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333www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (6): 333-340

ORIGINAL

Introducción

El contenido de nuestra investigación se centra en observar las diferencias entre casos de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y controles en el estilo cognitivo flexible-rígido (ca-pacidad de controlar respuestas automáticas) de-rivado de la tercera prueba del test de Stroop de colores y palabras (Stroop-PC), analizando la va-lidez de criterio de la prueba en el diagnóstico del TDAH.

El TDAH se caracteriza por un patrón manteni-do de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Los sínto-mas, según los criterios del Manual diagnóstico y es-tadístico de los trastornos mentales, 4 ed. (DSM-IV), deben presentarse en dos o más ambientes, antes de los siete años de edad y causar un deterioro clí-nicamente significativo de la actividad social, aca-démica o laboral. El DSM-IV clasifica tres subtipos de TDAH en función del patrón sintomático pre-dominante en los últimos seis meses: tipo combina-do (TDAH-C), tipo con predominio del déficit de atención (TDAH-I) y tipo con predominio hiperac-tivo-impulsivo (TDAH-H) [1].

El TDAH es uno de los problemas clínicos y de salud pública más importantes en términos de mor-bilidad y disfuncionalidad, que se extiende desde la infancia a la adolescencia y hasta la vida adulta, y abarca alteraciones frecuentes en el ámbito sanita-rio, social y académico. Su tasa de prevalencia entre los niños en edad escolar oscila entre el 3 y el 5% [1], con un 6,6% en un estudio epidemiológico en doble fase psicométrica-clínica realizado con población española [2]. El trastorno presenta alta comorbili-dad con alteraciones del comportamiento, el estado de ánimo, la ansiedad y el aprendizaje [3-5].

El efecto Stroop, originalmente descrito por su descubridor, John R. Stroop, en 1935, se refiere a la interferencia que se produce en el sujeto cuando realiza una prueba en la que debe indicar el color de la tinta con la que está escrita una palabra, que no coincide con su significado (Stroop-PC). Esta prue-ba precisa la ejecución en un proceso controlado de una tarea novedosa, mientras se debe impedir la in-trusión de un proceso automático.

El Stroop-PC es una medida de funcionamiento ejecutivo que fue originariamente desarrollada como medida de atención selectiva y flexibilidad-rigidez cognitiva, que determina la capacidad para inhibir-controlar una respuesta dominante [6]. En este con-

Utilidad del test de Stroop en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

José Antonio López-Villalobos, Isabel Serrano-Pintado, Jesús María Andrés-De Llano, Juan Delgado Sánchez-Mateos, Susana Alberola-López, María Isabel Sánchez-Azón

Objetivos. Analizar las diferencias entre casos de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y controles en el efecto Stroop, y buscar el mejor modelo basado en la tercera prueba del test de colores y palabras (Stroop-PC) que permi-ta predecir el TDAH y analizar la validez del Stroop-PC para el diagnóstico del trastorno.

Sujetos y métodos. Se estudia una muestra de 100 casos de TDAH –criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 ed. (DSM-IV)– y 100 controles, entre 7 y 11 años, evaluados mediante el test de Stroop. Los contro-les fueron reclutados de forma aleatoria y emparejados según la edad, el sexo y la zona sociodemográfica con los casos.

Resultados. Los casos presentan un estilo cognitivo medio significativamente menos flexible (d = –1,06) y reflejan menor capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas que los controles en todas las edades (7 años: d = –1,67; 8 años: d = –1,02; 9 años: d = –1,32; 10 años: d = –2,04; 11 años: d = –0,89). El modelo de regresión logística que mejor predice el TDAH está formado por edad y Stroop-PC. La formulación derivada del modelo presenta una sensibilidad del 81% y una especificidad del 72%, tomando como prueba de referencia los criterios del DSM-IV para el TDAH.

Conclusiones. El Stroop-PC presenta utilidad y validez de criterio complementaria para el diagnóstico de TDAH.

Palabras clave. Infancia. Stroop. TDAH. Test de colores y palabras. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Validez.

Salud Mental/Servicio de Psiquiatría; Hospital San Telmo; Palencia (J.A. López-Villalobos). Servicio de Pediatría; Complejo Asistencial de Palencia; SACYL (J.M. Andrés-De Llano). Pediatría; Atención Primaria; Palencia (S. Alberola-López). Servicios Sociales; Diputación de Palencia (M.I. Sánchez-Azón). Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos; Universidad de Salamanca (I. Serrano-Pintado). Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología; Universidad de Salamanca (J. Delgado Sánchez-Mateos). Salamanca, España.

Correspondencia: Dr. José Antonio López Villalobos. Salud Mental/Servicio de Psiquiatría. Hospital San Telmo. Avda. San Telmo, s/n. E-34004 Palencia.

E-mail: [email protected]

Financiación:Investigación GRS 299/B/08 apoyada por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, así como por el Fondo Caja de Burgos de Investigación Clínica.

Aceptado tras revisión externa: 02.02.10.

Cómo citar este artículo:López-Villalobos JA, Serrano-Pintado I, Andrés-De Llano JM, Delgado Sánchez-Mateos J, Alberola-López S, Sánchez-Azón MI. Utilidad del test de Stroop en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2010; 50: 333-40.

© 2010 Revista de Neurología

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J.A. López-Villalobos, et al

texto, la flexibilidad cognitiva consiste en la capaci-dad para cambiar de forma rápida y apropiada, de un pensamiento o acción a otro, de acuerdo con la demanda de la situación; mientras que la rigidez se refleja en la dificultad para ignorar distracciones y/o la inhabilidad para inhibir respuestas verbales inco-rrectas, asociándose a una menor capacidad para in-hibir o controlar respuestas automáticas [7-9].

El efecto Stroop se considera un reflejo de dis-función prefrontal y su medida suele incluirse en el contexto de la evaluación neuropsicológica junto a otras de funcionamiento ejecutivo. La mayoría de estudios que tratan de explorar los procesos de inhibición ha utilizado variantes diferentes del pa-radigma de Stroop y muestra un incremento de la actividad cerebral en la condición de interferencia en el giro cingulado anterior y en la región orbito-frontal derecha. Se observa un incremento de la ac-tividad en áreas frontales, aunque la neuroimagen funcional refleja cierta heterogeneidad de las áreas cerebrales implicadas [10].

El TDAH, desde la perspectiva estructural neu-roanatómica, implica la integridad de las redes en-tre el córtex prefrontal y el estriado, y el déficit de control inhibitorio es uno de sus déficit neuropsi-cológicos centrales [11].

En resumen, son diversos los modelos que aso-cian TDAH y dificultad en la capacidad para inhi-bir o controlar respuestas automáticas que pueden derivarse de los resultados de la tercera prueba del test de Stroop.

La investigación que relaciona el TDAH y la prueba utilizada en nuestra investigación no es uni-forme. Hemos revisado estudios que aprecian peor ejecución en el subtest de interferencia de Stroop en casos de TDAH [8-9,11,12-18], mientras que otros análisis científicos no detectan diferencias significa-tivas entre casos de TDAH y controles [19-21].

La relación entre la medida que utilizaremos y el TDAH también puede reflejarse indirectamente en que el efecto Stroop mostró sensibilidad a la dosis diaria de metilfenidato y, a mayor dosis, se apreció mayor velocidad en completar correctamente la ta-rea de Stroop-PC en casos de TDAH [22].

Los estudios españoles realizados sobre la mate-ria son escasos. Tenemos constancia de una inves-tigación reciente en la que casos clínicos de TDAH presentan significativamente un perfil medio más rígido que el correspondiente a los baremos de las pruebas [9], y no se han observado diferencias signi-ficativas entre tipos de TDAH en Stroop-PC [8,18].

Respecto a la segunda finalidad de nuestro es-tudio, relacionada con la validez de criterio para el diagnóstico de TDAH de la prueba Stroop-PC, las

investigaciones recientes en la población española en condiciones similares a la nuestra son inexistentes y estimamos que su estudio permitirá obtener nueva información y aportará mayor objetividad y ajuste ecológico en el diagnóstico/evaluación del TDAH.

Los objetivos de la investigación son los siguientes:– Valorar diferencias medias entre casos de TDAH

y controles en Stroop-PC.– Buscar el mejor modelo cognitivo basado en el

Stroop-PC que permita predecir y diagnosticar el TDAH, y analizar la validez de criterio de la prueba para discriminar entre casos y controles.

Sujetos y métodos

Participaron 200 personas, subdivididas en 100 ca-sos clínicos de TDAH y 100 controles. Los contro-les fueron apareados con los casos por sexo, edad y zona sociodemográfica. Las edades consideradas fueron las incluidas entre los 7 y 11 años (media = 9 ± 1,41 años), con 40 personas por grupo de edad (20 casos y 20 controles). La distribución en fun-ción del sexo es de 158 casos del sexo masculino (71%) y 42 del femenino (29%).

Los casos de TDAH se definieron según el aparta-do Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) del Child Symptom Inventory (CSI) [23]. La imple-mentación del cuestionario por profesores y padres se complementó mediante una entrevista clínica con los últimos para garantizar el cumplimiento estricto de todos los criterios del DSM-IV. Los criterios de exclusión de los casos fueron la presencia de tras-torno orgánico cerebral, alteraciones orgánicas au-ditivas o visuales que justifiquen el trastorno y estar medicados en el momento de la exploración.

Los criterios de inclusión de los controles fueron la aceptación a participar en el estudio y la ausen-cia de TDAH mediante el mismo criterio que se ha utilizado para determinar la presencia del trastorno en los casos.

Los criterios de exclusión de los controles fueron la negativa a participar en el estudio, la presencia de TDAH y/o de trastorno orgánico cerebral, la toma de medicación en el momento de la exploración y presentar alteraciones orgánicas auditivas o visua-les que pudieran interferir notablemente en los re-sultados de la exploración.

Solamente un control fue excluido por TDAH y otros dos se negaron a participar en el estudio.

Dejamos constancia de que la muestra de TDAH reflejó como resultado 49 casos de TDAH-C, 45 de TDAH-I y 6 de TDAH-H. La realización de un aná-lisis de varianza, considerando como factor los tres


Utilidad del test de Stroop en el TDAH

tipos de TDAH (covariables: sexo/edad) y como va-riable dependiente (VD) las puntuaciones directas de Stroop-PC, no mostró diferencias significativas entre tipos (F (2) = 0,320; p = 0,727; η2 = 0,007).

Instrumentos

Child Symptom Inventory (CSI)Escala desarrollada por Gadow y Sprafkin [23] que incluye un análisis de cuadros diagnósticos ajusta-dos a los criterios del DSM-IV, de posible aplica-ción entre pacientes de 5-12 años, con versiones para padres y profesores. En nuestro estudio hemos utilizado el apartado ADHD de la escala, que define los criterios del TDAH según el DSM-IV. Se utilizó como modelo de corrección el método categorial, en el que los síntomas se puntúan como presen-tes (a menudo = 1, muy a menudo = 1) o ausentes (nunca = 0, algunas veces = 0). Cuando el número de síntomas es igual o superior al requerido por el DSM-IV, se valora el diagnóstico como presente y, en caso contrario, se considera ausente. La fiabi-lidad del test-retest para la escala es significativa (r = 0,70; p < 0,001) y la validez predictiva mediante contraste con el diagnóstico clínico presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 74%.

Test de Stroop de colores y palabras [7]El test de Stroop consta de tres pruebas. En la pri-mera prueba de lectura de palabras (Stroop-P), la persona deberá leer durante 45 segundos los nom-bres de los colores ‘rojo’, ‘verde’ y ‘azul’, impresos en negro. Se puntúa el número de aciertos. La segunda prueba es la denominación de colores (Stroop-C) y está formada por filas de ‘x’ impresas en colores di-ferentes. Se pide a la persona, durante 45 segundos, que denomine los colores impresos en cada fila de ‘x’, y se puntúa el número de aciertos. La tercera prueba de color-palabra (Stroop-PC) contiene los colores rojo, verde y azul, impresos con un color distinto al que corresponde la palabra escrita. La persona, du-rante 45 segundos, debe nombrar el color de la tinta con la que está impresa la palabra ignorando el sig-nificado. Se puntúa el número de aciertos.

La fiabilidad de la prueba con el empleo del mé-todo test-retest es de 0,89 para Stroop-P, 0,84 para Stroop-C y 0,73 para Stroop-PC.

El manual del test de Stroop [7] refiere, en los grupos de edad que incluye nuestra investigación, que las puntuaciones directas deberían ser corregi-das por la edad para posteriormente poder ser trans-formadas en puntuaciones T y calcular las puntua-ciones de interferencia pura. El autor alude al hecho de que estos datos son experimentales, deberían ser

tomados con precaución y pudieran ser incorrectos en determinados niños. Nuestra investigación ha optado por la utilización de puntuaciones directas que no presentan estos inconvenientes y se ajustan más a la población de nuestro entorno.

En este mismo ámbito, el manual del Stroop pre-senta una puntuación de interferencia pura que se estima mediante la fórmula PC – [(C × P) / (C + P)]. Esta fórmula deriva de una hipótesis sobre la forma más sencilla de realizar la página PC que no pre-senta consideraciones evolutivas y no es única, pues existen otras posibles alternativas. En esta situación hemos optado por utilizar la puntuación directa de la tercera prueba del test de Stroop que no presenta transformaciones, no está vinculada a más hipóte-sis que la interpretación directa del constructo y se ajusta a la muestra de edad que incluye nuestro análisis. No obstante, dejaremos constancia de los resultados de interferencia pura.

Procedimiento

Se trata de un estudio analítico y observacional de casos de TDAH/controles.

En una primera fase se contrastan las medias de casos y controles en el test de Stroop-PC. En una segunda fase, a través de un procedimiento de re-gresión logística, se estudia cómo los resultados de-rivados de este test influyen en la probabilidad de la presencia de TDAH. Se considera la capacidad dis-criminatoria entre casos y controles, y se deja cons-tancia de los valores de la prueba en sensibilidad y especificidad.

El procedimiento de selección de casos con TDAH se realiza de forma retrospectiva sobre una base de datos clínica (salud mental-zona urbana de Palen-cia) que contiene 250 casos; se divide en cinco gru-pos correspondientes a las edades entre 7 y 11 años. Posteriormente se realiza un muestreo aleatorio se-leccionando 20 personas por grupo de edad, hasta completar 100 casos. Todos los casos han seguido un protocolo de evaluación similar y contienen en su historia clínica los datos que se requieren para esta investigación.

Procedimiento de selección de los controles: so-bre la lista de usuarios de pediatría de atención pri-maria correspondientes a los dos centros urbanos de los que proceden los casos, se realiza un mues-treo aleatorio condicionado a un sistema de aparea-miento en el que cada caso debe tener un control de la misma edad, sexo y zona sociodemográfica.

La muestra de controles será igual que la de los casos, a razón de 20 niños por cada año de edad, con un total de 100 controles.



Análisis de datos

Para contrastar las diferencias de medias asociadas a nuestro primer objetivo se utilizó la prueba de ANOVA de un factor (TDAH) y se controló el efec-to atribuible al sexo y a la edad. En todos los casos se consideró un nivel de significación α < 0,05 y un intervalo de confianza (IC) para la media del 95%.

En algunos contrastes por grupos de edad utili-zamos la t de Student para dos muestras indepen-dientes, y se consideró el tamaño del efecto según la fórmula d de Cohen y se incluirá como dato complementario el índice universal del tamaño del efecto (CL, common language effect size indicator).

En el segundo objetivo se utilizó el método de análisis multivariante de regresión logística (RL). La significación de los parámetros del modelo se reali-zó a través del test de Wald (α < 0,05). Las estima-ciones de máxima verosimilitud se estimaron para cada factor del modelo, en las que se determinaron odds ratio (IC = 95%). En el modelo predictivo se realiza una selección de variables mediante un pro-ceso controlado por el investigador de sucesión por pasos hacia atrás, que culmina cuando el cambio en la significación del modelo sea significativo (α < 0,05) y alcance la máxima discriminación, buscando sensibilidad alta y especificidad no inferior al 70%.

Para valorar la discriminación utilizaremos cur-vas ROC, que permitirán encontrar el mejor punto de corte de la formulación derivada de la RL.

Constataremos la validez de criterio de la formu-lación obtenida sobre la base del Stroop-PC a través de los valores de sensibilidad y especificidad.

Temas éticos y legales

Este proyecto no implica ninguna intervención aje-na a la práctica habitual en los casos ni está asocia-do al uso de medicamentos. El estudio ha sido apro-bado por la comisión de investigación y el comité ético de ensayos clínicos del Complejo Asistencial de Palencia. Los participantes han aceptado el con-sentimiento informado para participar en la inves-tigación. No se almacenarán ni tratarán mediante procedimiento informático los datos de identifica-ción de los pacientes.

Resultados

Diferencias medias entre casos de TDAH y controles

Al realizar la prueba de ANOVA de un factor (TDAH), considerando como VD los resultados del Stroop-

PC en puntuaciones directas y controlando el efec-to atribuible a sexo y edad, observamos diferencias significativas de medias (F (1) = 88,18; p < 0,000; η2 = 0,310) en las que los casos de TDAH presentan un estilo cognitivo medio con menos flexibilidad que los controles. El tamaño del efecto presenta una magnitud grande para las diferencias (Tabla I).

La realización del mismo procedimiento, consi-derando como VD los resultados de Stroop-P y, pa-ralelamente, los de Stroop-C, refleja diferencias sig-nificativas de medias en las que los casos de TDAH obtienen resultados inferiores en Stroop-P (F (1) = 32,88; p < 0,000; η2 = 0,144) y Stroop-C (F (1) = 73,78; p < 0,000; η2 = 0,273), y aluden a un menor número medio de lectura de palabras y a una menor deno-minación media de colores. El tamaño del efecto presenta una magnitud grande para las diferencias en Stroop-C y magnitud media en Stroop-P (Tabla I). En función de estos resultados implementamos un ANOVA de un factor (TDAH), consideramos como VD los resultados del Stroop-PC y controlamos el efecto atribuible a Stroop-P y Stroop-C. Observa-mos que se mantienen las diferencias significativas de medias en las que los casos de TDAH presentan menor capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas que los controles. Las dos covariables controladas poseen p < 0,01, por lo que ambas se encuentran linealmente relacionadas con Stroop-PC (rpc-c = 0,739; p < 0,000 / rpc-p = 0,605; p < 0,000).

Como dato anexo a nuestra investigación y con la misma línea de procedimiento, dejamos constan-cia de que si consideramos como VD los resultados de la puntuación de interferencia pura del Stroop, se observan diferencias significativas de medias en las que los casos de TDAH obtienen resultados in-feriores que los controles (F (1) = 23,55; p < 0,000; η2 = 0,107) y se observa una magnitud media para las diferencias (d = –0,68).

Una síntesis del tamaño del efecto observado en las variables no transformadas del Stroop sigue la sucesión de Stroop-PC > Stroop-C > Stroop-P.

En el análisis principal destinado a valorar las di-ferencias de medias entre casos de TDAH y contro-les en la variable Stroop-PC, la covariable de con-trol edad presentó un efecto significativo (F (1) = 71,31; p < 0,000; η2 = 0,267), pero no sucedió lo mis-mo con la covariable sexo.

En función de este último resultado, nos interesa conocer si las diferencias significativas de medias entre casos y controles en Stroop-PC se mantienen en las diferentes edades.

En la tabla I dejamos constancia de estadísticos descriptivos, tamaño del efecto y prueba t de Student para muestras independientes que se implementó



con cada una de las edades en Stroop-PC. Al exis-tir cinco grupos de edad en cada variable, el valor de significación prefijado se corrigió dividiendo el valor α estándar de 0,05 entre el número de compa-raciones realizadas; por lo que el valor de significa-ción utilizado para esta prueba fue de 0,01.

Se observan diferencias significativas de medias en Stroop-PC entre casos y controles, en las com-paraciones por pares realizadas en todas las edades analizadas. Los casos de TDAH presentan menor flexibilidad cognitiva que los controles (Tabla I).

Modelo basado en el Stroop-PC para predecir y diagnosticar TDAH (validez de criterio)

Mediante el procedimiento de regresión logística planteado en el análisis de datos, en el que se con-sidera Stroop-PC como variable predictora (sexo/edad variables de control) y TDAH como variable criterio, el modelo final es significativo –χ2 (2, N: 200) = 73,39; p = 0,000– y está compuesto por la varia-ble edad y Stroop-PC. La tabla de clasificación in-dica un 76,5% de casos bien clasificados, y se utiliza como valor de corte la probabilidad de 0,48. La for-mulación que permite clasificar los casos de TDAH

como positivos cuando se supera el valor de 0,48 y negativos con una probabilidad inferior es: 1/1+ e– [–0,221 + (0,573 × edad) + (–0,186 × Stroop-PC)].

A continuación reflejamos los mejores y diferen-tes puntos de corte (PCo) para la formulación, que tienen asociados sus correspondientes valores de sensibilidad (Se) y especificidad (Es), según nuestro modelo: PCo = 0,48 (Se = 81%; Es = 72%); PCo = 0,52 (Se = 79%; Es = 77%); PCo = 0,54 (Se = 77%; Es = 78%); PCo = 0,56 (Se = 75%; Es = 79%); PCo = 0,57 (Se = 73%; Es = 80%).

Los resultados de la regresión logística (Tabla II) reflejan que la variable edad y Stroop-PC tienen un efecto significativo sobre la probabilidad (log del odds) de que exista TDAH.

La validez de criterio de la formulación obtenida mediante regresión logística sobre la base del Stroop-PC (TDAH valores ≥ 0,48 y no TDAH valores < 0,48), considerando como prueba de referencia los criterios categoriales de la escala ADHD del CSI, refleja los valores de sensibilidad y especificidad descritos en la tabla III.

El desarrollo de la formulación correspondiente a sensibilidad del 81% y especificidad del 72% (1/1+ e– [–0,221 + (0,573 × edad) + (–0,186 × Stroop-PC)]) permite esta-

Tabla I. Diferencias de medias casos/controles en variables Stroop-PC, Stroop-P y Stroop-C.

Edad Grupo n Media DE t CL d de Cohen

Stroop-PC 7 años TDAH 20 15,50 4,92 –5,28 b 0,881 –1,67

Control 20 23,60 4,77

8 años TDAH 20 20,75 7,42 –3,31 a 0,766 –1,02

Control 20 28,75 7,84

9 años TDAH 20 22,65 5,77 –4,18 b 0,826 –1,32

Control 20 33,00 9,42

10 años TDAH 20 23,15 6,23 –6,47 b 0,925 –2,04

Control 20 37,45 7,71

11 años TDAH 20 28,85 6,72 –2,81 a 0,735 –0,89

Control 20 36,20 9,56

Total TDAH 100 22,80 7,51 –7,99 b 0,773 –1,06

Control 100 31,80 9,39

Stroop palabra Total TDAH 100 62,12 15,94 –4,77 b 0,691 –0,73

Control 100 72,44 13,28

Stroop color Total TDAH 100 41,28 9,73 –7,30 b 0,768 –1,03

Control 100 51,32 9,70

CL: índice universal de tamaño del efecto; d: tamaño del efecto Cohen; DE: desviación estándar; Stroop-PC: Stroop palabra-color. a p < 0,01; b p < 0,001.



blecer límites por edades en los que una puntuación directa del Stroop-PC igual o inferior a la reflejada a continuación supondría un riesgo de TDAH se-gún nuestro modelo: 7 años, 20; 8 años, 23; 9 años, 26; 10 años, 30; y 11 años, 33.

Discusión

En respuesta al primer objetivo de nuestra investi-gación, observamos que los casos de TDAH pre-sentan significativamente un estilo cognitivo medio mas rígido que los controles y reflejan menor capa-cidad para inhibir o controlar respuestas automáti-cas en la prueba Stroop-PC. El tamaño del efecto presenta una magnitud grande para las diferencias de medias (d = –1,06), que se mantiene en las eda-des analizadas.

De forma coherente con nuestros resultados, di-versos autores citan que los niños con TDAH ma-nifiestan en el Stroop mayor rigidez cognitiva, y se observa peor ejecución en el subtest de interferen-cia [11,14-18].

Más concretamente, nuestros resultados son com-patibles con estudios diversos que, utilizando el mismo instrumento diagnóstico y un margen equi-valente de edad, incluyen tamaños del efecto me-dios y/o grandes de –0,72 [24], –0,75 [25], –1,07 [26], –0,83 [12], –0,93 [27] y/o –0,56 [14]. Parale-lamente, otros estudios similares encuentran tama-ños de efecto prácticamente inexistentes de –0,03 [20] y/o –0,14 [21].

Un promedio de los tamaños del efecto citados, los situaría en un –0,63, inferior al obtenido en nues-tro estudio. Al respecto, debemos matizar que nuestra muestra tiene un tamaño claramente superior a la mayoría de los estudios citados, pertenece a una comunidad española y presenta mayor equilibrio en la distribución de casos/controles.

La diferencia significativa de medias (casos/con-troles) en Stroop-PC de nuestra investigación se mantiene estable en las edades analizadas, con un tamaño del efecto grande que oscila entre –0,89 y –1,67. Los resultados se sitúan en la línea de equi-valencia con una investigación previa que contrasta casos de TDAH con baremos de la prueba de re-ferencia (no controles) [9] y son coherentes con la idea de que los estilos cognitivos son modos carac-terísticos y consistentes que muestran a las perso-nas en su actividad perceptiva e intelectual.

Las diferencias son claras si consideramos que en nuestra investigación la media de Stroop-PC de los casos de TDAH a los 10 años es equivalente al de los controles a los 7 años, que refleja menor capaci-dad para inhibir o controlar respuestas automáticas.

El segundo objetivo de nuestra investigación está centrado en buscar el mejor modelo cognitivo ba-sado en el Stroop-PC, que permita predecir y diag-nosticar el TDAH. El modelo obtenido mediante el procedimiento descrito en el apartado de análisis de datos está compuesto por las variables edad y Stroop-PC, y presenta una validez de criterio adecuada en

Tabla II. Regresión logística sobre el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: modelo final.

B Errortípico

Wald gl Sig. Exp (B) IC 95% para Exp (B)

Inferior Superior

Edad 0,573 0,146 15,345 1 0,000 1,773 1,331 2,362

Stroop-PC –0,186 0,028 44,618 1 0,000 0,831 0,786 0,877

Constante –0,221 1,080 0,042 1 0,838 0,802

gl: grados de libertad; IC: intervalo de confianza.

Tabla III. Criterios de validez de la fórmula asociada al Stroop-PC.

Valor Intervalo de confianza al 95%

Límite inferior Límite superior

Sensibilidad (%) 81 72,81 89,19

Especificidad (%) 72 62,70 81,30

Índice de validez (%) 76,50 70,37 82,63

Razón de verosimilitud + 2,89 2,08 4,02



función de los niveles de sensibilidad y especifici-dad. Al respecto, es interesante conocer que, en función del punto de corte utilizado para la fórmula derivada del Stroop-PC, podemos encontrarnos con niveles de sensibilidad de hasta el 81% y/o de especi-ficidad de hasta el 80%, sin rebajar del 72% la sensi-bilidad/especificidad correspondiente del modelo.

Nuestros resultados se sitúan en línea de com-plementariedad con el modelo de autorregulación de Barkley [17], que representa una de las teorías más relevantes y aceptadas en el ámbito del TDAH. El autor postula que el problema central del tras-torno es la dificultad en el control inhibitorio (al-teración en la inhibición de impulsividad, rigidez cognitiva y déficit en el control de interferencia de estímulos irrelevantes), que incide en el desarrollo de determinadas funciones ejecutivas (memoria de trabajo no verbal, memoria de trabajo verbal, auto-rregulación y capacidad de análisis/síntesis) y afec-ta a la autorregulación y control de la conducta, que es deficitaria en casos de TDAH.

Los resultados presentan validez de criterio com-plementaria para el diagnóstico de TDAH y añaden objetividad al proceso, con el relevante componente cualitativo que significa para la evaluación el cono-cer los resultados de esta prueba. Recordemos que la tarea Stroop ha sido aplicada para medir procesos cognitivos muy diversos relacionados con la función ejecutiva y disfunciones cerebrales frontales, que incluyen la flexibilidad-rigidez cognitiva y la capa-cidad de inhibición de respuestas automáticas. A su vez, esta prueba se ha considerado una herramienta neuropsicológica extensamente utilizada en la de-tección de disfunciones cerebrales que afectan a la atención, implicándose en el estudio de la atención selectiva, dividida y distractibilidad en general [28].

Investigaciones recientes citan el test de Stroop como una de las pruebas neuropsicológicas más di-fundidas en la exploración del TDAH y la incluyen en su batería de exploración neuropsicológica. Los autores argumentan sobre la evaluación neuropsi-cológica de las funciones de atención y de las fun-ciones ejecutivas en pacientes con una sintomatolo-gía compatible con TDAH, y entienden su utilidad prioritaria para poder ofrecer un estudio básico y poder llevar a cabo un seguimiento evolutivo a cor-to y a largo plazo de los pacientes [29].

Estos argumentos sobre su utilidad, su escaso tiempo de aplicación (2 min 15 s) y nuestros resul-tados, hacen que el Stroop, sea una prueba aconse-jable en la evaluación neuropsicológica del TDAH y un complemento adecuado para su diagnóstico.

En función de la escasez de investigaciones ac-tuales en la población española sobre la validez de

criterio de la prueba Stroop en el diagnóstico y eva-luación del TDAH, resultan necesarios estudios de réplica, así como un análisis sobre la fiabilidad de nuestro modelo evaluando si se comporta igual en otras muestras extraídas de la misma población y/o de otras similares.

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Usefulness of the Stroop test in attention deficit hyperactivity disorder

Aims. The aim of this study is to analyse the differences in the Stroop effect between cases with attention deficit hyper-activity disorder (ADHD) and controls. It also seeks to find the best model based on the third task of the colours and words test (Stroop-CW) for predicting ADHD and to analyse the validity of the Stroop-CW test for diagnosing the disorder.

Subjects and methods. The sample studied consisted of 100 cases of ADHD –according to Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) criteria– and 100 controls, between 7 and 11 years of age, who were evaluated using the Stroop test. The controls were recruited at random and paired by age, sex and sociodemographic area with the cases.

Results. The cases present a mean cognitive style that is significantly less flexible (d = –1.06) and they also display a lower capacity to inhibit or control automatic responses than the controls at all ages (7 years: d = 1.67; 8 years: d = 1.02; 9 years: d = 1.32; 10 years: d = 2.04; 11 years: d = 0.89). The model of logistic regression analysis that best predicts ADHD is made up of age and Stroop-CW. The formulation derived from the model offers a sensitivity of 81% and a specificity of 72%, taking the criteria of the DSM-IV for ADHD as the reference test.

Conclusions. The Stroop-CW test presents usefulness and complementary criteria validity for the diagnosis of ADHD.

Key words. ADHD. Attention deficit hyperactivity disorder. Childhood. Colour and word test. Stroop. Validity.

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