USO RACIONAL DE ANTIBITICOS EN UCI

Dr. Juan Orlando Pita ChopinR3MUUSO RACIONAL DE ANTIBITICOS EN UCIEl conjunto de normas y estrategias desarrolladas para mejorar y optimizar el empleo de los antimicrobianos.

OMS: el uso costo-efectivo de los antimicrobianos, minimizando sus efectos adversos o txicos y el desarrollo de resistencia.DEFINICIN-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 20101) la identidad del microorganismo;

2) su sensibilidad a un determinado ATB;

3) el sitio de la infeccin;

4) los factores relacionados con el paciente;

5) la seguridad o sus efectos adversos,

6) el costo del tratamiento.

Ciertos casos graves o crticos es necesario recurrir a un tratamiento emprico o provisional, es decir, a la administracin inmediata del ATB antes de identificar el MO y realizar el antibiogramaSELECCIN DE ANTIBITICOEn ciertos casos se puede identificar de manera rpida por tincin de Gram en lquidos corporales.

Necesario el cultivo.

No iniciar ATB si es flora normal. (Staphylococcus coagulasa negativos,Corynebacterium sp).

Si hay ATB y nueva infeccion, necesario tomar cultivo en ese momento.

1. IDENTIFICACIN DEL MICROORGANISMO INFECTANTEUso de antibiogramas en cultivos, para valorara sensibilidad y resistencia.

Algunos MO como el Streptococcus pyogenes y la Neisseria meningitidis, tienen patrones de predecible.

La mayora de las especies de gramnegativos, enterococos y estafilococos presentan sensibilidad impredecibles es necesario efectuar pruebas de sensibilidad.

No es obligado el uso de cultivos en colonizacin (cultivos rutinarios de catteres vasculares, de lceras crnicas, de orina en pacientes con sonda vesical, etc.)2. DETERMINACIN DE LA SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS MICROORGANISMOSLa prstata, el cuerpo vtreo ocular y el sistema nervioso central (SNC), son barreras naturales que se oponen a la penetracin de los ATB.

1) La liposolubilidad del frmaco, 2) El peso molecular del ATB, 3) La unin del ATB con las protenas.3. SITIO DE LA INFECCIN-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Sistema inmunitario, heptico, hematolgico , renal, edad.

En mujeres el embarazo y la lactancia.

Depuracin menor 10%

4. FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010

Naturaleza del farmaco.

Factores propios del huesped.

5. SEGURIDAD DEL ANTIBITICO-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Su eleccin en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible.

Tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava aceptable.6. COSTOS-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010La conducta de desescalar (trmino en ingls de-escalation) significa adecuar o ajustar la terapia ATB al perfil de sensibilidad del MO aislado.

El ATB ms adecuado es aquel ms activo frente al MO causal, de espectro ms reducido, en dosis y va de acuerdo a las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas (FC/FD) y al sitio de infeccin.

Pocas veces un mdico cambia una indicacin de ATB s el paciente tiene una buena respuesta, sobre todo s este cambio implica usar antimicrobianos ms antiguos o de espectro ms reducido.DE ESCALACINCefalosporinas de segunda y tercera generacin favorecen el surgimiento de Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), enterobacterias y bacilos gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) productores de betalactamasas de espectro expandido (BLEE) y S. aureus meticilino resistentes (SAMR). -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010El uso de quinolonas se ha asociado al aumento de la incidencia de SAMR y BGN, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, resistentes a quinolonas. Asimismo, el uso de quinolonas, clindamicina, cefalosporinas favorece las diarreas por Clostridium difficile.

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo viridans, Streptococcus bovis, enterococos, BGN, S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativos fundamentalmente en las infecciones asociadas a prtesis. En infecciones severas y enhospitales donde la prevalencia de BGN multirresistentes es mayor de 20%COMBINACIN DE FRMACOS-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010ANTIBITICOS EN INFECCIONES GRAVES EN UCIInfeccin. Todo proceso patolgico causado por la invasin de microorganismos patgenos o potencialmente patgenos, a un tejido, fluido corporal o cavidad anatmica, que normalmente debe permanecer estril.

Sepsis. Infeccin con manifestaciones de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), como: fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, entre otras.

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Sepsis grave. Presencia de sepsis en asociacin a manifestaciones de disfuncin orgnica o de hipoperfusin tisular, como hipoxemia, oliguria, acidosis lctica, elevacin de enzimas hepticas, alteracin mental, trastorno de la coagulacin, entre otras.

Shock sptico. Sepsis con falla circulatoria por hipotensin arterial persistente (PAM < 60 mmHg) pese a una adecuada fluidoterapia.

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Cultivos y en caso de derrame pleural, tincion de gram y citoquimico.

ceftriaxona 2 g, cada 24 horas o cefotaxima 2 g, cada 8 horas, o cefuroxima 1,5 g, cada 8 horas, o amoxicilina/ cido clavulnico 2g/0,2 g, cada 8 horas + Fluroquinolona antineumoccocica levofloxacina 750 mg, cada 24 horas o moxifloxacino 400 mg, cada 24 horas

El beta-lactmico est dirigido contra S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp) y las fluroquinolona contra la Legionella spp, y algn otro atpico que pueda estar involucrado. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE (NAC GRAVE) NEUMONIA ASPIRATIVA: amoxicilina/cido clavulnico 2 g/0,2 g, cada 8 horas, ms levofloxacino 500 -750 mg, cada 24 horas

EPOC, BRONQUIECTASISAS Y FQ:ceftazidima 2 g, cada 8 horas, o cefepime 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/tazobactam 4g/0,5g EV, cada 6 a 8 horas + ciprofloxacino 400 mg, cada 8 a 12 horas, o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas .En lugar de la fluroquinolona puede administrarse amikacina 1 g, cada 24 horas (mximo 5 a 7 das), como agente alternativo. -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 20103 DAS SIN RESPUESTA:sospechar la presencia de enterobacteria beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) o de P. aeruginosa resistente.

Toma de cultivos y carbapenem antipseudomona (imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona antipseudomona o con amikacina

Alrgicos a la penicilina, puede administrarse levofloxacino ms aztreonam 2 g, cada 8 horas, pero si hay sospecha de NAC por P. aeruginosa, administrar ciprofloxacino ms amikacina.

*Todos por 7-10 das y en complicadas hasta 15 dias.Tasa bruta de mortalidad del 30 al 70% (incluye Neumona Asociada a Ventilador, NAV)

Cubrir al S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y las enterobacterias gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter spp y Proteus spp), tambin debe cubrir a Legionella spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp y S. maltophilia. (tener en cuanta patrones locales)NEUMONA INTRAHOSPITALARIA GRAVE -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010beta-lactmico antipseudomona (ceftazidima 2 g, cada 8 horas o cefepime 2 g, cada 8 horas o piperacilina/ tazobactam 4g/0,5g cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas)

En caso de alta sospecha, o aislamiento, de una enterobacteria gramnegativa resistente (BLEE), como agente beta-lactmico debe administrarse un carbapenem (imipenem 500 mg, cada 6 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas), asociado a ciprofloxacino o levofloxacino en las dosis ya mencionadas. Si no hay riesgo de PA ertapenem 1 g, cada 24 horas .-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010P. aeruginosa resistente -tal como el paciente de UCI con NIH grave con o sin ventilacin mecnica-, debe administrarse un carbapenem antipseudomona en alta dosis (imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 a 2 g, cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacina), o a un aminoglucsido (amikacina 15 a 20 mg/kg, cada 24 horas).

S. aureus Meticilino Resistente (SAMR), debe adicionarse vancomicina 1g, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas, a cualquiera de los regmenes antes mencionados.

* Todos los Tx por 14-21 dias.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Enterobacteriaceas productoras de carbapenemasas

Se ha considerado a los antibiticos del grupo polimixinas (colistina y polimixina B) como agentes teraputicos en pacientes con NIH grave (principalmente con NAV) por bacterias MDR. NIH grave por bacterias multidrorresistentes (MDR) -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Infeccin nosocomial ms frecuente (40%) de las salas de hospitalizacin y causa del 5% al 7% de todas las sepsis graves que precisan de ingreso a la UCI.

Escherichia coli es la bacteria ms aislada (>50%) en pacientes con urosepsis con o sin catter urinario, seguido en un 30% por Proteus spp. Enterobacter y Klebsiella spp; 15% por estafilococo y enterococo, y 5% por P. aeruginosa. La Cndida spp. y P. aeruginosa se asocian con frecuencia al catter urinario.INFECCIN GRAVE DE LA VA URINARIA -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Pacientes con pielonefritis aguda complicada y en estado de urosepsis, se debe considerar la presencia de P. aeruginosa, adems de las enterobacterias gramnegativas comunes (E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp y Klebsiella spp).

Agente beta-lactmico antipseudoma: ceftazidima 2 g, cada 8 horas, o cefotaxima 1 a 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/tazobactam 4g/0,5g, cada 8 horas. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas (excepto en gestantes).-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Urosepsis IH, con el antecedente de antibiticos recientemente y catter urinario y/o uropata obstructiva (vg. litiasis, prostatismo), sospechar de la presencia de enterobacterias BLEE y de P. aeruginosa.

Carbapenem antipseudomona como imipenem 0,5 g, cada 6 horas. En alrgicos a los beta-lactmicos se puede administrar una asociacin de ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas ms amikacina 15 a 20 mg/kg, cada 24 horas.

Pacientes con aislamiento de enterobacterias BLEE, pero sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa, puede indicarse ertapenem 1 g, cada 24 horas Urosepsis grave por P. aeruginosa resistente, debe administrarse la asociacin de un carbapenem antipseudomona (imipenem 1 g, cada 8 horas o meropenem 1 a 2 g, cada 8 horas) ms ciprofloxacino 400 mg, cada 8 horas o amikacina.

Duracion del Tx por 7-14 dias. Casos especiales hasta 21 dias.

Seguimiento con urocultivos 5-9 dias posterior a termino de Tx y seguimiento 4-6 semanas.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Peritonitis espontnea que deriva de una translocacin bacteriana en ausencia de la perforacin de una vscera hueca. Puede presentarse en pacientes con cirrosis y ascitis (10% a 30% de casos), tuberculosis y dilisis peritoneal.

Agentes microbianos ms aislados son E. coli (40%), Streptococcus spp (30%), Klebsiella spp (7%), otros gramnegativos como P. aeruginosa y Proteus spp (20%), anaerobios 5%. Ms del 90% de casos son de causa monomicrobiana.IIAPERITONITIS BACTERIANA PRIMARIAcefotaxima 2 g, cada 8 a 12 horas, o ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, o amoxicilina/ cido clavulnico 1g/0,2 g, cada 6 a 8 horas. En alrgicos a los beta-lactmicos puede ofrecerse ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas .

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Apendicitis perforada, perforacin de lcera gstrica o duodenal; perforacin del colon por diverticulitis, vlvulos o cncer, incarceracin del intestino delgado y perforacin por trauma penetrante. La pancreatitis necrotizante infectada. Menos frecuentes son las ocasionadas por patologa biliar, enfermedad plvica y iatrogenia .

Bacterias gramnegativas (E. coli 71%, Klebsiella spp 14%, P. aeruginosa 14%); grampositivos (Streptococcus spp 38%, Enterococo spp 23%) y anaerobios (Bacteroides fragilis > 70%). PERITONITIS SECUNDARIA-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010COMUNIDAD SIN Tx PREVIO:ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, o cefotaxima 1 g, cada 6 a 8 horas + metronidazol 500 mg EV, cada 8 horas.

En alrgicos puede asociarse una fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas) + metronidazol.

Como agente antianaerobio, tambin puede utilizarse clindamicina 600 mg, cada 8 horas en lugar del metronidazol.

Como monoterapia puede administrarse piperacilina/tazobactam 4g/0,5g, cada 8 horas. COMUNIDAD CON Tx PREVIO:ertapenem 1 g, cada 24 horas

COMUNIDAD CON SEPSIS SIN Tx PREVIO:cefalosporina antipseudomona (ceftazidima 2 g, cada 8 horas o cefepima 2 g, cada 8 horas) asociado a metronidazol 500 mg, cada 8 horas.

COMUNIDAD CON SEPSIS CON Tx PREVIO:imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas

ALERGICOS:Cipro o levo + metro o clinda.Se asocian o producen a causa de un absceso peritoneal. Ms del 50% de estos pacientes ingresan a UCI con cuadro de sepsis grave y presentan alta tasa de mortalidad (>30%). Ms del 90% presenta ascitis, pero debe buscarse la presencia de abscesos residuales .

Debe considerarse la presencia de enterobacterias BLEE, anaerobios, enterococo, P. aeruginosa, S. aureus y Cndida spp. PERITONITIS TERCIARIA-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 20101 g, cada 8 horas, de imipenen o de meropenem + ciprofloxacino o levofloxacino.

Si se aisla S.aureus-Meticilino Resistente (SAMR) debe asociarse vancomicina 1 g, cada 24 horas.

Si no es posible administrar vancomicina o si se asla enterococo vancomicina-resistente, puede administrarse linezolid.

En los pacientes con sospecha, o aislamiento, de infeccin por Cndida spp debe adicionarse un antifngico intravenoso Cefalosporina de 3 generacin o una fluoroquinolona, cualesquiera, asociada al metronidazol; o indicar monoterapia con piperacilina/tazobactam.

Con Tx previo:Imipenem o meropenem.INFECCIONES DE LA VBCOLECISTITIS-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 201050% al 70% de pacientes presentan fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho (triada de Charcot). El cuadro evoluciona rpidamente al estado de sepsis grave (disfuncin orgnica, hipotensin) y tiene una alta mortalidad principalmente en la poblacin senil.

cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol, o monoterapia con piperacilina/tazobactam, o con ampicilina/sulbactam.

Si asla enterococo, asociarse vancomicina, o ampicilina en altas dosis, segn sensibilidad. COLANGITIS AGUDA-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Si en 48 horas no hay respuesta clnica satisfactoria, de inmediato debe realizarse un drenaje quirrgico o endoscpico (CPRE) o radiolgico, del rbol biliar, y solicitar cultivo del material drenado .

NOSOCOMIAL:cefepime ms metronidazol; o piperacilina/tazobactam, o imipenem/ meropenem. asociar a vancomicina.

En alrgicos fluoroquinolona+metronidazol+ vancomicina.

El aislamiento de un enterococo vancomicino-resistente, requiere la administracin de linezolid

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010CELULITIS GRAVE: Secundaria a la presencia de lceras, heridas (quirrgicas o traumticas), lesiones de rascado y dermatosis, y se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos.

Incidencia:0,2 a 25 por 1000 habitantes. La gran mayora son leves a moderadas y menos del 5% evoluciona a la sepsis severa y el shock.

4 Grados.PIEL Y TEJIDOS BLANDOSTipo I.- inflamacin local sin manifestaciones sistmicas

Tipo II.- Fiebre, sin compromiso hemodinmico

Tipo III manifestaciones de sepsis y/o comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamiento.

Tipo IV sepsis grave o shock sptico y/o manifestaciones de necrosis tisular. -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010INMUNOCOMPETENTE:Streptococcus pyogenes y S. aureus. Cefazolina 1 g, cada 6 a 8 horas, o clindamicina 600 mg, cada 8 horas, en los alrgicos a la penicilina. En la celulitis facial o periorbital, administrar un rgimen de ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, ms clindamicina 600 mg, cada 8 horas.

COMORBILIDADES:P. aeruginosa, enterobacterias, incluso hasta anaerobios . Piperacilina/ tazobactam 4,5 g cada 8 horas, o ampicilina/ sulbactam 3 g, cada 6 horas, o la asociacin de una cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol. En sospecha de MDR:1g cada 8 horas de imipenen o meropenem. En alrgicos a los beta-lactmicos, puede asociarse ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas ms clindamicina 600 mg, cada 6 a 8 horas.

Sin respuesta a BL, Secundarios o traumaticos:vancomicina 1 g, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas, como segunda alternativa, debe adicionarse a la cura quirrgica.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Mordedura humana o animal:ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g, cada 6 horas, o piperacilina/tazobactam 4,5 g, cada 8 horas, o ertapenem 1 g, cada 24 horas.En alrgicos: Cipro + Clinda y Lavado quirrgico.

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Triple: ampicilina/sulbactam 1,53,0 g, cada 6 a 8 horas, ms clindamicina 600 a 900 mg, cada 8 horas, ms ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas. En lugar de ampicilina/sulbactam tambin se puede indicar piperacilina/tazobactam.

Otros:imipenem o meropenem 1 g, cada 8 horas, o ertapenem 1 g, cada 24 horas, o cefotaxima 2 g, cada 6 horas + metronidazol 500 mg, cada 6 horas; o cefotaxima ms clindamicina. FASCEITIS NECROTIZANTECon S. Aureus MR:vancomicina 15 mg/kg, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas. Con la debridacin quirrgica apropiada -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Mas frecuente a los 50 aos.

Flora polimicrobiana.incluye S. aureus, P. aeruginosa y anaerobios.

cefalosporina antipseudomona (cefepime o cefotaxima) ms clindamicina; o piperacilina/tazobactam ms metronidazol.

Si en 48 a 72 horas no hay respuesta adecuada, debe administrarse un carbapenem antipseudomona (imipenem o meropenem) ms ciprofloxacino ms vancomicina o linezolid.

GANGRENA DE FOURNIER-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Lesion de tejidos profundos y musculo por especies clostridiales.

Mortalidad del 30-100%

penicilina G sdica 2 a 4 millones UI, cada 4 a 6 horas, ms clindamicina 600 a 900 mg, cada 8 horas. O

En lugar de clindamicina, tambin puede administrarse cloramfenicol 1 g, cada 6 horas. Si hay sospecha de sobreinfeccin por gramnegativos puede asociarse una cefalosporina de 3 generacin o una fluoroquinolona

GANGRENA GASEOSA-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Comunitaria 1-3 x 100 000 hab. 80% por meningococo o neumococo. Listeria Monocytogenes 4-8% en + 50 aos.

Ingreso Hemocultivo y PL.

Terapia adyuvante con dexametasona debe iniciarse junto, o poco antes, a la primera dosis de antibitico, a razn de 10 mg, cada 6 horas, durante 4 das. MENINGITIS BACTERIANA-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010-50 aos debe administrarse ceftriaxona 2 g, cada 12 horas o cefotaxima 2 g, cada 6 horas + vancomicina 30 a 45 mg/kg/da, repartido cada 8 a 12 horas. Despus la vancomicina debe ajustarse a la funcin renal.

+50 aos cubrirse L. monocytogenes; administrar lo anterior + ampicilina 2 g, cada 4 horas o amoxicilina en igual dosis.

En traumatica:cefepime 2 g, cada 8 horas o ceftazidima 2 g, cada 8 horas.

O vancomicina ms meropenem 2 g, cada 8 horas -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Alergicos:Vanco + cloranfenicol 1 G cada 6 hrs.

Neumococo o estafilococo resistente, o que no pueden recibir vancomicina, puede asociarse linezolid 600 mg, cada 12 horas.

* Duracion del Tx de 10-14 dias y con P. aureginosa o L. Monocytogenes 21-28 dias.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Mortalidad de 46-75% .

+ 90% por candida.

C. albicans (>80%). Se ha encontrado que ms del 35% de casos de candidemia ocurren dentro de los primeros cinco das de estancia en la UCI .

Score Cndida:factores de riesgo, como nutricin parenteral, hallazgo de Cndida spp en dos ms lugares que no sean la sangre, se les otorga un punto a cada uno, en tanto que a la presencia de sepsis se le otorga dos puntos. La suma de tres puntos o ms, tiene un alto valor predictivo de la existencia de candidemia, a fin de iniciar la terapia emprica SEPSIS FNGICANo neutropenicos sin antifungicos previos:fluconazol 800 mg, dosis de carga, luego 400 mg/da .

Ya con azolicos:anidulafungin 200 mg dosis de carga, luego 100 mg/ da; o caspofungina 70 mg dosis de carga, luego 50 mg/da; o micafungina 100 mg/da.

Anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg/da, es una alternativa en pacientes que no pueden recibir azoles.

Neutropenicos con sepsis:equinocandina o anfotericina B liposomal 3 a 5mg/kg/da. O fluco en pacientes sin azolicos previos.En ambos regmenes puede usarse voriconazol 400 mg, cada 12 horas (primer da), luego 200 mg, cada 12 horas, como alternativa en casos de aislar C. kruzei o C. glabrata fluconazol-resistente. En pacientes con disponibilidad de la va oral, puede usarse voriconazol por va oral con alta eficacia debido a que su biodisponibilidad por esa ruta es mayor del 90%.

Duracion del Tx de 14 dias.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Mortalidad del 12-25%.

Cocos grampositivos (Staphylococcus epidermidis, S. aureus), Bacilos aerobios gramnegativos (E. coli, Enterobacter spp, Klebsiela spp, Pseudomonas spp, S. maltophilia, Acinetobacter spp)Cndida spp.

Fiebre y escalofrios sin foco demostrado y signos inflamatorios o purulentos en el lugar de la insercin del catter. BACTEREMIA Y FUNGEMIAS POR CVC-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Vancomicina 1 g, cada 12 horas.

Si el resultado del primer cultivo informa presencia de S. aureus meticilino-sensible, cambiar por oxacilina 2 g, cada 4 horas, o cefazolina 2 g, cada 8 horas. S. aureus vancomicino-resistente puede administrarse linezolid o daptomicina, como segunda alternativa .

Inmunocomprometidos:Vancomicina + cobertura de enterobacterias y P. aeruginosa, con ceftazidima 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/ tazobactam 4g/0,5 g, cada 8 horas. Con sospecha bacilos gramnegativos resistentes, asociar imipenem o meropenem. -Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Candida score positivo o confirmacion de candidemia agregar fluconazol.

* Duracion del Tx por 14 dias. En caso de osteomielitis Tx hasta por 8 semanas.-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010INMUNOCOMPETENTES DE LA COMUNIDAD:

Cubrir enterobacterias gram-, B. fragilis y enterococos. Monoterapia con piperacilina/tazobactam, o ampicilina/ sulbactam, o con cefoperazona. O Cefepime o cefoperazona ms clindamicina o metronidazol; O Ceftazidima ms levofloxacino ms vancomicina. SIN FOCO INFECCIOSO IDENTIFICADO-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010Ya con antibioticos y sospecha de enterobacterias resistentes o P. Aureginosa:Imipenem o meropenem + fluoroquinolona + vancomicina.

Inmunodeprimido u hospitalizado, a con antibiotico, sospechar SAMR:Imipenen o Meropenem + Fluoroquinolona o Amikacina + Vancomicina o Linezolid.

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010

-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010