Uso racional de medicamentos:el modelo de los antibióticos

Dr. Álvaro Rojas G.Infectología

Depto Enfermedades Infecciosas AdultoP. Universidad Católica de Chile

Temario

1. Situación Actual

2. Uso apropiado de antibióticos

3. Antimicrobial Stewardship

1.- Situación Actual

Evolución: Bacterias vs. Humanos

American Society for Microbiology, 2004

Variable Bacterias Humanos Factor

N° en la tierra 5 x 1031 6 x 109 1022

Masa (toneladas métricas) 5 x 1016 3 x 105 106

Tiempo generación 30 minutos 30 años 5 x 105

Tiempo en la tierra (años) 3.5 x 109 4 x 106 103

“ Debido a la lucha por la vida, cualquier variación que origine alguna condición ventajosa para un individuo, de cualquier especie, tenderá a la preservación de ese individuo y generalmente dicha condición será heredada” Charles Darwin

Cronograma Desarrollo Antibióticos

Nature Reviews Microbiology, 2007, 5: 175- 186

Poco interés en desarrollar nuevos antibióticos

Nature. 2011, 472 (32).

2.- Uso apropiado de antibióticos

Definiciones: uso antibiotico apropiado

• Voegelars: suceptibilidad in vitro + respuesta clinica a antibiotico

• Kollef: suceptibilidad in vitro + dosis/ intervalo adecuado + monitorizar niveles plasmaticos + evitar interacciones

• Consideraciones respecto a:a) Tiempo administracionb) Farmacodimamia

Critical Care Clin , 2011. 27: 35 - 51

PK y PD

Posología

Concentración

Vs

Tiempo en plasma

Concentración vs tiempo

Tejido y otros fluidos

Concentración vs tiempo

Sitio de infección

Efectos farmacológicos

Efecto antibiótico

Absorción/ Distribución / Eliminación

Farmacocinética (PK) Farmacodinamia (PD)

Craig, CID 1998;26 (January) Critical Care Clin , 2011. 27: 1 - 18

Optimización PK/PD: T > CIM

Dulhunty et al. CID 2013:56 (15 January)

• Grupo Infusion Continua:– Mayor T>CIM 81,8 % vs 28,6% – Mayor Cura clinica: 76,7% vs 50%

• Sin diferencias significativas en mortalidad

Optimización PK/PD: T > CIM

Roberts et al. CID 2014:58 (15 April)

• Pacientes que no alcanzan 50% T>MIC tienen un 32% de probabilidad falla clínica.

APACHE II < 14

APACHE II 18 -24

Estudio DALI

PK/PD en clínica como vamos

Oportunidad de inicio ATB en Sepsis

Crit Care Med, 2006. 34: 1589 - 1596

> Mortalidad 7.6% cada hora retraso inicio ATB Mortalidad a contar desde inicio hipotension

Tratamiento ideal

Cobertura ATB adecuada

Dosis apropiada

Inicio oportuno

Vía administración correcta

Tratamiento Óptimo

Mayor Sobrevida

Clinical Infectious Diseases,2006. 42: 1764 – 1772

3.- Antimicrobial Stewardship

Uso de antibióticos

• Representan al menos un 30% de los gastos en fármacos de los hospitales.

• Estudios transversales: 1 de cada 3 pacientes usa ATB.

• Sin embargo, se reconoce que hasta un 30-50% de las prescripciones y un 30% de las profilaxis pueden ser erradas

Clin Infect Dis 1997; 24:471–85

Equilibrio frágil

Terapia empírica apropiada Impacto ATB amplio espectro en resistencia bacteriana

Mayor mortalidad con ATB inapropiado

Mayor resistencia con coberturas ATB amplias

La MR impacta negativamente en resultados clínicos

Objetivos del programa

• Reducción resistencia antibiótica.

• Preservación de agentes antimicrobianos existentes.

• Prevenir aparición de C. difficile.

• Mejorar pronóstico de pacientes.

• Reducir costos.

Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260

Equipo de Trabajo

• Médico Infectólogo y Químico Farmacéutico con entrenamiento en enfermedades infecciosas.

• Microbiólogo/Médico laboratorista.

• Enfermeras.

Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1596–605

Modelo: componentes fundamentales

1. Vigilancia (diagnóstico) uso antimicrobianos.

2. Normas uso antimicrobianos - patologías habituales - profilaxis procedimientos

3. Supervisión - control activo: estrategias de control - cumplimientos de norma (indicación): encuestas - autorización

4. Intervenciones

1. Vigilancia consumo de ATB

Densidad de consumo ATB en UPC 2006- 2009, PUCGentileza, CIASS

2. Normas de uso de Antimicrobianos

¿Qué normar?

- Profilaxis antibióticas para procedimientos.

- Uso de antibióticos para patologías comunes.

- Uso de antibióticos restringidos.

3.- Supervisión

• Auditoría prospectiva con intervención y feedback (AI).

• Formulario de restricción de AB y firma de autorización (AII).

3.1. Auditoría prospectiva

• Indicación ATB es revisada una vez iniciado el antibiótico con un feedback “no solicitado”.

• En teoría la recomendación es voluntaria y la credibilidad del revisor es crucial.

• Ventajas: educación al equipo de salud, pero además permite detectar problemas, para su posterior búsqueda en bases de datos y evaluar posibles intervenciones.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

3.2. Restricción ATM con firma

• La mayoría de los ATM son restringidos, para su inicio se requiere aprobación.

• Control más estricto, requiere un panel de expertos con amplia disponibilidad de horario, se pierde feedback anterior (educación).

• El beneficio de esta estrategia a largo plazo no ha probado disminuir la resistencia bacteriana.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

4. Intervenciones

• Streamlining, modificaciones ATB empírico con mayor información.

• Descontinuación ATB empírico.

• Optimización dosis.

• Switch a tratamiento oral.

• Información microbiológica complementaria

• Ajuste por monitorización niveles plasmáticos

Infect Dis Clin N Am, 2011. 25: 245–260

Resultados programa: impacto clínico

Am J Med 2006; 119(6 Suppl 1):S53–S61discussion S2–S70

Resultados programa: impacto en resistencia

Resistencia Enterobacterias p= 0.02

Reducción en C. difficile p= 0.002

Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003. 24, pp. 699- 706

Resultados programa: impacto en C. difficcile

Clinical Infectious Diseases 2007; 45:S112–21

Gracias