UNIVERSIDAD*DE*COSTA*RICA*

SISTEMA*DE*ESTUDIOS*DE*POSGRADO*

*

*

EFECTO*HIPERGLICÉMICO*DE*DOSIS*ÚNICA*DE*DEXAMETASONA*COMO*

PROFILAXIS*ANTIEMÉTICA*EN*PACIENTES*CON*DIABETES*MELLITUS*TIPO*2*

*

*

Trabajo'final'de'graduación'sometido'a'la'consideración'de'la'Comisión'del'

Programa'de'Estudios'de'Posgrado'en'Anestesiología'y'Recuperación,'para'optar'al'

grado'y'título'de'Médico'Especialista'en'Anestesiología'y'Recuperación'

'

'

'

DRA.*KATHERINE*PAMELA*SANCHO*TAMAYO*

'

'

'

'

Ciudad'Universitaria'Rodrigo'Facio,'Costa'Rica'

'

2017'

*

' II'

DEDICATORIA*

*

Dedico'esta'tesis'a'mi'esposo,'quien'desde'los'15'años'de'edad'me'ha'acompañado'y'

apoyado'en' todos' los'proyectos'y'metas'que'me'he'propuesto.'Gracias'por'darme'

ánimo'y'creer'en'mi'incluso'en'momentos'en'los'que'ni'yo'misma'creía.'Has'vivido'a'

mi'lado'todas'las'etapas'de'este'largo'y'arduo'proceso,'así'que'este'logro'es'tuyo'y'

mío.'

'

Sin' ninguna' duda,' tengo' que' dedicar' esta' tesis' también' a' mi' papá' y' mi' mamá,'

porque' sin' ellos' no' sería' la'mujer' que' soy'hoy.' Todo' lo' que' soy' y' todo' lo' que'he'

logrado'en'mi'vida'ha'sido'gracias'a'ustedes.'No'hay'palabras'para'agradecerles'todo'

lo'que'han'hecho'por'mí,'y'no'me'alcanza'la'vida'para'devolverles'tanto'amor.''

'

'

*

*

*

*

*

*

*

*

*

' III'

AGRADECIMIENTOS*

*

Desde'pequeña'se'me'enseñó'que'en'todos'los'aspectos'de'la'vida,'siempre'hay'que'

agradecer'primero'a'Dios,'pues'es'quien'nos'permite' levantarnos'cada'día'y' tener'

las'fuerzas'para'realizar'todas'nuestras'labores.''

'

Agradezco' también' a' la' Universidad' de' Costa' Rica,' por' ser' la' Institución' que'me'

brindó'mis' estudios' profesionales' de' gran' calidad,' y' que'de' otra' forma'no'habría'

podido'realizar.'

'

A'todos'mis'profesores'a'lo'largo'de'mis'estudios,'quienes'al'compartir'su'tiempo'y'

conocimientos'me'han'ayudado'a'llegar'hasta'este'punto'en'mi'carrera.''

'

Muy' importante' es' agradecer' a' mis' compañeros' y' amigos,' quienes' atravesaron'

junto'a'mi'todos'los'desafíos'que'esta'noble'profesión'conlleva,'y'apoyándonos'unos'

en'otros'logramos'salir'adelante.'

'

Finalmente,'agradezco'de'manera'muy'especial'a'mi'familia,'ya'que'siempre'me'han'

apoyado'y'han' creído'en'mi'desde'niña,' impulsándome'a' lograr' grandes' cosas'no'

solo'en'el'ámbito'profesional,'sino'también'en'cada'uno'de'los'aspectos'de'mi'vida.'''

*

*

*

' IV'

“Este'trabajo'final'de'graduación'fue'aceptado'por'la'Comisión'de'Trabajos'Finales'

de'Graduación'del'Posgrado'de'Anestesiología'y'Recuperación'de'la'Universidad'de'

Costa'Rica,'como'requisito'parcial'para'optar'al'grado'y'título'de'Médico'Especialista'

en'Anestesiología'y'Recuperación.”'

'

___________________________________________*

Dr.'Jeffry'Carvajal'Villalobos'Médico'especialista'en'Anestesiología'y'Recuperación'

Profesor*Guía**

___________________________________________*

Dr.'Héctor'Alonso'Hidalgo'Segura''Médico'especialista'en'Anestesiología'y'Recuperación'

Lector**

___________________________________________*

Dra.'Ilma'Cháves'Arce'Médico'especialista'en'Anestesiología'y'Recuperación'

Lectora**

___________________________________________*

Dr.'Marcelo'Chaves'Sandí''Médico'especialista'en'Anestesiología'y'Recuperación*

Coordinador*Nacional*del*Posgrado*en*Anestesiología*y*Recuperación'*

___________________________________________*

Katherine'Pamela'Sancho'Tamayo'Sustentante'

*

' V'

TABLA*DE*CONTENIDOS*

Portada………………………………………………………………………………………………………………..'I'

Dedicatoria………………………………………………………………………………………………………....'II'

Agradecimientos………………………………………………………………………………………………..'III'

Hoja'de'aprobación'del'trabajo…………………………………………………………………………...'IV'

Tabla'de'contenidos…………………………………………………………………………………………....'V'

Resumen………………………………………………………………………………………………………….VIII'

Lista'de'tablas……………………………………………………………………………………………………...X'

Lista'de'figuras……………………………………………………………………………………………….....XII'

Lista'de'abreviaturas………………………………………………………………………………….…….'XIV'

Introducción……………………………………………………………………………………………………….'1'

Justificación……………………………………………………………………………………………….………..'2'

*

CAPÍTULO* 1.* GENERALIDADES* DE* LAS* NÁUSEAS* Y* VÓMITOS* EN* EL*

POSTOPERATORIO*

1.1 Náuseas'y'vómitos'en'el'postoperatorio………………………………………………………….'4'

1.2 'Fisiopatología……………………………………………………………………………………....……….'5'

1.3 'Factores'de'riesgo…………………………………………………………………………………………'8'

1.4 'Estratificación'del'riesgo……………………………………………………………………………..'13'

1.5 'Profilaxis…………………………………………………………………………………………………….'15'

1.5.1 Antihistamínicos…...………………………………………………………………………………..'18'

1.5.2 Antagonistas'del'receptor'5_HT3……………………………………………………………....19'

1.5.3 Neurolépticos………………………………………………………………………………………....'20'

1.5.4 Benzamidas…………………………………………………………………………………………....'22'

1.5.5 Fenotiazinas…………………………………………………………………………………………...'23'

1.5.6 Antagonistas'del'receptor'NK_1………………………………………………………………''23'

1.5.7 Anticolinérgicos……………………………………………………………………………………...'24'

1.5.8 Oxígeno_terapia…...…………………………………………………………………………………'25'

1.5.9 Indicaciones'de'uso'de'profilaxis……………………………………………………………..'26'

1.6 Tratamiento…………………………………………………………………….………………………..…'26'

' VI'

CAPÍTULO*2.*DEXAMETASONA*

2.1'Historia……………………………………………………………………………………………………….'29'

2.2'Mecanismo'de'acción………………………...…………………………………………………………'29'

2.3'Usos………………………………………………………………………………………………………….…'30'

2.4'Eficacia'antiemética……………………………………………………………………………………..'31'

2.5'Dosificación……………………………………………………………………………………………...….'31'

2.6'Efectos'adversos……………………………………………………………………………………….…'32'

CAPÍTULO*3.*HIPERGLICEMIA*PERIOPERATORIA*

3.1'Generalidades…………………………………………………………………………………………...…'36'

3.2'Efectos'deletéreos……………………………………………………………………………………..…'36'

3.3'Factores'de'riesgo………………………………………………………………………………………..'37'

3.4'Fisiopatología……………………………………………………………………………………………...'38'

3.5'Niveles'de'glicemia'perioperatoria'recomendados………………………………………...'43'

3.6'Hiperglicemia'perioperatoria,'dexametasona'y'diabetes………………………………..'44'

CAPÍTULO*4.*EVIDENCIA*CIENTÍFICA*

4.1'Dexametasona'vs'placebo'en'pacientes'no'diabéticos'

4.1.1'Cowie'et'al'(2010)…………………………………………………………………………………..'47'

4.1.2'Eberhart'et'al'(2011)………………………………………………………………………………'48'

4.1.3'Murphy'et'al'(2014)……………………………………………………………………………..…'49'

4.2'Efecto'de'dexametasona'e'IMC'en'la'glicemia'perioperatoria'

' VII'

4.2.1'Nazar'et'al'(2009)…………………………………………………………………………………...'52'

4.2.2'Gnatzy'et'al'(2015)………………………………………………………………………………….'55'

4.3'Distintas'dosis'de'dexametasona'en'pacientes'diabéticos'

4.3.1'Low'et'al'(2015)……………………………………………………………………………………...'58'

4.4'Dexametasona'en'pacientes'diabéticos'vs'no'diabéticos'

4.4.1'Hans'et'al'(2006)…………………………………………………………………………………….'60'

4.4.2'Nazar'et'al'(2011)…………………………………………………………………………………...'63'

4.4.3'Abdelmalak'et'al'(2013)…………………………………………………………………………..'67'

4.4.4'Tien'et'al'(2016)……………………………………………………………………………………..'71''''''''''''''''

4.4.5'Nurok'et'al'(2017)…………………………………………………………………………………..'73'

Conclusiones……………………………………………………………………………………………………..'76'

Referencias'bibliográficas………………………………………………………………………………….'79'

'

'

*

*

*

*

*

*

*

' VIII'

RESUMEN*

*

Es' ampliamente' conocido' por' todos' los' que' nos' desempeñamos' como'

anestesiólogos,' que' la' dexametasona' posee' alta' eficacia' como' antiemético'

profiláctico;' sin' embargo,' nos' ha' preocupado' su' utilización' en' pacientes' con'

diabetes'mellitus'tipo'2,'debido'al'efecto'hiperglicémico'que'desencadena'su'uso.'

'

Existen' relativamente' pocos' estudios' en' los' que' se' haya' investigado' la'

hiperglicemia' perioperatoria' en' diabéticos' tipo' 2' cuando' se' les' aplica' una' única'

dosis'de'dexametasona'como'profilaxis'antiemética,'y'aún'menos'los'estudios'en'los'

que'se'incluye'comparación'con'grupo'control'y'con'pacientes'no'diabéticos.'

'

Se'realizó'una'revisión'bibliográfica'de'todos'los'estudios'encontrados'del'2006'a'la'

fecha,'en'los'cuáles'se'involucrara'el'uso'de'dexametasona'de'forma'profiláctica'en'

el' control' de' las' náuseas' y' vómitos' postoperatorios,' y' se' valorara' su' efecto'

hiperglicémico;' dando' énfasis' a' los' estudios' en' los' que' participaran' pacientes'

diabéticos'tipo'2.'

'

Aunque' todos' los' estudios' presentan' diferentes' resultados' y' se' dificulta' su'

comparación,' la' mayoría' concluyen' que' los' diabéticos' tipo' 2' no' presentan' una'

elevación'de'la'glicemia'perioperatoria'más'allá'de'lo'fisiológicamente'esperable,'y'

que' incluso'mantienen'una'relación' lineal'con' los'efectos'observados'en'pacientes'

no'diabéticos.''

' IX'

Lo'anterior,'sumado'a' lo'autolimitado'de' la'hiperglicemia'que'se'produce'en'estos'

casos,' hace'que' los' autores' recomienden' extender' a' diabéticos' tipo'2' el' beneficio'

que'representa'el'uso'de'dexametasona'de' forma'profiláctica,'utilizando'una'dosis'

de'4'mg'y'manteniendo'un'control'postoperatorio'adecuado.''

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

'

' X'

LISTA*DE*TABLAS*

*

Tabla*1.**Factores'de'riesgo'de'náuseas'y'vómitos''postoperatorios'en'adultos……'12'

*

Tabla*2.**Factores'de'riesgo'de'náuseas'y'vómitos'postoperatorios'y'post_alta'en'las'

primeras'48'h'y'hasta'el'séptimo'día'del'postoperatorio……………………………………..'13'

'

Tabla*3.*'Estrategias'para'reducir'el'riesgo'basal'de'náuseas'y'vómitos………………'13'

'

Tabla*4.*Comparativa'de'la'clásica'escala'pronóstica'del'riesgo'de'náuseas'y'vómitos'

postoperatorios' de' Apfel' para' adultos' y' la' nueva' escala' pronóstica' del' riesgo' de'

Apfel'para'náuseas'y'vómitos'post_alta'tras'cirugía'ambulatoria………………………….'14'

'

Tabla*5.*Resumen'de'la'profilaxis'recomendada'según'el'riesgo'del'paciente'y'el'tipo'

de'cirugía…………………………………………………………………………………………………………..'17'

'

Tabla* 6.* Dosis' y' momento' de' aplicación' de' antieméticos' para' prevención' de'

náuseas'y'vómitos'postoperatorios'en'adultos……………………………………………………'25'

'

Tabla*7.**Anestésicos'y'su'efecto'en'la'glucosa'perioperatoria…………………………….'43'

'

Tabla* 8.*Concentraciones'de'glucosa' sanguínea' (mg/dl)'–'Grupos' tempranos' (1_4'

horas)……………………………………………………………………………………………………………….'50'

' XI'

Tabla* 9.' Concentraciones' de' glucosa' sanguínea' (mg/dl)' –' Grupos' tardíos' (8_24'

horas)……………………………………………………………………………………………………………….'51'

'

Tabla*10.*Análisis'del'cambio'en'la'glicemia'y'la'necesidad'de'insulina'en'pacientes'

diabéticos'tipo'II'recibiendo'4'u'8_10'mg……………………………………………………………'59'

'

Tabla* 11.* Características' de' los' pacientes,' HBA1c,' IMC,' PCR' al' día' 1,' glicemia'

máxima'observada'(absoluta'y'%'del'basal),'duración'de'la'cirugía'y'tipo'de'cirugía'

en'el'grupo'no'diabéticos'y'grupo'diabéticos………………………………………………………'61'

'

Tabla*12.*Comparación''en'el'cambio'máximo'de'glicemia'en'pacientes'diabéticos'y'

no'diabéticos……………………………………………………………………………………………………..'68''

'

Tabla* 13.* Efecto'del' uso'de'dexametasona' en' el' incremento'de' glicemia'desde' el'

pre_operatorio' hasta' la' máxima' glicemia' intraoperatoria' (mg/dl)' en' pacientes'

diabéticos'y'no'diabéticos……………………………………………………………………………….…'68'

'

Tabla* 14.* Niveles' de' glicemia' y' uso' de' insulina' según' es' estatus' diabético' y' la'

administración'de'dexametasona……………………………………………………………………….'72'

*

Tabla*15.*Resultados'de'glicemia'postoperatoria'–'análisis'ajustados…………………'74'

'

'

' XII'

LISTA*DE*FIGURAS*

*

Figura*1.*Fisiopatología'de'la'arcada/vómito……………………………………………………….'6'

'

Figura* 2.' Score' simplificado' de' Apfel' et' al,' para' predecir' riesgo' de' nauseas' y'

vómitos'postoperatorios……………………………………………………………………………………'14'

'

Figura*3.*'Evaluación'del'riesgo'de'náuseas'y'vómitos'postoperatorios………………'26'

*

Figura*4.*Fisiopatología'de'la'hiperglicemia'por'estrés'quirúrgico………………………'40'

'

Figura*5.*Alteraciones'en'el'metabolismo'de'la'glucosa'causadas'por'intervenciones'

terapéuticas………………………………………………………………………………………………………'40'

'

Figura* 6.* Gráfico' de' variación' de' glicemia' en' el' tiempo' luego' de' la' aplicación' de'

dexametasona'y'placebo'en'pacientes'no'diabéticos….………………………………………..'47'

'

Figura* 7.* Variación' de' glicemia' en' el' tiempo,' en' 11' pacientes' que' presentaron'

hiperglicemia'(>150mg/dl)'en'cualquier'momento'del'periodo'perioperatorio…...'48'

'

Figura* 8.* Promedios' de' variación' de' glicemia' en' el' tiempo' en' pacientes' que'

recibieron'dexametasona'y'placebo……………………………………………………..…………….'53'

'

' XIII'

Figura*9.*Variación'de'glicemia'perioperatoria'en'el'tiempo'al'aplicar'dexametasona'

en'población'pediátrica'sometida'a'cirugía'electiva...……………………………………….….'56'

'

Figura* 10.* Perfil' glicémico' en' pacientes' diabéticos' y' no' diabéticos' desde' la'

inducción'de'la'anestesia'(T0)'hasta'los'60,'120,'180'y'240'minutos'(T1,'T2,'T3,'T4)'

posterior'a'la'administración'de'dexametasona…….……………………………………………'61'

'

Figura* 11.* Glicemia' expresada' como' %' del' basal' en' pacientes' diabéticos' y' no'

diabéticos'desde'T1'hasta'T4……………………………………………………………………………..'61'

'

Figura* 12.*Glicemia'basal' y' cada'2'horas' en'4' grupos'de'pacientes'posterior' a' la'

administración'de'dexametasona'o'placebo………………………………………………………..'65'

'

Figura* 13.*Porcentaje'de'pacientes'que'presentaron'glicemias'>180'mg/dl' (panel'

superior)' o' ' >200'mg/dl' (panel' inferior)' en' cualquier'momento' del' estudio' y' 12'

horas'después'de'la'administración'de'dexametasona'o'placebo…………………………'65'

'

Figura* 14.* Patrón' a' través' del' tiempo' de' la' respuesta' intraoperatoria'

hiperglicémica'por'estrés'en'pacientes'diabéticos'y'no'diabéticos'(A),'y'en'pacientes'

a'quienes'se'les'administró'dexametasona'o'placebo'(B)…………………………………….'69'

'

''

*

' XIV'

LISTA*DE*ABREVIATURAS*

*

NVPO:'Náuseas'y'vómitos'postoperatorios'

NVPA:*Náuseas'y'vómitos'post_alta'

URPA:*Unidad'de'recuperación'post_anestésica'

CV:*Centro'del'vómito'

ZQG:*Zona'de'quimiorreceptores'gatillo'

NTS:*Núcleo'del'tracto'solitario'

TGI:*Tracto'gastrointestinal'

IV:*Intravenoso'

IM:*Intramuscular'

VO:*Vía'oral'

D2:*Receptores'de'dopamina'tipo'2''

5`HT3:*Receptores'de'serotonina'tipo'3''

H1:*Receptores'de'histamina'tipo'1''

NK`1:*Neuroquinina_1''

M1/M3/M5:*Receptores'muscarínicos'tipo'1,3,5''

FDA:*Food'and'Drug'Administration''

ACTH:*Hormona'adrenocorticotropa'

HbA1c:'Hemoglobina'glicosilada'

IMC:'Índice'de'masa'corporal'

ND:'No'diabéticos'

D:*Diabéticos'

OMS:*Organización'Mundial'de'la'Salud'

! 1!

INTRODUCCIÓN*

!

Las!náuseas!y!los!vómitos!postoperatorios!(NVPO)!son!una!de!las!complicaciones!a!

las! cuáles! el! anestesiólogo! se! enfrenta! a! diario! en! su! práctica! profesional,! por! lo!

cual! no! es! de! extrañar! que! se! trate! de! un! tema! ampliamente! estudiado.! Existen!

múltiples!publicaciones!previas!al!respecto,!y!aunque!el!objetivo!principal!de!esta!

revisión!bibliográfica!no!se!centra!en!discutir!lo!que!ya!es!conocido!en!éste!ámbito,!

es! importante! para! el! propósito! que! nos! concierne,! hacer! un! repaso! de! las!

principales! revisiones! que! existen! sobre! la! fisiopatología! de! las! NVPO,! y! de! los!

distintos!grupos!de!medicamentos!que!se!han!desarrollado!a!lo!largo!de!la!historia!

para!la!profilaxis!y!el!tratamiento!de!esta!condición.!!

!

Se!enfocará!la!revisión!en!el!fármaco!de!nuestro!interés,!la!dexametasona,!y!se!hará!

un! análisis! del! efecto! adverso! que! con! mayor! frecuencia! se! le! achaca! a! ésta,! la!

hiperglicemia!perioperatoria;!efecto!que!en!la!práctica!actual!limita!su!uso!en!gran!

cantidad! de! pacientes,! principalmente! diabéticos.! Es! precisamente! esta!

contraindicación! la! que! se! busca! cuestionar! en! el! presente! trabajo,! buscando!

objetivar! el! riesgo! y! balancearlo! de! la! mejor! forma! con! el! gran! beneficio! que!

representa!para!el!paciente!su!uso!profiláctico!contra!las!NVPO.!

!

Con!este!objetivo!en!mente,!se!expondrá!la!principal!evidencia!científica!con!la!que!

contamos! en! la! actualidad,! de!manera! que! tengamos! bases! sólidas! para! tomar! la!

mejor! decisión! en! nuestra! práctica! clínica,! buscando! siempre! el!mayor! beneficio!

para!nuestros!pacientes.!

*

*

*

*

*

! 2!

JUSTIFICACIÓN*

!

La! dexametasona! preNquirúrgica! para! la! prevención! de!NVPO! es! en! la! actualidad!

ampliamente! utilizada! y! se! ha! comprobado! con! numerosos! estudios! su! eficacia!

para! dicho! efecto.! Sin! embargo,! el! conocimiento! de! uno! de! sus! efectos! adversos,!

como! lo! es! la! elevación!de! la! glicemia,!ha!ocasionado!que!muchos!anestesiólogos!

decidan!evitar!su!uso!en!pacientes!diabéticos.!

!

El!interés!en!el!tema!que!se!desarrollará!en!el!presente!trabajo,!nació!de!la!lectura!

de! literatura! que! incluía! investigaciones! en! las! que! se! estudió! este! efecto!

hiperglicemiante! y! se! logró! determinar! que! aunque,! en! efecto,! la! glicemia! de! los!

pacientes!diabéticos!se!ve!aumentada!por!el!uso!de!la!dexametasona,!así!mismo!se!

ve!afectada! la!glicemia!de! los!pacientes!no!diabéticos,!en!una!medida!comparable!

entre!ambas!poblaciones.!!

!

Llama!la!atención!que!a!pesar!de!los!conocimientos!develados!por!dichos!estudios,!

en!la!actualidad!en!nuestro!medio!muchos!médicos!persisten!con!reservas!al!uso!de!

dexametasona!cuando!están!tratando!con!pacientes!diabéticos,!lo!cual!puede!tener!

un!impacto!negativo!en!los!mismos!al!negarles!una!adecuada!profilaxis!contra! las!

náuseas!y!vómitos!que!puedan!llegar!a!presentar!posterior!a!la!cirugía,!lo!cual!como!

veremos!más!adelante,!no!sólo!representa!incomodidad!para!el!paciente,!sino!que!

aumenta! riesgo!de! complicaciones! en!múltiples!patologías,! y! representa!mayores!

costos!para!la!seguridad!social.!!

!

Con! la! intención! de! formar! una! opinión! más! objetiva! sobre! el! uso! o! no! de! la!

dexametasona!en!pacientes!diabéticos,!esta!revisión!se!enfocará!en!dar!a!conocer!

los!mecanismos!y!condiciones!que!influyen!en!la!hiperglicemia!perioperatoria,!así!

como! valorar! la! verdadera! influencia! que! la! diabetes!mellitus! y! la! dexametasona!

desempeñan!en!este!efecto!adverso.!

! 3!

!

Es! importante! también!determinar,!en!caso!de!que! la!hiperglicemia!sea!un!riesgo!

real! del! uso! de! dexametasona,! si! el! grado! de! elevación! que! produce! representa!

algún!riesgo!de!complicación!para!el!paciente,!o!si!es!una!elevación!no!clínicamente!

significativa! que! no! produzca! aumento! en! la! morbimortalidad! del! mismo,! de!

manera!que!el!beneficio!sobrepase!el!riesgo!de!utilizarla.!!!

!

Se!buscará!además,!establecer!si!existe!o!no!una!diferencia!significativa!cuando!se!

compara!su!uso!en!pacientes!diabéticos!con!pacientes!no!diabéticos,!para!definir!la!

validez!de!la!práctica!actual!de!ofrecer!este!tratamiento!únicamente!a!pacientes!no!

diabéticos.!

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

! 4!

CAPÍTULO*1*

*

GENERALIDADES*DE*LAS*NÁUSEAS*Y*VÓMITOS*EN*EL*POSTOPERATORIO*

*

1.1*Náuseas*y*vómitos*en*el*postoperatorio*

*

Las!NVPO!constituyen!uno!de!los!efectos!adversos!más!frecuentes!después!de!una!

cirugía.!La!incidencia!en!población!general!es!de!30%!cuando!hablamos!de!vómitos!

y!50%!cuando!nos!referimos!a!náuseas,!mientras!que!en!poblaciones!de!riesgo! la!

incidencia! llega! hasta! un! 80%! en! las! primeras! 24! h.! En! niños! esta! incidencia! es!

incluso!más!alta,!alcanzando!hasta!un!89%1,2,3,4,5,6,7,43.!

Las!NVPO!son!el! factor!más!importante!para!determinar! la!duración!de! la!estadía!

posterior!a!una!cirugía!ambulatoria,!y!es!la!causa!no!planeada!más!común!para!la!

admisión! hospitalaria.! Las! NVPO! clínicamente! importantes! (3! o! más! episodios!

eméticos!o!náuseas!severas!o!de!larga!duración)!se!asocian!a!un!mayor!número!de!

complicaciones! y! a! una! peor! recuperación! tras! la! cirugía.! Tenemos! además! el!

problema!del!control!de!las!NVPO!tardías!o!las!náuseas!y!vómitos!postNalta!(NVPA)!

tras!cirugía!ambulatoria,!con!una!incidencia!de!alrededor!del!45%!el!primer!día!y!

hasta!del!6%!al!séptimo!día,!y!en!las!que!encontramos!limitaciones!en!su!manejo.!

Los!pacientes! temen!más! a! las!NVPO!de! lo!que! le! temen!al! dolor!postoperatorio,!

afectando!negativamente!su!satisfacción3,7,8,9,10.!

Además! de! ser! considerada! por! los! pacientes! una! de! las! experiencias! más!

desagradables! asociadas! a! la! cirugía,! puede! resultar! en! complicaciones! y!

morbilidad! postoperatoria,! como! alteraciones! electrolíticas,! deshidratación! y!

aspiración!pulmonar.!Además,! la!elevación!de! la!presión!sanguínea!e! intracraneal!

durante!el!vómito!puede!causar!hemorragia!y!fuga!de!líquido!cefalorraquídeo.!Por!

otra! parte,! al! aumentar! la! tensión! en! la! línea! de! sutura,! puede! favorecer! la!

formación!de!hematoma!o!la!dehiscencia!del!sitio!quirúrgico.!Todo!esto!se!traduce!

! 5!

en! una! prolongación! tanto! de! la! estadía! en! la! unidad! de! recuperación! postN

anestésica! (URPA)! como! de! la! estadía! hospitalaria,! incrementando! los! costos! del!

tratamiento.1,4,11,15,16,43.!

1.2*Fisiopatología*

Las! náuseas! se! definen! como! la! sensación! de! la! necesidad! de! vomitar,! una!

sensación! consciente! en! la! que! intervienen! áreas! corticales! y! que! puede! asociar!

respuestas!simpáticas!y/o!parasimpáticas.!El!vómito!por!otra!parte,!es!la!expulsión!

oral! involuntaria! del! contenido! gástrico,! es! un! reflejo! complejo! a! nivel! medular,!

mediado!por!una!actividad!coordinada!de!los!sistemas!autonómico,!gastrointestinal!

y! respiratorio.!Este!presenta!una! fase!de!preNeyección!y!otra!de!expulsión!que!se!

caracteriza! por! una! contracción! sostenida! de! los! músculos! abdominales,!

coordinada!con!los!músculos!intercostales!y!los!músculos!de!la!faringe!y!la!laringe,!

de!manera!que!cierran!la!glotis!y!elevan!el!paladar!blando12.!!!

La!fisiopatología!es!compleja!y!se!desconocen!los!mecanismos!exactos!por!los!que!

se! produce! la! emesis,! principalmente! el! sitio! neuronal! donde! se! integran! los!

estímulos!sensoriales.!Se!han!destacado!clásicamente!dos!áreas!las!cuales!ayudan!a!

comprender!los!mecanismos!por!los!que!las!drogas!antieméticas!actúan:!el!centro!

del!vómito!(CV)!y!la!zona!de!quimiorreceptores!gatillo!(ZQG)12.!

El!CV!se!localiza!en!la!formación!reticular!ascendente.!Se!relaciona!estrechamente!

con!el!núcleo!del! tracto!solitario! (NTS)!y!el!área!postrema.!Dentro!de!esta!última!

destaca!la!ZQG,!en!el!piso!del!cuarto!ventrículo1,12.!

El! CV! recibe! estímulos! centrales! y! periféricos,! ya! sea! directamente! o!

indirectamente! a! través! de! la! ZQG.! Los! estímulos! periféricos! provienen! de! la!

orofaringe!(nervio!glosofaríngeo),!de!las!vísceras!abdominales!(estímulos!químicos!

y!mecánicos!conducidos!por!el!vago),!del!mediastino,!del!peritoneo!y!de! la!pelvis!

renal,! entre! otros.! Los! estímulos! centrales,! por! su! parte,! provienen! de! la! corteza!

! 6!

cerebral,!la!ZQG,!los!núcleos!del!tallo!cerebral,!el!aparato!vestibular!del!oído!interno!

y! del! centro! visual.! El! área! postrema! carece! de! una! barrera! hematoencefálica!

efectiva,!por! lo!que!recibe!estímulos!químicos!presentes!en! la! sangre!o!el! líquido!

cefalorraquídeo,! los! que! transmite! a! la! ZQG,! la! cual! por! lo! tanto! termina! siendo!

sensible!a!la!estimulación!química!por!drogas!y!toxinas!presentes!en!la!sangre1,12.!

El!CV!se!encarga!de!integrar!esta!información!y!coordinar!las!acciones!del!músculo!

liso! y! estriado! por! medio! de! nervios! viscerales,! la! vía! motora! simpática! y!

parasimpática! al! tracto! gastrointestinal,! y! los! nervios! espinales! al! diafragma! y!

músculos!abdominales12.!

Actualmente! se! defiende! la! existencia! de! un! grupo! organizado! de! neuronas!

localizadas! en! el! bulbo! raquídeo! que! son! activadas! secuencialmente! por! el!

generador!central!de!patrones,!coordinador!de!la!respuesta!motora!del!vómito.!Lo!

distintivo! del! acto! del! vómito! es! que! estas! neuronas! deben! ser! activadas! en! la!

secuencia! apropiada,! por! eso! se! entiende! mejor! el! concepto! de! “generador! de!

patrones”!que!el!de!“centro!del!vómito”.!Aunque!los!principales!grupos!neuronales!

que! estimulan! el! generador!

central!de!patrones!no!están!bien!

definidos,!el!NTS!y!otros!núcleos!

específicos! de! la! formación!

reticular!(incluyendo!los!núcleos!

respiratorios)! parecen! lugares!

fundamentales! para! generar! la!

emesis.! El! NTS! activa! el!

generador! central! de! patrones! y!

grupos! neuronales! circundantes!

desde! donde! se! desencadena! la!

respuesta! motora! y! autonómica!

del!vómito!(figura!1)6,13,14.!

! 7!

!Las!vías!por!las!que!se!estimula!el!NTS!son!4:!1)!fibras!aferentes!vagales!del!tracto!

gastrointestinal! (TGI);! 2)! sistema! vestibular;! 3)! corteza! cerebral,! tálamo! e!

hipotálamo,! y! 4)! área! postrema.! Las! fibras! aferentes! vagales! del! TGI! son!

estimuladas! por! la! serotonina! liberada! por! las! células! enterocromafines! cuando!

detectan!sustancias!circulantes!o!toxinas!en!la!luz!del!TGI.!Los!núcleos!vestibulares!

reciben! aferencias! relacionadas! con! el! movimiento.! La! activación! de! la! corteza!

cerebral!y!áreas!del!tálamo!y!el!hipotálamo!desencadena!el!vómito!psicógeno!y!el!

secundario!a!estímulos!visuales!u!olfativos6.!!

Con!el!paso!del!tiempo!se!ha!ido!confirmando!la!importancia!del!área!postrema!y!su!

ZQG.!El!área!postrema!es!una!estructura!medular! localizada!en! la!base!del!cuarto!

ventrículo,! ricamente! vascularizada! y! que! carece! de! barrera! hematoencefálica.!

Debido! a! estas! características,! sus! quimiorreceptores! son! sensibles! a! los! agentes!

emetógenos! circulantes! en! la! sangre! y! en! el! líquido! cefalorraquídeo! y,! por! tanto,!

tiene!un!papel!fundamental!en!la!emesis! inducida!por!fármacos.!Hay!varias!vías!a!

través! de! las! cuales! las! aferencias! emetógenas! llegan! al! área! postrema:! 1)!

aferencias! viscerales! directas! a! través! del! nervio! vago,! 2)! flujo! sanguíneo,! y! 3)!

estímulos!descendentes!desde!las!principales!áreas!autonómicas!del!hipotálamo6.!

En!última! instancia,! las!aferencias!activan!el!nervio!vago!y! los!grupos!neuronales!

relacionados!con!las!náuseas!y!los!vómitos!a!través!de!distintos!neurotransmisores!

y! sus! respectivos! receptores,!destacando! los! receptores!de!dopamina! tipo!2! (D2),!

receptores! de! serotonina! tipo! 3! (5NHT3),! receptores! de! histamina! tipo! 1! (H1),!

receptores! de! la! sustancia! P! llamados! neuroquininaN1! (NKN1),! receptores! de!

opioides! tipo!μ!y! los! receptores!colinérgicos!muscarínicos! tipo!1,3,5! (M1/M3/M5).!

La!mayor!parte!de!los!fármacos!antieméticos!ejercen!su!acción!por!bloqueo!de!uno!

o!más!de!estos!receptores1,6.!

La!ZQG!es!rica!en!receptores!D2!y!5NHT3.!El!NTS!posee!múltiples!receptores:!D2,!H1,!

M1,! receptores! μ! del! sistema! opioide! endógeno! y! receptores! del! sistema!

neuroquinina.! Al! ser! estimulados! estos! receptores,! reenvían! la! señal! al! CV,! en!

! 8!

donde!se!origina!el!estímulo!eferente,!que!es!conducido!a!través!de!vías!eferentes!

vegetativas! (pares! craneales! V,! VII,! IX,! X! y! XII)! y! somáticas! (nervios! frénicos,!

intercostales!y!abdominogenitales),!para!finalmente!dar!lugar!al!reflejo!del!vómito1.!

Los! receptores! D2! se! localizan! también! en! el! estómago! y! parecen! mediar! la!

inhibición! de! la! motilidad! gástrica! que! ocurre! durante! las! náuseas! y! vómitos,!

retardando!el!vaciamiento!gástrico1.!

Así! como! existen! múltiples! receptores! y! vías! aferentes! involucradas,! igualmente!

existe! gran! variedad! de! estímulos! que! pueden! producir! náuseas! y! vómitos.! Por!

ejemplo,! la! hipotensión! arterial,! la! hipovolemia,! la! estimulación! vagal! (tracción!

sobre!el!mesenterio,!dilatación!del!cuello!uterino,!etc.),!dolor,!hipoxemia!y!ciertos!

fármacos! (opiáceos,! etomidato,! neostigmina,! óxido! nitroso).! El! dolor!

postoperatorio,! especialmente! el! dolor! visceral,! se! ha! implicado! en! la! génesis! de!

NVPO.! El! dolor! puede! prolongar! el! vaciamiento! gástrico! y! puede! contribuir! al!

vómito!después!de!la!cirugía1,4.!!

El! uso! de! opioides! sistémicos,! inhibidores! de! la! ciclooxigenasa,! analgesia!

controlada!por!el!paciente,!bloqueos!neuroaxiales,!bloqueos!nerviosos!regionales,!

así!como! la! infiltración! local!del!sitio!quirúrgico,!pueden!ayudar!en!el!manejo!del!

dolor!postoperatorio.!Sin!embargo,!el!uso!de!opioides!puede!aumentar!la!incidencia!

de!NVPO,!por!lo!tanto!el!uso!de!la!analgesia!balanceada!o!multimodal!puede!reducir!

los!efectos!adversos!de!cada!uno!de!los!métodos!mediante!un!efecto!sinérgico.!Los!

movimientos! súbitos,! los! cambios! de! posición! durante! el! transporte! o! la!

deambulación!de!los!pacientes!también!pueden!precipitar!NVPO1,4.!

Esta! naturaleza!multifactorial! del! vómito! determina! y! explica! la! necesidad! de! un!

abordaje!combinado!para!la!prevención!y!tratamiento!de!las!NVPO1.!

1.3*Factores*de*riesgo**

Se! sabe! que! las! NVPO! son! un! resultado! multifactorial! que! involucra! factores!

! 9!

quirúrgicos,!anestésicos!y!del!mismo!paciente1,11,12,15,16.!

La!limitación!más!importante!en!el!estudio!de!los!factores!de!riesgo!es!la!dificultad!

para! diferenciar! entre! factores! de! riesgo! y! factores! de! confusión! de!NVPO.! Al! no!

conocer! bien! la! fisiopatología! es! fácil! confundir! causalidad! y! asociación:! ¿es! la!

cirugía!ginecológica!un! factor!de!riesgo! independiente!de!NVPO!o!es!un! factor!de!

confusión!y!el! factor!de!riesgo!verdadero!es!ser!mujer?!¿Es!el!uso!de!opioides!un!

factor!de!riesgo!independiente!o!es!el!dolor!asociado!a!cierto!tipo!de!cirugías!lo!que!

provoca! NVPO! y! mayores! requerimientos! de! opioides?! Con! toda! la! evidencia!

científica!que!existía!hasta!ese!momento,!Apfel!et!al.!publicaron!en!2012!un!metaN

análisis! sobre! los! factores! de! riesgo! de! NVPO! y! demostraron! cuáles! constituyen!

realmente!predictores! independientes!de!NVPO!y!cuáles!no.!De!todos! los! factores!

de!riesgo!que!se!postulaban!hasta!ese!momento,!solo!hay!evidencia!suficiente!para!

afirmar!que!son!predictores!independientes!de!NVPO!los!siguientes6,17:!!

Para!las!náuseas!postoperatorias:!!

N Relacionados! con!el! paciente:! ser!mujer,! historia!de!NVPO/cinetosis,! estado!

no!fumador!y!edad6,17.!!

N Relacionados! con! la! anestesia:! uso! de! anestésicos! volátiles,! duración! de! la!

anestesia,!uso!de!óxido!nitroso!y!uso!de!opioides!postoperatorios6,17.!

N Relacionados! con! la! cirugía:! colecistectomía,! procedimientos! laparoscópicos!!

y!cirugía!ginecológica6,17.!

!

Para!los!vómitos!postoperatorios:!los!predictores!fueron!similares!a!los!de!náuseas!

postoperatorias,! destacando! ser! mujer,! historia! de! NVPO/cinetosis,! estado! no!

fumador.!Ni! la! edad!ni! el! tipo!de! cirugía! analizados!mostró!nivel! de! significación!

para!considerarlo!predictor6,17.!

Revisando! otras! fuentes! bibliográficas! donde! no! hacen! esta! distinción! entre!

factores!de!riesgo!y!factor!de!confusión,!encontramos!todos!los!siguientes!factores!

de!riesgo:!!

! 10!

N Relacionados!con!el!paciente:!sexo!femenino!(3!veces!mayor),!menor!edad!(<50!

años,!se!describe!un!pico!a!los!3!años!y!a!los!14!años,!posterior!a!lo!cual!decae!

10%! por! cada! década! de! vida),! antecedentes! de! cinetosis,! NVPO! previos,! no!

fumadores! (2! veces! mayor),! obesidad,! patologías! gastrointestinales! (hernia!

hiatal,! reflujo! gastroesofágico),! patologías! metabólicas! (diabetes! mellitus,!

uremia,!desequilibrios!hidroelectrolíticos),!tumores!cerebrales!(por!aumento!de!

la!presión!intracraneana),!obstrucción!intestinal!o!abdomen!agudo1,11,12,43.!

!

N Relacionados! con! la! cirugía:! tipo! de! cirugía,! con! mayor! riesgo! en! ORL,!

maxilofacial,! oftalmología! (estrabismo),! ortopedia! (cirugía! de! hombros! y!

artroplastía! total!de! rodilla),! ginecología,!neurocirugía,! laparoscopia,! reducción!

mamaria!y!varicosafenectomía;!y!duración!de!cirugía,!con!una!estimación!de!que!

cada!30!minutos!de!tiempo!quirúrgico!aumenta!el!riesgo!de!NVPO!en!un!60%,!a!

partir!de!un!riesgo!basal!del!10%1,11,12.!

!

N Técnica! anestésica:! Los! factores! de! riesgo! más! importantes! son! el! uso! de!

anestesia! general! con! anestésicos! volátiles,! la! duración!de! la! cirugía,! el! uso!de!

opioides!intra!y!postoperatorios,!y!el!uso!de!óxido!nitroso1,12,43.!!

La! anestesia! espinal! puede! asociarse! a! vómitos! secundarios! al! estímulo! vagal,!

pero! en! términos! globales! hay! una! menor! incidencia! en! comparación! con! la!

anestesia! general.! Los! mecanismos! para! que! la! NVPO! se! presenten! en! la!

anestesia! regional! (AR)! son! la! hipotensión! (sistólica! <! 80! mmHg),! bloqueo!

mayor! al! quinto! segmento! torácico,! y! las! mezclas! anestésicas! (la! adición! de!

vasocontrictores! al! anestésico! local).! Sinclair! et! al! encontró! que! el! riesgo! de!

NVPO! es! 9! veces! menor! entre! pacientes! recibiendo! anestesia! regional! al!

compararse!con!aquellos!que!reciben!anestesia!general1,4,6,43.!

Dentro!de! la! anestesia! general,! la! anestesia! inhalatoria!presenta!un! riesgo!dos!

veces! mayor! que! la! intravenosa! total! con! propofol,! lo! cual! también! se! ve!

! 11!

explicado! porque! este! último! ha! demostrado! en! numerosos! estudios! tener!

propiedades! antieméticas! aún! en! dosis! menores! a! las! necesarias! para! una!

anestesia!general!o!sedación.!Acciones!como!la!utilización!de!propofol!en!lugar!

de!anestésicos!inhalados!reducen!el!riesgo!de!NVPO!en!un!19N25%,!e!incluso!se!

ha!visto!que!es!tan!eficiente!(aunque!más!breve)!como!el!ondansetrón!cuando!se!

usa! como! tratamiento! de! rescate! en! dosis! pequeñas! (20! mg)! en! ambientes!

controlados.! En! un! estudio! randomizado,! Apfel! concluyó! que! los! anestésicos!

volátiles! fueron! la!principal!causa!de!vómitos!en!el!postoperatorio!precoz!(0N2!

horas!o!2N6!horas!según!otra! referencia),! siendo!este!efecto!dosis!dependiente!

(tiempo! de! exposición)! y! similar! para! los! distintos! halogenados! (isoflurano,!

enflurano!y! sevoflurano).! En! el! período!postoperatorio! tardío! (2N24!horas),! su!

efecto!no!fue!significativo1,4,43.!!

Respecto! del! óxido! nitroso,! dos!meta! análisis! concluyeron! que! la! omisión! del!

óxido!nitroso!reduce!el!riesgo!de!NVPO!en!un!28%,!pero!se!hace!la!salvedad!que!

su! impacto! es! leve! si! el! riesgo! basal! de! NVPO! es! bajo.! La! última! evidencia!

demuestra!un!efecto!emetógeno!del!óxido!nitroso!dependiente!del! tiempo,!con!

un!aumento!del! riesgo!de!NVPO!del!20%!por!hora!a!partir!de! los!primeros!45!

minutos!de!exposición1,6,18,43.!!

La!acción!emetizante!de! los!opioides!se!debe!a!estimulación!directa!de! la!ZQG,!

prolongación! del! vaciamiento! gástrico,! reducción! de! la! motilidad!

gastrointestinal!y!sensibilización!del!sistema!vestibular.!La! incidencia!de!NVPO!

tiene! una! clara! relación! con! las! dosis! de! opioides! pre! y! postoperatorios!

utilizados.!Sin!embargo,!dosis!en!la!inducción!anestésica!de!fentanilo!1,5!μg/kg,!

sufentanilo! 0,15! μg/kg! o! alfentanilo! 15! μg/kg! no! producen! un! aumento!

significativo!de!la!incidencia!de!NVPO.!Este!último!es!el!que!tiene!menos!riesgo!

de! NVPO! de! los! tres,! comparado! con! dosis! equipotentes! de! fentanilo! y!

sufentanilo1,12.!

El!uso!de!midazolam!como!premedicación!ha!mostrado!disminuir! la! incidencia!

! 12!

de! NVPO,! efecto! que! se! alcanza! con! mayor! efectividad! al! administrar! una!

pequeña!dosis!(2!mg)!hacia!el!final!de!la!cirugía,!teniendo!una!efectividad!similar!

al! ondansetrón! y! un! efecto! aditivo! cuando! se! usa! con! dexametasona.! Se! usa!

frecuentemente!como!premedicación!por!su!efecto!ansiolítico,!además!aumenta!

el! efecto! inhibitorio! del! ácido! gammaNaminobutírico! (GABA)! y! por! lo! tanto,!

disminuye! la! actividad! neuronal! dopaminérgica! y! la! liberación! de! 5N

hidroxitriptamina! (5NHT).! También! puede! reducir! la! recaptura! de! adenosina,!

decreciendo! la! síntesis,! liberación! y! acción!postsináptica! de! la! dopamina! en! la!

ZQG.! Igualmente! la! disminución! de! los! niveles! de! catecolaminas! puede!

contribuir!a!la!acción!antiemética!del!midazolam4,43.!

Anteriormente! se! recomendaba! evitar! o! reducir! la! dosis! del! antagonismo! de!

bloqueadores! neuromusculares! no! despolarizantes! con! neostigmina,! se! decía!

que! altas! dosis! (>2,5mg)! se! asociaban! con! un! incremento! en! las! NVPO;! sin!

embargo,! basándose! en! datos! más! recientes,! guías! del! 2014! eliminaron! esta!

acción! de! la! lista! de! estrategias! para! reducir! el! riesgo! basal,! ya! que! nueva!

evidencia!no!la!halló!útil,!y!la!evidencia!es!contradictoria.!4,43!

El! ciclo! menstrual,! la! ventilación! con! mascarilla! facial,! la! experiencia! del!

anestesiólogo,! el! uso!

de! neostigmina,! el!

IMC,! el! grado! de!

ansiedad,! la! fracción!

inspirada! de! oxígeno,!

el! uso! de! sonda!

nasogástrica,!el!estado!

físico! según! la!

clasificación! de! la!

American) Society) of)

Anesthesiologists)

! 13!

(ASA),! el! ayuno! preoperatorio! y!

las! migrañas! han! sido!

descartados! como! factores! de!

riesgo.! En! la! tabla! 1! se! resumen!

los! factores! de! riesgo! y!

particularidades! descritas!

previamente6,17,43.!!

En! la! tabla! 2! se! muestran! los!

factores! de! riesgo! descritos! por!

Apfel! et! al! no! solo! en! NVPO!

inmediatos! sino! también! postN

alta!(48!horas!y!3N7!días)!!

En! la! tabla! 3! se! observan! las!

estrategias!para!reducir!el!riesgo!

basal4.!!

En! cuanto! a! la! población!

pediátrica,! se! identificaron! 4! factores! de! riesgo:! NVPO! previos! o! en! la! historia!

familiar,! duración! de! la! anestesia! >30! minutos,! edad! >3! años,! y! cirugía! de!

estrabismo19.!

1.4*Estratificación*del*riesgo*

Los! factores!de! riesgo! encuentran! su! aplicación! clínica! en! las! escalas!pronósticas!

del! riesgo,! que! permiten! clasificar! a! los! pacientes! según! su! riesgo! de! presentar!

NVPO!y!decidir!si!prevenir!o!tratar!y!cómo.!Consiste!en!valorar!la!probabilidad!de!

que! un! determinado! paciente,! sometido! a! una! determinada! intervención!

quirúrgica,! presente! NVPO,! y! valorar! la! necesidad! de! brindar! tratamiento!

perioperatorio,! ya! que! la! tendencia! a! tratar! a! todos! los! pacientes! presenta!

! 14!

beneficios!dudosos!y!puede!incluso!causar!daño1,6,12,43.

El! score! simplificado! de! Apfel! y!

colaboradores! (figura! 2)! se! validó! en!

pacientes! sometidos! a! una! gran! variedad!

de! cirugías,! bajo! anestesia! balanceada!

inhalatoria,! identificándose! cuatro!

factores! predictores! independientes:! sexo!

femenino,!no!fumadores,!historia!de!NVPO!

y! uso! de! opioides! postoperatorios.! Según!

este!modelo,! el! riesgo! basal! se! estima! en!

un! 10%,! la! presencia! de! un! factor! de!

riesgo! se! correlaciona! con! un! 20%! de!

riesgo,!y!cada!factor!de!riesgo!adicional!incrementa!este!riesgo!un!20%,!resultando!

en!un!riesgo!de!un!80%!cuando!los!cuatro!factores!están!presentes1,12,43.!!

Estos! scores! son! un! abordaje! objetivo! pero! no! completamente! predictivo,! con!

sensibilidad!y!especificidad!de!65N75%43.!

Existe! también! un! score! para! las! NVPA,!

representado!en!la!tabla!4,!junto!con!el!score!

clásico!de!NVPO.!!

Además! de! conocer! el! riesgo! de! presentar!

NVPO,!es!importante!saber!cuándo!ocurrirán.!

La! idea! generalizada! de! las!NVPO! como!una!

complicación! del! postoperatorio! inmediato!

es! errónea.! Pueden! aparecer! en! cualquier!

momento! durante! las! primeras! 72! h! del!

postoperatorio.! En! los! pacientes!

hospitalizados,! el! pico! de! incidencia! se! da!

! 15!

entre! las!2! y! las!12!h!del! postoperatorio,! siendo!por! tanto!una! complicación!que!

ocurre!con!más! frecuencia!en! la!planta!de!hospitalización!y!no!en! la!URPA,!como!

pensamos.!En!los!pacientes!de!cirugía!ambulatoria!se!han!descrito!NVPA!hasta!en!el!

séptimo!día!del!postoperatorio,!siendo!el!traslado!al!domicilio!un!factor!clave!en!su!

aparición;!el!pico!de!incidencia!se!da!durante!el!traslado!y!tras!llegar!al!domicilio!el!

día!de!la!cirugía6,8.!!

Es! importante! recordar,! que! alrededor! del! 0.2%! del! total! de! los! pacientes! no!

obtendrán!mejoría!clínica!a!pesar!del!uso!de!las!intervenciones!disponibles!para!la!

prevención!y!el!tratamiento!de!las!NVPO4.!

1.5*Profilaxis**

*

El!manejo!se!debe!iniciar!en!el!período!perioperatorio!con!la!evaluación!del!riesgo!y!

la! estrategia! a! emplear! para! disminuirlo.! Los! pacientes! con! riesgo! aumentado!

deben! recibir! profilaxis! farmacológica,! ya! que! una! vez! presentes! las! NVPO,!

suprimirlas!es!difícil4.!

Actualmente! hay! distintas! corrientes! en! la! profilaxis! de!NVPO:!profilaxis) liberal)y)

universal) en! todos! los! pacientes! vs.) profilaxis) proporcional) al) riesgo)del! paciente.!

Dado! que!muchos! antieméticos! ahora! son! genéricos,! de! bajo! costo! y! con! buenos!

perfiles!de!seguridad,!algunos!expertos!sugieren!que!podría!ser!apropiado!dar!1!o!2!

antieméticos! a! todos! los! pacientes.! Sin! embargo,! esta! estrategia! pone! a! los!

pacientes!de!bajo!riesgo!en!un!riesgo!innecesario!de!efectos!adversos!que!aunque!

raros,!están!bien!descritos.!Según!las!guías!clínicas,!la!medida!más!segura!y!costeN

eficaz! es! la! profilaxis! proporcional! al! riesgo! según! las! escalas! pronósticas,! pero!

parece!que!este!planteamiento!no! favorece! la!disminución!de! la! incidencia!actual!

de!NVPO!(20N30%),!sobre!todo!en!pacientes!de!alto!riesgo.!Otros!autores!proponen!

una! solución! intermedia! y! probablemente! más! sensata:! aplicar! los! modelos!

predictivos! junto! con! una! recomendación! terapéutica! sobre! la! profilaxis! a!

administrar,!lo!cual!aumenta!el!número!de!antieméticos!administrados!y!disminuye!

! 16!

la! incidencia! de! NVPO,! sobre! todo! en! los! pacientes! de! alto! riesgo.! Este! método,!

junto! con! una! disminución! del! umbral! del! riesgo! a! partir! del! cual! aplicamos! la!

profilaxis,!nos!llevará!a!disminuir!la!incidencia!actual6,20,21,22,23,43.!

También!se!deben! tomar!en!cuenta!para! la!profilaxis,! aquellas!condiciones!en! las!

cuales! el! vómito! representaría! un! riesgo! médico,! como! lo! son! los! pacientes! con!

alambrado! mandibular,! pacientes! con! aumento! en! la! presión! intracraneana! y!

pacientes!sometidos!a!cirugía!gástrica!o!esofágica12,43.!

En! muchos! sitios,! evitar! la! hipotensión,! una! adecuada! hidratación,! y! la!

administración!de!oxígeno!suplementario,!son!parte!de!un!plan!antiemético4.!!

A! continuación! se! resumen! las! recomendaciones! de! la! ASA! y! de! la! Sociedad!

Española!de!Anestesiología!y!Reanimación20,43:!!

Paso! 1:! revisar! el! riesgo! del! paciente! de! presentar! NVPO! aplicando! la! escala!

pronóstica!de!Apfel.!La!profilaxis!debe!administrarse!cuando!el!riesgo!del!paciente!

sea!suficientemente!elevado.!Se!puede!realizar!una!profilaxis!más!liberal!en!cirugía!

ambulatoria!y!en!aquellos!pacientes!en!los!que!la!arcada!o!el!vómito!conllevan!un!

riesgo!médico!nada!despreciable! (mandíbulas! suturadas! tras! cirugía!maxilofacial,!

neurocirugía! con! riesgo! de! sangrado! con! el! aumento! de! presión! intracraneal!

asociado!a!la!arcada!o!cirugía!esófagoNgástrica)6,20,43.!

Paso!2:!disminuir!el!riesgo!basal!mediante!medidas!generales6,20,43.!

N Elección!de!anestesia!regional!antes!que!anestesia!general.!!!

N Uso!de!propofol!en!la!inducción!y!en!el!mantenimiento!(TIVA).!Su!administración!

disminuye!la!incidencia!de!NVPO!durante!las!6!primeras!horas.!!!

N Evitar!el!uso!de!óxido!nitroso!y!anestésicos!volátiles.!!!

N Minimizar!el!uso!de!opioides!intraoperatorios!y!postoperatorios.!!!

N Hidratación!adecuada.!Una!hidratación!de!20N30ml/kg/h!en!cirugías!con!pérdidas!

hemáticas! mínimas! disminuye! la! incidencia! de! NVPO! de! manera! global,!

! 17!

independientemente!del!tipo!de!fluidoterapia!utilizada.!!!

!

Paso!3:!administrar!profilaxis!proporcional!al!riesgo!calculado!(tabla!5).!!!

!

Paso! 4:! tratar! las! NVPO! si! aparecen! y! valorar! la! necesidad! de! profilaxis! o!

tratamiento! antiemético! al! alta! en! cirugía! ambulatoria.* Una! de! las! pautas!

estudiadas!es!ondansetrón!8mg!oral!inmediatamente!antes!del!alta!y!la!mañana!del!

primer!y!segundo!día!postoperatorio,!además!de!realizar!un!seguimiento!telefónico!

diario6,20,24,43.!!

La! administración! de! antihistamínicos! (dimenhidrinato,! meclizina),!

antidopaminérgicos! butirofenonas! (droperidol,! haloperidol,! metoclopramida),!

anticolinérgicos! (escopolamina),! fenotiazinas! (prometazina,! proclorperazina),!

antagonistas! serotoninérgicos! o! de! receptor! de! 5Nhidroxitriptamina! (anti! 5NHT3!

como!ondasetrón,!granisetrón,!dolasetrón,!tropisetrón,!ramosetrón,!palonosetrón),!

corticosteroides!(dexametasona,!metilprendnisolona),!antagonistas!del!receptor!de!

neurokinina! 1! o! sustancia! P! (anti! NKN1! como! aprepitant,! casopitant,! rolapitant),!

anticolinérgicos! (parches! de! escopolamina)! e! incluso! acupuntura,! ha! demostrado!

ser!efectiva15,43.!

!

! 18!

Debido!al! alto! costo!de! los! antagonistas!de!5NHT3,! el!uso!universal!de!estos!para!

prevención!de!NVPO!no!es!costo!efectivo.!Por!otro!lado,!los!efectos!adversos!de!la!

medicación! de! menor! costo,! como! lo! son! la! sedación,! la! disforia! y! el! síndrome!

extrapiramidad,!llevan!a!una!aplicación!conservadora!de!esta15.!

!

Ondansetrón,! dexametasona! y! droperidol! son! igualmente! efectivos,! y! cada! uno!

independientemente! reduce! el! riesgo! de!NVPO! en! un! 25%.! El!menor! costo! de! la!

dexametasona!con!relación!al!ondansetrón,!y!la!mayor!efectividad!con!respecto!a!la!

metoclopramida! para! la! prevención! de! las! NVPO,! hacen! que! sea! una! droga! de!

elección!en!nuestro!medio1,43.!!

!

Múltiples! estudios! demuestran! una! mayor! eficacia! de! las! combinaciones! de!

antieméticos! vs.! monoterapia.! La! combinación! de! antieméticos! con! distinto!

mecanismo! de! acción! tiene! un! efecto! aditivo! en! cuanto! a! la! reducción! de! la!

aparición!de!NVPO!y!cada! intervención!que!aplicamos!reduce! la! incidencia!en!un!

25N30%6,40.!

1.5.1! Antihistamínicos! (dimenhidrinato,) dexclorfeniramina,) difenhidramina,)

ciclizina,)meclizina))

La!dosis!recomendada!de!dimenhidrinato!es!de!1!mg/kg!IV.!Tiene!eficacia!similar!a!

los! antagonista! de! receptores! 5NHT3,! dexametasona! y! droperidol.! Su! eficacia! se!

debe! presumiblemente! a! la! alta! concentración! de! histamina! y! receptores!

colinérgicos!muscarínicos!en!el!sistema!vestibular4,43.!

La!meclizina!tiene!una!mayor!duración!de!su!efecto!anti!NVPO!que!el!ondasetrón.!

Cuando!se!utilizan!dosis!de!50!mg!más!ondasetrón!4!mg!IV,!el!efecto!es!mayor!que!

si!se!utilizan!cada!uno!por!aparte43.!

No!hay!suficientes!datos!para!establecer!el!momento!óptimo!de!administración!o!su!

perfil! de! efectos! adversos.! Tampoco! hay! comparaciones! directas! con! otros!

! 19!

antieméticos43.!

Son! fármacos! menos! empleados! debido! a! la! sedación! que! producen.! No! son!

fármacos! de! primera! línea! en! la! profilaxis! de!NVPO! según! las! guías! actuales.! Las!

reacciones!adversas!más!frecuentes!son!sequedad!de!boca,!visión!borrosa,!sedación!

y!retención!de!orina6,43.!

1.5.2! Antagonistas! del! receptor! 54HT3) (ondansetrón,) dolasetrón,) granisetrón,)

tropisetrón,)ramosetrón)y)palonosetrón))!

Ejercen! su! acción! antiemética! a! nivel! de! la! ZQG! en! el! área! postrema! y! el! NTS,! y!

secundariamente! a!nivel! de! las! aferencias! vagales!del! tracto! gastrointestinal.! Son!

considerados! igual!de!efectivos!y! seguros,!pero!el!más!estudiado!y!utilizado!es!el!

ondansetrón1,6.!

La! dosis! profiláctica! de! ondansetrón! es! de! 4! mg,! administrado! en! forma!

endovenosa! lenta! al! final! de! la! cirugía,! y! su! vida!media! es! de! 4! horas.! Se! deben!

tratar!6!pacientes!para!prevenir!1!episodio!de!vómito!y!7!pacientes!para!prevenir!

un! episodio! de! náuseas,! siendo! su! efecto! antiemético! mayor! que! su! efecto!

antinauseoso.!Al!igual!que!el!resto!de!los!setrones,!se!recomienda!administrarlo!30!

minutos! antes! del! final! de! la! cirugía,! ya! que! su! efectividad! es! mayor.! Las! dosis!

recomendadas!de!dolasetrón,!granisetrón,!tropisetrón,!ramosetrón!y!palonosetrón!

son!12,5!mg,!0,35N3!mg,!2!mg,!0,3!mg!y!0,075!mg!respectivamente1,25,43.!

Sus! efectos! secundarios! más! frecuentes! son! la! cefalea,! flushing,! elevación! de! las!

enzimas!hepáticas,!constipación,!vértigo!leve,!sedación!ligera,!diarrea,!bradicardia!e!

hipotensión.! Aunque! raro,! pueden! ocurrir! alteraciones! electrocardiográficas!

(bloquean! in!vitro! los! canales!de! sodio!y!pueden!prolongar! el! intervalo!QT),! este!

efecto!es!dosis!dependiente!y!pudiera!ser!significativo!en!cierto!grupo!de!pacientes,!

se! observa! principalmente! con! el! dolasetrón,! razón! por! la! cual! se! suspendió! su!

venta!en!Estados!Unidos1,4,6,12,43.!

! 20!

El!palonosetrón!a!dosis!de!0,075!mg!iv!es!eficaz,!bien!tolerado!y!está!aprobado!por!

la!Food)and)Drug)Administration)(FDA).!Comparado!con!ondansetrón!8mg!resultó!

ser!más!eficaz!en! la!profilaxis!de!NVPO!a! las!24!y!72!h,! con!menor! incidencia!de!

cefalea!y!menos!requerimientos!de!antieméticos!de!rescate.!El!reciente!interés!en!el!

palonosetrón!radica!en!que!no!prolonga!el!intervalo!QT,!su!vida!media!es!más!larga!

(40! h)! y! presenta! una! especial! unión! al! receptor! de! 5NHT! que! provoca! cambios!

conformacionales! en! dicho! receptor,! por! lo! que! es! una! de! las! opciones!

recomendadas!por!algunos!autores!para!la!profilaxis!de!NVPA6,26,27,28,43.!

1.5.3!Neurolépticos)(Droperidol,)haloperidol))!

El!droperidol!un!neuroléptico!de! la! familia!de! las!butirofenonas.!Ejerce! su!acción!

antiemética!bloqueando! los! receptores!dopaminérgicos!D2!en! la!ZQG!y!en!el! área!

postrema1,4,6.!!

Fue!considerado!por!más!de!30!años!el!antiemético!de!primera!línea,!hasta!que!en!

diciembre! del! 2001! la! FDA! emitió! un! “black! box! warning”.! Esta! advertencia! se!

basaba!en!reportes!que!relacionaban!el!uso!de!droperidol!en!dosis!habituales!con!

prolongación! del! QT,! Torsade! de! Pointes! y! muerte! súbita,! aún! en! pacientes! sin!

factores!de!riesgo!conocidos.!Como!consecuencia!de!esta!advertencia,!su!utilización!

cayó! drásticamente,! siendo! incluso! prohibido! en! algunos! países.! Sin! embargo,! el!

droperidol!había!sido!usado!en!forma!segura!por!varias!décadas,!sin!evidencias!de!

toxicidad!o!inducción!de!arritmias,!no!consta!que!se!hayan!descrito!dichos!efectos!

en!ningún!estudio!publicado!con!droperidol!usado!como!antiemético,!sino!cuando!

se!emplea!a!dosis!elevadas.!Esto!motivó!múltiples!estudios1,4.!

Jackson! et! al,! solicitaron! un! reporte! a! la! FDA! de! todos! los! eventos! adversos!

cardiovasculares! relacionados! al! uso! del! droperidol! y! analizaron! cada! caso,!

concluyendo!que! la! advertencia!de! la! FDA! se!basaba! en! reportes! anecdóticos,! no!

encontrándose! evidencia! de! una! relación! causaNefecto! en! los! eventos! adversos!

supuestamente!relacionados!al!uso!de!droperidol1.!

! 21!

Con!anterioridad,!un!estudio!multicéntrico,!aleatorio!y!doble!ciego!había!concluido!

que!el!droperidol!en!dosis!de!1,25!mg!pareciera!ser!más!eficaz!que!una!dosis!de!4!

mg!de!ondansetrón,!sin!diferencias!en!efectos!adversos!y!a!un!costo!mucho!menor.!

Por! otra! parte,! al! comparar! el! efecto! del! droperidol! y! de! los! antagonistas! del!

receptor! 5NHT3! sobre! el! intervalo! QT,! se! vio! que! éstos! últimos! se! asocian! a!

prolongación!del!QT!con!igual!o!mayor!frecuencia!que!el!droperidol1.!

Otro! estudio! aleatorio! y! doble! ciego! concluyó! que! dosis! bajas! de! droperidol!

administrados!por!vía!endovenosa!durante!anestesia!general,!no!estaban!asociadas!

con! aumentos! estadísticamente! significativos! del! intervalo! QT! comparado! con!

placebo1.!

No! obstante! lo! anterior,! se! aconseja! su! uso! con! precaución! en! pacientes! que!

presenten!factores!de!riesgo!para!prolongación!del!intervalo!QT,!destacando!entre!

estos! la! hipocalemia,! la! hipotermia,! el! bloqueo!AV! y! la! bradicardia,! no! olvidando!

tampoco!la!interacción!con!otros!fármacos!que!prolongan!el!intervalo!QT.!Según!la!

recomendación! de! la! FDA! su! uso! requiere! monitorización! electrocardiográfica!

durante!las!2N3!h!siguientes!a!su!administración1,6.!

La!dosis!antiemética!recomendada!es!de!0,625N1,25!mg!IV,!administrada!al!final!de!

la! cirugía.! Su! vida! media! es! de! 2N3! horas.! Si! bien! su! eficacia! es! similar! al!

ondansetrón,!a!la!inversa!de!éste,!es!más!efectivo!en!disminuir!las!náuseas!que!los!

vómitos.!Deben!tratarse!5!pacientes!para!prevenir!1!evento!de!náuseas!y!vómitos!

en!las!primeras!24!horas.!Aunque!el!droperidol!puede!causar!sedación,!este!efecto!

es! dosis! dependiente! y! sólo! es! significativo! a! dosis! >! 2,5! mg;! los! síntomas!

extrapiramidales!son!raros1,6,43.!

Si!no!fuera!por!la!alerta!de!la!FDA,!las!guías!clínicas!de!la!ASA!afirman!que!recomenN!

darían!este!antiemético!como!primera!línea!en!la!profilaxis!de!NVPO.!Las!guías!de!

la! Sociedad! Española! de! Anestesiología! y! Reanimación! sí! lo! recomiendan! como!

fármaco!de!primera!línea,!para!reservar!el!ondansetrón!como!fármaco!de!rescate.!

! 22!

Se!ha!demostrado!que!las!dosis!profilácticas!utilizadas!actualmente!no!se!asocian!a!

eventos!cardiológicos!severos6,29.!

Una!alternativa!al!droperidol!es!el!haloperidol,! también!perteneciente!a! la! familia!

de!las!butirofenonas.!Un!meta!análisis!concluyó!que!una!dosis!única!de!0,5N2!mg!de!

haloperidol! (IM! o! IV)! posee! una! eficacia! similar! al! droperidol,! siendo! necesario!

tratar!de!4N6!pacientes!para!prevenir!un!evento!de!NVPO.!Estas!dosis!son!mucho!

menores!que!las!usadas!para!el!manejo!de!la!psicosis!y!la!agitación!y!no!producen!

sedación! ni! alteraciones! electrocardiográficas.! Su! uso! también! está! asociado! a!

prolongación! del! QT,! aunque! la! evidencia! muestra! que! a! dosis! bajas! es! seguro.!

Administrarlo!al!inicio!o!al!final!de!la!cirugía!no!produce!ninguna!diferencia.!Tiene!

una! vida! media! más! larga! que! el! droperidol! (16h),! pero! muestra! menos!

especificidad!por!el!receptor!D21,6,43.!

Un! reciente! ensayo! clínico! randomizado,! que! incluyó! 244! pacientes! sometidos! a!

distintos! procedimientos! quirúrgicos! con! anestesia! general,! no! encontró!

diferencias! estadísticamente! significativas! en! la! eficacia! y! efectos! adversos! de! la!

profilaxis!de!NVPO!entre!haloperidol!1!mg!y!ondansetrón!4!mg.!Hay!que!recordar!

que!el!uso!antiemético!del!haloperidol!no!es!una!indicación!aprobada!por!la!FDA1,43.!

1.5.4!Benzamidas)(Metoclopramida))!

Ejerce!su!acción!antiemética!en!3!niveles:!bloquea! los!receptores!dopaminérgicos!

D2!centrales!y!periféricos,!bloquea!los!receptores!5NHT3!serotoninérgicos!centrales!

y! periféricos,! y! bloquea! los! receptores! 5NHT4! serotoninérgicos! periféricos.! Este!

último!mecanismo! explica! su! efecto! procinético,! acortando! el! tiempo! de! tránsito!

intestinal1,4.!

Si! bien!ha! sido! ampliamente!usado!por!décadas,! ha! caído! en!desuso!por! su!débil!

efecto!antiemético!en!las!dosis!utilizadas!habitualmente.!Una!revisión!sistemática,!

que!incluyó!66!estudios,!concluyó!que!la!metoclopramida!en!dosis!habituales!(0,25!

! 23!

mg/kg!en!niños!y!10!mg!en!adultos),!carece!de!un!efecto!antiemético!significativo!y!

no!se!recomienda.!En!un!estudio!con!>3000!pacientes,!el!efecto!antiemético!de! la!

metoclopramida!se!observó!a!dosis!>20mg,!con!efecto!similar!al!ondasetrón!cuando!

se!utilizan!dosis!de!25N50!mg.!La!cantidad!de!pacientes!que!es!necesario!tratar!para!

prevenir! un! episodio! de! NVPO! cuando! se! utilizan! 10,! 25! y! 50! mg! de!

metoclopramida! es! 30,! 16! y! 11! respectivamente.! Si! bien! es! factible! que! la!

metoclopramida! aumente! su! efectividad! al! aumentar! las! dosis,! puede! asociarse!

igualmente!a!una!mayor!incidencia!de!síntomas!extrapiramidales!y!disquinesia1,4,43.!

1.5.5!Fenotiazinas!(perfenazina,)tietilperazina,)prometazina,)clorpromazina))!

Actúan! primariamente! a! través! del! mecanismo! antidopaminérgico! central! en! la!

ZQG4.!!

La!perfenazina!se!utiliza!a!dosis!de!2,5N5!mg!IV!o!IM.!Aunque!en!algunos!estudios!

han!demostrado! ser! efectivas,!no! se! recomiendan!como! terapia!de!primera! línea,!

dado! la! escasa! evidencia! existente! y! la! alta! incidencia! de! efectos! adversos!

extrapiramidales,! en! especial! acatisia! y! distonía,! además! de! sedación! y!

somnolencia1,4,43.!

Son!particularmente!efectivas!en!la!profilaxis!de!NVPO!en!la!cirugía!de!oído!medio!y!

en!la!cirugía!de!reemplazo!total!de!cadera!o!rodillas,!por!lo!que!en!estos!subgrupos!

de!pacientes!podrían!utilizarse!con!precaución1.!

1.5.6! Antagonistas! de! receptor! de! NK41) (aprepitant,) casopitant,) rolapitant,)

fosaprepitant)y)vestipitant))

La!sustancia!P!es!un!neuropéptido!involucrado!en!la!fisiopatología!de!las!náuseas!y!

vómitos! debido! a! su! unión! a! receptores! NKN1! en! el! sistema! nervioso! central! y!

periférico.!Estos!fármacos!inhiben!de!forma!competitiva!la!acción!de!la!sustancia!P!

y!previenen!las!náuseas!y!los!vómitos!a!nivel!central!(detienen!la!neurotransmisión!

en!el!NTS)!y!también!actúan!a!nivel!periférico!(bloqueando!los!receptores!NKN1!de!

! 24!

las! terminaciones! vagales! intestinales)! disminuyendo! así! la! intensidad! de! las!

aferencias! emetógenas.! Actúan! en! el! NTS! y! en! posibles! áreas! de! la! formación!

reticular6,30.!

El!único!fármaco!de!este!grupo!aprobado!por!la!FDA!para!las!NVPO!es!el!aprepitant.!

La!dosis!es!de!40N80!mg!1N3!horas!antes!de! la! cirugía,! con!una!vida!media!de!40!

horas,! es! similar! al! ondasetrón! en! respuesta! anti! NVPO! durante! las! primeras! 24!

horas!post!quirúrgicas,!pero!más!efectivo!en!prevenir!el!vómito!a!las!24!y!48!horas.!

Al! usarlo! en! conjunto! con! la! dexametasona! es! más! efectivo! que! la! unión!

ondasetrónNdexametasona.! En! un! estudio! con! escopolamina! no! hubo! diferencia!

entre!administrarlo!sólo!a!dosis!de!40!mg!o!en!combinación!con!escopolamina!en!

parches,! en! cuanto! a! incidencia! de! eventos! y! necesidad!de! terapia! de! rescate.! La!

experiencia! clínica! con! este! medicamento! aun! es! limitada! por! lo! que! su! rol!

rutinario! como! profilaxis! no! está! establecido.! No! provocan! sedación! ni!

prolongación! del!QT.! Casopitant! y! rolapitant! aun! no! han! sido! aprobados! para! su!

uso6,12,31,43.!

1.5.7!Anticolinérgicos)(escopolamina)transdermal))

Útil! como!adyuvante!a!otras! terapias!antieméticas.!Efectivamente!previene!NVPO!

hasta!por!24!horas,!siendo!necesario!tratar!a!6!pacientes!para!prevenir!1!evento.!Se!

aplica!el!parche!(1,5!mg)!la!tarde!antes!de!la!cirugía!o!2N4!horas!antes!del!inicio!de!

la! anestesia,! ya! que! este! es! su! tiempo! de! inicio! de! acción,! consiguiendo! una!

liberación!continua!durante!72!horas.!Nuevos!datos!muestran!igual!eficacia!que!con!

el!uso!de!ondasetrón!o!droperidol6,12,32,43.!

Los!efectos!adversos!que!se!asocian!a!su!uso!son:!alteraciones!visuales,!xerostomía!

y! mareos,! agitación,! disforia.! Pueden! aparecer! con! mayor! facilidad! en! niños! y!

ancianos6,12,43.!

!

! 25!

1.5.8*Oxígeno4terapia!

La! administración!de! oxígeno! (O2)! suplementario! en! concentraciones! cercanas! al!

80%!durante!el!transoperatorio!y!2!horas!después!durante! la!recuperación,!se!ha!

propuesto! como! una! intervención! útil! para! reducir! la! incidencia! de! NVPO;! el!

mecanismo! exacto! no! se! conoce! completamente.! Se! ha! teorizado! que! actúa!

limitando! la! isquemia! y! distensión! intestinal! durante! y! después! de! la! cirugía,!

disminuyendo!de!esta!manera!la!liberación!de!mediadores!químicos!que!inducen!la!

náusea! y! el! vómito.! No! obstante,! persiste! aún! controversia! entre! investigadores!

acerca! de! su! eficacia.! Estudios! randomizados! controlados! muestran! que! este! no!

tiene! efecto! en! las! náuseas! o! el! vómito! en! general,! aunque! pareciera! reducir! el!

riesgo!de!vómito!temprano,!lo!que!hace!es!retrasar!su!presentación;!es!por!esto!que!

en! las! guías! de! profilaxis! contra! NVPO! del! 2014! no! recomiendan! el! oxígeno!

suplementario!para!la!prevención!de!NVPO4,12,33,43.!

En!la!tabla!6!se!resumen!antieméticos,!dosis!y!momento!de!aplicación!!

!

*

*

*

*

*

*

*

*

! 26!

1.5.9*Indicaciones!de!uso!de!profilaxis!

!

La! evidencia! actual! no!

recomienda! darle! profilaxis!

antiemética! a! todos! los!

pacientes!que!son!sometidos!a!

procedimientos! quirúrgicos.!

Sin! embargo,! con! más!

medicamentos! genéricos!poco!

costosos! disponibles,! es!

necesario! realizar! nuevos!

estudios! costo! efectividad!

para! valorar! el! uso! más!

universal! de! antieméticos!

profilácticos43.!

En! la! figura! 3! se! resumen! las!

recomendaciones! para! la!

aplicación! de! profilaxis!

antiemética!

*

1.6*Tratamiento*

*

La!recurrencia!de!NVPO!tras!un!primer!episodio!que!no!se!trata!puede!ser!tan!alta!

como! el! 84%,! de! modo! que! si! la! profilaxis! falla! y! el! paciente! presenta! NVPO!

debemos!ser!agresivos!en!su!tratamiento34.!

Cuando!un!paciente!presenta!NVPO!primero!se!debe!descartar!causas!quirúrgicas,!

como! por! ejemplo! sangre! en! la! faringe,! uso! de! opioides,! distensión! gástrica,!

obstrucción!intestinal,!hipoxia!e!hipotensión12.!

! 27!

Las! recomendaciones! actuales! para! el! tratamiento! de! NVPO! establecidos! van! a!

depender!de!si!el!paciente!recibió!o!no!profilaxis1.!

Si! un! paciente! no! ha! recibido! profilaxis,! se! recomienda! como! terapia! de! primera!

línea!una!dosis!baja!de!un!antagonista!del!receptor!5NHT3,!las!dosis!utilizadas!para!

tratamiento! son! menores! que! las! utilizadas! para! profilaxis! (ondansetrón! 1! mg,!

dolasetrón! 12,5! mg,! granisetrón! 0,1! mg! o! tropisetrón! 0,5! mg! IV).! Estos! son! los!

únicos!medicamentos!que!han!sido!adecuadamente!estudiados!para!el!tratamiento!

de!las!NVPO!cuando!ya!se!han!presentado1,4,11,12,43.!

Por!otro!lado,!la!dexametasona!a!una!dosis!de!8!mg,!que!está!dentro!del!rango!de!

dosis! recomendada! para! profilaxis! en! adultos,! mostró! una! eficacia! similar! al!

ondansetrón! (2! mg)! pero! significativamente! inferior! al! droperidol! (1,25! mg),!

sugiriendo! en! que! esta! última! droga! debería! ser! normalmente! la! primera!

alternativa!para!tratar! las!NVPO!en!pacientes!sin!profilaxis.!Se!duda!además!de!la!

eficacia!de! la!dexametasona!como!tratamiento,!debido!a!su! inicio!de!acción! lento,!

pero!podría! ser!útil! como!coadyuvante.! Las!dosis! recomendadas!por! las! guías!de!

consenso! para! el! manejo! de! NVPO! del! 2014! son:! dexametasona! 2N4! mg! IV,!

droperidol!0,625!mg!IV,!prometazina!6,25N12,5!mg!IV1,4,11,35,43.!!

En! el! caso! de! que! el! paciente! haya! recibido! profilaxis! y! ésta! haya! fallado,! se!

recomienda!utilizar!un!fármaco!de!distinta!clase!al!utilizado!como!profiláctico!si!las!

NVPO! ocurren! en! el! postoperatorio! inmediato! (primeras! 6! horas).! Si! han!

trascurrido!más! de! 6! horas,! y! no! hay! otra! alternativa! disponible! para! terapia! de!

rescate,!puede!repetirse!el!mismo!fármaco!usado!en! la!profilaxis.!En!el!caso!de! la!

dexametasona,!parches!de!escopolamina,!aprepitant!y!palonosetrón,!considerando!

su!larga!vida!media,!no!se!recomienda!repetir!hasta!pasadas!24!horas1,4,6,12,43.!

Como! opción! adicional! en! pacientes! que! se! encuentren! en! una! URPA,! se! puede!

administrar! propofol! 20!mg! IV,! parece! ser! útil,! pero! con! una! duración! de! acción!

más!corta!que!la!de!antieméticos!habituales.!La!concentración!plasmática!efectiva!

! 28!

de! propofol! para! reducir! la! náusea! es! de! 343! ng/ml,! menos! que! para! anestesia!

(3,000!a!10,000!ng/ml)!y!sedación!(900!a!1,300!ng/ml)4,6,43.!

Una!práctica!que!no!utilizamos!con!frecuencia!pero!que!podríamos!plantearnos!en!

algunos!casos!es!cambiar!de!antagonista!5NHT3.!Debido!a!que!el!metabolismo!de!los!

distintos! setrones! no! depende! siempre! de! la!misma! isoenzima,! existen! pacientes!

resistentes! al! ondansetrón! pero! que! han!mostrado! responder! al! tratamiento! con!

granisetrón6,43.!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

! 29!

CAPÍTULO*2*

*

DEXAMETASONA*

*

La! dexametasona! es! un! potente! corticosteroide! con! efectos! antieméticos,!

antiinflamatorios,! inmunomoduladores!y!analgésicos,!que!es!utilizado!en!una!sola!

dosis! de! forma! profiláctica! durante! la! cirugía! en! pacientes! con! alto! riesgo! de!

desarrollar!NVPO3,7,36.*

*

2.1*Historia*

*

Desde!inicios!de!los!años!80,!la!dexametasona!ha!sido!estudiada!ampliamente!por!

sus! efectos! antieméticos! en! los! pacientes! oncológicos! sometidos! a! quimioterapia,!

demostrando! una! alta! efectividad! en! la! relación! costo! beneficio! e! índice!

terapéutico.! Con! base! en! estos! resultados! se! deriva! su! uso! en! el! ambiente!

perioperatorio1,3,11,37.!

Más! recientemente,! la! administración! profiláctica! de! dexametasona! ha! emergido!

como! una! opción! antiemética! en! pacientes! quirúrgicos,! y! es! además!

frecuentemente!usada!como!un!adyuvante!analgésico37.!

En!el!2003,!el!medicamento!fue!oficialmente!aprobado!en!Alemania!y!otros!países!

Europeos!para!la!prevención!de!NVPO,!y!está!implementada!en!guías!de!consenso!

para!el!manejo!de!NVPO37.!

2.2*Mecanismo*de*acción**

*

Si! bien! el! mecanismo! exacto! mediante! el! cual! la! dexametasona! ejerce! su! efecto!

antiemético!no!está!totalmente!dilucidado,!su!capacidad!para!prevenir!las!NVPO!ha!

sido!comprobada!en!múltiples!trabajos.!Se!piensa!que!puede!actuar!a!través!de!la!

inhibición! central! de! la! síntesis! de! ácido! araquidónico! y! prostaglandinas,! la!

! 30!

disminución! de! la! conversión! de! serotonina! en! el! sistema! nervioso! central,! la!

disminución!de! la! liberación!de!5NHT3! en!TGI,! cambios! en! la!permeabilidad!de! la!

barrera!hematoencefálica!al!paso!de!proteínas!séricas,! liberación!de!endorfinas,!o!

la! potenciación! de! otros! antieméticos! por! sensibilización! de! receptores! y! acción!

directa!sobre!el!NTS!mediante! la!activación!de!receptores!de!glucocorticoides.!La!

estimulación! en! la! producción! de! endorfinas! resulta! en! mejoría! en! el! estado! de!

ánimo,! sensación! de! bienestar! y! estimulación! del! apetito,! todo! esto! sin! producir!

sedación,!mejorando!así!la!calidad!de!recuperación!del!paciente1,4,6,11,15,38,65.!

2.3*Usos**

*

Sea! administrada! sola! o! en! combinación! con! otros! antieméticos,! ha! probado! ser!

eficaz! en! prevenir! las! NVPO,! lo! cual! se! ha! visto! útil! cuando! se! usa!morfina! para!

analgesia! controlada! por! paciente.! Una! única! dosis! IV! administrada! durante! la!

inducción! anestésica! reduce! la! frecuencia! de!NVPO! en! las! primeras! 24! horas! del!

postoperatorio,!con!una!eficacia!superior!en!la!reducción!de!NVPO!tardíos.!Es!más!

efectiva! como! profilaxis! que! como! terapia! una! vez! que! las! NVPO! se! han!

establecido1,7,11.!!

El! bajo! costo! y! falta! de! efectos! adversos! importantes! de! esta! droga,! a! las! dosis!

administradas!para!la!prevención!de!emesis!posoperatoria,!la!hacen!una!alternativa!

atractiva!para!el!manejo!de!NVPO11.!!

Además,!se!utiliza!también!para!disminuir!el!edema!cerebral,!siendo!la!modalidad!

de!tratamiento!farmacológico!estándar!para!edema!cerebral!relacionado!a!tumores,!

alivia!el!daño!nervioso,!disminuye!la!permeabilidad!vascular,!reduce!el!volumen!y!

flujo! sanguíneo! cerebral,! incrementa! la! extracción! de! oxígeno! a! nivel! cerebral! e!

inhibe! la! respuesta! inflamatoria.! Todo! lo! anterior! lleva! a! una! reducción! en! la!

presión! intracraneana,! disminuyendo! síntomas! asociados! y! prolongando! una!

función!neurológica!útil!y!tiempo!de!vida!en!los!pacientes!con!tumores39,48,63.!

!

! 31!

Investigaciones!clínicas!han!demostrado!que! la!administración!de!una!sola!y!baja!

dosis!de!dexametasona!intraoperatoria!resulta!en!disminución!en!escala!de!dolor!y!

requerimientos! analgésicos,! menor! irritación! de! garganta,! mejora! del! ánimo,!

atenuación!en!escalas!de!fatiga,!y!mejora!en!la!calidad!de!la!recuperación!después!

de!la!cirugía.!También!reduce!el!dolor!inducido!por!administrar!propofol!IV36,43.!!

*

2.4*Eficacia*antiemética**

*

Deben! tratarse! alrededor! de! 3N4! pacientes! para! prevenir! 1! episodio! de! NVPO,!

dentro! de! las! primeras! 24! hrs.! Esta! eficacia! es! similar! en! niños! y! en! adultos.!

Utilizada!como!monoterapia!disminuye!el!riesgo!de!NVPO!en!un!25%1,12,65.!

Dos!metaNanálisis!sugieren!que!la!profilaxis!con!dexametasona!es!particularmente!

efectiva!en! las!mujeres!con!historia!de!vértigo!y!en!NVPO!inducidos!por!opioides.!

Incluso!Apfel)et)al! la! recomiendan! como! agente! de! primera! línea! como!profilaxis!

contra!NVPO1,38,40.!

Su! efectividad! es! mayor! si! se! administra! inmediatamente! antes! de! la! inducción!

anestésica,! ya! que! el! inicio! de! su! acción! antiemética! es! a! las! 2! horas,!

aproximadamente1,4,6,43,65.!

2.5*Dosificación**

*

Las!dosis!que!han!sido!utilizadas!en!diferentes!estudios!varían!desde!4!hasta!16!mg!

en!adultos,!y!0.15N1.5!mg/kg!(máximo!5!mg)!en!niños.!En!la!mayoría!de!los!estudios!

se! usaron! al! menos! 8! mg,! y! se! han! reportado! mayores! tasas! de! satisfacción! en!

pacientes!que!recibieron!entre!8!y!12!mg.!Un!metaNanálisis!reciente!ha!demostrado!

la!misma!eficacia!antiemética!de!4N5!mg!vs.!8N10!mg,!aunque!dexametasona!8!mg!

mejora! la! calidad! de! la! recuperación! postoperatoria.! Estudios! más! recientes!

sugieren!que!dosis!menores!(2,5N5!mg)!son!igual!de!efectivas!para!la!prevención!de!

NVPO,! y! de!hecho,! las! guías! del! 2014!de! la! Sociedad!para!Anestesia!Ambulatoria!

! 32!

recomiendan!dosis!de!4N5!mg1,4,12,!36,41,42,43,48,65.!

MetaNanálisis!previos!sugieren!que!dosis!más!altas!son!ahorradoras!de!opioides,!sin!

embargo,!el!ahorro!no! fue!mayor!al!equivalente!de!1!mg!de!morfina!en!24!horas,!

sugiriendo! que! este! ahorro! estadísticamente! significativo! no! es! clínicamente!

significativo41.!

Su!vida!media!es!de!36!a!72!horas!y!su!acción!clínica!persiste!por!24!horas1,4,6.!!

2.6*Efectos*adversos**

*

La!dexametasona!causa!efectos!adversos!como!aumento!en!incidencia!de!infección!

de!herida!quirúrgica,! intolerancia!a! la!glucosa,!aumento!en! lipólisis,!supresión!del!

eje! hipotálamoNhipófisisNadrenal,! ulceración! superficial! de! la! mucosa! gástrica,! y!

retraso!en!la!cicatrización1,15,37,44,65.!

Además!de!antiemético,!la!dexametasona!es!un!glucocorticoide,!y!al!igual!que!otros!

glucocorticoides,!tiene!potentes!acciones!inmunosupresoras.!Eventos!mediados!por!

el! receptor! de! glucocorticoides! interfieren! con! los! mecanismos! de! transcripción!

nuclear!que!son!responsables!de!la!expresión!completa!de!un!proceso!inflamatorio!

y!tienen!efectos!sutiles!sobre!el!desarrollo!y!expresión!fenotípica!de!células!T.!Esto!

puede! ser! importante! en! el! contexto! de! competencia! inmune! en! el! período!

perioperatorio,! lo! cual! es! particularmente! cierto! para! la! dexametasona,! la! cual!

atenúa!la!señalización!del!receptor!de!células!T7.!

En! algunos! estudios! se! concluye! que! una! sola! dosis! de! dexametasona! es!

considerada!segura,!mientras!que!en!otros!estudios!mencionan!que!es!posible!que!

el! uso! de! una! sola! dosis! en! un! momento! de! extrema! perturbación! del! sistema!

inmune! puede! alterar! mecanismos! homeostáticos,! manifestándose! como! anergia!

neutrófilo/linfocito! e! inmunosupresión;! clínicamente! esto! resultaría! en! un!

aumento! de! infecciones.! Sin! embargo,! hasta! el! momento,! no! hay! evidencia!

! 33!

contundente!que!sugiera!que!una!sola!dosis!de!8!mg!de!dexametasona!ejerza!algún!

efecto! adverso! posterior! a! la! cirugía,! incluyendo! la! alteración! en! la! sanación! de!

heridas!o!un!aumento!en!la!tasa!de!infección.!Una!revisión!sistemática!cuantitativa!

concluyó! que! una! sola! dosis! profiláctica! de! dexametasona! tiene! efectos!

antieméticos!significativos!sin!toxicidad!clínicamente!relevante1,7,15,36,37,44.!

!

Un!efecto!adverso!de!la!dexametasona!que!ha!sido!reportado!y!descrito!con!mayor!

precisión,!es!la!presencia!de!ardor!o!prurito!perineal.!Este!efecto!es!autolimitado!y!

tiene! una! incidencia! que! varía! entre! 25%! y! 100%,! dependiendo! de! la! dilución! y!

velocidad! de! administración! de! la! droga.! Algunos! autores! sugieren! administrarla!

inmediatamente!después!de! la! inducción!o!bien!administrarla! lentamente!(5!a!10!

minutos),!diluida!en!50!ml!de!solución!fisiológica1,4,6,11.!

!

Es!conocido!que!la!dexametasona!suprime!la!producción!y!secreción!de!la!hormona!

adrenocorticotropa! (ACTH),! y! por! lo! tanto! disminuye! la! producción! adrenal! de!

cortisol!en!un!lapso!de!>24!hrs.!Debido!al!rol!clave!que!desempeña!el!cortisol!en!la!

función! cardiovascular,! movilización! de! fuentes! de! energía,! reparación! tisular,!

respuesta!a!catecolaminas!e! inmunomodulación,!altas!dosis!de!un!glucocorticoide!

exógeno!potente!podría!significativamente!impactar!la!morbilidad!y!mortalidad!de!

los! pacientes.! Además,! autores! recomiendan! evitar! su! uso! en! cirugías! sobre! la!

pituitaria,!ya!que!alteran!las!pruebas!diagnósticas!y!de!efectividad!que!se!realizan!

posterior!a!la!cirugía!evaluando!el!eje!hipotálamoNpituitariaNadrenal1,15,16,37,44.!

!

Cuando! se! administra! dexametasona! en! pacientes! neurológicos! para! tratamiento!

de!edema!asociado!a!tumores,!podría!exacerbar!la! lesión!cerebral!como!resultado!

del! incremento! en! la! concentración! de! glucosa! sanguínea.! Este! aumento! se! ha!

demostrado!aún!después!de!una!sola!dosis!de!10!mg!de!dexametasona!en!pacientes!

sin!historia!previa!de!diabetes!mellitus39.!

!

! 34!

La!administración!crónica!de!costicosteroides!en!pacientes!metabólicamente!sanos!

causa! la! llamada! diabetes! esteroidal,! que! se! caracteriza! por! aumento! de! la!

gluconeogénesis! hepática,! inhibición! de! la! utilización! periférica! de! glucosa,!

tolerancia! anormal! a! la! glucosa,! resistencia! aumentada! a! la! insulina! y! en! grado!

variable! también! hiperglicemia,! hipertrigliceridemia,! hipercolesterolemia,! e!

incremento!de!los!niveles!de!ácidos!grasos.!Estos!efectos,!demostrados!en!animales!

y!humanos,!son!reversibles!luego!de!un!tratamiento!a!corto!plazo1,15,37,38,44.!

La!dexametasona,!aun!después!de!una!sola!dosis!(8N14!mg!según!algunos!estudios),!

ha! demostrado! incrementar! la! glicemia! durante! una! cirugía.! En! un! estudio! se!

muestra! que! este! efecto! hiperglicemiante! podría! ser! dosis! dependiente,! ya! que!

administrando!4!mg!y!8!mg!en!distintos!grupos!de!pacientes,!se!vio!que!en!ambos!

grupos! la! glicemia! aumentó! a! las! 2! y! 4! horas! posterior! a! la! inducción,! pero! el!

aumento!fue!superior!en!los!pacientes!a!quienes!se!les!aplicó!8!mg!comparado!con!

aquellos!a!quienes!se!les!aplicó!4!mg.!El!estudio!del!resultado!de!aplicar!una!única!

dosis!de!dexametasona!en!el!ámbito!perioperatorio,!se!complica!por!la!respuesta!al!

estrés! de! la! cirugía,! que! resulta! en! cambios! metabólicos! que! incrementan! la!

glicemia3,4,36,38,45,46,47,51,63.!

!

Se! ha! demostrado! que! pacientes! no! diabéticos! que! reciben! dexametasona! al!

comienzo! de! la! cirugía! desarrollan! hiperglicemia! significativa! que! alcanza! el!

máximo!8!horas!después!de! la!administración!y!que! luego!empieza!a!decaer.!Los!

diabéticos! tipo! 2! son! igualmente! susceptibles! a! los! efectos! hiperglicémicos! de! la!

dexametasona! que! los! no! diabéticos.! Dos! estudios! han! reportado! que! la!

administración! de! dexametasona! lleva! a! un! incremento! en! la! glicemia!

postoperatoria,! el! cual! es! comparable! entre! pacientes! diabéticos! y! no! diabéticos;!

mientras! otro! estudio! halló! que! los! no! diabéticos! experimentan! un! mayor!

incremento! intraoperatorio! en! la! glicemia! al! compararlos! con! diabéticos.! De!

manera! que! aún! permanece! la! duda! sobre! si! la! respuesta! hiperglicémica! a! la!

dexametasona!es!mayor!en!diabéticos!o!en!no!diabéticos,!o!si!es!comparable!entre!

! 35!

ambos!grupos3,4,36,38,48,49,51,63.!

!

El! momento! en! el! cual! la! glicemia! llega! a! concentraciones! pico! posterior! a! la!

administración! de! dexametasona! no! se! ha! establecido! claramente! en!

investigaciones!previas.!Algunos!estudios!sugieren!que!el!pico!ocurre!a!las!2!horas!

después! de! la! aplicación,! mientras! otros! han! demostrado! mediciones! picos!

alrededor!de!las!8N10!horas!post!administración.!Murphy)et)al!demostraron!que!la!

glicemia! alcanza! valor! pico! en! las! primeras! 2N3! horas! de! administrada! la!

dexametasona,!y!se!mantiene!en!niveles!similares!hasta! las!8!horas;!y!para! las!24!

horas!los!niveles!han!disminuido36.!

!

La!interpretación!de!los!hallazgos!en!la!mayoría!de!estudios!se!ve!complicada!por!

las!limitaciones!en!el!diseño!de!los!mismos,!por!ejemplo!una!población!de!estudio!

pequeña,!ausencia!de!grupos!control,!falta!de!randomización!y!estandarización!del!

manejo!quirúrgico!y! anestésico,! y!una! inadecuada!duración!del! seguimiento!para!

eventos!hiperglicémicos36.!

!

Como! vemos,! los! datos! sobre! la! seguridad! en! el! uso! perioperatorio! de! la!

dexametasona! son! inconclusos.! En! la!mayoría! de! los! estudios,! una! sola! dosis! de!

dexametasona!perioperatoria!no!parece!aumentar!el!riesgo!de!infección,!mientras!

que! en! otros! estudios! si! le! confieren! este! riesgo.! En! cuanto! al! incremento! en! los!

niveles!de!glucosa!que!ocurren!de!6N12!horas!post!aplicación,!este!se!produce!en!

todos!los!grupos!de!pacientes!(sanos,! intolerantes!a!glucosa,!diabéticos!y!obesos),!

por! lo! que! algunos! podrían! considerar! su! uso! contraindicado! en! pacientes!

diabéticos!lábiles.!Al!final,!valorando!riesgoNbeneficio,!una!editorial!reciente!sugiere!

que!el!uso!de!una!sola!dosis!de!dexametasona!de!4N8!mg!es!segura!cuando!se!usa!

como!profilaxis!contra!NVPO43.!

*

*

! 36!

CAPÍTULO*3*

*

HIPERGLICEMIA*PERIOPERATORIA!

!

3.1*Generalidades*

!

En!los!últimos!años!se!ha!prestado!atención!a!la!hiperglicemia!perioperatoria!y!en!

enfermedad! crítica,! ya! que! se! ha! asociado! con! altas! tasas! de! morbilidad! y!

mortalidad.!Considerando!los!efectos!deletéreos!de! las!respuestas!catabólicas!a! la!

cirugía,! particularmente! la! potencial! influencia!negativa!de! la! hiperglicemia! en! el!

resultado! de! la! cirugía! y! mortalidad! intrahospitalaria,! cualquier! alteración! de! la!

glucosa! perioperatoria! y! la! homeostasis! lipídica! por! intervención! farmacológica!

asume!importancia!clínica37,39,50,51.!

!

La! incidencia! reportada! de! hiperglicemia! perioperatoria! (definida! como! glicemia!

>180! mg/dl)! es! de! un! 20N40%! de! los! pacientes! sometidos! a! cirugía! general,! y!

aproximadamente!80%!de!los!pacientes!después!de!cirugía!cardíaca52.!

!

El!riesgo!de!complicaciones!postoperatorias!y!mortalidad!aumentada!se!relaciona!

tanto! con! el! control! glicémico! a! largo! plazo,! como! con! la! severidad! de! la!

hiperglicemia!en!la!admisión!y!durante!la!estancia!hospitalaria.!Se!estima!que!13%!

de! los! pacientes! con! glicemias! <! 200! mg/dl! experimentan! complicaciones,! en!

comparación!con!un!36%!de!los!pacientes!con!glicemias!>200!mg/dl,!y!63%!de!los!

pacientes!con!glicemia!>250!mg/dl52.!

!

3.2*Efectos*deletéreos**

*

La!hiperglicemia!aguda!puede!producir!efectos!fisiológicos!adversos!que!incluyen:!

diuresis!osmótica!e!hipovolemia,!disminución!de!la!función!inmune,!aumento!en!la!

! 37!

concentración! de! citoquinas! inflamatorias! circulantes! y! expresión! de! la! adhesión!

molecular,! disfunción! endotelial,! agregación! plaquetaria,! formación! de! trombos,!

infección! de! herida! quirúrgica! y! cicatrización! alterada! de! la! misma,! desbalances!

electrolíticos! y! ácidoNbase,! fibrilación! atrial,! infarto! agudo! al! miocardio,!

pericarditis,!complicaciones!neurológicas,!pulmonares,!cardiovasculares!y!renales,!

e!incluso!la!muerte37,41,51,52,56,53.!!

!

La!hiperglicemia!en!trauma!craneoencefálico!y!hemorragia!subaracnoidea!se!asocia!

a!un!peor!desenlace.!Los!efectos!fisiológicos!son!múltiples,!se!estimula!la!diuresis,!

esto! lleva! a! hipovolemia,! hipotensión! y! disminución! de! la! perfusión! cerebral.! La!

hiperosmolaridad!asociada!y!los!trastornos!electrolíticos!alteran!el!estado!mental!y!

pueden! producir! convulsiones.! Así! mismo! resulta! en! una! disminución! de! la!

autoregulación!que!puede!empeorar!la!isquemia!cerebral47.!

!

3.3*Factores*de*riesgo*

!

Dentro! de! los! factores! de! riesgo! para! hiperglicemia! en! el! periodo! perioperatorio!

tenemos:!homeostasis!anormal!de!la!glucosa,!obesidad,!duración!del!ayuno,!tipo!de!

cirugía!y!uso!de!dexametasona.!Otras!variables!que!pueden! influir! incluyen!edad,!

sexo,!peso!corporal!y!medicación!preoperatoria36,50.!

!

Además! del! posible! efecto! de! la! dexametasona,! muchos! otros! factores! pueden!

contribuir! al! incremento! en! la! concentración! sanguínea!de! glucosa;! incluso! se!ha!

demostrado!que!la!glicemia!puede!incrementar!significativamente!en!el!transcurso!

de!la!cirugía!en!pacientes!que!no!recibieron!dexametasona.!Dentro!de!las!posibles!

causas,! el! estrés! quirúrgico! es! probablemente! la! más! importante,! aunque!

permanece!pobremente!estudiada37,49,50,53,53.!!

! 38!

Los! pacientes! con! diabetes,! síndrome! metabólico,! resistencia! a! la! insulina! pre!

existente,! o! aquellos! con! disfunción! de! células! B,! son!mucho!más! susceptibles! al!

desarrollo!de!hiperglicemia!perioperatoria47.!!

!

El! estrés! fisiológico! asociado! con! enfermedad! severa,! trauma! y! cirugía,! causa!

resistencia! a! la! insulina,! intolerancia! a! la! glucosa! e! hiperglicemia,! un! síndrome!

conocido!en!ocasiones!como!“diabetes!lesional”47.!

!

El! riesgo! de! complicaciones! postoperatorias! se! relaciona! con! la! severidad! de! la!

hiperglicemia,! con!mayor! riesgo!y!peores! resultados!observados!en!pacientes! sin!

historia!de!diabetes!(hiperglicemia! inducida!por!estrés)!comparado!con!pacientes!

diabéticos.!Kotagal)et)al!le!llaman!a!este!fenómeno!la!“paradoja!de!la!diabetes”,!en!

la! cual! los! pacientes! hiperglicémicos! sin! historia! de! diabetes! tienen! mayor!

probabilidad! de! eventos! adversos! que! los! pacientes! diabéticos.! La! explicación! es!

que! los!pacientes!diabéticos!ya!tienen!un!nivel!basal!de!resistencia!a! la! insulina!e!

hiperglicemia,!por! lo!que!se!requiere!un!estrés!quirúrgico!más!alto!para!producir!

hiperglicemia!en!los!pacientes!no!diabéticos,!reflejando!una!alteración!metabólica!

más!extensa!y!produciendo!mayor!probabilidad!de!efectos!adversos52,53,54.!

!

3.4*Fisiopatología*!

Los! mecanismos! que! relacionan! la! hiperglicemia! con! pobres! resultados! no! son!

completamente!entendidos.!La!glicemia!elevada!altera!la!función!de!los!neutrófilos!

y! causa! sobreproducción!de! especies! reactivas! de! oxígeno,! ácidos! grasos! libres! y!

mediadores! inflamatorios.! Estos! cambios! fisiopatológicos! contribuyen! a! daño!

celular! directo! y! disfunción! vascular! e! inmune.! La! corrección!de! la! hiperglicemia!

con!insulina!reduce!las!complicaciones!hospitalarias!y!disminuye!la!mortalidad!en!

cirugía!cardíaca!y!general52,55.!

!

El!estrés!de! la!cirugía!y! la!anestesia!altera!el!balance! finamente!regulado!entre! la!

! 39!

producción! hepática! de! glucosa! y! la! utilización! de! la! misma! en! los! tejidos!

periféricos.! La! producción! de! glucosa! se! incrementa! en! un! 30%! posterior! a! una!

cirugía.!El! trauma!quirúrgico!activa!el!sistema!neuroendocrino,! lo!cual!es!seguido!

de! cambios! metabólicos! y! endocrinos! comúnmente! descritos! como! respuesta!

catabólica! de! estrés.! Su! característica! típica! es! el! incremento! en! la! secreción! de!

hormonas! contraNreguladoras! (catecolaminas,! cortisol,! glucagón! y! hormona! del!

crecimiento),!causando!excesiva!liberación!de!citoquinas!inflamatorias,!incluyendo!

factor!de!necrosis!tumoral!α,!interleucina!6!e!interleucina!1β.!El!cortisol!aumenta!la!

producción! hepática! de! glucosa,! estimula! el! catabolismo! proteico! y! promueve! la!

gluconeogénesis! (contribuye! a! >90%! de! la! producción! total! de! glucosa! en!

condiciones! perioperatorias),! resultando! en! niveles! altos! de! glicemia.! Las!

catecolaminas! incrementan! la! secreción! de! glucagón! e! inhiben! la! liberación! de!

insulina!de!las!células!β!del!páncreas.!Adicionalmente,!el!aumento!en!las!hormonas!

de!estrés!lleva!a!lipolisis!aumentada!y!altas!concentraciones!de!ácidos!grasos!libres,!

los! cuales! inhiben! la! captura! periférica! de! glucosa! estimulada! por! insulina! (un!

mecanismo! conocido! como! el! ciclo! Randle)! y! limitan! la! cascada! de! señalización!

intracelular! responsable! del! transporte! de! glucosa! en! el! músculo! esquelético.!

Clínicamente,!concentraciones!incrementadas!de!ácidos!grasos!libres!circulantes!se!

asocian! con! depresión! de! la! contractilidad! miocárdica.! La! acumulación! de!

derivados!tóxicos!de!ácidos!grasos!causan!daño!de!membrana,!arritmias!y!aumento!

del!consumo!miocárdico!de!oxígeno.!El!factor!de!necrosis!tumoral!α!interfiere!con!

la! síntesis! y/o! translocación! del! receptor! del! transportador! 4! de! glucosa,!

reduciendo!la!captura!de!glucosa!en!tejidos!periféricos.!Estos!procesos!llevan!a!un!

estado!alterado!relativo!de!resistencia!a!la!insulina,!el!cual!es!más!pronunciado!en!

el! primer! día! postoperatorio! y! puede! persistir! durante! 9N21! días! posterior! a! la!

cirugía.!(figuras!4,5)36,37,47,49,52,55,56.!

La! resistencia! a! la! insulina! es! un! estado! de! disminución! biológica! del! efecto! de!

cualquier!concentración!de!insulina,!muchas!veces!sin!una!respuesta!adecuada!del!

páncreas!de!hiperinsulinemia;!se!ve!afectada!por!la!edad,!predisposición!genética,!!

! 40!

!!!!!

! 41!

etnicidad,! nivel! de! actividad! física! y! peso! corporal.! El! consumo! calórico! pobre!

durante!el!periodo!periperatorio!y!el!balance!de!nitrógeno!negativo!aumentan!este!

fenómeno! así! como! las! moléculas! proinflamatorias,! ácidos! grasos! libres! y!

hormonas!contra!reguladoras.!Durante!el! trauma!quirúrgico!o!trauma!en!general;!

la! resistencia! periférica! a! la! acción! de! la! insulina! es! marcada! a! nivel! de! los!

controladores!de!glucosa!(tejido!adiposo,!hígado,!corazón!y!sistema!esquelético)47.!

Durante!cirugía!cardiaca!se!ha!demostrado!el!desarrollo!de!resistencia!a!la!insulina!

durante! el! intraoperatorio,! y! 2! horas! después! de! la! finalización! de! cirugías! no!

cardiacas! de! riesgo! intermedio.! En! colecistectomía! se! evidenció! notablemente!

durante! el! primer! día! y! hasta! el! quinto! día! posoperatorio! revirtiendo! a! valores!

normales!hasta!21!días!posoperatorios47.!

La! carga! de! carbohidratos! preoperatoria! se! esta! volviendo!una!práctica! cada! vez!

más! frecuente,! ya! que! puede! contrarrestar! el! estado! de! insulinoNresistencia! que!

ocurre! debido! al! estrés! y! el! ayuno.! El! programa! de! Recuperación! Mejorada!

Posterior! a! Cirugía! (ERAS,! por! sus! siglas! en! inglés)! aboga! por! bebidas! ricas! en!

carbohidratos! hasta! 2! horas! antes! de! la! cirugía.! Esto! evita! el! estado! catabólico!

asociado!al!ayuno!y!ha!demostrado!que! incrementa! la!sensibilidad!a! la! insulina!y!

disminuye! en! riesgo! de! hiperglicemia! postoperatoria.! ! Particularmente! en!

pacientes! sometidos! a! cirugía!mayor! abdominal,! la! carga! de! carbohidratos! se! ha!

asociado! con! reducción! de! la! estancia! hospitalaria.! También! se! ha! visto! una!

disminución! en! la! resistencia! postoperatoria! a! la! insulina! cuando! se! administra!

infusiones! de! glucosa! preoperatorias! al! compararse! con! el! ayuno! tradicional!

preoperatorio52,56.*

*

El! tipo! de! cirugía,! duración! de! la! misma,! sitio! quirúrgico,! agresividad! del!

procedimiento,! fluidos! intraoperatorios,! pérdida! sanguínea! intraoperatoria! y!

soporte!nutricional,!todos!han!sido!ligados!a!la!elevación!de!glicemia!y!duración!de!

la!hiperglicemia!por!estrés.!Las!cirugías!que!involucran!tórax!y!abdomen!se!asocian!

! 42!

con! duración! más! pronunciada! y! prolongada! de! la! hiperglicemia! cuando! se!

compara!con!procedimientos!periféricos,!procedimientos!diagnósticos!y!cirugías!de!

bajo! riesgo.! Los! pacientes! de! cirugía! cardiovascular! durante! bypass!

cardiopulmonar! también!presentan!alto!riesgo,!sobre! todo!en!arresto!circulatorio!

con! hipotermia.! Los! procedimientos! laparoscópicos! muestran! una! incidencia!

menor! de! resistencia! a! la! insulina! e! hiperglicemia! que! los! procedimientos!

abiertos47,52,56.!

!

La! proteína! C! reactiva! es! considerado! un! índice! confiable! para! cuantificar! la!

magnitud! del! trauma! quirúrgico! y! la! respuesta! inflamatoria! del! paciente! a! la!

cirugía48.!

El! tipo! de! anestesia! también! influye! en! la! respuesta! hiperglicémica! durante! la!

cirugía.! La! anestesia! general! se! asocia! más! frecuentemente! con! hiperglicemia! y!

mayores! niveles! de! catecolaminas,! cortisol,! y! glucagón! en! comparación! con! la!

anestesia! local,! epidural! o! regional.! Los! agentes! volátiles! inhiben! la! secreción! de!

insulina!e!incrementan!la!producción!hepática!de!glucosa,!se!cree!que!es!debido!a!

inhibición! de! canales! de! potasio! sensibles! a! ATP! en! las! células! beta.! La! técnica!

anestésica! modifica! la! respuesta! al! estrés! intraoperatorio,! puede! modular! las!

secuelas! metabólicas! subsecuentes! y! disminuir! la! hiperglicemia! perioperatoria;!

sobretodo!anestesia!espinal!y!peridural!en!cirugías!de!partes!bajas!del! cuerpo;!el!

propofol! y! los! opioides! atenúan! la! respuesta! neuroendocrina! pero! se! limitan! al!

periodo! intraoperatorio.! Niveles! profundos! de! anestesia! pueden! atenuar! la!

respuesta!de!estrés!quirúrgico;!en!!un!estudio!reciente,!se!mostró!que!una!infusión!

de! propofol! suprime! la! respuesta! endocrina! al! estrés! quirúrgico! y! atenúa! los!

niveles! de! glucosa! y! norepinefrina.! Algunos! anestésicos! como! etomidato! y!

benzodiacepinas! disminuyen! los! niveles! de! ACTH! y! cortisol,! bloqueando! la!

hiperglicemia! perioperatoria.! La! disminución! del! tono! simpático! con! agonistas!

adrenérgicos! alfaN2! (clonidina,! dexmedetomidina)! ha! sido! de! reciente! interés.!

! 43!

Adicionalmente,! la! elección! de! líquidos! intraoperatorios! (idealmente! 1N2.5%! de!

dextrosa),! juega! un!

rol! importante! en! la!

modulación! de! la!

glicemia5,36,47,52,56.!

!

En! la! tabla! 7! se!

resumen! los! efectos!

que!ejercen!distintos!

anestésicos! en! la!

glicemia!

perioperatoria.*!

*

3.5*Niveles*de*glicemia*perioperatoria*recomendados*

!

Aunque!no!se!recomienda!un!control!demasiado!estricto!de! la!glicemia!ya!que!no!

mejora! los! resultados! y! conlleva! el! riesgo! de! hipoglicemia,! algunos! autores! han!

notado!que!tanto!la!hipoglicemia!como!la!hiperglicemia!severa!puede!asociarse!con!

un! impacto! negativo! en! la! morbilidad! y! mortalidad,! particularmente! posterior! a!

cirugías!neurológicas!y!cardíacas.!Evidencia!disponible!apoya!la!recomendación!de!

que! la! glicemia! perioperatoria! se! debe! mantener! entre! 110N180! mg/dl.!

Declaraciones! en! consenso! y! revisiones! en! pacientes! diabéticos! ambulatorios,!

diabéticos! no! ambulatorios,! y! no! diabéticos,! han! concluido! concentraciones! de!

glucosa!meta!<180!mg/dl.!En!cirugía!cardíaca!se!recomienda!una!glicemia!objetivo!

entre!140N180!mg/dl,!en!aquellos!con!glicemia!>200!mg/dl!aumenta!la!morbilidad!

y!la!mortalidad,!similar!a!los!pacientes!con!glicemias!<140!mg/dl.!A!nivel!cerebral,!

se! ha! demostrado! que! la! hiperglicemia! empeora! el! daño! neuronal! durante! la!

isquemia! focal!y!global.!En!pacientes! con!eventos! cerebro!vasculares,!un!nivel!de!

180!mg/dl!se!ha!reportado!como!el!límite!definitivo!para!intervenir!y!así!prevenir!

! 44!

daño! cerebral! secundario.! Una! concentración! de! glucosa! sanguínea! ligeramente!

mayor!de!lo!normal!no!debería!tener!consecuencias!en!la!mayoría!de!los!pacientes!

quirúrgicos,!pero!cuando!se!asocia!con!isquemia,!aun!una!hiperglicemia!moderada!

puede!tener!consecuencias!desastrosas36,38,39,48,52,57,58,59,63.!

!

Estudios!realizados!en!población!de!pacientes!llevados!a!cirugía!cardiaca!reportan!

una! asociación! directa! entre! los! niveles! de! glicemia! elevados! y! los! resultados!

adversos!postoperatorios,!encontrando!un!aumento!en!el!30%!de!estos!con!cada!20!

mg/dl! de! aumento! del! valor! de! la! glicemia! por! encima! de! 100! mg/dL,!

adicionalmente!se!demostró!que!hiperglicemia!con!4!valores!consecutivos!mayores!

de! 200! mg/dl! conllevan! a! pobres! resultados! cardiacos! y! no! cardiacos.! En! esta!

misma! población! de! pacientes! llevados! de! cirugía! cardiaca,! picos! de! glicemia!

mayores! de! 360! mg/dl! se! comportan! como! un! predictor! independiente! de!

mortalidad!en!pacientes!diabéticos!y!no!diabéticos47,52,60.!

!

Durante!los!procedimientos!neuroquirúrgicos!de!clipaje!de!aneurisma!cerebral,!se!

encontró! que! el! déficit! neurológico! es!mayor! cuando! dicho! clipaje! se! realiza! con!

glicemias!mayores!a!129!mg/dl.!Cabe!resaltar!que!en!cirugía!mayor!(cardiovascular!

y!neurocirugía)! la!respuesta! inflamatoria!sistémica! inducida!es!mucho!mayor!y!el!

tiempo! quirúrgico! más! prolongado! haciendo! que! tanto! la! hiperglicemia! como! la!

resistencia!a!la!insulina!se!asocien!directamente!con!estas!dos!variables47,61.!

!

3.6*Hiperglicemia*perioperatoria,*dexametasona*y*diabetes*

La! mayoría! de! pacientes! con! hiperglicemia! tienen! diagnóstico! de! diabetes,! sin!

embargo,!de!un!12N30%!no!tiene!historia!de!diabetes!previo!a!la!cirugía,!a!esto!se!le!

conoce!como!hiperglicemia!por!estrés,! la! cual! tiende!a! resolver! cuando!el! cuadro!

estresante!concluya.!La!medición!de!hemoglobina!glicosilada!(HbA1c)!en!pacientes!

con!hiperglicemia!durante! la!hospitalización!es!útil!para!diferenciar! los!pacientes!

con!hiperglicemia!por!estrés!de!aquellos!diabéticos!no!diagnosticados;!una!HbA1c!

! 45!

de! 6,5%! o! mayor! en! un! paciente! con! hiperglicemia! puede! identificarse! como!

diabetes52.!

Se! ha! visto! que! los! valores! máximos! de! glicemia! luego! de! la! administración! de!

dexametasona!están!relacionados!en!forma!lineal!con!los!valores!de!la!HbA1c!o,!en!

otras!palabras,!con!la!calidad!del!control!de!la!glicemia3,4.!

!

Se! sabe!que! la!HbA1c! refleja! los! valores! de! la! glucosa! sanguínea!durante! los! dos!

meses! previos,! de! forma! que! refleja! la! eficacia! del! tratamiento! en! pacientes!

diabéticos.!Factores!basales!de!los!pacientes,!como!HbA1c,!índice!de!masa!corporal!

(IMC)! y! edad! avanzada,! influyen! en! la! probabilidad! de! hiperglicemia!

perioperatoria.! Hans! y! colegas! observaron! una! correlación! entre! HbA1c! y! la!

concentración! máxima! de! glucosa! sanguínea:! entre! mayor! la! HbA1c,! mayor! la!

concentración!de!glucosa!sanguínea.!La!concentración!máxima!de!glucosa!también!

correlacionó!con!el!IMC.!Por!lo!tanto,!la!obesidad!y!un!pobre!control!de!la!diabetes!

son!factores!determinantes!de!la!respuesta!hiperglicémica!a!la!cirugía!posterior!a!la!

administración!de!dexametasona.!Por!ejemplo,!un!diabético! tipo!2!con!un! IMC!de!

20! kg/m2! estará! en! riesgo! si! su! HbA1c! es! de! 8.33%! o! mayor,! indicando! una!

diabetes!mal! controlada.! Similarmente,!un!paciente!no!diabético!estará!en!mayor!

riesgo!si!su!IMC!es!muy!alto.!Se!ha!visto!que!niveles!de!HbA1c!de!6.1N6.4%!duplican!

el! riesgo! de! hiperglicemia,! y! una! glicemia! basal! el! día! de! la! cirugía! >126!mg/dl!

comparada!con!<100!mg/dl!también!aumentan!marcadamente!la!probabilidad48,56.!

!

La! concentración! de! glucosa! sanguínea! se! ha! demostrado! que! aumenta! en! el!

transcurso! de! la! cirugía! en! pacientes! que! no! han! recibido! dexametasona,! sean!

diabéticos! o! no.! En! algunos! estudios! se! ha! mostrado! que! una! alta! dosis! de!

dexametasona! aumenta! la! resistencia! a! la! insulina,! pero! no! aumenta! la! glicemia.!

Para! valorar! el! efecto! de! la! dexametasona! es! necesario! hacer! investigación! con!

grupos! control! que! no! reciban! dexametasona! o! grupos! control! que! reciban!

placebo50.!

! 46!

!

El! grado! al! cual! los! esteroides! a! bajas! dosis! afectan! la! glicemia! perioperatoria!

permanece! controversial.! La! preocupación! por! su! potencial! hiperglicémico! ha!

contribuido!con!la!falta!de!acuerdo!en!los!protocolos!de!profilaxis!antiemética!y!ha!

limitado!el!uso!de!profilaxis!esteroidea!en!pacientes!de!alto!riesgo53.!

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

! 47!

CAPÍTULO*4*

*

EVIDENCIA*CIENTÍFICA*

)

4.1*Dexametasona*vs*placebo*en*pacientes*no*diabéticos*

!

4.1.1!Cowie!et!al!(2010)*

!

En! este! estudio! realizado! en!

14! pacientes! no! diabéticos!

sometidos! a! colecistectomía!

laparoscópica,!a!la!mitad!se!le!

administró! 8! mg! de!

dexametasona!mientras!que!a!

los! 7! pacientes! restantes! se!

les! administró! placebo.! Las!

mediciones! de! glicemia! se!

realizaron! a! las! 0! horas,! 5!

horas!y!24!horas.!Obteniendo!

los! siguientes! resultados!

(figura!6)44.!!

!

Los!datos!mostraron!leves!elevaciones!en!la!glucosa!sanguínea!a!las!5!y!24!horas!en!

el! grupo! de! dexametasona.! Ningún! paciente! tuvo! una! elevación! de! glucosa! lo!

suficientemente! severa! para! requerir! insulina! o! alteraciones! en! la! terapia.! Sin!

embargo,! existe! el! potencial! para! hiperglicemia! clínicamente! significativa! en!

sujetos! con! severa! resistencia! a! la! insulina! o! diabetes! tipo! 2,! y! debería! tomarse!

precauciones! si! se!planea!usar!altas!dosis!de!dexametasona!como!antiemético!en!

este!grupo!de!pacientes44.!

! 48!

Todos! los! pacientes! fueron! dados! de! alta! sin! complicaciones! a! las! 24! horas,! sin!

evidencia!de!algún!efecto!dañino!en!el!paciente.!A!pesar!del!los!potenciales!efectos!

adversos! asociados! con! la! administración! de! dexametasona,! 2! meta! análisis! han!

sido! incapaces! de! demostrar! algún! efecto! adverso! en! cirugía! mayor,! trauma! o!

lesión!de!médula!espinal!con!el!uso!de!dexametasona!como!antiemético44.!

4.1.2*Eberhart!et!al*(2011)*

!

Realizaron!un!estudio!en!90!mujeres!sin!diabetes!y!con!IMC!<35!kg/m2!sometidas!a!

histerectomía,!a!la!mitad!se!le!suministró!8!mg!de!dexametasona!y!a!la!otra!mitad!

no37.!

!

Comparado!con!los!valores!preoperatorios,!todas!las!mediciones!intraoperatorias!y!

postoperatorias!incrementaron,!independientemente!de!si!se!aplicó!dexametasona!

o! no.! Este! incremento! fue! más! pronunciado! en! pacientes! que! recibieron!

dexametasona,! indicando! la! existencia! de! un! efecto! hiperglicémico! adicional! del!

glucocorticoide! además! del! conocido! efecto! del! estrés! quirúrgico! en! la! glucosa!

sanguínea37.!

Un!56%!de!las!pacientes!permanecieron!

normoglicémicas! a! lo! largo! de! todo! el!

estudio.!Glicemia!elevada!(>125!mg/dl)!

durante! el! período! de! observación!

postoperatorio! mientras! los! pacientes!

aún!estaban!en!ayuno,!se!presentó!en!36!

pacientes! (24%! placebo! y! 61%!

dexametasona).! Once! pacientes!

mostraron! hiperglicemia! (>150! mg/dl)!

durante! al! menos! una! de! las!

mediciones;!de!estas,!9!pacientes!habían!

! 49!

recibido! dexametasona,! y! en! 9! de! 11! la! glicemia! disminuyó! por! debajo! de! 145!

mg/dl!al! final!del!estudio!10!horas!después!de! finalizada! la!anestesia,!o!al!menos!

mostraron!marcadas!tendencias!hacia!valores!normales!(figura!7).!En!la!mayoría!de!

los! pacientes! (94%),! los! niveles! de! glucosa! estaban! disminuyendo! al! final! del!

periodo! de! observación! en! ambos! grupos,! indicando! que! la! dexametasona! solo!

tiene!un!efecto!de!corta!duración!en!estos!pacientes37.!!

Al! comparar! pacientes! con! y! sin! episodios! de! hiperglicemia,! los! pacientes!

hiperglicémicos!fueron!mayores!(48!vs.!39!años)!y!con!mayor!peso!(IMC!31!vs.!25!

kg/m2),! indicando! que! estos! factores! pueden! haber! agravado,! o! contribuido! en!

cierto!grado!a!la!acción!hiperglicémica!de!la!dexametasona37.!

4.1.3*Murphy!et!al*(2014)*

!

Estudio! randomizado,! doble! ciego,! con! controlNplacebo,! que! busca! probar! la!

hipótesis!que!2!dosis!estándar!de!dexametasona!(4!y!8!mg)!no!producen!aumentos!

tempranos! (1N4! horas)! ni! tardíos! (8N24! horas)! en! glicemia! al! compararlas! con!

placebo,!ni!resultan!en!mayor!riesgo!de!hiperglicemia!perioperatoria36.!!!

!

Se!estudiaron!200!pacientes!entre!18N80!años,!sometidas!a!histerectomía!electiva!

bajo! anestesia! general.! Se! excluyeron! pacientes! que! utilizaran! esteroides! o!

antieméticos!preoperatorios,!tuvieran!diagnóstico!de!diabetes,!enfermedad!renal!o!

hepática!severas,!o!estados!de!ASA!IVNV36.!

!

Las!200!pacientes!se!distribuyeron!en!6!grupos!(3!tempranos!y!3!tardíos)!a!quienes!

se! les! aplicó!placebo!o!dexametasona! (4! y! 8!mg)!para!determinar! el! efecto!de! la!

dexametasona!según!dosis!en!la!incidencia!de!eventos!hiperglicémicos!tempranos!y!

tardíos36.!!!

!

Se!mantuvo!un!ayuno!de!8!horas,!se!estandarizó!el!manejo!anestésico,!se!evitaron!

! 50!

fluidos!con!glucosa,!y! se!administró!ondansetrón!30!minutos!previo!a! finalizar! la!

cirugía36.!

!

En!!los!grupos!tempranos,!la!muestra!sanguínea!se!recolectó!en!la!inducción!de!la!

anestesia! (basal),! y! a! las! 1,! 2,! 3! y! 4! horas! post! inducción.! ! Mientras! que! en! los!

grupos! tardíos! se! recolectó!en! la! inducción!de! la! anestesia! (basal),! y! a! las!8!y!24!

horas!post!inducción.!Ninguna!toma!fue!tomada!dentro!de!las!dos!horas!posteriores!

a!ingesta!VO36.!

!

Los!datos!de!la!glicemia!para!los!grupos!tempranos!se!encuentran!en!la!tabla!8.!Las!

concentraciones! basales! no! difirieron! entre! los! grupos! (94N102! mg/dl),! y! los!

incrementos!promedio!variaron!de!30N50,5!mg!en!todos!los!grupos!a!las!1,!2,!3!y!4!

horas! posterior! a! la! administración! de! dexametasona.! ! Este! incremento! no! fue!

significativamente!mayor!en!ninguno!de!los!grupos!de!dexametasona!comparados!

con!el!grupo!control,!ni!hubo!diferencia!entre!los!grupos!tempranos!(4!mg!vs!8!mg)!

entre!sí36.!

!

La!glicemia!en!los!grupos!tardíos!se!presentan!en!la!tabla!9.!El!nivel!pico!promedio!

fue!a!las!8!horas.!Aunque!las!concentraciones!a!las!8!y!24!horas!fueron!mayores!a!

sus! basales! respectivas,! la! glicemia! estaba! en! descenso! para! el! momento! de! la!

medición! de! 24! horas.! No! se! vieron! diferencias! en! la! glicemia! entre! los! grupos!

control!y!dexametasona;!o!entre!los!grupos!dexametasona!entre!sí36.!

! 51!

!

La! glicemia! perioperatoria! durante! las! primeras! 24! horas! posterior! a! la!

administración!de!una! sola!dosis! de!dexametasona!no!difiere!de! la! observada! en!

pacientes!a!quienes!se! les!aplicó!placebo!(un!promedio!de!diferencia!máxima!con!

respecto!al!basal!de!50,5!mg/dl!a!las!4!horas!en!el!grupo!de!4!mg!de!dexametasona!

versus!un!promedio!de!diferencia!máxima!con!respecto!al!basal!de!68!mg/dl!a!las!8!

horas! en! el! grupo! control).! La! incidencia! de! episodios! de! hiperglicemia!

perioperatoria! (glicemia! >180mg/dl)! no! difirió! entre! los! grupos,! demostrando!

además!no!diferencias!significativas!entre!los!grupos!de!4!mg!vs!8!mg36.!

!

Estos! hallazgos! demuestran! la! seguridad! de! la! dexametasona! en! el! ámbito!

perioperatorio,! y! sugieren! que! aunque! la! glicemia! aumentó! levemente! en! los!

pacientes! que! recibieron! dexametasona! comparados! con! los! grupos! control,! la!

significancia!clínica!de!este!efecto!es!mínima36.!

!

En! pacientes! sometidas! a! histerectomías! a! quienes! no! se! les! administró!

corticosteroides,!las!concentraciones!de!glucosa!aumentaron!de!un!promedio!de!90!

mg/dl!preoperatoriamente!a!148!md/dl!2!horas!después!del!cierre!quirúrgico.!Es!

posible!que!una!dosis!de! inducción!de!dexametasona!pueda!acentuar! los!cambios!

metabólicos! inducidos! por! la! lesión! tisular! de! la! cirugía,! pero! por! otro! lado,! la!

atenuación! del! estrés! quirúrgico! que! puede! producir! una! sola! dosis! de!

corticosteroide! ! puede! beneficiar! la! homeostasis! de! glucosa! perioperatoria! al!

reducir! la! liberación! de! hormonas! contrareguladoras! (epinefrina,! cortisol,!

glucagón)36.!!

!

! 52!

Haciendo! referencia! a! 2! estudios! no! randomizados! realizados! en! población!

neuroquirúrgica,! sí! se! evidencia! un! aumento! en! la! glicemia! en! pacientes! que!

recibieron!dexametasona!vs!placebo.!En!el!primer!estudio!(Pasternak)et)al)!se! les!

administró! 10! mg! de! dexametasona! y! se! observó! un! pico! en! la! glicemia!

intraoperatoria!de!149!mg/dl!vs!103!md/dl!observado!en!pacientes!con!placebo;!

mientras!que!en!el!segundo!estudio!(Lukins)et)al)!el!aumento!fue!mayor!(198!mg/dl!

con!dexametasona!vs!140!mg/dl!con!placebo),!pero!así!también!lo!fue! la!dosis!de!

dexametasona! aplicada! (14! mg).! El! hecho! de! que! se! realizó! una! distribución!

desigual!de! factores!de!riesgo!pre!e! intraoperatorios!para!hiperglicemia!entre! los!

grupos! de! estudio,! complica! la! interpretación! de! los! hallazgos! en! ambas!

investigaciones36,62,63.!

!

En!contraste,!dos!grandes!estudios!(en!pacientes!de!cirugía!cardíaca!y!pediátrica)!

no!hallaron!diferencias!en!valores!postoperatorios!de!glucosa!entre!pacientes!que!

recibieron!bajas!dosis!de!dexametasona!y!pacientes!que!recibieron!placebo36,64,65.!

!

Este!estudio!concluye!que!en!pacientes!sometidas!a!cirugía!ginecológica,!la!glicemia!

durante! las!primeras!24!horas!posterior!a! la!administración!de!dexametasona!no!

difiere!de! la!glicemia!observada!en!pacientes!a!quienes!se! les!administró!placebo.!

Además,!dosis!más!altas!de!tratamiento!(8!mg)!no!produjeron!concentraciones!más!

altas!de!glucosa!al!compararlas!con!dosis!más!bajas!(4!mg)36.!

!

Autores!recomiendan!que!los!médicos!no!deberían!evitar!el!uso!de!dexametasona!!

como!profilaxis!de!NVPO!en!cuanto!a!preocupación!por!hiperglicemia36.!

*

4.2*Efecto*de*dexametasona*e*IMC*en*la*glicemia*perioperatoria**

4.2.1*Nazar!et!al!(2009)*

Estudiaron!a!30!pacientes!obesos! (IMC!>35!kg/m2)! con! intolerancia! a! la! glucosa,!

! 53!

sometidos!a!bypass!gástrico!mediante!laparoscopia.!Todos!los!pacientes!eran!ASA!

II! o! III.! No! incluyeron! a! pacientes! en! tratamiento! con! corticosteroides,!

hipoglicemiantes!orales!o!insulina,!ni!a!pacientes!que!hubieran!recibido!glucosa!en!

las!12!horas!previas!a!la!cirugía49.!

A! la! mitad! de! los! pacientes! se! les! administró! 8! mg! de! dexametasona! IV!

inmediatamente!después!de! la! inducción,!mientras!que! la!otra!mitad!recibió!2!ml!

de!solución!salina!isotónica49.!

Intraoperatoriamente! se! utilizó! lactato! de! ringer,! y! no! se! usaron! soluciones! con!

glucosa,!sin!embargo,!en!el!postoperatorio!se!administró!suero!glucosado!al!5%!a!

80!cc/hr!a!todos!los!pacientes49.!

Se! midieron! los! niveles! de! glucosa! al! inicio! como! valor! basal,! y! cada! 2! horas!

después!del!inicio!de!la!cirugía,!hasta!las!12!horas.! !Se!consideró!estadísticamente!

significativa!una!diferencia!de!45!mg/dl!en!los!valores!pico!entre!ambos!grupos,!ya!

que!estudios!previos!demostraron!que!con!esta!diferencia!los!pacientes!a!los!que!se!

les! administraba! dexametasona! alcanzaban! niveles! superiores! a! los! 180! mg/dl,!

valor!considerado!limítrofe!para!los!pacientes!no!críticos49.!

Los! valores! de! glicemia!

basal! fueron! similares! en!

ambos! grupos:! 90! mg/dl!

vs! 88! mg/dl! en! el! grupo!

dexametasona! vs! control,!

respectivamente.! Todos!

los! valores! posteriores!

fueron! mayores! que! el!

basal! en! ambos! grupos.!

Además,! la! comparación!

entre! grupos! demostró!

! 54!

que!los!pacientes!que!recibieron!dexametasona!presentaron!valores!más!altos!que!

los!pacientes!del!grupo!control,!empezando!a!las!6!horas!y!hasta!el!fin!del!estudio!

(figura! 8).! Los! niveles! máximos! de! glicemia! fueron! mayores! en! el! grupo!

dexametasona!que!en!el!control!(187!mg/dl!vs!158.5!mg/dl)49.!!

Al!final!del!estudio,!dos!pacientes!a!los!que!se!les!administró!dexametasona!y!uno!al!

que!se!le!dio!solución!salina,!todavía!tenían!una!glicemia!mayor!a!180!mg/dl49.!

El! nivel! más! alto! de! glicemia! registrado! fue! de! 238! mg/dl,! y! se! observó! en! un!

paciente!del!grupo!control!en!la!8va!hora,!mientras!que!en!el!grupo!dexametasona!

el!valor!más!alto!fue!de!236!mg/dl49.!

Este!estudio!muestra!que!los!pacientes!obesos,!intolerantes!a!la!glucosa,!sometidos!

a! bypass! gástrico! laparoscópico,! desarrollan! hiperglicemia! postoperatoria! que! se!

exacerba! por! una! dosis! de! 8!mg! de! dexametasona! administrada! inmediatamente!

posterior!a!la!inducción!anestésica49.!

Es! importante! recalcar! que! los! autores! encontraron! una! asociación! linear!

significativa!entre!el!IMC!y!las!concentraciones!máximas!de!glucosa,!sin!embargo,!la!

falta! de! un! grupo! control! no! intolerante! a! la! glucosa! sin! dexametasona! deja! la!

interrogante!de!si!la!hiperglicemia!observada!es!secundaria!al!corticosteroide!o!al!

estado!diabético!de!estos!pacientes49.!

Los! hallazgos! en! este! estudio! sugieren! que! 8! mg! de! dexametasona! potencian! la!

respuesta! hiperglicémica! observada! en! el! periodo! postoperatorio! temprano.!

Concordando! con! el! estudio! realizado! por! Lukins) et) al.,! el! cual!midió! la! glicemia!

durante! un! periodo! de! 12! horas! en! pacientes! no! diabéticos! sometidos! a!

craneotomía!con!y!sin!uso!de!dexametasona,!este!efecto!parece!ser!máximo!a!las!6N

12!horas!posterior!a!la!administración!de!dexametasona.!Se!debe!tomar!en!cuenta!

que!en!el!presente!estudio!se!administró!suero!glucosado!al!5%!en!las!últimas!9N10!

horas!del!estudio,!mientras!que!en!el!estudio!de!Lukins)et)al!no36,49,63.!

! 55!

A! pesar! de! las! diferencias! metodológicas! entre! estos! dos! estudios,! el! valor!

promedio!pico!de!glicemia!en!el!estudio!de!Nazar)et)al!fue!de!187!mg/dl!mientras!

en!el!estudio!de!Lukins)et)al!fue!de!197!mg/dl.!Esto!sugiere!que,!a!pesar!del!uso!de!

soluciones! glucosadas,! los! pacientes! obesos! con! intolerancia! a! la! glucosa,! no! son!

más! susceptibles! que! los! individuos! normales,! para! desarrollar! hiperglicemia!

después! de! un! bolo! de! dexametasona! de! 8!mg! al! inicio! de! la! cirugía.! Además,! la!

posibilidad! de! que! dosis!más! bajas! puedan! resultar! en! una!menor! incidencia! de!

hiperglicemia!no!se!puede!descartar49.!

El!hecho!de!que!la!mayoría!de!los!pacientes!regresaron!a!valores!por!debajo!de!180!

mg/dl!al!finalizar!el!estudio,!lleva!a!preguntarnos!si!utilizar!o!no!dexametasona!en!

estos! pacientes;! y! si! lo! hacemos,! dudamos! de! la! necesidad! de! monitorizar! la!

glicemia! y! tratarla! en! caso!de!hiperglicemia,! ya!que! como!vimos,! su! evolución! es!

autolimitada49.!

Una!pregunta! adicional,! es! si! el! uso!de!dexametasona!hace!mandatorio! el! uso!de!

fluidos! libres!de!glucosa!durante! las!primeras!12!horas,!para!reducir!el! riesgo!de!

hiperglicemia.!49!

4.2.2*Gnatzy!et!al!(2015)*

!!

Realizaron! un! estudio! prospectivo! observacional! para! evaluar! el! efecto! de! la!

administración!intraoperatoria!de!dexametasona!en!los!cambios!perioperatorios!de!

glicemia,!en!relación!con!el!IMC!en!niños5.!

!

Se!incluyeron!62!niños!en!el!estudio,!el!cual!se!llevó!a!cabo!en!el!2011.!La!edad!de!

los!pacientes! iba!de!6N16!años,!clasificación!ASA!INIII,!sometidos!a!cirugía!electiva!

pediátrica! y! ortopédica,! que! tuviera! una! duración! mínima! de! 30! minutos.! Se!

excluyeron! pacientes! con! diabetes!mellitus! tipo! 1,! enfermedad! tumoral! o! terapia!

prolongada!con!esteroides,!opioides!o!sedantes,!así!como!pacientes!embarazadas!o!

en!cuidados!intensivos5.!

! 56!

!

Se!midió!el!peso!corporal!y!la!estatura!durante!la!admisión,!para!calcular!el!IMC.!El!

tiempo! de! ayuno! fue! de! 6! horas! para! sólidos! y! 2! horas! para! líquidos.! Se! utilizó!

midazolam! 0,4! mg/kg! VO! para! la! premedicación! (máximo! 10! mg),! y! fentanilo,!

propofol!y! cisatracurio!en! la! inducción,!para! luego!dar!mantenimiento!anestésico!

mediante!TIVA5.!

!

Inmediatamente!posterior!al!inicio!de!la!anestesia!y!la!medición!del!nivel!basal!de!

glicemia! y! HbA1c,! todos! los! pacientes! recibieron! una! dosis! IV! de! dexametasona!

para!profilaxis!de!NVPO.!Las!mediciones!de!glicemia!se!realizaron!al!inicio,!y!a!las!

horas!1,!2,!4!y!6!posteriores!a!la!administración!de!la!dexametasona.!Los!pacientes!

no!obtuvieron!glucosa!por!ninguna!vía!hasta!después!de!la!última!medición5.!!

!

La! glicemia! mostró! un!

incremento! del! 22.1%! cuando!

se!comparó!el!nivel!basal!con!el!

obtenido!a!las!6h,!mientras!que!

4! pacientes! desarrollaron!

hiperglicemia! (glicemia!

>150mg/dl).! El! nivel! máximo!

medido! en! el! estudio! fue! de!

164! mg/dl.! En! la! figura! 9! se!

ilustra! el! curso! de! la! glicemia!

perioperatoria5.!

!

No!se!logró!hallar!correlación!entre!los!cambios!en!la!glicemia!y!el!IMC!posterior!a!

la!administración!de!dexametasona.!Los!autores!mencionan!que!es!la!primera!vez!

que! este! fenómeno! se! ha! descrito! en! niños! con! peso! normal! y! obesos.! Ellos! lo!

achacan!a!que!los!incrementos!en!los!niveles!de!glicemia!son!multifactoriales!y!por!

! 57!

lo! tanto! independientes! del! IMC.! Por! esto,! los! autores! no! hayan! contraindicación!

para!el!uso!de!dexametasona!en!niños!con!altos!valores!de!IMC!cuando!se!compara!

con!niños!con!IMC!normal,!siempre!y!cuando!se!mantenga!vigilancia!del!aumento!

de!la!glicemia!que!se!produce!por!los!otros!factores!ya!descritos5.!

!

Parámetros! como! género,! edad! y! HbA1c,! no! mostraron! correlación! con! el! nivel!

basal! de! glicemia.! Contrario! a! esto,! sí! se! vio! una! correlación! estadísticamente!

significativa!entre!el!nivel!máximo!de!glicemia,!la!glicemia!basal!y!la!duración!de!la!

cirugía;!aumentando!en!promedio!5,4!mg/dl!por!cada!hora!de!cirugía.!Por!lo!tanto,!

se! confirma! la!asunción!de!que!periodos!quirúrgicos!más!prolongados!se!asocian!

con!una!influencia!de!respuesta!estresante!más!intensa!en!el!nivel!de!glicemia.!La!

severidad!del! trauma!quirúrgico!y!el!estrés!psicológico!podrían! tener! también!un!

impacto!considerable!en!el!metabolismo!de!la!glucosa5.!

!

En!otros!estudios,!como!el!realizado!por!Verhoeven)et)al)en!pacientes!sometidos!a!

cirugía!cardíaca!pediátrica,!concuerdan!con!que!hay!una!correlación!directa!entre!

el!desarrollo!de!hiperglicemia!al!final!de!la!cirugía!y!la!aplicación!de!glucocorticoide!

intraoperatorio.!En!este!estudio!la!incidencia!de!hiperglicemia!(>150!mg/dl)!fue!de!

un! 52%,!mucho!mayor! a! lo!mostrado! por!Gnatzy)et)al! (6,4%).! Sin! embargo,! esto!

podría! verse! explicado!por! el! hecho!de!que! en! cirugía! cardíaca! los!niños! reciben!

metilprednisolona! en! dosis! equivalentes! más! altas! (aproximadamente! 37! veces!

mayor)! y! en! diferentes! puntos! de! la! cirugía,! lo! cual! impide! que! ambos! estudios!

puedan!ser!comparables5,66.!

!

Varios!estudios!en!adultos!obesos!han!mostrado!un!aumento!perioperatorio!de!la!

glicemia! después! de! una! sola! dosis! de! dexametasona.! Sin! embargo,! estas!

investigaciones! muestran! resultados! variables! y! no! detectan! definitivamente! la!

magnitud!a!la!cual!bajas!dosis!de!dexametasona!afectan!la!glicemia!perioperatoria!y!

el!metabolismo! de! la! glucosa.! El! patrón! de! respuestas! hiperglicémicas! al! trauma!

! 58!

quirúrgico! y! el! impacto! adicional! de! bajas! dosis! de! dexametasona! permanece!

incierto5.!

!

Entre!las!limitantes!de!este!estudio!encontramos!que!las!mediciones!de!glicemia!se!

realizaron!hasta!las!6!horas!postoperatorias,!por!lo!que!no!se!puede!determinar!el!

nivel!máximo!de!glicemia!al!que!se!llegó.!Otra!limitante!es!que!no!se!utilizó!grupo!

control! sin! uso! de! dexametasona,! por! lo! cual! no! se! puede! determinar! que! el!

aumento! en! la! glicemia! sea! atribuible! únicamente! al! uso! de! dexametasona! como!

tal5.!

*

4.3*Distintas*dosis*de*dexametasona*en*pacientes*diabéticos*

*

4.3.1*Low!et!al!(2015)*

*

Realizaron!un!estudio!retrospectivo!en!pacientes!con!diabetes!mellitus!tipo!2!para!

evaluar! si! la! hiperglicemia! perioperatoria! posterior! a! una! sola! dosis! de!

dexametasona!para!profilaxis!de!NVPO!está!o!no!relacionada!con!la!dosis42.!

!

La!población!de!estudio!fue!1037!pacientes!>18!años,!ASA!INIV,!con!DM2,!sometidos!

a! cirugía! electiva! entre! el! 2006! y! el! 2012,! que! recibieron! 4! u! 8N10! mg! de!

dexametasona! para! profilaxis! de! NVPO! y! se! mantuvieron! hospitalizados! por! al!

menos! 24! horas! postoperatorio.! Se! excluyeron! cirugías! de! emergencia,! pacientes!

que! recibieron! dextrosa! 50%! perioperatorio,! insulina! o! >! de! 1! dosis! de!

dexametasona42.!

!

Recolectaron! datos! de! edad,! sexo,! clasificación! ASA,! estatura,! peso,! IMC,! tipo! y!

duración!de! la!cirugía,! fecha!de! la!cirugía,!HbA1c!a!180!días!de! la!cirugía,! tipo!de!

anestesia,!mediciones!de!glicemia!preoperatorias,!glicemia!máxima!en!la!URPA!y!en!

las! primeras! 24! horas! postNoperatorias,! y! requerimientos! de! insulina!

! 59!

perioperatorios42.!

!

Los! resultados! se!

presentan! en! la! tabla!

10,! donde! se! observa!

que! un! 54%! de! los!

pacientes! en! el! grupo!

de! 4mg! tuvo! glicemias!

máximas!de!>180mg/dl!

en! comparación! con!

74%!de! lo!s!pacientes!en!el!grupo!de!8N10mg.!Esta!última!dosis! se!asoció!con!un!

mayor! cambio! de! glicemia! desde! el! preoperatorio! hasta! el! nivel! máximo!

postoperatorio! en! la! unidad! de! recuperación! y! en! las! primeras! 24! horas! postN

operatorias,!así!como!mayor!requerimiento!de!insulina42.!

!

Al!analizar!las!mediciones!en!la!URPA,!se!estima!que!el!incremento!en!la!glicemia!es!

9! mg/dl! mayor! con! la! dosis! de! 8N10! mg! comparado! con! la! dosis! de! 4! mg! de!

dexametasona.! En! cuanto! a! las! mediciones! en! las! primeras! 24! horas! postN

quirúrgicas,!se!estima!que!el! incremento!en! la!glicemia!es!25!mg/dl!mayor!con!la!

dosis!de!8N10!mg!comparado!con! la!dosis!de!4!mg.!Hubo!además!una!correlación!

significativa!entre!la!HbA1c!y!las!concentraciones!de!glucosa!preoperatorias42.!

!

Se! confirma! entonces! que! el! uso! de! 8N10! mg! de! dexametasona! en! pacientes!

diabéticos! tipo! 2! se! asocia! con! aumento! significativamente!mayor! en! la! glicemia!

post!operatoria,!comparado!con!la!dosis!de!4!mg42.!

!

No!solo!la!dexametasona!se!vio!asociada!con!el!incremento!de!la!glicemia.!También!

se! vieron! relacionados! los! niveles! preoperatorios! altos! de! glicemia! y! la! HbA1c!

elevada,! sugiriendo! que! un! pobre! control! previo! de! la! glicemia! es! un! factor! de!

! 60!

riesgo! para! una! respuesta! hiperglicémica! exagerada! a! la! dexametasona.! Una!

duración! prolongada! de! la! cirugía! también! predice! mayor! incremento! en! la!

glicemia! postNoperatoria,! probablemente! por! una! respuesta! al! estrés!

incrementada42.!

!

Debido! al! riesgo! de! hiperglicemia,! algunos! abogan! en! contra! del! uso! de!

dexametasona!como!profilaxis!contra!NVPO!en!pacientes!diabéticos.!Sin!embargo,!

varios! estudios! han! reportado! que! el! grado! de! hiperglicemia! no! es!

significativamente!diferente!entre!pacientes!diabéticos!y!no!diabéticos!luego!de!8N

10! mg! de! dexametasona,! sugiriendo! que! la! respuesta! hiperglicémica! en! los!

pacientes! diabéticos! no! va! exageradamente! más! allá! de! lo! esperado!

fisiológicamente.! Este! estudio! de! Low) et) al! ! sugiere! que! si! se! va! a! usar! la!

dexametasona! como! profilaxis! contra! NVPO! en! un! paciente! diabético,! sería!

preferible!la!dosis!de!4!mg42.!

!

Las!limitaciones!de!este!estudio!son!que!es!un!estudio!retrospectivo!que!no!incluye!

grupo!control!que!no!recibiera!dexametasona,!por!lo!cual!no!es!posible!valorar!que!

tanto!de!la!hiperglicemia!se!debió!al!estrés!quirúrgico42.!!

*

4.4*Dexametasona*en*pacientes*diabéticos*vs*no*diabéticos*

*

4.4.1*Hans!et!al!(2006)*

*

Compararon! la!glicemia!posterior!al!uso!de!10!mg!de!dexametasona!en!pacientes!

no!diabéticos!y!diabéticos!tipo!2!sometidos!a!cirugía,!y!buscaron!asociación!entre!

HbA1c!e!IMC!elevados!y!glicemias!elevadas!en!el!perioperatorio48.!

Se! incluyeron!63!pacientes,! !32!no!diabéticos!(ND)!y!31!diabéticos! tipo!2!(D)!con!

tratamiento! VO! únicamente,! suspendido! el! día! previo! a! la! cirugía.! Se! midió! la!

glicemia! por! micrométodo! inmediatamente! antes! de! la! administración! de!

! 61!

dexametasona! (T0)! y! a! los! 60! (T1),! 120! (T2),! 180! (T3)! y! 240! minutos! (T4)!

siguientes.! El! día! previo! a! la! cirugía! se! tomaron! muestras! sanguíneas! para! la!

medición! de! HbA1c,! y! el! IMC! fue!

calculado.! También! se!midió! la! PCR!para!

determinar! un! posible! efecto! del! estrés!

quirúrgico! en! las! concentraciones! de!

glucosa48.!

Las! características! de! los! pacientes,!

HbA1c,! IMC,! PCR,! longitud! y! tipo! de!

cirugía,! y! glicemia! máxima! observada! se!

presentan!en!la!tabla!11.!

!

La! línea! de! tiempo! de! glicemia! en! los!

dos!grupos!se!muestra!en!la!figura!10.!!

!

A! la! inducción! de! la! anestesia,! la!

glicemia!era!de!127!mg/dl!en!el!grupo!D!

y!105!mg/dl!en!el!grupo!ND.!A! lo! largo!

del! periodo! de! estudio,! la! glicemia! fue!

mayor!en!diabéticos!que!en!no!diabéticos,!

con! nivel! pico! en! T2,! llegando! a! 156,5!

mg/dl!y!135,3!mg/dl!en!el!grupo!D!y!ND!

respectivamente48.!

!

Con! respecto! a! la! glicemia! expresada!

como! variación! de! %! de! la! línea! basal!

(figura! 11),! no! se! observó! diferencia!

significativa! entre! el! grupo!D! y! el! ND.! El!

incremento!relativo!hizo!pico!en!T2,!subiendo!un!30%!y!25%!del!basal!en!el!grupo!

! 62!

ND!y!D,!respectivamente.!El!máximo!incremento!expresado!en!%!del!basal,!fue!35%!

en!grupo!ND!y!29%!en!grupo!D48.!!

Considerando! la! muestra! total! de! pacientes,! la! glicemia! máxima! observada! para!

cada!paciente! fue!significativamente!y! linealmente!correlacionada!con!el! IMC!y! la!

HbA1c.! Los! pacientes! cuyo! IMC! fue! normal,! tenían! un! riesgo! aumentado! ! de!

presentar!glicemias!>!150!mg/dl!durante!los!primeros!240!minutos!posterior!a!la!

administración!de!dexametasona!si!su!HbA1c!era!>8.33%.!Similarmente,!pacientes!

cuya!HbA1c!era!de!5,5%!tenían!el!mismo!riesgo!aumentado!si!su!IMC!era!mayor!de!

40!kg/m2;!riesgo!que!se!mantuvo!en!pacientes!con!IMC!33!kg/m2!que!presentaron!

HbA1c!de!6,5%48.!

No!hubo!diferencia! significativa!en! la!PCR!media!al!día!1!entre!pacientes!D!y!ND!

(tabla! 11),! por! lo! que! podemos! concluir! que! el! grado! de! estímulo! quirúrgico! fue!

comparable!entre!ambos!grupos!de!pacientes48.!

El! hallazgo! principal! de! este! estudio! es! que! durante! 240!minutos! posterior! a! un!

bolo! de! 10! mg! de! dexametasona! durante! la! inducción! anestésica,! las! glicemias!

permanecieron! mayores! en! diabéticos! tipo! 2! comparadas! con! no! diabéticos!

(manteniendo!una!relación!lineal!desde!las!mediciones!basales)!sometidos!a!cirugía!

abdominal!rutinaria.!La!glicemia!hizo!pico!a!los!120!minutos!de!la!administración!

de! dexametasona! en! ambos! grupos.! La! magnitud! del! incremento! (como! %! de!

incremento! sobre! la! línea! basal)! no! fue! significativamente!diferente! entre! ambos!

grupos,!aunque!a!nivel!general!si!aumentó!más!en!el!grupo!ND48.!

Los! pacientes! que! no! usaban! dexametasona! antes! de! la! cirugía,! pero! que! la!

recibieron!durante!o!posterior!a!la!misma,!han!reportado!tener!mayor!incremento!

en! la! glicemia! desde! el! nivel! preinducción,! que! pacientes! que! no! recibieron!

dexametasona! o! que! normalmente! usan! dexametasona! y! lo! recibieron! también!

durante!la!operación48.!

! 63!

Los!niveles!máximos!de!glicemia!medidos!en!este!estudio!no!fueron!excesivamente!

altos!(232.2!mg/dl)!y!fueron!de!debatible!significancia!clínica48.!

Este! estudio! tiene! el! sesgo! de! que! sólo!midió! valores! de! glicemia! hasta! 6! horas!

después!de!finalizada!la!cirugía,!y!es!sabido!que!los!valores!de!glicemia!llegan!a!su!

máximo! después! de! este! período.! Además,! la! falta! de! un! grupo! control! sin!

dexametasona,!impide!cualquier!conclusión!en!cuanto!a!si!los!diabéticos!pudiesen!

tener!una! respuesta!más!exacerbada!a!esta!droga!comparados!con!no!diabéticos;!

así! como!valorar! si! la!hiperglicemia! fue!secundaria!a! la!dexametasona!o!al!estrés!

quirúrgico3,36,38.!

4.4.2*Nazar!et!al!(2011)*

!

Compararon! el! efecto! de! la! dexametasona! profiláctica! sobre! la! glicemia!

postoperatoria! en! pacientes! diabéticos! tipo! 2! y! no! diabéticos! sometidos! a!

colecistectomía!laparoscópica3.!

!

Se!incluyeron!pacientes!mayores!de!18!años,!con!un!IMC!entre!20!y!30!kg/m2!y!la!

presencia!o!no,!según!el!grupo,!de!DM2!de!acuerdo!con!los!criterios!diagnósticos!del!

año!2006!de! la!Organización!Mundial!de! la!Salud! (OMS).!Se!excluyeron!pacientes!

que!estuviesen!recibiendo!corticoides,! insulina,!drogas!vasoactivas!y!aquellos!que!

hubiesen!recibido!glucosa!o!hipoglicemiantes!orales!el!día!de!la!cirugía.!Todos!los!

pacientes! tenían! un! ayuno! preoperatorio! de! al! menos! 6! horas! y! no! hubo!

administración! de! fluidos! IV! previo! a! la! inducción! anestésica.! Los! fluidos!

intraoperatorios!incluyeron!solución!lactato!de!Ringer!y!no!hubo!administración!de!

soluciones!que!contuvieran!glucosa.!Durante!el!período!postoperatorio,!el!ayuno!se!

mantuvo!por!12!horas!luego!de!terminada!la!cirugía!y!se!dejó!a!todos!los!pacientes!

con! una! solución! glucosada! al! 5%! con! electrolitos! a! 80! ml/h! IV.! La! técnica!

quirúrgica!fue!estandarizada!y!realizada!por!el!mismo!equipo!quirúrgico3.!!

Previo! a! la! inducción! anestésica,! los! pacientes! diabéticos! y! no! diabéticos! fueron!

! 64!

distribuidos!aleatoriamente!mediante!números!generados!computacionalmente!en!

cuatro! grupos:! Grupo! I,! no) diabéticos) control) (n! =! 20),! Grupo! II,! no) diabéticos)

dexametasona) (n! =! 20),! Grupo! III,! diabéticos) tipo) 2) control) (n=15)! y! Grupo! IV,!

diabéticos)tipo)2)dexametasona)(n!=!15).! Inmediatamente!después!de! la! inducción!

(T0),!los!pacientes!de!los!2!grupos!control!recibieron!solución!salina!(NaCl!0,9%)!2!

ml! IV! y! los! pacientes! de! los! grupos! de! la! dexametasona,! recibieron! 8! mg! IV!

(equivalentes!a!2!ml)!de!esta!droga3.!

Se!obtuvo!una!medición!basal!antes!de!la!inducción!anestésica!y!luego!cada!2!horas!

desde! T0! hasta! completar! 12! horas.! Todas! las! mediciones! fueron! hechas! por!

investigadores!que!desconocían!el! grupo!al! cual!pertenecían! los!pacientes.!Todos!

los!pacientes!recibieron!60!mg!de!ketorolaco!IV!luego!de!la!inducción!anestésica!y!4!

mg! de! ondansetrón! IV! al! concluir! el! procedimiento! quirúrgico.! Los! eventos!

eméticos! postoperatorios! fueron! tratados! con! 1!mg! de! droperidol! IV! seguido! de!

una!segunda!dosis!de!4!mg!de!ondansetrón!IV!si!fuese!necesario.!No!se!realizaron!

intervenciones!para!manejar!la!glicemia!durante!todo!el!estudio3.!

Según!la!estadística,!se!necesitaron!15!pacientes!por!grupo!para!que!una!diferencia!

de! 45! mg/dl! en! los! valores! máximos! de! glucosa! al! comparar! dos! grupos! fuera!

estadísticamente! significativa.! Se! eligió! el! valor! de! 45! mg/dl,! porque! estudios!

previos! mostraron! que! con! esta! diferencia,! los! pacientes! que! recibían!

dexametasona!alcanzaban!valores!superiores!a!180!mg/dl,!cifra!que!es!considerada!

el!límite!superior!aceptable!en!pacientes!no!críticos3.!

Todos! los! pacientes! fueron! catalogados! como! ASA! INII! y! no! recibieron!

premedicación.!La!edad!promedio!de!los!pacientes!diabéticos!(53!años)!fue!mayor!

que!en!los!no!diabéticos!(40!años)3.!

El!promedio!de!la!glucosa!capilar!basal!del!grupo!de!diabéticos!fue!de!105!mg/dl!y!

de!90!mg!dl!para!el!grupo!no!diabéticos3.!

! 65!

Todos! los! pacientes!

presentaron! un! aumento!

en! el! valor! de! glicemia,!

pero! este! aumento! fue!

más! pronunciado! en!

aquellos! pacientes! que!

recibieron! dexametasona!

(figura! 12).! La! diferencia!

en!la!evolución!de!la!glicemia!en!los!grupos!con!y!sin!intervención,!independiente!

de! la!presencia!o!no!de!diabetes! tipo!2,! comenzó!a! ser! significativa! a! las!2!horas!

postNoperatorias! (diferencia!promedio!de!14!mg/dl!ajustada!por!valor!de!glucosa!

basal,! edad! y! tiempo! quirúrgico),! alcanzando! la!

máxima! diferencia! promedio! a! las! 10! horas! post!

intervención! (34! mg/dl),! diferencia! que! se!

mantuvo!hasta!el!fin!del!estudio!(27!mg/dl)3.!!

El! porcentaje! de! pacientes! con! glicemia! >180!

mg/dl,! en! cualquier!momento! luego!de!T0! fue!de!

5%,!20%,!13%!y!27%!en! los! grupos! I,! II,! III! y! IV,!

respectivamente.!Al!final!del!estudio,!el!porcentaje!

de!pacientes!con!glicemias!>180!mg/dl!fue!0%!en!

el!grupo!I,!10%!en!el!grupo!II,!7%!en!el!grupo!III!y!

7%! en! el! grupo! IV;! y! ningún! paciente! presentó!

valores!de!glicemia!sobre!200!mg/dl!(figura!13)3.!!

El!principal!hallazgo!de!este!estudio!es!que,!contrario!la!hipótesis!de!los!autores,!los!

pacientes! con! diabetes!mellitus! tipo! 2! sometidos! a! colecistectomía! laparoscópica!

no! parecen! ser! más! susceptibles! que! los! pacientes! no! diabéticos! a! desarrollar!

hiperglicemia!luego!de!la!administración!profiláctica!de!8!mg!de!dexametasona!iv!

para!NVPO3.!

! 66!

El!porcentaje!de!pacientes!diabéticos,!ya!sea!con!o!sin!dexametasona,!con!valores!

de! glicemia! sobre! 180! mg/dl,! un! valor! considerado! como! límite! superior! de! la!

glicemia! esperada! en! unidades! de! pacientes! no! críticos,! fue! similar! al! de! los! no!

diabéticos! que! recibieron! dexametasona.! Además,! doce! horas! después! de! la!

administración! de! la! dexametasona,! todos! los! pacientes! tuvieron! glicemias!

menores! a! 200! mg/dl,! es! decir,! dentro! del! rango! actualmente! aceptado! en! el!

período!postoperatorio!de!pacientes!diabéticos3.!

En!este!estudio,!los!autores!extendieron!las!mediciones!hasta!12!horas!después!de!

la! administración! de! la! dexametasona! para! así! detectar! los! valores! máximos! de!

glicemia!que!ocurren!entre!las!8!a!10!horas!después!de!su!administración.!Además,!

incluyeron! pacientes! no! diabéticos! para! evaluar! si! los! diabéticos! tienen! una!

respuesta! hiperglicémica! más! pronunciada! a! la! dexametasona! que! los! pacientes!

“normales”.! Encontraron! que! los! pacientes! no! diabéticos! que! recibieron!

dexametasona!al!comienzo!de!la!cirugía!desarrollan!hiperglicemia!significativa!que!

alcanza! el!máximo! 8! horas! después! de! la! administración! y! que! luego! empieza! a!

decaer.! Los! diabéticos! tipo! 2! también! muestran! esta! tendencia! temporal! en! los!

niveles!de!glicemia,!pero,!inesperadamente,!no!mostraron!un!mayor!incremento!de!

la! glicemia! que! los! pacientes! no! diabéticos.! Por! lo! tanto,! los! valores!máximos! de!

glicemia! en! diabéticos! que! recibieron! y! no! recibieron! dexametasona! y! en! no!

diabéticos! que! recibieron! dexametasona! fueron! similares.! Estos! resultados!

sugieren! que! los! pacientes! diabéticos! tipo! 2! son! igualmente! susceptibles! a! los!

efectos! hiperglicémicos! de! la! dexametasona! que! los! no! diabéticos,! apoyando! la!

conclusión! de! que! los! diabéticos! no! son! particularmente! más! susceptibles! a!

desarrollar!hiperglicemia!por!dexametasona3.!!

Otros! autores! han! postulado! que! los! valores! postoperatorios! de! glicemia! en!

diabéticos!a! los!cuales!se! les!administró!dexametasona!pudieran!ser!más!difíciles!

de!manejar.! Sin! embargo,! el! retorno! espontáneo! a! valores!más! bajos! al! final! del!

período! de! estudio,! no! apoya! esta! posibilidad.! Estos! resultados! apoyan! el! uso,!

! 67!

cuando! esté! indicado,! de! dexametasona! para! profilaxis! de! NVPO! en! estos!

pacientes3.!!

Desafortunadamente,! en! este! estudio! no! se! midió! la! HbA1c,! para! saber! si! el!

potencial!buen!control!de!la!enfermedad!en!estos!pacientes!fue!un!factor!asociado!a!

la!falta!de!diferencia!en!la!respuesta!glicémica!en!los!diabéticos3.!

4.4.3*Abdelmalak!et!al!(2013)*

!

Estudiaron!49!pacientes!diabéticos!y!136!pacientes!no!diabéticos!≥40!años,!ASA!≤4,!

sometidos!a! cirugía!mayor!electiva!no!cardíaca,!en! la!Clínica!Cleveland,!de!marzo!

2007!a!Julio!201053.!

Se!mantuvieron! los!pacientes! en! control! convencional! de! glicemia! con!niveles!de!

180N200! mg/dl,! administrándoles! insulina! cuando! las! concentraciones! excedían!

215!mg/dl53.!

Se! randomizaron!para! la! administración!preoperatoria! inmediata! (1N2!horas!preN

incisión)!de!8!mg!de!dexametasona!IV!o!placebo53.!

La! concentración! de! glucosa! se!midió! cada! hora! cuando! se! encontraba! estable,! y!

cada! 30! minutos! cuando! se! administraban! bolos! de! insulina! o! se! ajustaba! la!

infusión!de!la!misma53.!

Valoraron!la!asociación!entre!el!estatus!diabético!(DM2!vs!no!DM2)!y!el!cambio!en!la!

glicemia! desde! la! concentración! preoperatoria! hasta! el! nivel! máximo!

intraoperatorio!(“cambio!máximo!de!glicemia”)53.!

Evaluaron!el!efecto!de!la!dexametasona!vs!placebo!y!su!interacción!con!el!estatus!

diabético!en!el!cambio!máximo!de!glicemia!promedio53.!

También! valoraron! la! relación! lineal! entre! la! glicemia! preoperatoria! y! el! cambio!

máximo! de! glicemia;! y! el! porcentaje! de! cambio! desde! el! preoperatorio! hasta! la!

! 68!

concentración!máxima!intraoperatoria53.!

Además,! relacionaron! el! patrón! y! magnitud! de! los! cambios! en! la! glicemia! con!

eventos!quirúrgicos!específicos!(preoperatorio,! incisión,!mitad!del!procedimiento,!

cierre!de!herida!y!despertar)!entre!diabéticos!y!no!diabéticos,!así!como!entre!grupo!

de!dexametasona!vs!placebo53.!

Comparando!a!diabéticos!vs!no!diabéticos,!se!detectó!una!diferencia!promedio!de!

≥28!mg/dL!entre! los!2!grupos!en!el!cambio!desde!el!basal!hasta! la!concentración!

máxima!de!glucosa!intraoperatoria53.!

!Es! importante! recalcar! que! es! más! probable! que! los! pacientes! diabéticos! sean!

mayores,! con!nivel!ASA!e! IMC!más!altos,!usen! insulina,! y! tengan! concentraciones!

basales!de!glucosa!más!elevadas53.!

Tomando!en!cuenta!una!sola!variable,!el!cambio!de!glucosa!máximo!promedio!no!

difiere! ! significativamente! entre! diabéticos! y! no! diabéticos! (63! ±! 69!mg/dl! para!

diabéticos!y!72!±!45!mg/dl!para!no!diabéticos)53.!

!En!un!modelo!multivariable,!ajustado!según!talla,!

ASA,! IMC,! tipo!de!cirugía,!uso!de!dexametasona,!y!

uso! de! insulina,! el! cambio! máximo! de! glicemia!

promedio! fue! mayor! en! no! diabéticos! que! en!

diabéticos,!con!una!diferencia!promedio!de!29!(13,!

46)!mg/dl.!(tabla!12)!53!!

El! efecto! de! la!

dexametasona! en! el!

cambio! máximo! de!

glicemia!varió!según!el!

estado!diabético!(tabla!13);!aumentando!el!cambio!máximo!de!glicemia!en! los!no!

diabéticos!vs!placebo!(86!±!41!vs!58!±!45!mg/dl)!con!una!diferencia!en!el!cambio!de!

! 69!

29! (9,! 49)! mg/dl! .! Sin! embargo,! no! hubo! hiperglicemia! inducida! por! la!

dexametasona! en! los! pacientes! diabéticos! (63! ±! 66! vs! 63! ±! 72!mg/dl),! con! una!

diferencia!en!el!cambio!máximo!de!la!glicemia!de!0!(−33,!33)!mg/dl53.!

Para! todos! los! pacientes!

combinados,! la! glicemia! en!

promedio! aumentó! ligeramente!

desde! el! preoperatorio! hasta! la!

incisión,! sustancialmente! desde!

la! incisión! hasta! la! mitad! de! la!

cirugía,! y! luego! permaneció! alta!

y! estable! durante! el! despertar.!

Sin! embargo,! como! se! muestra!

en! la! figura! 14,! el! cambio! de! la!

glicemia! desde! el! basal! a! través! del! tiempo! depende! del! estado! diabético.! La!

mayoría! del! incremento! ocurrió! en! la! mitad! de! la! cirugía,! con! los! pacientes! no!

diabéticos!y!con!los!pacientes!a!quienes!se!les!aplicó!dexametasona.53!

Como! era! esperado,! los! pacientes! diabéticos! tuvieron! un! estado! ASA! mayor,!

mayores! concentraciones!de!glicemia!preoperatoria! (143!vs!96!mg/dL),! y! fueron!

más! propensos! a! necesitar! tratamiento! con! insulina! intraoperatorio.! (39%! vs!

6%).53!

Las!concentraciones!sanguíneas!de!glucosa! incrementaron!sustancialmente!desde!

el! basal! hasta! el! período! intraoperatorio,! pero! contrario! a! la! hipótesis! de! los!

autores,!el!incremento!fue!mayor!en!pacientes!no!diabéticos!que!en!diabéticos53.!

En!pacientes!sin!historia!de!diabetes,!el!incremento!en!la!concentración!de!glucosa!

fue! mayor! en! aquellos! con! glicemia! normal! que! en! aquellos! con! glicemia! ≥110!

mg/dl!(indicando!intolerancia!a!los!carbohidratos!o!DM2!no!diagnosticada)53!

! 70!

Los!resultados!sugieren!que!una!gran!proporción!de!pacientes!quirúrgicos!sufren!

de! una! respuesta! hiperglicémica! significativa! al! estrés! quirúrgico,! por! lo! que! la!

atención! incrementada!que! tradicionalmente!experimentan! los!diabéticos!debería!

extenderse!también!a!los!no!diabéticos53.!

En!pacientes!no!diabéticos,! la!glicemia!aumentó!sustancialmente!desde!la!incisión!

hasta!la!mitad!de!la!cirugía,!y!se!mantuvo!estable!durante!las!horas!restantes!de!la!

cirugía.!Este!patrón!intraoperatorio!se!asemeja!la!observado!por!Hans)et)al,!quienes!

identificaron!una!concentración!pico!a!las!2!horas!post!inducción.!Aunque!Hans)et)

al!atribuyeron!la!hiperglicemia!a!la!administración!de!10!mg!de!dexametasona!en!la!

inducción,!no!excluyeron!la!posibilidad!de!que!la!respuesta!hiperglicémica!al!estrés!

fuera!la!causa53.!

En! este! estudio,! una! dosis! pequeña! de! dexametasona,! 8! mg! administrados! IV!

preoperatoriamente,! moderadamente! aumentó! la! respuesta! hiperglicémica! a! la!

cirugía!(86!vs!58!mg/dl)!sólo!en!pacientes!sin!diabetes.!Este!hallazgo!es!intrigante,!

ya! que! los! pacientes! diabéticos! tienen! ya! sea! deficiencia! absoluta! de! insulina,! o!

deficiencia!relativa!con!resistencia!a! la!misma,!por! lo!que!se!creería!que! tendrían!

habilidad! limitada! para! ajustar! por! el! efecto! hiperglicémico! inducido! por! la!

dexametasona53.!

Altas! dosis! de! dexametasona! (1! mg/kg)! o! metilprednisolona! (15–30! mg/kg)!

producen! una! hiperglicemia! sustancial! e! pacientes! sometidos! a! cirugía! cardíaca,!

mientras!dosis!bajas!de!hidrocortisona!(equivalentes!a!8!mg!de!dexametasona)!no!

lo! hacen.! Evidencia! disponible! sugiere! que! dosis! de! dexametasona! administrada!

profilácticamente! para! NVPO! (4N8! mg)! no! es! probable! que! incremente!

considerablemente!las!concentraciones!de!glicemia!intraoperatorias53.!

Este! estudio! tiene! la! limitante! que! los! pacientes! con! concentraciones! de! glucosa!

mayores! de! 215! mg/dL! fueron! tratados! con! insulina,! lo! cual! ocurrió! en! cada!

grupo53.!

! 71!

En! resumen,! los! pacientes! diabéticos! tuvieron! glicemia! preoperatoria!

significativamente! mayor! que! los! no! diabéticos.! Ambos! grupos! mostraron! una!

respuesta! hiperglicémica! intraoperatoria! que! se! relacionó! inversamente! con! la!

concentración!preoperatoria!de!glucosa53.!

La!glucosa!aumentó!principalmente!desde!la!incisión!hasta!la!mitad!de!la!cirugía,!y!

luego!se!mantuvo!estable53.!

La! administración! preoperatoria! de! 8! mg! de! dexametasona! incrementó! la!

respuesta!hiperglicémica! intraoperatoria!al! compararla! con!placebo,!pero!sólo!en!

los!pacientes!no!diabéticos53.!

En!conclusión,!las!estrategias!de!control!glicémico!introperatorio!deben!considerar!

el!estadio!de!la!cirugía,!y!si!el!paciente!recibió!o!no!esteroides53.!

Negar! la! profilaxis! esteroidea! contra! NVPO! por! el! miedo! a! la! respuesta!

hiperglicémica!debe!reconsiderarse,!debido!al!efecto!limitado!de!los!esteroides!en!

la!glicemia!intraoperatoria53.!

4.4.4*Tien!et!al!(2016)*

!

Realizaron! un! estudio! prospectivo! randomizado! controlado! ! para! comparar! los!

niveles!de!glicemia!en!pacientes!diabéticos!y!no!diabéticos!recibiendo!profilaxis!con!

dexametasona!u!ondasetrón38.!

!

Se! incluyeron! pacientes! diabéticos! y! no! diabéticos! programados! para! cirugía!

electiva! que! se! esperaba! que! durara! al! menos! 1! hora! y! que! se! mantuvieran!

internados!por! al!menos!24!horas!después!de! la! cirugía.! Se! excluyeron!pacientes!

embarazadas,! con! glicemias! pre! quirúrgicas! >! 200!mg/dl! y! pacientes! recibiendo!

tratamiento!con!esteroides38.!

!

! 72!

Se! estudiaron! 85! pacientes! y! se! dividieron! aleatoriamente! en! 4! grupos:! no!

diabéticos!recibiendo!ondansetrón!4!mg,!no!diabéticos!recibiendo!dexametasona!8!

mg,!diabéticos!recibiendo!ondansetrón!4!mg!y!diabéticos!recibiendo!dexametasona!

8! mg;! y! se! midió! la! glicemia! en! 4! puntos! de! tiempo! diferentes:! basal!

(preoperatorio),!2!horas,!4!horas!y!24!horas!posterior!a!la!inducción!anestésica38.!

!

El! nivel! máximo! de! glicemia! medido! postoperatoriamente! fue! mayor! en! los!

pacientes!no!diabéticos!y!diabéticos!que!recibieron!dexametasona!comparados!con!

los! que! recibieron! ondansetrón.! El!máximo! cambio! en! la! glicemia! desde! el! nivel!

basal!hasta!las!4!h!y!24!h!fue!significativamente!mayor!en!pacientes!diabéticos!que!

recibieron! dexametasona! comparados! con! los! que! recibieron! ondansetrón,! pero!

este! cambio!máximo!no! fue!diferente!entre! los!pacientes!no!diabéticos!de!ambos!

grupos.!Los!diabéticos!que!recibieron!dexametasona!requirieron!dosis!más!altas!de!

insulina!durante!las!24!horas!que!duró!el!estudio,!y!fue!más!frecuente!que!tuvieran!

niveles!de!glicemia!>!180!mg/dl,!cuando!se!comparó!con!diabéticos!que!recibieron!

ondansetrón38.!

!

En! el! análisis! multivariable,! la!

administración! de! dexametasona!

fue! un! predictor! significativo! de!

incremento!máximo! de! glicemia! a!

las! 4! horas,! siendo! 30! mg/dl!

mayor! que! en! los! pacientes! que!

recibieron! ondansetrón.! También!

mostró! ser! un! predictor!

significativo! de! aumento! máximo!

de! glicemia! a! las! 24! horas,! siendo!

34! mg/dl! mayor! en! los! pacientes!

que!recibieron!dexametasona!versus!los!que!recibieron!ondansetrón!(tabla!14)38.!!

! 73!

!

Hay! que! tener! precaución! con! el! uso! de! dosis! de! 8! mg! de! dexametasona! en!

pacientes! diabéticos,! ya! que! en! este! estudio! se! observa! que! un! 95%! de! estos!

pacientes!presentaron!glicemias!por!encima!de! los!180!mg/dl! recomendados.!Sin!

embargo,! cabe! recalcar!que!un!50%!de! los!pacientes!que! recibieron!ondansetrón!

también!alcanzaron!estos!niveles!de!glicemia38.!

!

Entre! las! limitaciones! de! este! estudio! está! el! hecho! de! que! a! los! pacientes!

diabéticos!se!les!realizó!mayor!cantidad!de!mediciones!de!glicemia!durante!las!24!

horas! que! duró! el! estudio,! mientras! que! a! los! no! diabéticos! se! les! realizaron!

mediciones!únicamente!basales,! a! las!4!horas!y!a! las!24!horas.!Es!posible! incluso!

que!el!pico!de!aumento!en!la!glicemia!en!los!pacientes!no!diabéticos!haya!ocurrido!

entre! las! 4! y! las! 24! horas! y! por! lo! tanto! no! se! haya! medido.! Si! se! toma! como!

referencia! el! estudio! de! Nazar) et) al,! sabemos! que! el! incremento! máximo! en! la!

glicemia!ocurre!a!las!10!horas!aproximadamente38.!

!

Otra! limitante! sería! la! falta! de! control! estricto! en! cuanto! al! tipo! ! y! duración! de!

cirugía!realizada,!lo!cual!sabemos!que!puede!alterar!significativamente!la!respuesta!

de!estrés!quirúrgico!y!su!efecto!en!la!glicemia38.!

!

En!conclusión,!este!estudio!demuestra!que!la!profilaxis!con!8!mg!de!dexametasona!

incrementa! significativamente! los! valores! de! glicemia! post! operatoria! cuando! se!

compara!con!4!mg!de!ondansetrón,!siendo!este!efecto!comparable!entre!pacientes!

diabéticos!y!no!diabéticos38.!

!

4.4.5*Nurok!et!al!(2017)*

*

Estudio!retrospectivo!de!datos!recolectados!prospectivamente,!de!enero!a!julio!del!

2014.!Incluyó!a!620!pacientes!entre!18!y!99!años,!sometidos!a!artroplastia!total!de!

! 74!

cadera!unilateral!o!artroplastia!total!de!rodilla.!A!474!pacientes!se!les!administró!4!

mg!de!dexametasona!perioperatoria!(9%!eran!diabéticos)!y!se!les!midió!la!glicemia!

desde!el!nivel!basal!hasta!48!horas!post!anestesia!(c/6!h!a!diabéticos!y!c/día!a!no!

diabéticos)67.!

!

En! el! control! postoperatorio! de! glicemia! un! número! relativamente! pequeño! de!

pacientes! (5,6%)! presentó! niveles! de! glucosa! >200! mg/dl.! De! estos,! el! mayor!

porcentaje! corresponde! a! pacientes! que! no! recibieron! dexametasona! (11,6%! vs!

3,4%).!Luego!de!ajustar!por!edad,!sexo,!IMC,!procedimiento,!diabetes,!estado!ASA,!

uso! de! epinefrina! intraoperatoria! y! uso! postoperatorio! de! antiglicemiantes,!

esteroides! y! antieméticos,! no! hubo! evidencia! de! una! asociación! entre! la!

administración!de!dexametasona!y! las!probabilidades!de!experimentar!niveles!de!

glucosa!postoperatorios!>!200!mg/dl.!Tampoco!hubo!evidencia!de!una!interacción!

entre! diabetes! y! dexametasona,! ni! una! diferencia! en! los! niveles! máximos! de!

glicemia! postoperatoria! entre! los! pacientes! tratados! con! y! sin! dexametasona.!

Cuando!se!limitó!el!grupo!de!dexametasona!a!pacientes!que!solo!recibieron!4!mg!IV!

(n=299),! no! hubo! evidencia! de! una! asociación! entre! la! administración! de!

dexametasona! y! la!

probabilidad! de!

experimentar! glicemia!

postoperatoria! >200!

mg/dl,! tanto! en!

pacientes! diabéticos!

como! en! no! diabéticos!

(tabla!15)67.!!

!

Los!autores!concluyen!por!lo!tanto,!que!el!hallazgo!principal!de!su!estudio!es!que!la!

incidencia!de!niveles!de!glucosa!>!200!mg/dl!fue!relativamente!baja,!tanto!con!y!sin!

administración! de! dexametasona,! sin! evidencia! de! asociación! entre! su!

! 75!

administración! perioperatoria! y! la! probabilidad! de! presentar! glicemia!

postoperatoria! >200!mg/dl.! Además,! los! pacientes! que! recibieron! dexametasona!

reportaron!menores!niveles!en! las!escalas!de!dolor,! sin!diferencia!en!curación!de!

heridas!o!tiempo!de!estancia!hospitalaria67.!

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

! 76!

CONCLUSIONES*

*

Existe! relativamente! poca! información! publicada! sobre! los! efectos! de! la!

dexametasona!en!el! control!de! glicemia!perioperatoria! en!pacientes! con!diabetes!

mellitus!tipo!238.!

Algunos!artículos!mencionan!que!posterior!a!un!bolo!de!dexametasona,!el!perfil!de!

glicemia,!aunque!paralelo,!es!significativamente!mayor!en!pacientes!diabéticos!tipo!

2! que! en! no! diabéticos;! mientras! otros! estudios! indican! que! la! respuesta!

hiperglicémica! es! más! pronunciada! en! pacientes! con! intolerancia! a! la! glucosa!

debido!a!su!morbilidad!como!tal,!y!que!no!es!sustancialmente!diferente!cuando!se!

añade!dexametasona!en!dosis!antieméticas37,48.!

Estudios!más!recientes!concluyeron!que!los!pacientes!diabéticos!tipo!2!no!parecen!

ser! más! susceptibles! que! los! no! diabéticos! a! desarrollar! hiperglicemia! luego! de!

profilaxis!para!NVPO!con!dexametasona.!Por!lo!tanto,!esta!droga!es!una!alternativa!

válida!para!el!manejo!de!este!efecto!adverso!en!este!subgrupo!de!pacientes3.!

El! IMC! y! la! HbA1c! son! factores! determinantes! en! la! glicemia! perioperatoria.! Es!

importante! prestar! atención! a! estos! factores! para! detectar! pacientes! en! mayor!

riesgo! de! presentar! hiperglicemia! o! riesgo! de! isquemia,! ya! que! pueden! asociar!

peores!resultados!después!de!una!cirugía!mayor48.!

La! hiperglicemia! parece! ser! de! corta! duración,! pero! se! debe! aumentar! la!

precaución! en!pacientes! con! factores!de! riesgo!de! intolerancia! a! la! glucosa!hasta!

que! hayan! más! estudios! disponibles! sobre! el! efecto! de! la! administración! de!

glucocorticoides!en!pacientes!diabéticos!o!con!intolerancia!a!la!glucosa37.!

Después! de! la! administración! de! dexametasona! se! recomienda! monitoreo! de! la!

glicemia!y!corrección!de!la!hiperglicemia!en!pacientes!con!mayor!riesgo48.!

Debido!a!la!naturaleza!autolimitada!de!la!hiperglicemia!por!uso!de!dexametasona,!

! 77!

esta!parece!seguir!siendo!una!alternativa!válida!para!el!manejo!de!NVPO3,49.!

Los!beneficios!de!administrar!corticosteroides!deben!balancearse!contra!los!efectos!

potenciales!de!la!hiperglicemia37.!

El! efecto! de! bajas! dosis! de! dexametasona! en! el! periodo! perioperatorio! en!

investigaciones!previas!depende!del!diseño!del!estudio!y!la!población!estudiada5.!

Las!nuevas!guías!(2014)!recomiendan!una!dosis!profiláctica!de!dexametasona!de!4N

5!mg!IV43.!

Del! 2006! a! la! fecha,! contamos! con! 5! estudios! que! comparan! los! efectos!

hiperglicémicos!de!la!dexametasona!en!el!periodo!postoperatorio!en!pacientes!con!

diabetes!tipo!2!y!pacientes!no!diabéticos:!

1. En! el! 2006,! Hans) et) al! concluyeron! que! luego! de! administrar! 10! mg! de!

dexametasona! durante! la! inducción! anestésica! en! pacientes! sometidos! a!

cirugía!abdominal,! las!glicemias!permanecieron!mayores!en!diabéticos!tipo!

2!pero!manteniendo!una!relación!lineal!al!compararlas!con!no!diabéticos,!y!

que! la!magnitud!del! incremento!(%!de!incremento!sobre! la! línea!basal)!no!

fue!significativamente!diferente!entre!ambos!grupos,!aunque!a!nivel!general!

si!aumentó!más!en!el!grupo!no!diabético48.!!

2. En!el!2011,!Nazar)et)al!reportaron!que!todos!los!pacientes!experimentaron!

aumentos! comparables! en! los! niveles! de! glicemia! indistintamente! de! su!

estatus! diabético,! con! un! efecto! más! pronunciado! en! pacientes! que!

recibieron!dexametasona3.!!

3. En!el!2013,!Abdelmalak)et)al!publicaron!que!los!pacientes!no!diabéticos!que!

recibieron!dexametasona!exhibieron!un!aumento!intraoperatorio!mayor!en!

los!niveles!de!glicemia!al!compararlos!con!pacientes!diabéticos53.!!

4. En! el! 2016,! ) Tien) et) al) demostraron! que! la! profilaxis! con! 8! mg! de!

dexametasona! incrementa! significativamente! los! valores! de! glicemia! post!

! 78!

operatoria!cuando!se!compara!con!4!mg!de!ondansetrón,!siendo!este!efecto!

comparable!entre!pacientes!diabéticos!y!no!diabéticos38.!

5. En! el! 2017,! Nurok) et) al) concluyeron! que! no! hubo! evidencia! de! una!

asociación! entre! la! administración! de! dexametasona! y! la! probabilidad! de!

experimentar! glicemia! postoperatoria! >200! mg/dl,! tanto! en! pacientes!

diabéticos!como!en!no!diabéticos67.!

!A! pesar! de! las! diferencias,! limitantes! y! contradicciones! que! encontramos! en!

estas! investigaciones,! los! 5! estudios! indican! que! los! pacientes! diabéticos! no!

tienen! una! respuesta! hiperglicémica! exagerada! a! la! dexametasona! cuando! se!

compara!con!pacientes!no!diabéticos,!y!que!esta!respuesta!cuando!se!observa!es!

autolimitada.!!

Se! concluye! además! que! la! respuesta! hiperglicémica! puede! ser! dosis!

dependiente,! con! un! mayor! aumento! en! pacientes! que! reciben! 8! mg! en!

comparación! con! los! que! reciben! 4!mg,! por! lo! que! como!medida! preventiva,!

sería!preferible!usar!esta!última!dosis!en!pacientes!diabéticos38.!

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

! 79!

REFERENCIAS*BIBLIOGRÁFICAS*

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1 !Lagos! C,! Quezada! S.! Profilaxis* y* tratamiento* de* las* náuseas* y* vómitos*postoperatorios.!Rev!Chil!Anest,!2009;!38:!24N33!

2 !Grünberg! G,! Lagomarsino! A,! García! M.E.,! et) al.! Dexametasona* para* la*prevención*de*nauseas*y*vómitos*postoperatorios.!Departamento!y!Cátedra!de!Anestesiología! de! la! Facultad! de! Medicina.! !Hospital! de! Clínicas! Dr.! Manuel!Quintela,!Universidad!de!la!República,!Montevideo!N!Uruguay!2006.!

3!Nazar! C,! Echeverría! G,! Lacassie! H,! Flores! R,! Muñoz! H.! Dexametasona* para*profilaxis*de*náuseas*y*vómitos*postoperatorios:*efecto*sobre* la*glicemia*en*pacientes*con*diabetes*mellitus*tipo*2*y*en*no*diabéticos*sometidos*a*cirugía*laparoscópica.**Rev!Med!Chile!2011;!139:!755N761!!

4!Oriol!S.!Profilaxis*y*tratamiento*de*la*náusea*y*vómito*postoperatorios.*Rev!Mex!Anest!2013;!36:!363N374!

5 !Gnatzy! R,! Hempel! G,! Höhne! K,! Höhne! C.! The* effect* of* intraoperative*administration* of* dexamethasone* for* PONV* prophylaxis* on* perioperative*blood*glucose*level*in*obese*and*normal*weight*children.*J!Pediatr!Endocrinol!Metab!2015;!28(11N12):!1287–1292

6!VeigaNGil! L,! Pueyo! J,! LópezNOlaondo! L.! Náuseas* y* vómitos* postoperatorios:*fisiopatología,* factores*de*riesgo,*profilaxis*y* tratamiento.*Rev!Esp!Anestesiol!Reanim.!2017;!64(4):!223N232!!

7 !Wengritzky! R,! Mettho! T,! Myles! PS,! Burke! J,! Kakos! A.! Development* and*validation* of* a* postoperative* nausea* and* vomiting* intensity* scale.! Br! J!Anaesth.!2010;!104:!158N66.

8!OdomNForren!J,!Jalota!L,!Moser!DK,!Lennie!TA,!Hall!LA,!Holtman!J,!et!al.!Incidence*and*predictors*of*postdischarge*nausea*and*vomiting*in*a*7dday*population.!J!Clin!Anesth.!2013;!25:!551N9.!!

9!Apfel!CC,!Philip!BK,!Cakmakkaya!OS,!Shilling!A,!Shi!YY,!Leslie!JB,!et!al.!Who* is*at*risk* for* postdischarge* nausea* and* vomiting* after* ambulatory* surgery?!Anesthesiology.!2012;!117:!475N86.!!

10 !Percival! V.G,! Riddell! J,! Corcoran! T.B.! Single* dose* dexamethasone* for*postoperative* nausea* and* vomiting* –* a* matched* casedcontrol* study* of*postoperative*infection*risk.!Anaesth!Intensive!Care!2010;!38:*661N666!!

!

! 80!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

11!Muñoz!H,!Ibacache!M,!Mertz!V.!Eficacia*de*la*dexametasona*en*el*tratamiento*agudo*de*náuseas*y* vómitos*posoperatorios.* Comparación* con*droperidol* y*ondasetrón.!Rev!Méd!Chile!2006;!134:!697N702*!

12!De!la!O!E.!Náuseas*y*vómitos*postoperatorios.!Rev!Med!CR!CA!2016:!(620)!565N570!!13!Horn! CC,! Wallisch! WJ,! Homanics! GE,! Williams! JP.! Pathophysiological* and*neurochemical* mechanisms* of* postoperative* nausea* and* vomiting.! Eur! J!Pharmacol.!2014;!722:!55N66.!!!

14!Hornby!PJ.!Central* neurocircuitry* associated*with* emesis.! Am! J!Med.!2001;!111!Suppl!8A:106SN12S.!!!

15 !Chen! M,! Hong! C,! Chung! H,! et) al.! Dexamethasone* Effectively* Reduces*Postoperative* Nausea* and* Vomiting* in* A* General* Surgical* Adult* Patient*Population.**Chang!Gung!Med!J!2006;!No.!2!(Vol.!29):!175N180!

16!Burkhardt! T,! Rotermund!R,! Schmidt!N,! Kiefmann!R,! Flitsch! J.!Dexamethasone*PONV* Prophylaxis* Alters* the* HypothalamicdPituitarydAdrenal* Axis* After*Transsphenoidal*Pituitary*Surgery.!J!Neurosurg!Anesthesiol!2014;26:216–219!!

17!Apfel! CC,! Heidrich! FM,! JukarNRao! S,! et) al.! Evidencedbased* analysis* of* risk*factors*for*postoperad*tive*nausea*and*vomiting.!Br!J!Anaesth.!2012;109:742N53.

18!Peyton!PJ,!Wu!CY.!Nitrous*oxidedrelated*postoperative*nausea*and*vomiting*depends*on*duration*of*exposure.!Anesthesiology.!2014;!120:!1137N45.!!!

19!Eberhart!LH,!Geldner!G,!Kranke!P,!et)al.!The*development*and*validation*of*a*risk* score* to* predict* the* probability* of* postoperative* vomiting* in* pediatric*patients.!Anesth!Analg!2004;99:1630–7!!!

20!GómezNArnau!JI,!Aguilar!JL,!Bovaira!P,!et)al.!Recomendaciones*de*prevención*y*tratamiento* de* las* náuseas* y* vómitos* postoperatorios* y/o* asociados* a* las*infusiones*de*opioides.!Rev!Esp!Anestesiol!Reanim.!2010;57:508N24.!!

21!Kranke! P.! General* multimodal* or* scheduled* riskdadopted* postoperative*nausea*and*vomiting*prevention:* Just*splitting*hairs?!Br!J!Anaesth.!2015;!114:!190N3.!!!

22!Kranke!P,!Diemunsch!P.!The*2014*consensus*guidelines*for*the*management*of* postoperative* nausea* and* vomiting:* A* leapfrog* towards* a* postoperative*nausea*and*vomitingdfree*hospital.!Eur!J!Anaesthesiol.!2014;!31:!651N3.!!!

! 81!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!23!Kappen!TH,!Moons!KG,! van!Wolfswinkel!L,!Kalkman!CJ,!VerN! gouwe!Y,! van!Klei!WA.!Impact*of*risk*assessments*on*prophylactic*antiemetic*prescription*and*the* incidence* of* postoperative* nausea* and* vomiting:* A* clusterdrandomized*trial.!Anesthesiology.!2015;120:343N54.!!!

24!Pan!PH,!Lee!SC,!Harris!LC.!Antiemetic*prophylaxis* for*postdischarge*nausea*and* vomiting* and* impact* on* functional* quality* of* living* during* recovery* in*patients* with* high* emetic* risks:* A* prospective,* randomized,* doubledblind*comparison*of*two*prophylactic*antiemetic*regimens.*Anesth!Analg.!2008;107:!429N38!

25!Jokela! RM,! Cakmakkaya! OS,! Danzeisen! O,! et) al.! Ondansetron* has* similar*clinical*efficacy*against*both*nausea*and*vomiting.!Anaesthesia.!2009;!64:!147N51.!!

26!Park!SK,!Cho!EJ.!A*randomized,*doubledblind*trial*of*palonosetron*compared*with* ondansetron* in* preventing* postoperative* nausea* and* vomiting* after*gynaecological*laparoscopic*surgery.!J!Int!Med!Res.!2011;!39:!399N407.!!

27!Rojas!C,!Stathis!M,!Thomas!AG,!et)al.!Palonosetron*exhibits*unique*molecular*interactions*with*the*5dHT3*receptor.!Anesth!Analg.!2008;!107:!469N78.!!

28!Melton! MS,! Klein! SM,! Gan! TJ.! Management* of* postdischarge* nausea* and*vomiting*after*ambulatory*surgery.!Curr!Opin!Anaesthesiol.!2011;!24:!612N9.!!

29!Nuttall!GA,!Malone!AM,!Michels!CA,!et)al.!Does* lowddose* droperidol* increase*the* risk* of* polymorphic* ventricular* tachycardia* or* death* in* the* surgical*patient?!Anesthesiology.!2013;!118:!382N6.

30!Diemunsch!P,!Joshi!GP,!Brichant!JF.!Neurokinind1*receptor*antagonists* in*the*prevention*of*postoperative*nausea*and*vomiting.!Br!J!Anaesth.!2009;!103:!7N13.!!

31!Green M, Green P, Malayaman S.N, Hepler M, Neubert L.J, Horrow J.C. Randomized, double-blind comparison of oral aprepitant alone compared with aprepitant and transdermal scopolamine for prevention of postoperative nausea and vomiting. British Journal of Anaesthesia 2012; 109 (5): 716-722.

32 !Apfel! CC,! Zhang! K,! George! E,! et) al.! Transdermal* scopolamine* for* the*prevention* of* postoperative* nausea* and* vomiting:* A* systematic* review* and*metadanalysis.!Clin!Ther.!2010;!32:!1987N2002.!!

33!Simurina T, Mraović B, Mikulandra S, Sonicki Z, Dukić B. Effects of high

! 82!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!intraoperative inspired oxygen on postoperative nausea and vomiting in gynecologic laparoscopic surgery. Journal of Clinical Anaesthesia 2010; 22: 492-498.

34!Eberhart!LH,!Frank!S,!Lange!H,!et*al.!Systematic*review*on*the*recurrence*of*postoperative*nausea*and*vomiting*after*a*first*episode*in*the*recovery*room*d* Implications* for* the* treatment* of* PONV* and* related* clinical* trials.! BMC!Anesthesiol.!2006;!6:!14.

35!Ormel! G,! Romundstad! L,! LambertNJensen! P,! Stubhaug! A.!Dexamethasone* has*additive* effect* when* combined* with* ondansetron* and* droperidol* for*treatment*of*established*PONV.!Acta!Anaesthesiol!Scand.!2011;!55:!1196N205.!!

36 !Murphy! G,! Szokol! J,! Avram! M,! et) al.! The* Effect* of* Single* LowdDose*Dexamethasone* on* Blood* Glucose* Concentrations* in* the* Perioperative*Period:* A* Randomized,* PlacebodControlled* Investigation* in* Gynecologic*Surgical*Patients.*Anesth!Analg!2014;118:1204–12!

37!Eberhart!L,!Graf!J,!Morin!A,!et)al.!Randomised*controlled*trial*of* the*effect*of*oral* premedication* with* dexamethasone* on* hyperglycaemic* response* to*abdominal*hysterectomy.!Eur!J!Anaesthesiol!2011;!28:195!–!201!!

38 !Tien! M,! Gan! T.J,! Dhakal! I,! et) al.! The* effect* of* antidemetic* doses* of*dexamethasone* on* postoperative* blood* glucose* levels* in* nonddiabetic* and*diabetic* patients:* a* prospective* randomised* controlled* study.! Anaesthesia!2016;!71:!1037–1043 !

39 !Sethi! R,! Naqash! I,! Singh! S,! Dutta! V,! Ramzan! A,! Zahoor! S.! Evaluation* of*hyperglycaemic* response* to* intradoperative* dexamethasone* administration*in* patients* undergoing* elective* intracranial* surgery:* A* randomised,*prospective*study.!Asian!J!Neurosurg!2016;11(2):98N102!

40 !Apfel! CC,! Korttila! K,! Abdalla! M,! Kerger! H,! et) al.! A* factorial* trial* of* six*interventions*for*the*prevention*of*postoperative*nausea*and*vomiting.!N!Engl!J!Med!2004;350:!2441–51!!!!41!Murphy! GS,! Szokol! JW,! Greenberg! SB,! et) al.! Preoperative* dexamethasone*enhances*quality*of*recovery*after*laparoscopic*cholecystectomy:*Effect*on*ind*hospital*and*postdischarge*recovery*outcomes.!Anesthesiology.!2011;114:882N90.!!

42!Low!Y,!White!W,!Habib!A.!Postoperative* hyperglycemia* after* 4* vs* 8d10*mg*dexamethasone* for* postoperative* nausea* and* vomiting* prophylaxis* in*patients*with*type* II* diabetes*mellitus:* a* retrospective* database* analysis.! ! J!

! 83!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Clin!Anesth.!2015;27(7):589N94!

43 !Gan! TJ,! Diemunsch! P,! Habib! AS,! et! al.! Consensus* guidelines* for* the*management* of* postoperative* nausea* and* vomiting.! Anesth! Analg!2014;118:85N113.!

44!Cowie!B.S,!Allen!K.J,!Said!S.A,!Inder!W.J.!Antidemetic*doses*of*dexamethasone*suppress* cortisol* response* in* laparoscopic* cholecystectomy.! ! Anaesth!intensive!Care!2010;!38:*667N670!!

45!Hans!P,!Vanthuyne!A,!Dewandre!P.Y,!Brichant!J.F,!Bonhomme!V.!Blood*glucose*concentration*profile*after*10*mg*dexamethasone*in*nonddiabetic*and*type*2*diabetic*patients*undergoing*abdominal* surgery.!Br!J!Anaesth!2006;!97:!164–70!

46!Nazar! C,! Lacassie! H,! López! R,! Muñoz! H.! Dexamethasone* for* postoperative*nausea*and*vomiting*prophylaxis:*effect*on*glycaemia*in*obese*patients*with*impaired*glucose*tolerance.!Eur!J!Anaesthesiol!2009,!26:318–321!

47!Carvajal!E,!Wilches!L,!Daza!E.!Efecto* de* la* administración*de* dexametasona*sobre* la* glicemia* en* pacientes* diabéticos* llevados* a* cirugía.! Universidad!Militar! Nueva! Granada,! Facultad! de! Medicina.! Hospital! Universitario! Clínica! San!Rafael,!Trabajo!de!Grado,!Anestesiología!y!Recuperación.!2012!

48!Hans!P,!Vanthuyne!A,!Dewandre!P.Y,!Brichant!J.F,!Bonhomme!V.!Blood*glucose*concentration*profile*after*10*mg*dexamethasone*in*nonddiabetic*and*type*2*diabetic*patients*undergoing*abdominal* surgery.!Br!J!Anaesth!2006;!97:!164–70!

49!Nazar! C,! Lacassie! H,! López! R,! Muñoz! H.! Dexamethasone* for* postoperative*nausea*and*vomiting*prophylaxis:*effect*on*glycaemia*in*obese*patients*with*impaired*glucose*tolerance.!Eur!J!Anaesthesiol!2009,!26:318–321!

50!Kooij!F.O,!Kal!J.E.!Correspondence.*Blood*Glucose*concentration*profile*after*10* mg* dexamethasone* in* nonddiabetic* and* type* 2* diabetic* patients.! Br! J!Anaesth!2006;!97!(6):!896–903!

51!Dhatariya,! K.!Does* dexamethasonedinduced* hyperglycaemia* contribute* to*postoperative*morbidity*and*mortality?!.!Br!J!Anaesth!2013;!110!(5):!675–678!

52!Duggan!E,!Carlson!K,!Umpierrez!G.!Perioperative*Hiperglycemia*Management.*Anesthesiology.!2017;126(3):547N560.!!53!Abdelmalak!B,!Bonilla!A,!Yang!D,!et)al.!The*Hyperglycemic*Response*to*Major*

! 84!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Noncardiac* Surgery* and* the* Added* Effect* of* Steroid* Administration* in*Patients*With*and*Without*Diabetes.!Anesth!Analg!2013;116:1116–22

54!Kotagal!M,!Symons!RG,!Hirsch!IB,!et)al.!Perioperative*hyperglycemia*and*risk*of*adverse*events*among*patients*with*and*without*diabetes.!Ann!Surg.!2015;!261:!97–103!!55 !Margonis! G,! Amini! N,! Sasaki! K,! et) al.! Perioperative* Hyperglycemia* and*Postoperative*Outcomes*in*Patients*Undergoing*Resection*of*Colorectal*Liver*Metastases.!J!Gastrointest!Surg.!2017;21(2):228N237!

56 Palermo! N,! Gianchandani! RY,! McDonnell! ME,! Alexanian! SM.! Stress*Hyperglycemia* During* Surgery* and* Anesthesia:* Pathogenesis* and* Clinical*Implications.!Curr!Diab!Rep.!2016;16(3):33!!57!Barker! P,! Creasey! PE,! Dhatariya! K,! et) al.! Perioperative* management* of* the*surgical* patient* with* diabetes* 2015:* Association* of* Anaesthetists* of* Great*Britain*and*Ireland.!Anaesthesia!2015;!70:!1427–40.!!

58 !Dhatariya! K,! Levy! N,! Kilvert! A,! et) al.! NHS* Diabetes* guideline* for* the*perioperative* management* of* the* adult* patient* with* diabetes.! Diabetic!Medicine!2012;!29:!420–33.

59!Lipshutz! AKM,! Gropper! MA.! Perioperative* glycemic* control:* an* evidencedbased*review.!Anesthesiology!2009;!110:!408–21.

60!Vogelzang! M,! Hoekstra! M,! Drost! J,! et) al.! The* impact* of* a* reduced* dose* of*dexamethasone* on* glucose* control* after* coronary* artery* bypass* surgery.!Cardiovascular!Diabetology!2007,!6:39!!61 !Atkins! J,! Smith! D.! A* Review* of* Perioperative* Glucose* Control* in* the*Neurosurgical*Population.!J!Diabetes!Sci!Technol!2009;!3(6):!1352N1364!!62!Pasternak!JJ,!McGregor!DG,!Lanier!WL.!Effect*of*singleddose*dexamethasone*on*blood*glucose* concentration* in*patients*undergoing* craniotomy.! J!Neurosurg!Anesthesiol!2004;16:122–5!!

63 !Lukins! MB,! Manninen! PH.! Hyperglycemia* in* patients* administered*dexamethasone*for*craniotomy.!Anesth!Analg!2005;100:1129–33

64 !Murphy! GS,! Sherwani! SS,! Szokol! JW,! et) al.! Smallddose* dexamethasone*improves* quality* of* recovery* scores* after* elective* cardiac* surgery:* a*randomized,* doubledblind,* placebodcontrolled* study.! J! Cardiothorac! Vasc!

! 85!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Anesth!2011;25:950–60

65!Madan! R,! Bhatia! A,! Chakithandy! S,! et) al.! Prophylactic* dexamethasone* for*postoperative* nausea* and* vomiting* in* pediatric* strabismus* surgery:* a* dose*ranging*and*safety*evaluation*study.!Anesth!Analg!2005;100:1622–6!!

66!Verhoeven!JJ,!HokkenNKoelega!AC,!den!Brinker!M,!et!al.!Disturbance*of*glucose*homeostasis*after*pediatric*cardiac*surgery.!Pediatr!Cardiol!2011;32:131–8.!!

67!!Nurok!M,!Cheng!J,!Romeo!G,!Vecino!S,!Fields!K,!YaDeau!J.!Dexamethasone*and*perioperative*blood*glucose*in*patients*undergoing*total*joint*arthroplasty:*A*retrospective*study.!Journal!of!Clinical!Anesthesia!2017;!37:!116–122!!

!