UNIVERSIDAD COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE …
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UNIVERSIDAD COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO Manejo de fístulas uretrales experiencia en Hospital Nacional de Niños Período del 2013 al 2015 Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas para optar al grado y título de Especialista en Urología Natalia Vargas Quesada Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica 2017
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UNIVERSIDAD COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Manejo de fístulas uretrales experiencia en Hospital Nacional de Niños Período del 2013 al 2015
Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas para optar
al grado y título de Especialista en Urología
Natalia Vargas Quesada
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio Costa Rica
2017
II
Dedicatoria y Agradecimientos Deseo dedicarle este trabajo primeramente a Dios quien en su infinita misericordia me ha
dado todo . A mi familia mi esposo Allan Jimenez Brenes quien en todo momento me ha
apoyado, mis padres : Francisco Vargas Chacon y Ana Isabel Quesada Blanco que son
quienes han velado desde el inicio por darme una excelente educación y los mejores
valores. A mis dos hermanas que son mis amigas, mis confidentes y compañeras de toda
una vida . A mi tía Victoria Vargas Chacón por siempre creer en mi y finalmente a mi abuela
Isabel Blanco Alfaro que ya no esta con nosotros pero que fue quien me motivo a velar por
la salud de las demás personas demostrandolo con su vida hasta el ultimo dia. Gracias sin
todos ustedes nada de esto seria posible.
Un enorme agradecimiento al Doctor Konrad Jimenez por creer en esta investigación y
quien durante la elaboración de este trabajo me ofreció su ayuda y guía, compartimiento de
su conocimiento en el área pediatrica y enseñandome un lado muy interesante de la
urología . Gracias doctor .
Finalmente un agradecimiento a todos los colegas que he tenido el honor de conocer en
estos cuatro años de residencia, su apoyo y amistad siempre los tendré presente.
··Esta tésis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de
Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad Costa Rica,
Como requisito parcial para optar por el grado y título de Especialista
En Urología··
Dr. Álvaro Morales Ramírez Decano Sistemas de Estudios de Posgrado
Natalia Vargas Quesada Candidato
III
IV
Tabla de contenido
Dedicatoria y Agradecimientos ..............................................................................................................ii
Hoja de aprobacion ..................................................................................................................................... iii
Resumen ............................................................................................................................................................. v
Lista de Ilustraciones ................................................................................................................................ vii
Lista de Figuras ............................................................................................................................................ vii
Objetivos .............................................................................................................................................................2
Materiales y Métodos ...................................................................................................................................3
Marco Teorico ..................................................................................................................................................5
Discusión ......................................................................................................................................................... 24
Conclusiones .................................................................................................................................................. 27
Bibliografía ..................................................................................................................................................... 28
Anexos ............................................................................................................................................................... 33
V
Resumen
Objetivo: Determinar la incidencia de fistulas uretrales posterior a la corrección
quirúrgica de hipospadias en el servicio de Urología del Hospital Nacional de Niños y
su respectivo abordaje.
Material y métodos: Se seleccionaron a 216 pacientes sometidos a cirugía correctiva
por hipospadias con la siguiente distribución por año : 67 casos en el 2013 , 92 casos
en el 2014 y 8 casos en el 2015.
De los 216 pacientes sometidos a dicho procedimiento quirúrgico desarrollaron
fistula urinaria 39 pacientes correspondiendo a un 18% con la siguiente
distribución por año 10 casos en el 2013 , 21 casos en el 2014 y 8 casos para el 2015.
Se valoraron la edad , el peso , la localización o sitio o tipo de hipospadias (proximal
media o distal),malformaciones congénitas asociadas , profilaxis antibiótica , tipo de
sutura , tipo de colgajo utilizado, tiempo de uso de sonda uretral postoperatorio y la
asociación entre la estenosis del meato y el riesgo de desarrollo de fistulas
mediante el uso de un instrumento para la recopilación de datos. Excluyendo 14
casos debido a que no cumplieron con al menos 3 de las variables , donde la base de
datos se encontraba incompleta.
Resultados: En cuanto a la técnica quirúrgica empleada se utilizó : técnica de Thiers
Duplay en 10 pacientes (40%) , combinaciones de Thiers Duplay + Snood Grass en 3
pacientes (12%) , técnica de Island Flap en 2 pacientes (8%) , Nesbit en 1 paciente
(4%) , Mathieu en 1 paciente (4%) y MAGPI en 1 paciente (4%). No se especifico el
tipo de técnica utilizada en la reparación primaria de 7 pacientes representando el
28%. Siendo la Thiers Duplay y sus combinaciones las que mayormente se asociaban
con el desarrollo de fistula urinaria.
VI
Conclusión: Efectivamente a pesar de ser una pequeña muestra se llegaron a varios
puntos de importancia por ejemplo en cuanto a la asociación con malformación
congénita la mayormente asociada fue la criptorquídea en un 16% de la muestra y
el colgajo mayormente usado fue el de Dartos.
En el caso del estado nutricional y del bajo peso previo a la cirugía se vio que no
tenia mayor relevancia en cuanto a los resultados post operatorios ya que en el 76%
de los casos presentaron un adecuado peso para la edad y aun así desarrollaron
fistula uretral. La localización del meato uretral continua siendo de las variables más
ampliamente estudiadas siendo la localización distal la mas frecuente y con la cual
se documento mayor probabilidad de desarrollo de fistula urinaria.
VII
Lista de Ilustraciones
Ilustración 1. Técnica Island Flap ...................................................................................................................7
Ilustración 2. Reparacion hipospadias tipo Koyanagi .............................................................................8
Ilustración 3. Uretroplastia tecnica Placa Incidida y Tubulizada .........................................................9
Ilustración 4. Algoritmo para la correccion optima de hipospadias y fistulas urinarias. .......... 10
Ilustración 5. Esponjoplastia Tecnica Y-I (Campell Walsh Urologia Capitulo 130 Hipospadia.
............................................................................................................................................................................... 13
Lista de Figuras
Figura 1. Distribucion de pacientes con Malformaciones Congenitas asociadas a Hipospadias
............................................................................................................................................................................... 15
Figura 2. Distribucion de peso corporal previo a cirugia en el paciente con Hipospadias....... 16
Figura 3. Distribucion de la localizacion meato uretral en pacientes con Hipospadias ............ 17
Figura 4. Profilaxis antibiotica utilizada en reparacion de cirugia por Hipospadias ................... 17
Figura 5. Distribucion de Tecnicas Quirurgicas utilizada para correccion de Hipospadias ...... 18
Figura 6. Distribucion de Tipos de colgajos utilizados en la correccion de Hipospadias.19
Figura 7. Distribucion del sitio de desarrollo de fistulas para desarrollo de hipospadias ........ 20
Figura 8. Distribucion del tiempo transcurrido para el desarrollo de fistulas urinaria. ............ 21
Figura 9. Porcentaje de pacientes con estrechez meato uretral posterior a cirugia por
hipospadia .......................................................................................................................................................... 22
Figura 10. Descripcion del tiempo de uso de la Sonda Foley en posoperatorio de
Hipospadia. ....................................................................................................................................................... 23
VIII
1
Introducción Una fistula uretro-cutánea es una comunicación epitelial entre la uretra y la piel, el
tamaño puede variar desde puntiforme hasta una de gran longitud.
Las fistulas uretrales pueden originarse como una complicación de una cirugía
uretral o secundaria a una infección peri-uretral asociada a tratamiento de tumores
papilares o condilomatosos. El desarrollo se puede dar inmediatamente posterior a
la cirugía uretral o como una complicación tardía, la aparición temprana es el
resultado de un proceso de cicatrización localmente deficiente posiblemente
secundario a un hematoma, una infección o tensión en el cierre.
Las fistulas representan un potencial dilema en el manejo post operatorio de las
hipospadias siendo una de las complicaciones más comunes, pueden acompañarse
de una curvatura peneana ventral (chordee) atribuida a la deficiencia de piel
prepucial a este nivel y a la alteración de los cuerpos cavernosos esto es secundario
al procedimiento inicial. La presencia de un chordee de más de 60 grados de
curvatura ventral ha demostrado ser un factor predictivo según los estudios
realizados en el Departamento de Urología Pediátrica del Children´s Healthcare de
Atlanta entre febrero del 2011 a agosto 2013.Los casos con un chordee de más de
60 grados de curvatura ventral eran 27 veces más propensos a desarrollar fistula
uretral que aquellos sin la presencia de este.
La incidencia de las fistulas ha sido utilizada para valorar el grado de resolución y la
efectividad de la cirugía correctiva de hispopadias siendo necesario en este trabajo
definir su etiología.
2
Objetivos
Objetivo General Determinar la incidencia de fistulas uretrales posterior a la corrección quirúrgica de
hipospadias en el servicio de Urología del Hospital Nacional de Niños y su respectivo
abordaje .
Objetivos Específicos Determinar si la presencia de malformaciones congénitas asociadas hipospadia es
un factor de riesgo para el desarrollo de fístulas postquirúrgicas.
Documentar si el peso del paciente pre-quirúrgico promueve la formación de fístulas
uretrales posterior a la corrección de la Hipospadia.
Definir si la localización del meato urinario es una variable que repercuta en la
formación de fístulas uretrales.
Determinar qué tipo de profilaxis antibiótica se asocia con menor desarrollo de
infección del sitio quirúrgico para la formación de fístulas uretrales.
Documentar qué tipo técnica quirúrgica para la corrección de hipospadias presenta
mayor riesgo o posibilidad de desarrollo de fístulas uretrales.
Describir los tipos de colgajos utilizados para la corrección de fístulas uretrales
posthipospadia.
Documentar la localización más frecuente para el desarrollo de fístulas uretrales en
relación a cirugía correctiva de hipospadia.
3
Determinar la relación entre el tiempo postquirúrgico y la aparición de fístula
uretral.
Documentar la relación entre estrechez uretral y la formación de fístulas uretrales
posthipospadias.
Materiales y Métodos
Se realizó un análisis de los expedientes médicos disponibles en el Servicio de
Urología Pediátrica del Hospital Nacional de Niños en los pacientes con desarrollo
de fistulas uretrales secundarias a cirugía correctiva de hipospadias en un periodo
que comprendió del 2013 al 2015 .
Entre los métodos utilizados además de la revisión de expedientes médicos también
se analizaron los archivos quirúrgicos del servicio de Urología del Hospital Nacional
de Niños correspondientes a las cirugías realizadas en dicho tiempo . De cada hoja
operatoria por cirugía realizada se archivo una copia siendo el número de cirugías
correctivas por hipospadias de 67 casos en el 2013 , 92 casos en el 2014 y 8 casos en
el 2015 para un total de 216 casos . De estos desarrollaron fistula urinaria 10 casos
en el 2013 , 21 casos en el 2014 y 8 casos para el 2015 siendo un total de 39 casos.
Se realizo un instrumento para la recolección de datos con el asesoramiento
correspondiente por el departamento de urología pediátrica del Hospital Nacional
de Niños (el cual se adjunta al final ).
Se tomaron todos los 39 casos en los que se reporto fistula urinaria en el tiempo ya
anteriormente citado, poniendo en estudio diferentes variables como la edad , el
peso , la localización o clasificación o sitio de la hipospadia , malformaciones
congénitas asociadas , profilaxis antibiótica , tipo de sutura , tipo de colgajo
4
utilizado y la asociación entre la estenosis del meato y el riesgo de desarrollo de
fistulas.
Entre las limitaciones encontradas durante la recolección de datos, se encontraron
la falta en ocasiones de documentación de los seguimientos terapéuticos que se le
dieron a los pacientes para minimizar la aparición de fistulas y el manejo de las ya
existentes; que según lo recopilado se observo dificultad en cuanto al momento y
el número de dilataciones uretrales empleadas en el postoperatorio. Teniendo que
consultar con la base de datos de los técnicos de urología quienes reportaban en
algunos de los casos y en otros el médico tratante era quien lo hacia.
Posterior a la recolección de la información disponible del total de 39 pacientes con
diagnóstico de fistula urinaria se excluyeron 14 pacientes que no cumplieron por
completo con las variables seleccionadas a analizar quedando una muestra de un
total de 25 pacientes.
5
Marco Teórico
Las hipospadias se definen como un meato uretral ventral anormal, acompañado de
una curvatura ventral peneana con deficiencia de piel prepucial ventral o capuchón
dorsal. Este grupo de anormalidades son actualmente un reto para los cirujanos.
Aún existen preguntas sobre si su etiología es embriológica, por deficiencia de
andrógenos o por falla en el plato uretral, lo cierto es que estos factores siguen
siendo inciertos. (22)
Las hipospadias como tales se componen de 3 componentes : el hemicapuchón
prepucial, el meato uretral en una posición ventral a lo largo del pene y la curvatura
peneana ventral (chordee). Existe una incidencia familiar de hasta un 7% lo que ha
hecho pensar en diferentes componentes genéticos. (13)
Dentro de las anomalías asociadas a esta entidad se describe la criptorquídea de un
10% a un 30% en hipospadias proximales. La mayoría de malformaciones
concomitantes están en relación al grado o severidad de las hipospadias.(6,15)
Al inicio de las décadas de 1950 y 1960 inicio un interés en reparar las hipospadias
en un solo tiempo; Devine y colaboradores publicaron estudios utilizando colgajos
de espesor completo para tubulizar realizando la anastomosis proximal de forma
oblicua e incidiendo el glande para crear una anastomosis distal. Quedando en
abandono la tubulización a través del glande debido al gran riesgo de estrechez del
meato uretral.(20)
En 1970 Hodgson dio un gran avance a la técnica utilizando colgajos de piel
prepucial manteniendo la vascularidad por medio de un pedículo, describió la
transluminación de los vasos dorsales y la transferencia del colgajo prepucial dorsal
hacia la porción ventral usando la técnica del buttonhole (7)
Con un gran avance por Byars se describe el uso de colgajos frecuentemente en las
6
uretroplastías con la técnica de 2 colgajos prepuciales dorsales que se rotaban hacia
la porción ventral aproximándolos hacia la línea media compensando la deficiencia
de piel prepucial ventral.(4)
En 1980 y 1990 nuevas técnicas menos invasivas fueron descritas, con el fin de
disminuir el tiempo operatorio, la necesidad de cateterización de hospitalización y la
tasa de complicaciones. (9)
Duckett describió el avance meatal y la glanuloplastía para la hipospadias subcoronal
que es una modificación del principio de Heineke – Mikulicz, la incisión longitudinal
de la zona dorsal del meato hasta la zona distal del glande, esta incisión vertical es
luego cerrada de forma horizontal seguida de glanduloplastía ventral minimizando el
riesgo de fistula uretral.(11)
Otros cirujanos extendieron el uso de reparaciones primarias en las hipospadias
proximales; Duck sugirió el uso de tejido prepucial de manera transversal como la
técnica Islad Flap, en la cual el colgajo transversal de prepucio se usa como un tubo
para crear la neouretra. (23)
7
Ilustración 1. Técnica Island Flap (Campbell Walsh Urologia Capitulo 130 Hipospadias)
8
Koyanagi describió la reparación en un solo tiempo para las hipospadias proximales
usando colgajos laterales del cuerpo del pene que son posteriormente tubulizados
ventralmente para crear la neouretra. (10)
Ilustración 2. Reparación hipospadias tipo Koyanagi (Campbell Walsh Urología Capitulo 130 Hipospadias)
La reparación en un solo tiempo se redefinió por Snodgrass con la descripción de la
placa incidida y tubulizada para la uretroplastía (TIP), esta técnica inicialmente fue
descrita para la reparación de las hipospadias distales con y sin chordee.
Posteriormente en 1989 Rich describieron una incisión en línea media longitudinal
en el plato uretral permitiendo la movilización del plato durante la glanduloplastía.
9
Los avances en la técnica TIP incluyeron la creación de un meato vertical y el uso de
colgajos de pedículo vascular . (6)
Ilustración 3. Uretroplastía técnica Placa Incidida y Tubulizada (Campbell Walsh Urología Capitulo 130 Hipospadias)
Sin embargo, las técnicas quirúrgicas utilizadas para la corrección de las hipospadias
se ven afectadas de acuerdo a la experiencia de cada cirujano. El Departamento de
Urología de la Universidad Eberhard Karls, en Tuchingen Alemania y el Centro de
Urología de Mansoura, Egipto recomienda un algoritmo para el manejo de
hipospadias para minimizar la incidencia de fistulas propuesto este se basa en el uso
de una única capa de fascia de Dartos o una doble capa con la técnica de la placa
incidida tubulizada en los pacientes con hipospadias distales. (9)
10
Ilustración 4. Algoritmo para la corrección optima de hipospadias y fistulas urinarias.
Diferentes Journals de Pediatría , AUA , European Urology Association concluyen en
cuanto a técnica varias recomendaciones . La técnica de la placa incidida y
tubulizada (TIP ) es un procedimiento valido para la reparación de las hipospadia
peno escrotal con chordee de 30 , los resultados son satisfactorios en un 86% y el
uso del colgajo de dartos para cubrir la neo uretra se asocia con un mejor resultado
a futuro .La preservación de la placa uretral es uno de los conceptos claves de la
técnica TIP. Generalmente, se acepta que la tasa de complicaciones es mayor en las
técnicas que no preservan la placa uretral, apreciando en los últimos 15 años una
tendencia a usar técnicas que incorporan la placa a la neo-uretra. Debido a que
algunos autores han defendido que la placa uretral no es un tejido fibroso, sino que
esta formada por tejidos sanos bien vascularizados que influyen en la rápida
reepitelización de la neouretra sin ocasionar una fibrosis importante. (15)
11
Una ventaja importante del Snodgrass sobre otras técnicas de reconstrucción es el
resultado cosmético final, con la creación de un neomeato de configuración vertical,
que le da al glande una apariencia casi normal. Según diversos estudios los
resultados estéticos son plenamente satisfactorios, ya que en todos en la mayoría
de los casos se obtiene un meato localizado en ápex, de orientación vertical.(12)
En los casos de pacientes con hipospadias de pene medio, circuncidados o con
prepucio deficiente se utiliza una doble capa de fascia Dartos. Es necesario el uso del
flap de túnica vaginalis el cual debe de considerarse para evitar la disección extensa
de la fascia de Dartos. (14)
En el caso de las hispospadias proximales, casos recurrentes y reparación de fistulas
se debe de considerar el flap de túnica vaginalis como primera opción.(11)
El mayor reto para el cirujano es el manejo de las fistulas uretrales post operatorias,
típicamente estos pacientes han sido sometidos a múltiples cirugías fallidas con
poco tejido accesible para poder reparar el defecto. Muchas técnicas previamente
descritas han utilizado colgajos de piel de espesor completo, con folículos pilosos
generando complicaciones como la estrechez del meato. (14)
Subsecuentemente el uso de mucosa oral en los 90 con resultados satisfactorios en
pacientes jóvenes con antecedente de estrechez uretral recurrente, en dos tiempos
para disminuir las complicaciones como fistula y estenosis meatal. Los cirujanos
realizan la reparación primaria en el primer año de edad con seguimiento a los 6 a
12 meses.(17)
Las fistulas son comúnmente presentes en un 0 a 28% a pesar de la variabilidad en
las incisiones realizadas. Se sobrepone tejido entre la neo-uretra y la piel
disminuyendo de esta manera la incidencia de fistula uretrocutáneas. Actualmente
se realiza este paso de manera rutinaria por la mayoría de los cirujanos por medio
de técnicas como la incisión del plato con tubulización posterior.(5)
12
La tasa de fístulas esperada es entre 10-20% en un primer tiempo correctivo de
hipospadia; usualmente la obstrucción distal se relaciona a fístulas persistentes.
Los principios de reparación como ya citados previamente requieren de movilización
amplia, flaps de piel adyacentes, cierre con múltiples capas.(4)
Se recomienda usar magnificación e instrumentos delicados para la reparación, la
disección se profundiza hasta la uretra y se utilizan suturas 7-0 para el cierre de los
bordes de la uretra en una forma invertida. La irrigación de la uretra también
confirma la ausencia de fístulas adicionales el cierre waterlight justamente consiste
en la irrigación de la uretra con compresión proximal.(2)
El número, la localización y el tamaño de la fistula, el uso de magnificación, edad del
paciente, la previa reparación de la fistula y también el tipo de suturas utilizadas, la
habilidad quirúrgica del cirujano la adecuada inversión de los bordes, son factores
importantes a evaluar para evitar la aparición de fistulas urinarias. (2)
Alguna falla es esperada en cada tipo de reparación, siendo con la colocación de una
capa de cobertura de Waterlight la incidencia de recurrencia de posterior a la
reparación menor, especialmente en fístulas uretro-cutánea grandes.(5)
Para disminuir la incidencia de fistulas uretrales se han desarrollado muchos
métodos para la cobertura de la neo uretra como el uso de la túnica vaginalis,
colgajo de dartos, colgajos subcutáneos locales han sido descritos. (11)
Yerkes y colaboradores han descrito la técnica de Y – I para la esponjo plastia
empleando la porción distal del cuerpo esponjoso para cubrir alrededor de la
neouretra.(18)
13
Ilustración 5. Esponjoplastía Técnica Y-I (Campell Walsh Urología Capitulo 130 Hipospadias)
Varios estudios del Departamento de Urología Pediátrica del Centro Medico Shaare
Zedek, de la Facultad de Medicina de la Universidad Hebrea en Jerusalén Israel, en
agosto del 2011; reportaron que las técnicas de reconstrucción uretral tenían mayor
incidencia de complicaciones en comparación con las técnicas de avance uretral y
meato plastia simple. La técnica de placa incidida y tubulizada (TIP) fue una de las
más populares, se utilizó hasta en un 85% de los casos; permitiendo la creación de
un meato ovalado cosméticamente aceptado, en comparación con otras técnicas
tipo Mathieu en el cual los resultados fueron cosméticamente insatisfactorios. (17)
El tratamiento de las fístulas uretrales debe ser dirigido no solamente al defecto
como tal sino también al proceso que llevó a su desarrollo. (11)
14
El tratamiento varía de acuerdo con la causa de la fistula, especialmente en el caso
de reconstrucción uretral por hipospadias, la fistula usualmente ocurre o recurre
debido a la obstrucción distal y la presión de micción elevada. Adicionalmente en
algunos casos en donde ha habido varios intentos de cierre que han fallado, los
tejidos adyacentes a la fistula se encuentran con un proceso cicatrizal que requiere
una nueva reconstrucción con un mejor tejido utilizando colgajos. (7)
Existen varias técnicas para la corrección y cierre de las fístulas. Es necesario realizar
una valoración tanto endoscópica como radiológica previa a la corrección de
cualquier fistula. Si la fistula es pequeña y el cierre del defecto no disminuye el
lumen de la uretra se realiza la fistulectomía en junto con una porción de piel
circundante.(5)
Es extremadamente importante reconocer una estrechez uretral concomitante o
un divertículo al momento del cierre de la fístula; este debe ser reparado para
asegurar el éxito del cierre de la fistula. (5)
Ocasionalmente la meatoplastía va ser necesaria en el momento de la reparación de
fístula. La fistula cerca del glande es preferiblemente reparada con la apertura del
puente entre el meato y la fistula, movilizando los bordes uretrales internos y con un
cierre en dos capas con adecuada aproximación del glande.(15)
La reparación de la fistula uretro-cutánea post hipospadia continúa siendo un
problema frustrante para los cirujanos. Con la mejoría en los materiales de suturas y
las técnicas quirúrgicas estas complicaciones son cada menos aceptables.
Evitar la ocurrencia de las fístulas uretro-cutánea es una meta para la cirugía de
hipospadias.(4)
Desafortunadamente no existe una técnica perfecta para la reparación de fístulas
uretrocutaneas. Factores que pueden afectar los resultados de su reparación
15
incluyen las condiciones del tejido local, la duración del tiempo posterior a la
reparación de la hipospadia.(2)
Resultados
En cuanto a las malformaciones asociadas con hipospadias, de los 25 pacientes que
se estudiaron, solo 4 de los pacientes (16%) presentaron malformaciones siendo la
más frecuente la criptorquídea bilateral en 2 de los 4 pacientes.
Figura 1. Distribución de pacientes con Malformaciones Congénitas asociadas a Hipospadias
En cuanto a la variable correspondiente al peso del paciente previa a la cirugía, 2
pacientes presentaron bajo peso (8%), 4 pacientes sobrepeso (16%) y 19 adecuado
peso (76%). El peso se estimó de acuerdo a las formulas pediátricas ya establecidas
por la Asociación Americana de Pediátrica. Siendo para los menores de 4 años (edad
x 2 +8) y para los mayores de 4 años (edad x 3 + 3).
21
4 0
5
10
15
20
25
Sin malformaciones Con malformaciones
Distribución de pacientes con Malformaciones Congenitas asociadas a Hispospadias
16
Figura 2. Distribución de peso corporal previo a cirugía en el paciente con Hipospadias
La localización del meato uretral es una de las variables más ampliamente
estudiadas, siendo en este estudio de localización distal en 20 pacientes (80%),
medio en 4 pacientes (16%) y proximal solamente en 1 paciente (4%).
76%
16%
8%
Distribución de peso corporal en paciente con Hipospadias previo a la cirugía
Peso adecuado Sobre peso Bajo peso
17
Figura 3. Distribución de la localización meato uretral en pacientes con Hipospadias
La profilaxis antibiótica más frecuentemente utilizada fue Cefalosporinas 1era
generación en 16 pacientes (64%), Aminoglucósidos (Amikacina) en 3 pacientes
(12%) y no se especificó en 6 pacientes (24%).
Figura 4. Profilaxis antibiótica utilizada en reparación de cirugía por Hipospadias
Distal 80%
Medio 16%
Proximal 4%
Distribución de la localizacion meato uretral en pacientes con hipospadias
64% 12%
24%
Profilaxis antibiótica utilizada en reparación de cirugía por Hipospadias
Cefalosporinas
Aminoglucosidos
No especifica
18
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada se utilizó : técnica de Thiers Duplay en
10 pacientes (40%) , combinaciones de Thiers Duplay + Snood Grass en 3 pacientes
(12%) , técnica de Island Flap en 2 pacientes (8%) , Nesbit en 1 paciente (4%) ,
Mathieu en 1 paciente (4%) y MAGPI en 1 paciente (4%). No se especifico el tipo de
técnica utilizada en la reparación primaria de 7 pacientes representando el 28%.
Figura 5. Distribución de Técnicas Quirúrgicas utilizada para corrección de Hipospadias
Tipo de colgajo empleado fue colgajo de Dartos en 11 pacientes (44%), de túnica
vaginalis en 4 pacientes (16%) y no se especificó en el expediente clínico en 10
pacientes que representaban 40%.
Thiers DuplayThiers Duplay + Snood Grass
Island FlapNesbit
MathieuMAGPI
No especifico
0 2 4 6 8 10 12
ThiersDuplay
ThiersDuplay +
SnoodGrass
Island Flap Nesbit Mathieu MAGPINo
especifico
Series1 10 3 2 1 1 1 7
Distribución de Técnicas Quirúrgicas utilizada para corrección de Hipospadias
19
Figura 6. Distribución de Tipos de colgajos utilizados en la corrección de Hipospadias.
La localización o sitio más frecuente de desarrollo de fistula uretral fue: distal en 15
pacientes (60%), en pene medio en 7 pacientes (28%), proximal en 1 paciente (4%) y
combinada en 2 de los pacientes presentando tanto en pene medio como distal
(8%).
0
2
4
6
8
10
12
Dartos Tunica Vaginalis No Especifica
Descripción de tipos de colgajo utilizados
para la reparacion por Hipospadia
20
Figura 7. Distribución del sitio de desarrollo de fistulas para desarrollo de hipospadias
El tiempo promedio transcurrido post operatorio para el desarrollo de la fistula fue
en el primer año después de la cirugía en 7 pacientes (28%) , en 4 meses en 5
pacientes (20%) , en 2 meses en 3 pacientes (12%) , en 6 meses en 2 pacientes (8%) ,
y en 8 meses en 1 paciente (4%). No se especificó el tiempo transcurrido en 7
pacientes representando el 28% de la muestra.
60%
28%
4% 8%
Distribución del sitio de desarrollo de fistulas para desarrollo de hipospadias
Distal
Pene medio
Proximal
Pene medio y distal
21
Figura 8. Distribución del tiempo transcurrido para el desarrollo de fistulas urinaria.
La segunda complicación más frecuente después de la fistula uretral es la asociación
con la estrechez del meato uretral la cual se evidencio en 10 pacientes (40%).
0 2 4 6 8
1 año
8 meses
6 meses
4 meses
2 meses
No especifico
Pacientes
Pacientes
22
Figura 9. Porcentaje de pacientes con estrechez meato uretral posterior a cirugía por hipospadia
Tiempo de utilización de la sonda uretral fue en la gran mayoría de un promedio de
14 días en 12 pacientes (48%) , de 10 días en 8 pacientes (32%) y no se especificó en
el expediente clínico en 5 pacientes que representaron el 20%.
40%
60%
Porcentaje de pacientes con estrechez meato uretral posteror a cirugia por
hipospadia
Pacientes con estrechez del meato uretral Paciente sin complicaciones
23
Figura 10. Descripción del tiempo de uso de la Sonda Foley en posoperatorio de Hipospadia.
12
8
5
14 dias
10 dias
No se especifica
Descripción del tiempo de uso de la Sonda Foley en posoperatorio de Hipospadia
24
Discusión
De acuerdo con lo observado durante este estudio la principal asociación que se
documentó hasta en 80 % de la muestra fue en aquellas hipospadias en el cual el
meato uretral se localizaba distalmente contrario a lo documentado en la literatura
a nivel mundial en la cual la relación se observa cuando es de localización próximal
y/o perineal con un promedio de re intervenciones de 26% en comparación a la
localización distal que es de un 8% (6). Siendo este el resultado debido a las
limitaciones evidentes por cuanto ser un estudio analítico retrospectivo con una
muestra pequeña no logrando de esta manera una comparación válida a este nivel .
Al igual en cuanto a las suturas utilizadas fue manifiesto una gran falta de
información en el 90% de los casos .
El 100% de los pacientes escogidos presentaron fistulas uretrales posterior a la
corrección quirúrgica primaria . Sin embargo seria de gran ayuda en investigaciones
futuras comparar con un grupo control que no haya presentado este tipo de
complicación posquirúrgica y documentarlo en el expediente .
En cuanto a la asociación con alguna malformación congénita la mas frecuente fue
la criptorquídea en un 16% de la muestra y el colgajo mayormente usado fue el de
Dartos, aunque esto fue un valor muy subjetivo debido a que en alrededor del 40%
de la muestra no se documentaba ni en la nota operatoria ni en el expediente
electrónico el tipo de colgajo utilizado.
En el caso del estado nutricional y del bajo peso previo a la cirugía se vio que no
tenia mayor relevancia en cuanto a los resultados post operatorios ya que en el 76%
de los casos (19 pacientes de un total de 25 ) presentaron un adecuado peso para la
edad y aun así desarrollaron fistula uretral.
25
Según la literatura se ha observado una correlación de hasta un 20% entre la
estenosis del meato uretral y el desarrollo de fístulas uretrales posterior a la cirugía
correctiva por hipospadia; en comparación con los resultados obtenidos en este
estudio donde estas entidades se vieron asociadas hasta un 40% de los casos .
Siendo de gran importancia las dilataciones realizadas tanto del hogar como en el
centro hospitalario así como el tipo de dilatación ya fuera rígida o blanda
enfatizando de antemano que dicho procedimiento no es de consenso mundial en
el manejo de las fistulas urinarias.
De acuerdo al tiempo transcurrido post operatorio para el desarrollo de la fistula fue
en promedio de 6 meses a 1 año en la gran mayoría lo cual es el tiempo promedio
para su desarrollo entre el quinto al sexto mes post operatorio.
Y el tiempo promedio de uso de sonda uretral como del vendaje colocado en el
postoperatorio inmediato fue de 14 y 8 días respectivamente, comparativamente en
los estudios el promedio de tiempo para su retiro es de alrededor de 5 a 6 días.
El tipo de vendaje utilizado posterior a la reparación primaria es de suma
importancia siendo un dato que no se logro documentar en la mayoría de los casos
en 18 pacientes ( 72%) , el vendaje tipo Cobán se documento en 4 pacientes (16%) ,
el vendaje de Plata en 2 pacientes (8%) y el uso de ambos en 1 paciente (4%) , por lo
siendo un dato tan subjetivo no se realizo grafico de análisis de este .
Cuando se cruzaron las variables estenosis y fístulas en fuentes consultadas se
encontró que aquellos pacientes que presentaron estenosis tuvieron 1,8 veces mas
probabilidad de desarrollar fístula, lo cual es estadísticamente significativo. Esto
lógicamente, se explica por la mayor presión ejercida por la orina en la uretra ante
un fenómeno obstructivo distal.
Rutinariamente en otros centros hospitalarios se acostumbra cubrir la uretra con
diferentes colgajos con el fin de minimizar la formación de fistulas teniendo esta
26
misma practica en el servicio de urología del Hospital de Niños . En cuanto a los
tejidos utilizados a nivel global se ha visto un incremento en el uso de la doble capa
o doble colgajo (flap) de Fascia de Dartos siendo esta la mayormente utilizada en
este estudio con la gran limitante de no poder hacer alusión en el expediente
médico si realmente se empleaba una o dos capas de la misma.
En cuanto a los materiales utilizados el aspecto técnico más importante es la
superposición exacta de los bordes de los tejidos en la uretroplastía, logrando que la
superficie epitelializada quede invertida, en su totalidad y la superficie cuente con
tejido subepitelial bien aproximado. En estas condiciones el proceso de cicatrización
asegura una línea de sutura a prueba de agua, lo cual disminuye el riesgo de fístulas
.
Finalmente es de suma importancia para trabajos a futuro que la información se vea
reflejados en una base de datos tangible y accesible para el medico , con el fin de
continuar con el análisis retrospectivo de los casos por lo que se adjunta a este
trabajo el instrumento utilizado para la recolección de datos para que se pueda
emplear el mismo en los diferentes centros logrando unificar la misma información
como el tipo de sutura empleada , especificar el tipo de vendaje , la presencia o no
de estenosis del meato uretral , así como si hubo o no mejoría en el paciente con la
misma , esta información entre otras ya mencionadas fue difícil de obtener y
correlacionar.
27
Conclusiones
- Se determino la incidencia de fistulas uretrales posterior a la corrección quirúrgica
de hipospadias en el servicio de Urología del Hospital Nacional de Niños y su
respectivo abordaje durante un tiempo de 3 años un total de 39 casos de 216
correspondiendo al 18% .
- Se documento el hallazgo de criptorquídea como la malformación congénita mas
frecuentemente asociada a la hipospadia se observo en 50% de los casos en que se
presento algun tipo de malfomación .
- Se confirmo que la correlación entre el peso previo a la cirugía y los resultados
posquirúrgicos no tenían relación alguna, no hubo ningun beneficio para los
pacientes con adecuado peso para la edad en comparación con los que presentaron
bajo peso .
- Se observo en este estudio que la localización distal del meato era la mas
frecuentemente asociada con el desarrollo de las fistulas urinarias .
- Se documento que la técnica quirúrgica con mayor asociacion con el desarrollo de
fistula urinaria fue la de Thiersch Duplay y sus variaciones.
- Se llego a la conclusión de que el tiempo de uso de sonda uretral es muy importante
para un mejor resultado postquirúrgico siendo de un promedio de 5 a 6 días.
- Se determino que el desarrollo cronológico postquirúrgico de fistula urinaria era de
un promedio de 4 meses a 1 año .
28
- Se documento que si hay una importante asociación entre la aparición de fistula
urinaria y estrechez uretral ambas entidades estuvieron presentes en 40% de los
casos
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Anexos FISTULAS URETRALES EXPERIENCIA INFANTIL EN COSTARICA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS -Previo a la cirugía: 1. Peso (bajo peso al momento de la cirugía) 2. Estado Nutricional (grado de desnutrición) 3. Localización pene medio / proximal / distal 4. Enfermedad de fondo. 5. Profilaxis Antibiótica. -Transoperatorio: 1. Material de sutura utilizado. 2. Técnica quirúrgica empleada 2. Tipo de colgajo utilizado (dartos , albugínea) -Postoperatorio : 1. Complicaciones postquirúrgicas según la localización o sitio mas frecuente (pene medio , pene proximal . pene distal) 2. Tiempo transcurrido post quirúrgico para el desarrollo de la fistula. 3. Existencia o no de relación entre la estenosis del meato y el riesgo de desarrollo de fistulas uretrales. 4. Tiempo de uso de vendaje 5. Tipo de vendaje (Cobán , plata) 6. Tiempo de uso de sonda uretral. 7. Beneficio o no de las dilataciones del meato uretral postquirúrgico. 8. Tipo de dilatación empleada : rígida-blanda (en el hogar/ o consulta)
34
Escala de HOSE/ Score of HOSE
Escala de Glande-Meato uretral-Eje peneano/The Glans-Urethral Meatus-Shaft scoring criteria
35
36
