Afecciones obstructivas en los niños: – atresia de vías biliares, – fibrosis quística, – quistes de colédoco– síndromes en los que no hay vías biliares intrahepáticas suficientes

(síndrome de escasez de conductos biliares).

• La inflamación secundaria como consecuencia de la obstrucción biliar en la colestasis, inicia la fibrosis periportal, que finalmente conduce a la cicatrización hepática y formación de nódulos, generando una cirrosis biliar secundaria.

• La obstrucción subtotal favorece la infección bacteriana secundaria del árbol biliar (colangitis ascendente), que agrava la lesión inflamatoria.

• Los microorganismos entéricos como coliformes y enterococos son los responsables más frecuentes.

Cirrosis biliar secundariaMorfología.

• El hígado obstruido en fase terminal muestra una pigmentación amarillo-verdosa que se acompaña por un cambio de color ictérico importante de los tejidos y líquidos corporales.

• En el corte, la superficie del hígado es dura con un aspecto finamente granular.

• La histología se caracteriza por tabiques fibrosos gruesos que subdividen el hígado en un patrón de dientes de sierra.

• Incluidos en los tabiques se observan vías biliares distendidas grandes y pequeñas que, con frecuencia, contienen un material pigmentado espeso.

• Hay una extensa proliferación de conductos biliares más pequeños, en particular en la interfase entre los tabiques en los que eran los espacios porta y el parénquima.

• La infección bacteriana ascendente provoca un infiltrado neutrófilo robusto en las vías biliares.

Coledocolitiasis y colangitis ascendente.

Coledocolitiasis: presencia de piedras dentro de las vías del árbol biliar.

La coledocolitiasis puede ser asintomática o causar síntomas por:

1) obstrucción; 2) pancreatitis; 3) colangitis; 4) absceso hepático; 5) cirrosis biliar secundaria, y 6) colecistitis litiásica aguda.

Colangitis: infección bacteriana de las vías biliares.

Puede ser consecuencia de cualquier lesión que cree una obstrucción al flujo biliar, principalmente coledocolitiasis y estenosis biliar.

Causas menos frecuentes son los catéteres permanentes, tumores, pancreatitis aguda y, más raramente, hongos, virus o parásitos.

Las bacterias entran en las vías biliares a través del esfínter de Oddi.

La infección de las vías biliares intrahepáticas se denomina colangitis ascendente.

Las bacterias son normalmente aerobios entéricos gramnegativos como E. coli, Klebsiella, Enterococcus o Enterobacter. Clostridium y Bacteroides se presentan en una infección mixta.

La colangitis se presenta con fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia, acompañados por inflamación aguda de la pared de las vías biliares con entrada de neutrófilos en la luz.

La forma más grave de colangitis es la colangitis supurada, en la que la bilis purulenta llena y distiende las vías biliares.

Atresia de vías biliares.Patogenia.

Clasificación según momento de la obliteración de la luz:

forma fetal: se asocia a otras anomalías derivadas del establecimiento ineficaz de la lateralidad del desarrollo de órganos torácicos y abdominales (malrotación de las vísceras abdominales, interrupción de la vena cava inferior, poliesplenia, cardiopatía congénita, etc.). La causa es un desarrollo intrauterino aberrante del árbol biliar extrahepático.

forma perinatal: El árbol biliar desarrollado con normalidad se destruye después del parto. La infección vírica y la autoinmunidad parecen ser responsables de su patogenia. En algunos casos se ha demostrado la participación de reovirus, rotavirus y citomegalovirus.

Atresia de vías biliares.Morfología.

Características principales:inflamaciónestenosis fibrosante de vías biliares intrahepáticas o del conducto biliar comúninflamación periductular de las vías biliares intrahepáticas destrucción progresiva del árbol biliar intrahepático.

La cirrosis se desarrolla a los 3-6 meses del parto cuando no se reconoce o no se trata la atresia de las vías biliares.

Existe una considerable variabilidad en la anatomía de la atresia de vías biliares:

Tipo I: La enfermedad se limita al conducto común

Tipo II: La enfermedad se limita a las vías biliares hepáticas, con las ramas proximales permeables.

Tipo III:Obstrucción de las vías biliares en o por encima de la porta hepatis .

Atresia de vías biliares.Características clínicas.

Los lactantes con atresia de vías biliares presentan colestasis neonatal:– Tienen un peso normal al nacer – aumento de peso posnatal correcto– progresión de heces inicialmente normales a heces alcohólicas a medida que

evoluciona la enfermedad. – Predominio en niñas

En el momento de su presentación, la bilirrubina sérica es de 6-12 mg/dl, con elevación sólo moderada de aminotransferasas y fosfatasa alcalina.

Sin intervención quirúrgica, la muerte se produce en los 2 primeros años de vida.

Quistes de colédoco.

Quistes de colédoco: Dilataciones congénitas del conducto colédoco.

Se presentan principalmente en niños menores de 10 años de edad

Síntomas inespecíficos de ictericia o dolor abdominal recurrente típicos de un cólico biliar.

El 20% de los casos manifiestan síntomas sólo en la edad adulta, a veces junto a la dilatación quística del árbol biliar intrahepático (enfermedad de Caroli).

La relación mujeres a varones es de 3:1-4:1.

Los quistes de colédoco predisponen a la formación de cálculos, estenosis y constricciones, pancreatitis y complicaciones biliares obstructivas dentro del hígado.

En el paciente mayor aumenta el riesgo de carcinoma de vías biliares.