Ventilación de proteccion pulmonar
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Ventilación de protección pulmonar Dr. Juan Pablo Velásquez B. División Medica y Medicina Crítica UCI Pos-quirúrgica Hospital Militar Central Universidad Militar Nueva Granada Octubre/2006
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Ventilación de protección pulmonar
Dr. Juan Pablo Velásquez B.División Medica y Medicina CríticaUCI Pos-quirúrgicaHospital Militar CentralUniversidad Militar Nueva GranadaOctubre/2006
Hipótesis Verdadera
La ventilación mecánica es estratégica para la sobrevida de la mayoría de pa cientes con ALI, sin embargo la VM por ella misma podría paradójicamente demorar o detener la recuperación de la falla respiratoria en otros.
Estrategia tradicional
Asegurar vía aérea Mínima estabilidad hemodinámica Volumen corriente generoso 10-15 ml/kg PEEP que no deteriore PAM Mantener ideal oxigenación > 92% pC02 y pH arterial normal con Fi02 < 50% Ideal para pacientes con Qs/Qt y espacio
muerto elevados
Problema real
El problema en ALI es otro: edema, atelectasias y consolidación
VC altos producen sobredistención de áreas relativamente normales
Inflamación consecutiva Aumento de la permeabilidad vascular Pérdida de la función del surfactante
Lesión pulmonar por volumen y presión baja al final de espiración
Consecuente con estrategia donde solo se interviene con VC bajos
Repetido stress por apertura y cierre de unidades bronquiales y alveolares
Deterioro de la función del surfactante Atelectasia y edema alveolar tienden a
empeorar en este modelo
Disminuye incidencia ALI
Martin M, Salim A. J Trauma 2005; 59:1107-113
En detalle:
Evitar sobre distensión regional Implementar modelo de pulmón
abierto Vigilancia sobre “colchón” de la circu-
lación pulmonar Atenuar en lo posible toxicidad por
Fi02 alto Soporte hemodinámico eficiente
Sobredistensión regional
Recordemos la teoría del “baby lung” En toda ALI siempre encontraremos
tejido sano dispuesto a trabajar Y tejido enfermo dispuesto a ayudar Mientras la estrategia permite reposo
al pulmón más enfermo VC bajos (4-6 ml/kg) “solo” no sirve de
mucho
Gattinoni L. Presenti A. J Thorac Imaging 1986; 1: 25-30
Qué es pulmón abierto ?
No debe causar sobre distensión o “hiperinflación dinámica”
Evitar PIM o presión meseta > 35 cm Promedio de PEEP de 16 cm H20
durante las primeras 36 horas Maniobras de reclutamiento intermiten
tes que llevan PIM hasta 40 cm H20
Amato M. Barbas CV. N Eng J Med 1998; 338: 347-354
Curva Presión-Volumen
Area de reclutamiento alveolar
Reclutamiento alveolar en ALI
Ranieri M. Anesthesiology 2000; 13:1320-1328
Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159
Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159
La variable útil puede ser controversial
Volúmenes corrientes bajos y limitada presión inspiratoria pico ?
Presión plateau < 30 cm ? Altos niveles de PEEP ? Maniobras de reclutamiento serias ? Soporte hemodinámico eficaz ? Combinación de un poco de todo lo
anterior ?
Papel de la circulación pulmonar
Reclutamiento “si”Sobredistensión “no”
Como diferenciar reclutamiento de sobredistensión ?
Es argumento más gráfico que métrico Aunque hay argumento que PEEP que
no mejora ΔP/ΔV, produce hiperinfla-ción dinámica inconveniente.
“Colchón hemodinámico”
Asegurada la vía aérea, mantener reanima-ción volumétrica
Drenar cabalmente Hemo o Neumotórax Reactivada la falla circulatoria, “es menor”
el daño probable de Ventilación de Presión Positiva
Evite el embolismo aéreo con volúmenes corrientes bajos (6-8 cc/Kg)
Hipótesis del pulmón seco no está bien argumentada
Reflexiones del métodoReflexiones del método
Recomendaciones NIH-ARDS
La VM limitada por volumen y presión fue asociada con una reducción subs-tancial en la mortalidad a corto plazo
Se observó un incremento en el número de días libre de ventilador
La estrategia ventilatoria puede “no afectar” mortalidad a largo plazo o de otras causas
ARDS Network. N Eng J Med 2000; 342: 1301-1308
Toda la evidencia ?
Otros desenlacesOtros desenlaces
Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200
Controversia
Porqué tanta heterogenicidad ? Otros desenlaces como DOM pueden
afectar los resultados No se especifica complicaciones tales
como neumonía asociada y protocolos de tratamiento
La ventilación convencional puede no ser dañina si se mantiene PPl < 30 cm
Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200
Otras estrategias útiles: ARPV
Habashi N. Crit Care Med 2005; 33:S-228
Sugerencias finales
Estrategias de ventilación protectora no deberían retrasar reanimación en estados de shock
La ventilación convencional puede ser útil en la ALI pero no del tipo SDRA
La meta más relevante de la ventilación protectora quizá es P Plateau < 35cm
No olvide iniciar o continuar el concepto de ventilación protectora desde salas de qx.
Si nos interesa desarrollar investigación para evaluar éxito o futilidad de estrategias particulares de ventilación mecánica, empecemos usando
los principios de homogeneidad en la muestra de pacientesescogida para no incurrir en errores de selección y aplicar sistemáticamente
protocolos discutibles de ventilación de presión positiva que luego debemos replantear
JPVB/2006
