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VALORACIÓN DEL ESTADO
DE SALUD PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
(PAE)
MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS
Coordinadora Fundamentos del cuidado II-2015
• “La enfermería es esencialmente la atención de las
personas (sanas o enfermas) por medio de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o la recuperación
de la misma (o a morir en paz) y que realizan sin ayuda
cuando tienen fuerza, voluntad o conocimientos
necesarios. La enfermería también ayuda a que las
personas lleven a cabo el tratamiento prescrito y a que se
independicen de esta ayuda lo antes posible”.
Virginia Henderson (1960)
• El proceso Enfermero es una valiosa herramienta en el
desempeño profesional de la enfermería.
• Comprenden una serie de pasos sistematizados, que
permiten la administración del cuidado a partir de la
identificación de respuestas humanas. (Alfaro, 1999).
• RESPUESTA HUMANA: Es la forma en que la persona
responde a un estado de salud o enfermedad,
representando todos aquellos fenómenos que tienen que
ver con el profesional de enfermería.
La enfermería: Es el diagnostico y tratamiento de las respuestas
humanas a los problemas de salud reales o potenciales.
Proceso de Atención de Enfermería
Proceso de Atención de Enfermería
Las RTAs Humanas son fenómenos de interés para el enfermero(a) , con dos
tipos de RTA:
Reacciones del
individuo y
grupos
Preocupación
del individuo
o grupos
Problemas de
salud: Impacto de
enfermedades.
Posibles problemas de salud:
Control y la información en
poblaciones o comunidades de
riesgo.
Enfermería tiene el compromiso de
valorar, diagnosticar, planificar, tratar y
evaluar las RTAs observadas en personas
sanas y enfermas.
Proceso de Atención de Enfermería
La aplicación del método científico en la practica profesional, es el
método conocido como Proceso de Atención de Enfermería
(PAE).
Este método permite al profesional dar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
Método o PAE
[5] Evaluación
[4] Ejecución
[3] Planificación
[2] Diagnostico
[1] Valoración
Método Científico
[5] Integrar y confirmar o modificar hipótesis.
[4] Probar Hipótesis.
[3] Seleccionar plan de trabajo
[2] Formulación hipótesis.
[1] Identificar el problema.
Recolectar datos.
Proceso de Atención de Enfermería
REQUERIMIENTOS
Competencias Profesionales
•Áreas del saber, saber hacer, saber ser y Convivir.
• Aplicar el proceso con facilidad y lograr cambios que favorezcan la salud de la persona, familia y comunidad.
Habilidades y destrezas
•Afectivas, cognoscitivas y motrices.
• Para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros.
Conocimiento
•Ciencias biológicas: Disciplina pertenece a las ciencias naturales, objetivo es el estudio del origen, de la evolución y de las propiedades que poseen todos los seres vivientes.
•Ciencias Sociales: aspectos de los grupos sociales y el hombre en sociedad.
•Ciencias del Comportamiento: La psicología, la sociología y la antropología cultural.
1.VALORACION NANDA
2. DIAGNOSTICO NANDA
3. PLANEACION
NOC-NIC
4. EJECUCION NIC
5. EVALUACION
NOC Pensamiento critico
1. VALORACION
• Proceso organizado y sistemático de recoger y recopilar datos sobre el estado de salud del usuario a través de diversas fuentes*
• La valoración: propósito: obtener una información exacta.
• Es primordial seguir un orden en la valoración para adquirir un habito y no olvidar datos importantes: Criterio de valoración de acuerdo a la perspectiva teórica utilizada.
• El profesional requiere:
• Tener conocimiento claro del campo de actuación profesional y del alcance de las responsabilidades en la práctica.
• Poseer un concepto preciso sobre la información que se necesita para cumplir con el deber del profesional hacia el paciente.
• Estar entrenado para realizar observaciones concretas y utilizar preguntas focalizadas hacia lo que se quiere valorar.
Proceso de Atención de Enfermería: Valoración
a. Recoger y recopilar datos.
Fuente primaria: Sujeto
de atención (Usuario,
familia y comunidad
Obtención de datos:
Entrevistas
Exploración física
Pasos a seguir durante la valoración
Fuente secundarias:
Entrevistas a personas significativas
Entrevistas a profesionales que
participan en la atención de usuario.
Registros clínicos de enfermería.
Historia clínica:
Exámenes de laboratorio
Registros de estudios diagnósticos
Interconsultas
Notas de evolución.
Bibliografía relevante.
FASE DE LA VALORACION # 04:
1. Recolección de datos: Establecer relación enfermera(o)-paciente. Antes de ver a la persona; Cuando se ve a la persona; Después de ver a la persona. Métodos de recolección de datos:
• a)LA ENTREVISTA:
• Formal: Consiste en una comunicación con un propósito especifico, realiza la historia del usuario.
• Informal: Es la conversación entre enfermera(o)-paciente durante el curso de los cuidados. (Preguntas abiertas, cerradas, de control (aclarar con más detalle la situación de salud de la persona).
• b)LA OBSERVACION: En el momento del primer encuentro con el usuario, la enfermera(o) comienza la fase de la recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera(o) –usuario.
• c)EL EXAMEN FISICO La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Requiere de técnica de inspección, palpación, percusión , auscultación y medición) .
2. Validación de datos: Proceso de verificación de los datos obtenidos.
3. Organización de datos: Consiste en reunir los datos en grupos de información que permitan identificar situaciones de los dominios de salud.
4. Informe y registro de los datos: Es el proceso de registrar e informar oportunamente los datos recolectados.
FASE DE LA VALORACION # 04:
2. Validación de datos: Proceso de verificación de los
datos obtenidos.
Significa que la información que se ha reunido es
verdadera (basada en hechos).
Se consideran datos verdaderos aquellos datos
susceptible de ser evaluados con una escala de medida
precisa, peso, talla, etc.
Los datos observados y que no son medibles, en
principio, se someten a validación confrontándolos con
otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se
contrapongan a los primeros.
FASE DE LA VALORACION # 04:
3. Organización de datos: Consiste en reunir los datos
en grupos de información que permitan identificar
situaciones de los dominios de salud.
4. Informe y registro de los datos: Es el proceso de
registrar e informar oportunamente los datos
recolectados.
Recolección de datos: (Primera subfase de la VALORACIÓN)
a) Establecimiento de relación enfermera(o)-paciente
b) Métodos de recolección de datos: Entrevista terapéutica y observación
c) Datos históricos, datos actuales, datos subjetivos y datos objetivos.
d) Datos generales:
Entrevista inicial enfocada a:
Datos de identificación
Motivo de consulta
Ampliación del motivo de consulta: Ampliación de la causa, recuento
cronológico, estado actual y datos (+) y (-).
Métodos exploratorios para examen físico:
1) Objetivos de la exploración física
2) Técnicas de valoración física
Inspección, palpación, percusión, auscultación, medición. 3) Preparación para la exploración física (entorno, equipo, paciente).
Recolección de datos: Un dato es una información concreta que se
obtiene del usuario, referido a su estado de salud o las RTAs del usuario
como consecuencia de su enfermedad.
Los tipos de datos son:
V. datos subjetivos:
“Siento dolor de estómago”. “ Tengo
un dolor punzante en el costado”. “
Deseará estar en casa con mi
familia”.
V. datos del contexto Histórico-
Antecedentes
Edad.
Antecedentes familiares.
Antecedentes patológicos.
Antecedentes quirúrgicos.
Hospitalizaciones previas
Enfermedades crónicas
V. datos Objetivos Se apoya de los
conocimientos adquiridos, de la habilidad
comunicativa y de las relaciones
interpersonales. Ej:
P.A.= 110/70 mm/Hg
Su expresión facial refleja dolor
V. datos del contexto Actual Son todos
aquellos datos sobre el problema de salud
que están presentes en el momento de la
valoración. Sucesos actuales significativos
en la vida de un paciente, Como:
Un episodio de enfermedad física,
Divorcio en tramite,
La muerte del esposo.
• Recolección de datos: • ENTREVISTA: Habilidad para
establecer una relación de confianza, formular preguntas, escuchar y observar es clave para establecer una relación positiva enfermera(o)-paciente y esencial para conocer los hechos.
• Una vez obtenidos los datos y
evaluados se determina un diagnostico situacional, para
elaborar un plan terapéutico claro y posible en el tiempo que
dure una internación que debe ser revisado en la evolución semanal,
hasta la evaluación al alta.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: Es un proceso que tiene cuatro finalidades:
1. Obtener información especifica y necesaria para el diagnostico enfermero y la planificación de los cuidados.
2. Facilitar la relación enfermera(o) /usuario.
3. Permitir al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
4. Ayudar a la enfermera(o) a determinar que otras áreas requieren un análisis especifico a lo largo de la valoración.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: se pueden utilizar técnicas verbales.
1. El interrogatorio.
2. La reflexión o reformulación.
3. Las frases adicionales.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: Tipos de preguntas utilizadas para recoger datos:
1. Abiertas.
2. Cerradas.
3. Sesgadas.
4. Guiadas
5. Intencionadas.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: Las cualidades básicas que debe tener un entrevistador son:
1. Empatía
2. Calidez.
3. Respeto.
4. Concreción
5. Autenticidad.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: Puede adoptar diferentes formas o estructura:
1. Estructurada: Donde las preguntas son formuladas de antemano e incluso restringiendo las posibilidades de RTA.
2. Semiestructurada: En la que existe cierta orientación sobre las cuestiones o temas a tratar, pero tan to él/la entrevistador/a como el/la entrevistado/a poseen libertad para formular las preguntas y RTAs.
3. No estructurada o libre: En esta entrevista solo existen líneas directrices muy generales hacia donde dirigir las preguntas siendo la propia interacción la que la determina.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos: Métodos:
ENTREVISTA: La entrevista clínica es una herramienta de trabajo. Se necesitan conocimientos teóricos y
aplicación practica. Las estrategias y habilidades se adquieren con la practica y con el esfuerzo diario de los
profesionales. Son necesarias actitudes positivas y empatía para conseguir la finalidad ultima que no es otra que “Proporcionar cuidados de enfermería con garantía de calidad a nuestros pacientes/familia y colectivos”.
Elementos Características para una
comunicación eficaz
Funciones Observaciones
Mirada Directa, Horizontal y
relajada
Indica atención y sirve para
percibir las señales no
verbales del interlocutor.
Una mirada directa, pero
intensa, fija y penetrante
será interpretada como
intimidatoria y agresiva.
Expresión facial Coherente con lo que se
dice.
Indica el estado emocional,
suministra información al
otro acerca de si se
comprende o no el
mensaje, indica las
actitudes hacia el mensaje
o el interlocutor.
Se debe evitar mantener
una expresión facial firme,
inexpresiva o incoherente
con lo que requiere en ese
momento del rol
profesional.
Sonrisa Debe ser franca, abierta,
sincera y coherente con la
situación y el contexto y
sobre todo congruente con
la comunicación verbal.
Invita la comunicación
manifiesta una actitud
amigable.
Evitar las sonrisas falsas e
incoherentes.
Postura y orientación
corporal
Debe ser relajada y
ligeramente inclinada hacia
delante en la dirección del
interlocutor.
Reflejas las actitudes y
sentimientos.
Se da una impresión
negativa si la postura es
excesivamente firme o
relajada.
Gestos y movimientos de
la cabeza
Deben ser coherentes con
el estado de animo y con lo
que se dice, deben estar
sincronizados con el
mensaje verbal.
Clarifican, apoyan y
refuerzan lo que se dice,
indican las actitudes y el
estado de animo
Deben evitar
especialmente los
movimientos
estereotipados.
Tabla 1. Elementos no verbales en la comunicación del profesional.
Elementos Características para una
comunicación eficaz
Funciones Observaciones
Distancia Debe mantener la distancia
correspondiente y adecuada,
según el tipo de relación.
A través de ella se
indica la naturaleza de
la comunidad.
Apariencia
personal
Debe ser cuidada, aseada y
relacionada con el rol
profesional que se
desempeña.
La apariencia personal
determina la impresión
que se provoca en el
interlocutor.
Evitar una apariencia
desaliñada o
descuidada ya que
transmite inseguridad y
falta de seriedad.
El habla Se deben decir las cosas de
forma audible, fluida y clara.
El tono de voz y la
fluidez muestran las
actitudes y estados de
animo. Hablar de forma
clara, con un ritmo
adecuado y en un
tiempo apropiado,
clarifica, apoya y
refuerza lo que se dice.
Pensar en lo que se va
a decir. Adaptar el tono
de voz al contenido de
lo que se desea decir.
No monopolizar la
conversación.
Tabla 1. Elementos no verbales en la comunicación del profesional.
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: El profesional de enfermería debe conocer de antemano los registros que va a utilizar. Antes de iniciar la entrevista se aconseja leer detenidamente c/u de los apartados e ítem que lo componen, y confeccionar guías de preguntas tanto abiertas como cerradas que abordaran las áreas o temas preestablecidos. 2)Iniciación o Introducción: 3)Cuerpo : 4)Cierre
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción: Comienzo de relación terapéutica. Cuando el entrevistador/a interacciona “cara a cara” con el/la entrevistado/a, con el objetivo de recoger información sobre el estado y problema/s del paciente. 3)Cuerpo : 4)Cierre
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción: Las actividades a realizar son: Presentación del profesional y/o
estudiante que va a realizar la entrevista clínica.
Confirmar la identidad del entrevistado/a.
Preguntarle por sus preocupaciones en este momento.
Informarle sobre la duración de la entrevista.
Remarcar la confidencialidad de la información revelada.
Aclarar la finalidad de la entrevista. Interpretación de las señales verbales
y no verbales del paciente.
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: Realización de la entrevista, donde se abordan las diferentes áreas temáticas a las cuales nos queremos dirigir. 4) Cierre
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: Recoger primero la información de lo
general a lo especifico. Anotar los datos recogidos brevemente.
Apuntando cifras, fechas, algunos datos de interés, pero sin pretender transcribir toda la información verbal revelada por el paciente en este momento.
Atender a las reglas básicas de las habilidades de comunicación efectiva, tanto a nivel verbal como no verbal.
Ser flexible en cuanto al orden en la presentación de las preguntas.
4) Cierre
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: 4) Cierre: Las actividades son: Comunicar la finalización. Agradecer la colaboración Preguntar si desea comunicar algo + Presentar un resumen de los contenidos
tratados. Aportar prescripciones, tareas a realizar
por parte del paciente en casa o bien hasta el próximo encuentro (durante la hospitalización). Cuidados o recomendaciones a seguir.
Despedirse atendiendo a los rituales sociales habituales de cualquier despedida. En forma breve, respetuosa y cálida.
Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: 4) Cierre: 5) Fase Postdata: Es aquel momento en el que la entrevistadora ya no esta “cara a cara” con el paciente y familiar, sino que se encuentran fuera de la habitación o antes de recibir al otro paciente en la consulta de enfermería. Puede concluir el proceso de recogida de información realizando una serie de actividades: Perfeccionar redacción de las notas
registradas durante la entrevista. Completar los datos recolectados. Reflexionar sobre la necesidad de buscar
mas información en otras fuentes. Evaluar el propio proceso de entrevista con
el objetivo de atender a los posibles errores identificarlos y asegurarnos que en la próxima ocasión los podremos controlar.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos:
Datos generales:
1. Datos de identificación: Nombre-Dirección-Edad-Sexo- Estado civil- Profesión- Creencia religiosa-Cobertura sanitaria- Escolaridad-Recurso habitual de asistencia medica del paciente-Informante.
2. Motivo de consulta: RTA. A la pregunta “¿Qué le preocupa?” o ¿Qué le trae al hospital o la clínica?” El motivo principal debe registrarse con las propias palabras del paciente. Es una guía introductoria, y una medida de cómo percibe el individuo su enfermedad.
3. Problema actual: (ampliación de la causa, recuento cronológico, estado actual del problema, datos positivos y negativos).
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos:
Datos generales:
2. Motivo de consulta: El registro de la causa de
consulta debe cumplir los requisitos siguientes:
Esta limitada a una frase breve.
Se restringe a un solo síntoma o máximo dos.
Hasta donde sea posible, se registran las mismas
palabras del paciente entre comillas.
Evitar el uso de expresiones diagnosticas o nombres de
enfermedades.
Siempre debe incluir la duración del síntoma o molestia.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos:
Datos generales:
2. Problema actual:
Ampliación de la causa de consulta: es una información más detallada del problema por el cual consulta el individuo.
Recuento cronológico de todos los síntomas o episodios significativos que aparecen antes del problema actual, que posteriormente desaparecen, pero que por el desarrollo de su problema son relevantes.
Descripción completa del estado actual del problema.
Un resumen de todos los datos positivos y negativos relevantes del problema. Un dato positivo es la presencia de un hecho (signo, síntoma o episodio), y un dato negativo es la ausencia de un hecho.
FASE DE LA VALORACION # 04:
Recolección de datos:
Datos generales:
2. Problema actual:
Cuando comenzaron los síntomas.
Comienzo súbito o gradual de los síntomas.
Frecuencia con la que aparece el problema.
Localización exacta de las molestias.
Características del problema (p.ej., intensidad del dolor o características del esputo, el vomito o la secreción).
Actividad que realizaba el paciente cuando apareció el problema.
Fenómenos o síntomas asociados a la queja principal.
Factores que agravan o alivian el problema.
Datos generales:
Datos de identificación
Fecha de valoración: I-24-15
No. De Historia clínica: 28643
Nombre: N.J.C
Edad: 35 Años
Sexo: Masculino
Estado civil: Unión Libre
Educación: 1° de Bachillerato
Ocupación: Motorista
Procedencia: Puerto Tejada
Residencia: Cali, Diagonal 15 No. 24-80
Informante: La madre, digna de crédito.
Datos generales:
Problema actual: Refiere el paciente que
ha tenido vomito esporádico con sangre roja
rutilante, desde hace 03 horas, además
dolor epigástrico.
Datos generales:
Problema actual: Hace 3 años el paciente noto por primera vez
ardor epigástrico después de comer. El ardor fue progresando hasta
volverse dolor, luego este aumento en frecuencia, hasta llegar a
sentirlo diariamente, y algunas noches se despertó con esta
molestia. Noto que las comidas condimentadas intensificaban su
dolor y por esta razón no las consumía. No hubo otra intolerancia a
alimentos, tampoco otros síntomas asociados, como nauseas,
hematemesis o melenas. Busco atención medica y recibió
tratamiento basado en antiácidos y restricción dietética. Los
síntomas disminuyeron en pocas semanas, y permaneció
asintomático hasta hace 6 meses, cuando tuvo un nuevo episodio
de dolor epigástrico acompañado de deposiciones negras y
debilidad y fue hospitalizado; una serie gastroduodenal mostro
ulcera; también se le comunico que tenia anemia moderada; se le
dio un tratamiento medico a base de antiácidos, dieta, sedación
durante las dos semanas de hospitalización, y los síntomas
desaparecieron.
Datos generales:
Problema actual:
Se ha sentido bien (a excepción de dolor recurrente ocasional). Hace dos
días antes de su ingreso actual tuvo un aumento de dolor epigástrico, se
automedico Malox, y tuvo un ligero alivio. Tres horas antes del ingreso,
presento súbitamente vomito con sangre roja rutilante en tres ocasiones. El
paciente estima que en total vomito 11/2 a 2 Tazas.
Niega historia de enfermedad hepática, ictericia o síntomas sugestivos de
tendencia hemorrágica. Igualmente, niega ingestión de aspirina y alcohol.
Fuma ocasionalmente. Recientemente ha estado preocupado por el
matrimonio de una hija; su hogar y trabajo han estado tranquilos. Antes del
ultimo episodio emético, no había sentido debilidad fatigabilidad fácil, ni
dificultad respiratoria, con ejercicio. Niega perdida de peso.
a. Recolección de datos.
b. Validación de los datos.
c. Organización de los datos.
d. Registro de los datos
Fases de la valoración
Recolección de datos
EXAMEN FISICO: Se centra en
la obtención de datos para poder
establecer comparaciones y
valorar la eficacia de las
actuaciones, además de
confirmar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista.
El profesional de enfermería
utiliza (5) técnicas de
valoración:
1)Inspección
2)Palpación
3)Percusión
4)Auscultación
5)Medición
Recolección de datos
EXAMEN FISICO: Objetivos: 1) Reconocer la existencia o no de
alteraciones físicas o signos
producidos por enfermedad,
valiéndose solo de los sentidos y de
equipos (termómetro, estetoscopio,
esfigmomanómetro, etc.)
2) Aprender las técnicas usadas
para efectuar el examen físico:
Inspección, Palpación, Percusión,
Auscultación, Medición.
3)Tener conciencia de la importancia
de prevenir el contagio o la
transmisión de enfermedades
infecciosas.
SEMIOLOGIA:
Es el capitulo de la patología
general que se ocupa del
estudio de los signos y
síntomas de las
enfermedades y de sus
consecuencias.
Examen físico:
Signos: Son manifestaciones
objetivas, físicas o químicas
que se reconocen al examinar
al paciente.
Síntomas: Son los trastornos
subjetivos que el paciente
experimenta y a cuyo
conocimiento llega por medio
del interrogatorio.
Signo patognomónico o
patognóstico: Es aquel que
demuestra de una manera
absoluta la existencia de una
enfermedad.
Precauciones universales para la
prevención de infecciones:
Tener conciencia de la importancia de
prevenir el contagio o la transmisión de
enfermedades infecciosas, cuando se
entra en contacto con sangre o líquidos
corporales de cualquier paciente.
Entre las posibles fuentes heridas
abiertas o exudativas.
Así como el contacto con secreciones y
líquidos corporales infectados.
Uso de guantes:
Sangre, líquidos corporales, mucosas o
la piel no intacta de cualquier paciente.
Cuando se practica venopunciones y
otros procedimientos de acceso
vascular.
COMO SE EXAMINA: Identificar los signos de la
enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
A través de nuestros sentidos: la
vista, el tacto, el oído e incluso el
olfato.
Mediciones como el: peso, talla, la
presión arterial y la temperatura.
Examinador frente al examinado si
esta de pie o sentado.
Examinador diestro al lado derecho
si esta en decúbito dorsal, y al lado
contrario cuando el examinador es
zurdo.
Es el examen visual cuidadoso y global del
usuario, para determinar estados o RTAs
normales o anormales.
Técnicas de Valoración: 1. Inspección.
Iluminación adecuada: Luz del día o luz artificial.
Resaltar el color, la textura, la movilidad y que no haya
sombras que causen distorsiones.
Entrenar el ojo para ver.
Preste atención a los detalles y registre los hallazgos que
realiza.
Poner al descubierto lo que se desea observar.
Descubrir por secciones.
Apariencia general, posiciones que adopta, el lenguaje,
la vestimenta, todo detalle.
Su modo de andar y su postura.
Facilidad o dificultad para desvestirse o con la que se
instala en la camilla. Integridad neurológica y musculo
esquelética del paciente.
El color y la humedad de la piel, pueden alertar la
presencia de alguna enfermedad subyacente.
Información básica que puede determinar el resto de la
exploración.
Implica el empleo de las manos y los dedos para
recoger información mediante el tacto. A la
derecha del paciente.
Técnicas de Valoración: 2. Palpación
Humedad, Temperatura, Masas (tamaño, dureza, bordes,
móvil o fija, dolor), tamaño, consistencia, textura,
sensibilidad, Vibraciones.
DETERMINAR UTILIZAR
Posición, textura, tamaño,
consistencia, líquidos,
crepitación, forma de una
masa o estructura.
Superficie palmar de las
manos y pulpejos de los
dedos.
La más sensible para
detectar VIBRACIONES.
Superficie cubital de la
mano y los dedos.
TEMPERATURA: Solo
diferencias de temperatura
entre las distintas partes del
cuerpo.
Superficie dorsal de las
manos.
Cuando la palpación revela la presencia anormal de
UNA MASA deben tratar de establecerse las siguientes
características:
Técnicas de Valoración: 2. Palpación
CRITERIOS CARACTERISTICAS
LOCALIZACIÓN El segmento corporal
Forma
Tamaño
Consistencia Blanda, semidura, dura.
Sensibilidad Dolorosa o no dolorosa
Temperatura Caliente, normal o fria
Movilidad Adherida o no a planos
superficiales o profundos.
Bordes Definidos o poco definidos
Superficie Lisa, Irregular, nodular.
Técnicas de Valoración: 2. Palpación
Tipos:
depende de
la presión
ejercida con
la mano o
los dedos.
CARACTERISTICAS
Superficial Presión capaz de deprimir el tejido subyacente
hasta una profundidad de no mas de 1 cm.
Debe preceder siempre a la palpación profunda,
porque puede provocar dolor o alterar la
consistencia del tejido o los líquidos, impidiendo
que se pueda obtener información después
mediante la palpación suave.
Uñas cortas, uso de guantes. Manos calientes
no frías no solo por finalidad practica sino por
respeto hacia el paciente. Posición cómoda del
paciente.
Profunda Alcanzar una profundidad en torno a los 4 cm.
Es dar golpes, produce sonidos que son audibles (tejidos
tienen aire o son mas solidos-abdominales y torácicas) en
forma metódica con el fin de apreciar la calidad del sonido que
el golpe produce.
La intensidad de los tonos de percusión esta determinada por
la densidad del medio o el numero de interfases a través del
que viajan las ondas sonoras. Cuanto mas denso es el medio
mas leves son los tonos.
Fisiológicamente: el fenómeno de percusión cuando se
golpea un punto de nuestro cuerpo se rompe el equilibrio que
allí existía, originándose una serie de vibraciones que se
producen para restablecer el equilibrio. Estas vibraciones se
propagan en todas direcciones hacia los órganos adyacentes
y según la densidad del órgano que se encuentre se producirá
el sonido correspondiente.
Técnicas de Valoración: 3. Percusión
Técnicas de Valoración: 3. Percusión
TIPOS CARACTERISTICAS
Percusión
directa
Consiste en golpear directamente con el dedo la
superficie corporal. Con la punta de los dedos.
Indirecta
Es la mas
usada
Un dedo como martillo (dedo Plexor): Movimiento
brusco de la muñeca, golpe seco y rápido con la punta
del dedo medio sobre la articulación interfalangica del
dedo medio en forma perpendicular y en serie de 2 a 3
golpes.
La falange distal del dedo medio como superficie de
impacto (Plexímetro): Mano no dominante, sobre la
superficie del cuerpo, dedos levemente separados.
Movimiento de muñeca, uñas cortas, pared abdominal
o EIC en dirección paralela a las costillas.
Profunda
o Puño-
percusión
Descubrir hiperestesias en el hígado, vesícula biliar o
riñón. Se emplea la cara cubital del puño para un
golpe firme.
Es un método que se utiliza para escuchar los sonidos
corporales durante un examen físico.
Técnicas de Valoración: 4. Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos producidos por el cuerpo.
Se requiere de un estetoscopio o fonendoscopio.
El ambiente debe ser silencioso.
Sobre la piel colocar el fonendo, las prendas de vestir alteran
las características del sonido.
Cerrar los ojos puede ser útil para concentrarse en el sonido.
El fonendoscopio o estetoscopio:
La membrana debe ser rígida.
La campana debe tener suficiente diámetro para abarcar el EIC
de un adulto y ser lo suficientemente profunda para no llenarse
de tejido.
El borde de la campana debe estar provisto de un anillo de
goma que garantice un contacto hermético con la superficie
corporal.
Los tubos deben ser gruesos, rígidos y resistentes.
La longitud: 30,5 a 40 cm para minimizar la distorsión.
Los auriculares queden orientados hacia la nariz, dirigiendo el
sonido hacia la membrana timpánica.
Es un método que se utiliza para escuchar los sonidos
corporales durante un examen físico.
Técnicas de Valoración: 4. Auscultación
Para estabilizar el estetoscopio una vez colocado, sostenga la
pieza de exploración entre el segundo y tercer dedos apretando
firmemente el diafragma contra la piel.
Es el método utilizado para encontrar o reconocer una
magnitud desconocida, comparándola con otra que se
ha tomado como patrón. diámetros, longitudes, agudeza
visual, peso, talla, presión arterial, etc.
Técnicas de Valoración: 5. Medición
Principios de la acústica: Las técnicas de Percusión y Auscultación se utilizan para
apreciar los diferentes sonidos.
Principios
de la
acústica:
CARACTERISTICAS
Intensidad Sonidos fuertes o intensos o débiles; depende
de la amplitud de la vibración. R/c la > o<
amplitud de las ondas sonoras. Depende de la
fuerza con la cual se golpea.
Frecuencia (# vibraciones por Sg. Determina si es
Tono Agudo: alto o grave: bajo); mas rápidas las
vibraciones el tono es + alto, + lentas las
vibraciones el tono es + bajo. Frecuencia alta
tono agudo. Frecuencia baja tono grave.
Duración Los tonos altos y los sonidos débiles son de
mas corta duración. Los tonos bajos y los
sonidos fuertes son de mas larga duración.
Principios de la acústica: Las técnicas de Percusión y Auscultación se utilizan para
apreciar los diferentes sonidos.
Tipos de Ruidos: CARACTERISTICAS
Sonoro o
resonante
Pulmón normal. Tono bajo de larga duración.
“Pulmones resonantes” o de “resonancia normal”.
Hipersonoro o
Hiperresonante
Tono mas baja que la resonancia + prolongado, +
intenso, se oye + facilidad. Ej: Enfisema pulmonar,
Neumotórax.
Timpánico Frecuencia mas elevada. Ocasionado por la
vibración de un gas que se halla a presión dentro
de una cavidad de paredes elásticas. Como el
estomago, intestino, etc. Recuerda el sonido de un
tambor afinado.
Mate Estructuras macizas, órganos sin aire. Hígado,
Corazón. Ausencia de resonancia. Tono alto, corta
duración y de poca intensidad. Se oye con
dificultad, muy cerca.
Principios de la acústica: Las técnicas de Percusión y Auscultación se utilizan para
apreciar los diferentes sonidos.
Tipos de Ruidos: CARACTERISTICAS
Submate Es el sonido que se obtiene cuando se percute un
órgano macizo que se encuentra cubierto
ligeramente por un órgano con aire, como sucede en
la porción superior del hígado y el borde inferior del
pulmón (a nivel IV o V EIC derecho). Requiere
mucha práctica aprender a diferenciarlos.
TONO INTENSIDAD FRECUENCIA
SONORA
DURACIÓN CALIDAD EJEMPLO
Timpánico Fuerte Elevada Moderada En sonido
de tambor
Cámara del
aire del
estomago
Hiperresonante Muy fuerte Baja
prolongada
Prolongada En bomba Pulmones
enfisematosos
Resonante Fuerte Baja Prolongada Hueco Tejido
pulmonar
sano
Mate Entre ligera
y moderada
Entre
moderada y
elevada
Moderada Ruido
sordo
Sobre el
hígado
Recolección de datos: (Primera subfase de la VALORACIÓN)
a) Establecimiento de relación enfermera(o)-paciente
b) Métodos de recolección de datos: Entrevista terapéutica y observación
c) Datos históricos, datos actuales, datos subjetivos y datos objetivos.
d) Datos generales:
Entrevista inicial enfocada a:
Datos de identificación
Motivo de consulta
Ampliación del motivo de consulta: Ampliación de la causa, recuento
cronológico, estado actual y datos (+) y (-).
Métodos exploratorios para examen físico:
1) Objetivos de la exploración física
2) Técnicas de valoración física
Inspección, palpación, percusión, auscultación, medición.
3) Preparación para la exploración física (entorno, equipo, paciente).
Recolección de datos: (Primera subfase de la
VALORACIÓN)
Formato de valoración por dominios de salud.
Aplicación referente teórico a un caso clínico
C. Organización de los datos
Dominios de la Taxonomía II de la NANDA
1: Promoción de la salud.
2: Nutrición.
3: Eliminación.
4: Actividad y reposo.
5: percepción cognición.
6: autopercepción autoconocimiento.
7: Papel relaciones.
8 : Sexualidad.
9: Afrontamiento y tolerancia al Estrés
10 : Principios vitales.
11: Seguridad protección.
12.Confort
13.Crecimiento y desarrollo.
Palabra griega diagnisnoskein significa distinguir.
La partícula “día” significa “a través de” y “gnisnoskein”
significa “conocer”.
En 1955: Lesnick y Anderson definen que el área de
responsabilidad del profesional de enfermería
puede llamarse Diagnostico enfermero
1960: Faye Abdellah: Propuso un sistema de
ordenación para identificar problemas clínicos.
1973: Primera Conferencia Nacional de Clasificación
de Diagnósticos de Enfermería, se consolida la
utilización del termino Diagnostico enfermero
El grupo de expertos se convirtió en Asociación
Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros
(NANDA-North American Nursing Diagnosis
Association).
La ultima de estas listas fue la aprobada en la
Conferencia Nacional celebrada en 2.008.
Proceso de atención de enfermería: 2. DIAGNOSTICO
Definición: Es la identificación
de las respuestas humanas a
los problemas de salud, que las
enfermeras(os) en el ejercicio
de su profesión, basada en sus
conocimientos, experiencia y
responsabilidad legal están
capacitadas(os) para tratar
independientemente.
La ANA (1999), La enfermería es el
diagnostico y tratamiento de las respuestas
humanas a los problemas de salud reales o
potenciales.
Factores que influyen en la capacidad para Diagnosticar
Elaboración de Diagnósticos
1. Habilidad
2. Intuición
3. Capacidad intelectual
4. Filosofía personal y marco conceptual
5. Aptitud para reunir datos
6. Conocimientos teóricos
7. Experiencia
Dificultades para la utilización de los diagnósticos de
Enfermería
1. Falta de precisión en los términos
2. Falta de conocimientos
3. Errores en la valoración
4. Diagnósticos prematuros
5. Prejuicios personales
6. Estereotipación
FASE DIAGNOSTICO
1. El procesamiento de los datos: Implica su clasificación, interpretación y validación. Por ejemplo: al hacer la valoración de una persona se obtiene los datos: T°: 39°C; gesticula repetidamente. Recuento leucocitario: 24.000/cc. El profesional hace sus propias deducciones: aumento de T°; posible dolo o nerviosismo; probable proceso infeccioso.
2. Elaboración del Diagnostico: Según su estructura: real, de riesgo, posible, de bienestar o de síndrome.
3. Verificación del diagnostico: ¿Son suficientes los datos para formular este Dx.? Hay datos subjetivos y objetivos que respalde el dx.? Se basa en conocimientos de enfermería? La situación descrita por el dx. Se puede solucionar solo con intervenciones de enfermería?; con estos mismos datos ¿Otro profesional formularia el mismo diagnostico?
4. Documentación o registro
CADA CATEGORIA DIAGNOSTICA DE LA LISTA NANDA TIENEN 4
COMPONENTES:
1. TITULO [ETIQUETA DESCRIPTIVA O TITULO]
2. DEFINICIÓN: DESCRIPCION CONCISA DEL PROBLEMA
3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: GRUPO DE SIGNOS Y SINTOMAS
QUE CON FRECUENCIA SE ASOCIAN CON EL DIAGNOSTICO.
Los diagnósticos de riesgo no tienen características definitorias puesto que los
signos y síntomas no son evidentes.
4.FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO: FACTORES QUE PUEDEN
CAUSAR O CONTRIBUIR EN EL PROBLEMA.
Proceso de Atención de Enfermería: FASE DE PLANEACION
TAXONOMIA NOC
7 DOMINIOS
31 CLASES
330 RESULTADOS
17 ESCALAS DE MEDICION
Y SUS INDICADORES
TAXONOMIA NIC
7 CAMPOS
30 CLASES
630 INTERVENCIONES
15.000 ACTIVIDADES
FASE PLANEACIÓN
1. Selección de prioridades: Lo que es necesario realizar de inmediato para solucionar las necesidades de la persona. Jerarquización de prioridades
2. Elaboración del Diagnostico: Según su estructura: real, de riesgo, posible, de bienestar o de síndrome.
3. Verificación del diagnostico: ¿Son suficientes los datos para formular este Dx.? Hay datos subjetivos y objetivos que respalde el dx.? Se basa en conocimientos de enfermería? La situación descrita por el dx. Se puede solucionar solo con intervenciones de enfermería?; con estos mismos datos ¿Otro profesional formularia el mismo diagnostico?
4. Documentación o registro
Proceso de Atención de Enfermería
AUTOREALIZACIÓN
ESTIMA Incapacidad para realizar A.V.D.
SOCIAL (Amor y pertinencia)
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (Peligros ambientales, Miedo)
BASICAS O FISIOLOGICAS (Respiración, Circulación, Nutrición, Hidratación, Eliminación, Regulación de las temperaturas, Bienestar
Físico).
¿Qué problema necesita atención inmediata?
DIRECCIÓN EN
LA SATISFACCIÓN
DE LAS
NECESIDADES
Proceso de Atención de Enfermería: EJECUCIÓN
Es la puesta en práctica del plan de cuidados con el
fin de obtener los resultados esperados y constituye la
4 etapa del PAE.
El registro de las actividades cumplidas constituye un
respaldo legal frente a los cuidados que se han
realizado y por lo tanto debe ser muy concreto y claro.
Sistema narrativo: Notas de Enfermería
Registros orientados a problemas:
P= Problemas
I= Intervención
E= Evaluación del cuidado
Registros computarizados.
Proceso de Atención de Enfermería: EVALUACIÓN
Determinar el logro de los objetivos o resultados
esperados.
Identificar las variables que afectan el logro de los
objetivos o resultados esperados.
Tomar decisiones acerca de mantener o modificar el
plan de intervención.
Proceso de Atención de Enfermería
El pensamiento critico es el proceso activo, cognitivo y deliberado, empleado para examinar el propio pensamiento e implica la utilización de la mente para reflexionar, efectuar deducciones,
conclusiones y tomar decisiones.
“El pensamiento critico es útil para mostrar la naturaleza compleja
de la toma de decisiones clínicas, se requiere además el desarrollo
de hábitos personales como:
1. Formularse preguntas,
2. Permanecer bien informado,
3. Ser honesto al enfrentarse a prejuicios personales y
4. Estar siempre dispuesto a considerar las opiniones de los
demás,
La capacidad para desarrollar y aplicar estas habilidades requieren
de la experiencia y la consideración cuidadosa del conocimiento
desarrollado en el cuidado clínico de los pacientes”
Proceso de Atención de Enfermería
Pensamiento
critico
1.VALORACION: La valoración física de la enfermera
determina que los S.V. de Amanda son: T°: 39,4°C; P:
92 ppm; R: 28; T.A.: 122/80 mm/Hg. Advierte que la piel
esta seca, sus mejillas están enrojecidas y tiene
escalofríos. En la auscultación se encuentran crepitos
inspiratorios y una disminución de los sonidos
respiratorios en el pulmón derecho.
2. DIAGNOSTICO: Tras el análisis,
la enfermera formula un dx. De
enfermería: Limpieza ineficaz de
las vías aéreas R/c una obstrucción
de las vías aéreas por acumulación
de moco.
3. PLANEACION: La enfermera y Amanda colaboran
para establecer los objetivos (restablecer un patrón
respiratorio y una ventilación pulmonar eficaces)
plantean los criterios de resultados (una expansión
torácica simétrica de al menos 4 c.m., etc.) y
desarrollan un plan de cuidados que incluya, entre
otras medidas, ejercicios de tos y respiraciones
profundas c/3 horas, ingestión de 3000 ml de liquido al
día y drenaje postural diario.
4. EJECUCION: Amanda esta de acuerdo en
realizar ejercicios de respiración profunda cada 3
horas durante el día. Además afirma entender la
necesidad de aumentar su ingestión de líquidos y
de planificar sus actividades matinales para incluir
el drenaje postural.
5. EVALUACION: Al valorar la expansión
respiratoria la enfermera comprueba que no
logra alcanzar una ventilación máxima. La
enfermera y paciente vuelven a evaluar el
plan de cuidados y lo modifican para
aumentar los ejercicios de tos y de
respiración profunda, de forma que Amanda
los realice c/2 horas.