Uso actual de Hemocomponentes 2.pdf

Guas de uso de Hemocomponentes

Dr: Carlos Esquerre AguirreJefe del Servicio de HemoterapiaY Banco de Sangre del HVLE

LEY 26454PRONAHEBAS

Mayo 25 de 1995

Orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin, conservacin, transfusin y

suministro de sangre.

LEY 26454

LEY 26454 (1995

Declaran de orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin, conservacin, procesamiento, transfusin y suministrode sangre humana, componentes o derivados

12 Captulos con 52 artculos

CAP. V - ART. 8

(Los mdicos) estn obligados a la utilizacin racional, acorde con la patologa a tratar.

REGLAMENTO DE LA LEY

Julio 30 de 1995

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

PRONAHEBAS

NORMAS LEGALES EN BANCOS DE SANGRE

En Julio de 1995, se aprueba elreglamento de la Ley N 26454 por DS N03 95 SA.

Este en su Captulo I, art 6: Las actividadesde obtencin, donacin, procesamiento,conservacin, transfusin y suministro desangre humana, son inherentes y decompetencia exclusiva de los CH yBancos de Sangre...

LEY 26454

CAPITULO V:

Artculo 28: La transfusin de sangre humana, sus componentes y derivados con fines teraputicos, constituye un ACTO MEDICO que debe llevarse a cabo nicamente despus de un estudio racional y especfico de la patologa a tratar.

Artculo 29: El acto de transfusin de sangre y/o componentes es de responsabilidad del transfusor, quien deber estar provisto de los mecanismos para atender las complicaciones inmediatas que surgieran

CAP.V - ART.31

La transfusin no podrn practicarse sin haberse efectuado previamente las pruebas de compatibilidad obligatorias salvo excepcin de urgencia

CAPITULO V (3)

Transfusin Sangunea :La transfusin de la sangre o delhemocomponente solicitado alpaciente, NO deber durar ms de 4horas por c/unidad transfundida,siendo responsabilidad del personalque asiste al paciente as como delmdico tratante velar por ello.

MEDICINA TRANSFUSIONAL Objetivos

Corregir las hemorragias

Normalizar los trastornos de la

coagulacin

Otros:

(albmina, inmunoglobulinas...)

Incrementar el trasporte

de O2 a los tejidos

MEDICINA TRANSFUSIONAL :Objetivos

No transmisin de enfermedades

No responsable de efectos adversos

Tratamiento del enfermo con CS

Eficaz

Que el enfermo se beneficie del tratamiento

Transfusin de CH Constituye uno de los pilares del tratamiento en el enfermo con anemia

A pesar de los millones de unidades de CH transfundidos hay poca evidencia de cundo y donde stos son eficaces o ineficaces

Seguimos confusos respecto al uso ptimo en

las diferentes situaciones clnicas en las que

rutinariamente transfundimos.

y por tanto

Transfusin de CH

Beneficios

Retos

La transfusin de CH puede

ser una intervencin vital en

el contexto de la hemorragia

aguda

La transfusin de CH aporta una

rpida expansin de volmen y

aumenta la capacidad de

transportar O2

La transfusin de CH puede asociarse a complicaciones y reacciones potencialmente

graves.

Los CH son un recurso escaso que obliga a un uso apropiado y

responsable, basado en el balance favorable a los efectos positivos de la transfusin frente a los posibles

efectos adversos

Transfusin en hemorragia aguda

Hemorragia aguda: Los lmites de la compensacin

A 5 gr/dl se mantiene el VO2, pero se producen cambios del ST (5%) y se afecta la memoria

A 6 gr/dl se afecta ligeramente la funcin cognitiva

Estos resultados no son extrapolables a contextos clnicos en los que la anemia coexiste con otras comorbilidades

Weiskopf et al. JAMA 1998.Anemia voluntarios sanos despiertos

Hemodilucin aguda isovolmica: Hb 4gr/dlEn enfermedad arterial coronaria: Hb 7gr/dl

El umbral de Hb crtico es desconocido en humanos

Estudios experimentales:

En humanos:

Modelos animales:


Varn de 84 a., testigo de Jehov

DO2 crtico bajo anestesia: Hb de 4gr/dl

Muri postoperatoriamente con 1,6gr/dl de Hb

Van Woerkens et al. Anesthesia Analg. 1992


Datos sugestivos de que el punto crtico est prximo

Hipovolemia

Hipoxemia

Anemia

Enfermedad cardaca isqumica

Enfermedad vascular sistmica

Aumento de la actividad metablica (aumento del

consumo de O2)

fectacin de la funcin ventricular (bajo gasto

cardaco, no reserva


Edad Funcin cardaca

Signos/ sntomas de anemia Funcin pulmonar

Velocidad de la prdida de sangre Enf. Cardaca isqum.

Volumen de la hemorragia Tratamientos farmacolg.

Expectativa de control de la hemorragia

Parmetros a evaluar cuando se considera la transfusin

Transfusin en anemia aguda

Nivel de Hb Indicacin

Hb: > 10 gr/dl Raramente indicada

Hb: < 6 gr/dl Siempre indicada

Hb: 6- 10 gr/dl Evaluar riesgos del enfermo

Transfusin en periciruga

Preciruga

- Evaluacin preoperatoria adecuada

- Estimacin de la hemorragia previsible

- Estimacin de la tolerancia del enfermo a la anemia

Umbral seguro: Hb 8 gr/dl (no enfermedad cardaca isqumica)

Intraoperatorio:Los mismos criterios que en la hemorragia aguda

Postoperatorio

Umbral seguro: Hb 8- 9 gr/dl (no enfermedad cardaca isqumica)

Transfusin en la anemia crnica

DEFINICIN DE ANEMIA CRNICA

No existe una definicin precisa de anemia crnica:

anemia que persiste ms de 2 a 6 meses

Anemias crnicas secundarias

Anemias crnicas primarias

PREVALENCIA DE LA ANEMIA CRNICA

Deficiencia del hierro

Deficiencias nutricionales

Anemia de la inflamacin crnica: Artritis

reumatoide: 33- 60% ( Wilson et al. Am J Med. 2004)

En enfermedad renal crnica: 80% predilisis

(Obrador G et al. J Am Soc Nephrol. 1999)

POR QU ES IMPORTANTE EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRNICA?

Porque puede representar el primer signo de una enfermedad no diagnosticada

Porque la anemia crnica implica riesgo :

no es escasa la evidencia de que la a. crnica se asocia con riesgos y peor pronstico en poblaciones seleccionadas

TRANSFUSIN EN ANEMIA CRNICA

La mayora de las anemias crnicas pueden ser tratadas sin transfusiones

Hierro

Vitamina B12

cido flico

Protenas eritropoyticas

Tratamiento de la enfermedad subyacente...


Cul es el riesgo de la anemia?Tolerancia a la anemia

Cul es el riesgo de la transfusin?

Cuando plantear la transfusin?

Anemia crnica, transfusin y pronsticoN= 64389 enfermos; Hospital NE, 500 camas ( 3 aos de seguimiento)

La h de anemia se asoci a un aumento de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la transfusin alognica tras el ajuste para la severidad de la enfermedad por el score Charlson

La transfusin de CH alognicos se asoci a un incremento de las complicaciones y de la mortalidad tras un anlisis de multivarianza y ajuste para la edad y comorbilidad

Datos Infonal, West Chester, PA. 2006

RIESGO DE LA ANEMIA CRNICA

Edad

Masa corporal del enfermo

Enfermedad primaria y gravedad

Comorbilidad: estado hemodinmico, sepsis, medicamentos,

Estado de hidratacin

velocidad de comienzo y gravedad de la anemia

Ciruga, anestesia?

Hemorragia previsible..

Hb. necesaria para la oxigenacin adecuada

Qu grado de anemia puede tolerarse sin aumentar la morbilidad /mortalidad?

Cuestin clnica compleja, no respuesta generalizable:


Mayor tolerancia que en a. aguda:

Los mecanismos adaptativos, (aumento de 2,3 DPG)facilitan el trasporte de O2

No existe un algoritmo apropiado de intervencin en la anemia crnica que

se apoye en el consenso mdico.

Hb ptima ?: medida subjetiva

Hb crtica ?: nivel de Hb por debajo del cual se compromete la liberacin de O2


Usar el umbral de Hb como nico criterio transfusional

Seguimos sin una comprensin clara de los riesgos de la anemia versus los riesgos /beneficios de la transfusin

En a. crnica los ndices de transfusin inapropiada son con frecuencia muy elevados

Cundo transfundir a enfermos con a. crnica y enf. cardiovascular?

Si no SCA: Hb entre 7-9g/dl parecen tan seguras como Hb entre 10- 12 g/dl.

En SCA: mantener Hb entre 7-9gr/dl?, mantener Hb > 10gr/dl?

Guas de uso de CH en a. crnica: no recomendaciones claras para enfermos con

patologa cardiovascular

Decisin transfusional en el enfermo individual: en cabecera

El arte de la Medicina an es necesario...

Uso apropiado en la transfusin de plaquetas

Dosis de Transfusin de Plaquetas

1 U cada 10 Kg. aumenta 5000-7000 plaquetas/U

10 ml/Kg. en pediatra o neonatologa

Afresis: 3,1 x 1011 plaquetas 17000/l

4,9 x 1011 plaquetas 32000/l

Altas dosis permiti transfusiones cada 72 hs.

Transfusin Teraputica de Plaquetas

Contemplar: Causa de hemorragia

Clnica del paciente

N y funcin de las plaquetas

Trombocitopenia primaria buena respuesta

Disfuncin en By-pass o drogas responde

Disfuncin en uremia no responde

Transfusin de plaquetasRecomendaciones para la seleccin del CP segn ABO y Rh

El grupo ABO debe ser respetado tanto como sea posible.

Grado de Recomendacin 1 B

La administracin de plaquetas ABO no idnticas es aceptable. En particular cuando hay escasez de CP o si el paciente requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas no son ABO idnticas.

Grado de Recomendacin 2 C

Las plaquetas grupo O slo podrn sern usadas para pacientes no O si se ha realizado la determinacin del ttulo de isohemaglutininas y stas no presentan ttulos >1:64 de anti-A y anti- B)

Considerar posibilidad de hemlisis debida a transfusin de CP O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en nios.


La transfusin de CP ABO no idnticos debe considerarse como causa de refractariedad plaquetaria


Transfusin profilctica de plaquetasRecomendaciones para pacientes estables

Pacientes con insuficiencia medular secundaria a aplasia medular, enfermedades oncohematolgicas, QT,: umbral 10 x 109 /L.

Grado de Recomendacin 1 A

Pacientes con cierto tipo de tumores slidos (especialmente los localizados en SNC y tumores ginecolgicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes sitios de necrosis tumoral): umbral 20 109 /L.


Transfusin profilctica de plaquetasRecomendaciones para diversas intervenciones quirrgicas

Intervencin Umbral de plaquetas sugerido Grado de Recomed.

Neurociruga 100 x 109/L 1C

Biopsia heptica 50 x 109/L 2B

Bypass cardiopulmonar 50 x 109/L 1A

Cx. mayor en pac. con leucemia 50 x 109/L 1C

Endoscopa digestiva 40 x 109/L 1C

Colocacin de catter central 40 x 109/L 1B

Fibrobroncoscopa y LBA 30 x 109/L 1B

PL en LMA 25 x 109/L 1C

PL en LLA 10 x 109/L 1B

Transfusin profilctica de plaquetas

Destruccin perifrica de origen inmunolgico

No est indicada, dada la fisiopatologa de la plaquetopenia, requieren de tratamiento no transfusional, salvo en pacientes con hemorragia de SNC, fondo de ojo o gastrointestinal activa.

Grado de Recomendacin 1A

Consumo/Secuestro Plaquetario (CID, PTT, hiperesplenismo, sindromede Kasabach-Merritt)

La indicacin y dosis debe ser evaluada por el hematlogo, en base a estudios de laboratorio que precedan a la indicacin.

En el hiperesplenismo que sern sometidos a Cx, la transfusin deber efectuarse en forma concomitante o inmediatamente antes de iniciar el procedimiento.


Transfusin teraputica de plaquetas

Insuficiencia medularAsociada a sangrado GI, pulmonar y del SNC: mantener un rto. >50 x 109/L


Destruccin perifrica de origen inmunolgico (PTI)Slo transfundir ante sangrado GI, del SNC u ocular, independientemente del recuento de plaquetas.

Adems: tratamiento mdico adecuado, para bloquear el consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo y disminuir la produccin del autoanticuerpo, que es el nico tratamiento etiolgico.


Transfusin teraputica de plaquetas

Consumo/secuestro plaquetario

Slo si el sangrado est vinculado a la trombocitopenia y no a las causas del consumo o secuestro.

La transfusin ser considerada en la severa trombocitopenia + sangrado activo o con riesgo de sangrado (previo a un procedimiento invasivo).

Se recomienda mantener el nivel de plaquetas 50 x 109/L


Disfuncin plaquetaria

Independientemente del rto., ante la presencia de sangrado debe indicarse la transfusin.


Hemorragia masiva

Los CP deberan corregir la coagulopata clnica asociada a la disminucin del recuento de plaquetas o la causada por la disfuncin de las mismas.

Se recomienda mantener un rto. de 50 x 109/L. >75 x 109/L si la injuria incluye politraumatismo o TCE


Uso Adecuado de Plasma Fresco Congelado

TIPOS DE PLASMAS

VOLUMEN: 200-250 ml

CONTENIDO: Albmina: 10g/unidad

Fibringeno: 0,5-0,7 g/unidad

PFC: factores lbiles + factores estables (1U/ml)

Plasma lquido: slo factores estables (1U/ml)

Plasma Modificado

Plasma cuarentenado

Factor Valor hemosttico Valor normal

Fibringeno 100 mg/dl >200

II 20-40% >70

V 15-20% >70

VII 10-20% >70

VIII 30% >50

IX 30% >50

X 10-20% >70

XI 15-25% >50

XII no requeridos >50

XIII 50

von Willebrand 25-50% >50

Factores de coagulacin

Valores normales/Valores hemostticos

NO deben tomarse como marcadores inequvocos para el soporte hemosttico.

BAJA sensibilidad, especificidad y VPP de las pruebas

globales.

Prolongaciones leves de TP o APTT NO correlacionan con

sangrado

Poco prcticas en el sangrado exsanguinante

Si puedo esperar por el laboratorio, el sangrado no es crtico.

Hasta 1/3 de la variabilidad de los valores del TP o del APTT

NO es causado por variaciones del nivel de los factores.

Variables preanalticas

Hipotermia, acidosis, hipocalcemia Coagulopata dilucional

Cul es el valor de las pruebas de coagulacin

como indicadores de la necesidad de soporte

hemosttico?

TRANSFUSIN DE PFCPruebas para evaluar la indicacin

VALORES A CONSIDERAR

Alargamiento del TP > 1.6/ 1.7 veces del valor control

Alargamiento del TTPA > 1.5 veces del valor control

Fibringeno < 100 mg/l

INR > 7 en pacientes con anticoagulantes orales

Control peridico de factores en las coagulopatas congnitas

TRANSFUSIN DE PLASMAIndicaciones

Debera ser administrado en el tratamiento de PTT, seguido, tan pronto como fuera posible, de plasmafresis diaria, empleando PSC o PFC. (Nivel de Evidencia I)

Sangrado en pacientes con enf. heptica y elevado TP-aPTT-RIN, o pacientes en preparacin para Cx o Bx heptica con alteraciones de TP-aPTT-RIN.

(Nivel de Evidencia II)

Transfusin masiva + hemorragia microvascular + alteraciones TP-aPTT-RIN.

(Nivel de Evidencia II)

TRANSFUSIN DE PLASMAIndicaciones

Debe ser considerada en pacientes con dficit adquiridos de mltiples factores de coagulacin en: Hemorragias severas, preparacin para Cx de urgencia o

procedimientos invasivos en pacientes con dficit de vit. K o anticoagulados con warfarina, si el TP-aPTT o RIN estn significativamente elevados (Nivel de Evidencia III)

Debera ser usado: En pacientes con dficit adquirido de coagulacin, slo cuando

el concentrado es ineficaz o no estuviera disponible. Solamente si hay sangrado o elevada sospecha de que ocurriera

durante una Cx o un procedimiento invasivo (y dependiendo del factor especfico comprometido)

(Nivel de Evidencia III)

TRANSFUSION DE PFCDosis

Objetivo: alcanzar a un mnimo de 30% de valores normales de factores de coagulacin

Habitual indicada:15 ml/ kg peso a administrar en 30 min.

Reversin urgente de warfarina: 5-8 ml/ kg peso

Volumen promedio de la unidad de PFC: 200 ml

Paciente de 70 kg: 1050 ml.

PASALE 2 UNIDADES DE PLASMA

TIENE SENTIDO?

TRANSFUSION DE PFCContraindicaciones

Reponer volemia Prevenir hemorragia

intraventricular del RNP

Aportar: Igs, protenas,

albmina, factores de

coagulacin o complemento

Corregir el efecto

anticoagulante de la

heparina

NO TRANSFUNDIR PARA

TRANSFUSION DE CP y PFCEfectos adversos

Reacciones hemolticas

Reacciones alrgicas

Reaccin anafilctica

Edema pulmonar no cardiognico

Sobrecarga de volumen (PFC)

Transmisin de agentes infecciosos

TRANSFUSION DE PFCConclusiones I

La formacin de fibrina y la hemostasia requieren de valores mnimos de factores de coagulacin

El plasma humano contiene factores de coagulacin en exceso

La infusin de PFC ejerce un mayor impacto en una prolongacin importante del TP o TTPa

Es poco probale que 2 U PFC proporcione beneficios significativos o normalice un TP de 14,5 segundos

TRANSFUSION DE PFCConclusiones II

HAY CONCIDENCIAS SOBRE LA INDICACIONES INADECUADAS

TRANSFUNDIR SEGN CUADRO CLINICO Y RESULTADOS DE PRUEBAS DE COAGULACION, BUSCANDO ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

(USO APROPIADO DE HEMOCOMPONENTES)

DISPONIBILIDAD DE PLASMA PARA LA AUTOSUFICIENCIA DE HEMODERIVADOS

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