Vacunación en población especial - fai.org.co · Principios generales •El punto de partida es...

Vacunación en población especial

Alejandro Díaz Díaz

Pediatra especialista en enfermedades infecciosas

Universidad CES

Conflicto de interesesNinguno

Respuesta inmune a las vacunas

Introducción

• Aumento de la sobrevida en enfermedades

• Nuevos medicamentos

• Nuevas tecnologías para mantener la vida

• Incremento en los trasplantes

• Aumento en la población inmunosuprimida

• Mayor exposición a hospitales

• Mayor riesgo de enfermar

Retos

Mejorar coberturas

Seguridad

Inmunogenicidad

Eficacia

Cambios en el estado inmunológico

Pacientes heterogéneos con deficiencias variables

Uso creciente de terapias inmunosupresoras potentes

Vacunación de contactos

Shetty A, et al. The Ochsner Journal 12:228–243, 2012

Principios generales

• El punto de partida es el calendario normal

• Verificar el esquema previo

• Entender el grado y tipo de inmunocompromiso y la recuperación posterior del sistema inmune

• Discutir riesgos Vs beneficios

• La efectividad de las vacunas puede ser sub-óptima

AAP. Red Book 30th Ed. 2015


• Las contraindicaciones pueden ser relativas

• La inmunosupresión PROFUNDA contraindica la aplicación de vacunas replicativas

• Desde que exista opción, se prefiere la aplicación de vacunas no replicativas

• Puede que se requieran dosis mas altas, revacunación, refuerzos mas frecuentes



• Ruta de administración en general es la misma

• Administrar vacunas antes de inmunosupresión

• Los convivientes deben recibir el esquema completo, excepto vacuna oral de Polio y vacunas bacterianas vivas

• Vacunación del personal de la salud

• Pruebas de anticuerpos


PAI Colombiano. Menores de 5 años

Edad Vacunas

Nacimiento BCG, hepatitis B

2 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10

4 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10

6 meses Polio, pentavalente (DPT-HB-HiB), virus influenza

7 meses Virus influenza (ANUAL)

12 meses Triple viral, varicela, hepatitis A, PCV-10

18 meses Fiebre amarilla. Refuerzos polio – DPT

5 años Refuerzos polio – DPT – triple viral

PAI Colombiano. Mayores de 5 años

Temas a desarrollar

• Prematuros

• Asplenia

• Infeccion por VIH

• Inmunodeficiencias primarias

• Inmunosupresión secundaria

• Niños con cáncer y trasplantados

• Enfermedades crónicas

• Viajeros

El prematuro

Mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones

Habilidad para desarrollar inmunidad protectora

Tiempo oportuno de

aplicación

Advances in Pediatrics 59 (2012) 95–136

El prematuro

• Todos los RNPT estables deben recibir el esquema de vacunación según edad CRONÓLOGICA.

• Dosis estándar = no disminuir ni fragmentar

• Riesgo apnea y bradicardia hasta 48h post-vacunación

• Numero de inyecciones

• BCG = Esperar hasta los 1,5 – 2kg

• Hepatitis B = Esperar hasta los 2kg (excepto si mama AgSHb+)

• Reemplazar OPV por IPV

• Diferir rotavirus si aun está hospitalizado

Advances in Pediatrics 59 (2012) 95–136

El prematuro. Profilaxis VRS

GPC. Recién nacido prematuro. Minsalud Colombia. 2014

Asplenia funcional o anatómica

• Prevención de sepsis bacteriana: Fagocitosis, producción de opsoninas, complemento, properdinay tufsina

• Mayor riesgo en menores de 5 años

• Causas: Qx (hiperesplenismo – trauma), hipoesplenismo (ACF), autoinmune, enfermedad hepática, infiltración, vasculares, otros.

• S.pneumoniae, H.influenzae B, N.meningitidis, E.coli

• Otros: estafilococos, estreptococos, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, malaria, babesia


Asplenia funcional o anatómica

• Esquema de rutina + N.meningitidis

• Hiporespuesta PCV – Menactra

• Si nunca recibió PCV-13 = Al menos una dosis

• Vacunas polisacáridas ˃2a y c/5ª (primero las conjugadas!)

• Tiempo de vacunación con relación a esplenectomía es crucial• Electiva: Dos semanas antes• Urgente: Dos semanas después

• Profilaxis antibiótica


Infección por VIH

• Era pre-HAART• Respuesta inmune pobre

• Principalmente con conteos bajos de CD4

• Los que respondían tenían caída rápida de protección

• Era HAART• Algunas responden mas mal que otras (DTaP, HA, Inf, VZV, MMR)

• El conteo de CD4 al momento de vacunar es el que mejor predice la respuesta a la vacunación

• Relación inversa entre carga viral y respuesta vacunal para algunas vacunas

Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

Problemas potenciales

• Mayor frecuencia y gravedad de reacciones adversas

• Reactivación de la infección por VIH con eventual deterioro inmunológico

• Menor respuesta inmunológica a las vacunas

Factores a tener en cuenta

Edad

Estado inmune (CD4)

Viremia

TARV

Niños con exposición perinatal

• Esquema habitual

• BCG y otras vacunas vivas diferidas hasta descartar la infección

• Rotavirus no contraindicada


Niños infectados

Clínicamente estables, recibiendo HAART regularmente, carga viral

inhibida y buena respuesta de CD4


Niños infectados

Vacunas inactivadas con esquema rutinario

Neumococo: Asegurar al menos una dosis de PCV-13

Meningococo: Todos los grupos etarios

Vacunas vivas (MMR, VZV, FA): Estable y CD4 ≥15%

Siempre evaluar el esquema en la consulta

Seguimiento periódico de anticuerpos?

Beneficios potenciales de revacunación?

Inmunodeficiencias primarias

• Enfermedades heredadas

• Cualquier componente del sistema inmune

• Susceptibilidad a diferentes infecciones

• La respuesta inmune alterada puede resultar en falla de la vacuna o enfermedad por vacunas vivas

• Seguridad y eficacia de la vacunación depende del grado y tipo de inmunodeficiencia


Inmunodeficiencias primarias

Complemento

• Rutinarias

• H.influenza, S.pneumoniae, N.meningitidis

• Influenza anual

Fagocitosis

• Inactivadas

• Bacterianas vivas CONTRAINDICADAS

• Virales vivas solo en EGC y neutropenias

• Influenza anual

Anticuerpos

• Como parte de evaluación de respuesta inmune

• No requieren si están en reemplazo con IgIV

• Polio oral contraindicada

• Influenza anual

Celular o combinada

• Inactivadas como parte de evaluación de respuesta inmune

• Vacunas vivas contraindicadas


Inmunosupresión secundaria

• Esteroides y otros biológicos • Alteración de la inmunidad celular y producción de

anticuerpos dependiente de células T

• Compromiso de la respuesta inmune a las vacunas

• Depende de la enfermedad, estado vacunal previo, otras terapias, vía de administración y frecuencia

• Vivas: 4 semanas antes

• Inactivadas: 2 semanas antes



Esteroides

• Cantidad y duración suficiente para causar inmunosupresión no está clara

• 2mg/kg/día o mas de 20mg/día por mas de 2-3sem

• Momento de aplicación de vacunas vivas• Dosis alta: Al menos un mes después de terminar

• Dosis baja: Inmediatamente vs al menos 15 días



Biológicos

• Terapia prolongada para enfermedad crónica

• Inactivadas: Pueden aplicarse. Respuesta?

• Vacunas vivas no deben administrarse durante inmunosupresión

• Cuanto tiempo después? – 3 meses (excepto influenza)


Niños con cáncer

Enfermedad maligna

Quimioterapia y/o radiación

Alteración sistema inmune

Niños con cáncer

S.I

Tipo de cáncer

EdadIntensidad

tratamiento

Niños con cáncer

Depleción linfocitaria

Disminución IgM ˃ IgA ˃ IgG

Alteración de protección previa

Alteración de respuesta a vacunas nuevas

Niños con cáncer

Recuento absoluto linfocitos

3 meses

Linfocitos B Rápido

Linfocitos T CD4 y CD8 y niveles de Igs

6 meses

Niños que no han completado esquema al diagnóstico

Vacunas vivas

• Dosis válidas ≥4 semanas antes de inicio QT

• MMR: 2d c/3 meses luego de 6 meses de terminar

• VZV: 2d c/3 meses en pacientes en remisión por 1 año con linfocitos ˃700 y plaq. ˃100000

Inactivadas

• Dosis válidas ≥14 días antes de inicio QT

• Esquema habitual luego de 3 meses de terminar

Recombinantes• HA (2 dosis) y HB (3 dosis) según esquema

independiente de QT si hay riesgo epidemiológico

BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

Niños con esquema completo al diagnóstico

Vacunas vivas • Refuerzo luego de 6 meses de terminar

Inactivadas • Refuerzo luego de 3 meses de terminar

Recombinantes• HA (1 refuerzo) y HB (2 refuerzos)

independiente de QT si hay riesgo epidemiológico

BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

Niños receptores de TPH

Edad

Enf. Base

Tto. Previo

Fuente TPH

HLA mismatch

Quimioterapia de alta

intensidad

Hipo/Asplenia funcional

Atrofia timo

Enfermedad injerto contra

hospedero

Infecciones concomitantes

Inmunosupresión muy prolongada

Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143-1238 (2009)

Encapsulados

InfluenzaVaricela

Recuperación inmune luego de TPH

1 – 3 meses: Función fagocítica

3 – 12 meses: Conteos celulares

˃ 12 meses: Función celular



• El impacto en la inmunidad humoral adquirida previo al TPH es muy grande

• De acuerdo al estado inmune pre-ablativo del receptor y del donante, puede haber algo de inmunidad luego del trasplante

• Sin embargo, si no hay revacunación, esta protección cae rápidamente en los siguientes 1 – 4 años luego del trasplante.


Esquema sugerido

Conference report / Vaccine 29 (2011) 2825–2833

6 meses7 meses8 meses

Trasplante de órgano sólido

• Candidatos: Acelerar esquema

• Esperar al menos 4 semanas entre aplicación de vacunas vivas y trasplante

• Post-trasplante: Usualmente se recomienda esperar entre 3 y 6 meses para reiniciar con vacunación

• Si esquema pretpte completo, se recomiendan refuerzos a los 6 meses post-trasplante

• Donante vivo: No debe recibir vacunas vivas menos de 4 semanas antes de trasplante.

• La vacunación no tiene relación con rechazo del órgano trasplantado


Enfermedad crónica

Enfermedades reumatológicas

Enfermedad hepática

Cardiopatías congénitas

Insuficiencia renal crónica

Fibrosis quística – Diabetes mellitus


Vacunación en viajeros

• Mundo globalizado

• Países con diferentes esquemas y/o coberturas

• Lo prioritario es tener actualizado el esquema básico

• Acelerar esquema con anticipación

• Las vacunas adicionales se definen de acuerdo al lugar

• Fiebre amarilla, meningococo, fiebre tifoidea, rabia, encefalitis japonesa

• Quimioprofilaxis contra malaria

• Higiene de manos, alimentación y agua seguras, prevención de picaduras de insectos

www.cdc.gov. ACIP recommendations for travelers. 2016

Conclusiones

• Las vacunas son efectivas en niños sanos y enfermos

• Las recomendaciones son esencialmente las mismas

• Tener presente los antecedentes

• Verificar el estado de inmunización

• Seguir recomendaciones específicas de acuerdo a la condición puntual que afecte al paciente

GRACIAS

Vacunación en población especial - fai.org.co · Principios generales •El punto de partida es...

Documents

Transcript of Vacunación en población especial - fai.org.co · Principios generales •El punto de partida es...