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Una ventana de

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EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, que es anunciado por el comienzo súbito de un déficit neurológico secundario a la interrupción de la perfusión en alguna zona del encéfalo, puede afectar a cualquier persona y puede aparecer en cualquier momento y lugar. En Estados Unidos padecen un accidente cerebrovascular aproximadamente 795.000 personas cada año, y en alrededor de 600.000 de ellas éste es su primer accidente cerebrovascular1. La mayor parte de los accidentes cerebrovasculares (el 87%) tiene un origen isquémico y el resto (el 13%) es hemorrágico2.

La actualización más reciente de las Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care de la American Heart Association (AHA) se ha alineado con las directrices de la American Stroke Association/AHA publicadas a lo largo de los últimos 5 años1. En estas directrices se insiste en la integración de los servicios de emergencias médicas (SEM) en sistemas regionales con desarrollo de centros primarios y globales especializados en el accidente cerebrovascular. Esta iniciativa persigue aplicar al tratamiento del accidente cerebrovascular agudo la misma urgencia que ya se aplica en el momento presente respecto al tratamiento del infarto agudo de miocardio. El tiempo es cerebro.

Un dato estadístico que no es citado con demasiada frecuencia indica que aproximadamente el 14% de pacientes atendidos en hospitales padecerá un accidente cerebrovascular durante su hospitalización3. En Estados Unidos hay más de 6 millones de personas que viven con los efectos residuales de un accidente cerebrovascular4. Con independencia del contexto asistencial en el que usted ejerza y de cuál sea su especialidad, el conocimiento de los cuidados que deben recibir los pacientes con accidente cerebrovascular va a potenciar de manera importante su práctica.

En esta serie de dos artículos se abordan los accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, sus etiologías y los factores de riesgo asociados. En estos artículos se detalla el tratamiento de los dos tipos de accidente cerebrovascular en función de las directrices profesionales, al tiempo que se ponen de manifiesto las similitudes y diferencias más importantes entre ambos en lo que se refiere a los cuidados de enfermería. En el artículo presente nos vamos a centrar en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA).

Factores de riesgo para el accidente cerebrovascularLos factores de riesgo no modificables para el accidente cerebrovascular son la edad avanzada, la herencia genética o los antecedentes familiares, la raza (se ha observado un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular en las personas de raza negra, así como en diversas poblaciones de personas de origen hispanoamericano, chino y japonés) y los

para el tratamientodel accidente

cerebrovascular isquémico

Janice Mink, BSN, RN, CCRN, CNRN, y Julie Miller, BSN, RN, CCRN

Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería información acerca de los cuidados basados en la evidencia para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:

1. Indicar los factores de riesgo del accidente cerebrovascular.

2. Describir los signos de alerta del accidente cerebrovascular.

3. Explicar las estrategias de gestión del accidente cerebrovascular.

para el tratdel a

Janice Mink, BSN, RN, CCRN, CNRN, y Julie Miller, BSN, RN, CCRN

oportunidad

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episodios previos de ataque isquémico transitorio, de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio5. Cuanta más edad tiene una persona, mayor es su riesgo de accidente cerebrovascular. En términos generales, los hombres muestran una incidencia ligeramente mayor de accidente cerebrovascular, en comparación con las mujeres. Sin embargo, la probabilidad de que una mujer fallezca por accidente cerebrovascular es mayor debido a que las mujeres viven más tiempo y presentan más accidentes cerebrovasculares en las etapas avanzadas de la vida1. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en las personas de raza negra es doble que el correspondiente a las personas de raza blanca, debido en parte a que las primeras muestran tasas mayores de hipertensión sistémica6. En un estudio, los pacientes con fracciones de eyección del 50% o menos mostraron una probabilidad cuatro veces superior de padecer un accidente cerebrovascular isquémico7.

Entre otros factores de riesgo más novedosos están los estados de inflamación y de hipercoagulación5. La lista de los factores de riesgo modificables en el ACVIA es mucho mayor. Una parte importante de la hospitalización de los pacientes en relación con el ACVIA se dedica a la identificación de los factores de riesgo modificables que dieron lugar al accidente cerebrovascular, con el objetivo de prevenir un nuevo episodio. (Véase el cuadro anexo Modificación de estos factores de riesgo.)

Identificación de los síndromes cerebrovasculares principalesLos accidentes cerebrovasculares hemisféricos izquierdos causan déficits motores, sensitivos, de los campos visuales y el habla, con afectación del

lado derecho del cuerpo. Los accidentes cerebrovasculares hemisféricos derechos dan lugar a déficits motores, sensitivos y de los campos visuales con afectación del lado izquierdo, así como cuadros de abandono corporal izquierdo que se manifiestan por la imposibilidad de los pacientes para identificar diversas partes de su cuerpo o por su ignorancia del entorno situado en el lado izquierdo de su cuerpo. Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos causan una pérdida de la coordinación de las extremidades superiores o inferiores que puede ser unilateral o bilateral, y se pueden acompañar de vértigos y náuseas. Los accidentes cerebrovasculares que afectan al tronco encefálico causan cuadros generalizados de debilidad, alteraciones en la conjugación de los movimientos oculares, vértigo, disfagia, náuseas y vómitos. No obstante, hay que tener en cuenta siempre que el inicio súbito de un déficit neurológico incluso leve indica que ha tenido lugar un cambio que debe ser investigado para descartar un posible accidente cerebrovascular2.

Si un paciente muestra signos y síntomas de un posible accidente cerebrovascular, su traslado a una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares va a hacer que posiblemente el paciente reciba el nivel de cuidados estandarizado respecto a este problema8.

La importancia de actuar a tiempoEn todos los accidentes cerebrovasculares el momento de inicio de los síntomas en el paciente (si es observado por un testigo) o bien el último momento en que fue visto en situación normal (UMSN) proporcionan una indicación del período de evolución del accidente cerebrovascular. La documentación del UMSN es un estándar de cuidados en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y ayuda a determinar cuáles son los tratamientos apropiados9. En los pacientes que llegan al hospital antes de transcurridos 30 min desde el UMSN hay más opciones terapéuticas que en los que son hospitalizados días después del UMSN.

Es esencial la determinación precisa del UMSN, especialmente si el paciente fue encontrado en situación de falta de respuesta en su domicilio. En ocasiones es necesario un pequeño trabajo de investigación preguntando a la familia y a la persona que encontró al paciente,

pero vale la pena, ya que este dato puede determinar si el paciente es un candidato adecuado al tratamiento fibrinolítico.

Si usted sospecha que el paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular, debe considerar que la situación es urgente en función de los estándares asistenciales contemplados en el algoritmo Advanced Cardiac Life Support relativo a la sospecha de accidente cerebrovascular10. La respuesta inicial es la misma en ambos tipos de accidente cerebrovascular, isquémico y hemorrágico.

Sus prioridades principales en el cuidado de su paciente siguen siendo la valoración, el mantenimiento y el apoyo de la vía respiratoria, la respiración y la circulación. Si su paciente presenta hipoxia en algún momento, debe administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno (O

2)

en una cifra del 92% o superior. En los pacientes con disminución del nivel de conciencia o con una disfunción del tronco encefálico que altere la ventilación puede ser necesaria la respiración mecánica.

Si usted es el primer profesional asistencial que atiende al paciente, debe llevar a cabo un examen neurológico inicial con aplicación de algunas de las dos herramientas existentes para la valoración del accidente cerebrovascular:

Con la Escala de valoración prehospitalaria del accidente cerebrovascular de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) puede determinar el grado de simetría facial pidiendo al paciente que le enseñe los dientes o que sonría; el movimiento de los brazos pidiendo al paciente que cierre los párpados y que extienda ambos brazos hacia delante, con las palmas hacia arriba, durante 10 s, y las posibles alteraciones del habla pidiendo al paciente que diga “usted no puede enseñar nuevos trucos a un perro viejo”. Si se detectan alteraciones en cualquiera de estos tres signos, la probabilidad de un accidente cerebrovascular es del 72%11.

Con la Escala de valoración prehospitalaria del accidente cerebrovascular de Los Ángeles (Los Angeles Prehospital Stroke Scale) se deben cumplir los criterios siguientes: edad superior a 45 años, ausencia de antecedentes de trastorno convulsivo, duración de los síntomas inferior a 24 h, capacidad de ambulación del paciente antes del episodio y glucemia entre 60

Modificación de estos factores de riesgo7

Hipertensión. Tabaquismo. Diabetes mellitus. Ateroesclerosis (especialmente la carotídea). Fibrilación auricular. Coronariopatía. Insuficiencia cardíaca. Enfermedad drepanocítica. Dislipemia. Dieta con contenido elevado en colesterol y en grasas saturadas y trans.

Sedentarismo. Obesidad.

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y 400 mg/dl. Si se cumplen todos estos criterios, usted debe valorar la asimetría obvia en la sonrisa o los gestos faciales, así como en la fuerza del puño y del brazo.

Con el entrenamiento en el reconocimiento y la valoración del accidente cerebrovascular, usted puede ser capaz de identificar con las escalas señaladas hasta el 97% de los casos10. En las directrices de la AHA se recomiendan ambas escalas como el elemento fundamental para la detección del accidente cerebrovascular11.

Si usted ejerce en el servicio de urgencias (SU), debe llevar a cabo una valoración neurológica lo antes posible desde que llega el paciente, utilizando para ello la Escala de valoración del accidente cerebrovascular del National Institutes of Health (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale). Esta herramienta de valoración permite determinar los aspectos neurológicos basales en todos los pacientes con accidente cerebrovascular y se puede utilizar incluso en los pacientes con intubación endotraqueal o sin respuesta. La NIHSS determina una serie de parámetros basales de la situación clínica que pueden ser comparados entre sí en diferentes períodos a lo largo de la hospitalización del paciente. En el web http://www.nihstrokescale.org/ se ofrece gratuitamente un vídeo formativo para la aplicación de la NIHSS. (Véase el cuadro anexo Escala de valoración del accidente cerebrovascular del National Institutes of Health.)

Es necesario aplicar sistemáticamente la Escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) para determinar las modificaciones en el nivel de conciencia. (Véase el cuadro anexo Aplicación de la GCS.) Las modificaciones del nivel de conciencia secundarias a la transformación hemorrágica o el edema en los accidentes cerebrovasculares isquémicos de gran tamaño pueden representar el primer signo de un incremento de la presión intracraneal (PIC)2. Por otra parte, es necesaria la valoración de las pupilas con determinación de su diámetro, su forma y su reacción frente a la luz. Compare los hallazgos en ambas pupilas, señalando las posibles diferencias2.

Neuroimagen: el estudio diagnóstico claveEn el momento en el que se inicia el accidente cerebrovascular no es posible diferenciar los cuadros isquémicos de los hemorrágicos en

función únicamente de los signos y síntomas. La tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste sigue siendo la prueba estándar para el diagnóstico inicial y para determinar el tratamiento en todos los accidentes cerebrovasculares. El mejor resultado posible que se puede obtener en la TC en estos casos es la ausencia de signos de hemorragia11. Los estudios de TC en los que no se demuestra una hemorragia intracerebral (HIC) permiten considerar el tratamiento fibrinolítico con uso de activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA, recombinant tissue plasminogen activator). El tratamiento fibrinolítico está contraindicado en las situaciones de HIC debido a que se acompaña de un incremento en el riesgo de hemorragia, lo que podría dar lugar a niveles importantes de morbilidad y mortalidad (más adelante hay más información acerca del rtPA).

En algunos centros se puede efectuar una TC cerebral con perfusión desde el primer momento, ya que este método permite la visualización de las áreas de penumbra, es decir, de las zonas que rodean al infarto y que pueden ser rescatadas mediante reperfusión.

Una nueva ventana para el tratamiento trombolíticoSi el accidente cerebrovascular es isquémico, el UMSN representará el determinante principal para decidir si el paciente es idóneo o no para la administración de rtPA por vía intravenosa. La ventana estándar de tiempo para la idoneidad respecto al tratamiento con rtPA es la correspondiente a las 3 h desde el UMSN9. Una de las cosas más importantes que puede hacer usted es enseñar a los familiares, los amigos y la población en general la forma de reconocer los signos de alarma de un accidente cerebrovascular, y también avisar inmediatamente al servicio de emergencias si observan que alguna persona que conoce muestra los signos o síntomas del accidente cerebrovascular. (Véase el cuadro anexo Atentos a los signos de alarma del accidente cerebrovascular.)

En 1996 se determinó que la ventana de tiempo para el tratamiento fibrinolítico era de 3 h desde el UMSN. Sin embargo, en 2009 la American Stroke Association publicó una recomendación que ampliaba la ventana de tiempo para la administración de rtPA en los pacientes

Escala de valoración del accidente cerebrovascular del National Institutes of Health1a. Nivel de conciencia (NDC)Alerta 0Letargo 1Estupor 2Coma 3

1b. Preguntas efectuadas al paciente para valorar el NDCAmbas respuestas correctas 0Una respuesta correcta 1Ninguna respuesta correcta 2

1c. Órdenes efectuadas al paciente para valorar el NDCSigue ambas correctamente 0Sigue una correctamente 1No sigue ninguna correctamente 2

2. MiradaNormal 0Parálisis parcial 1Desviación forzada 2

3. VisiónAusencia de pérdida visual 0Hemianopsia parcial 1Hemianopsia completa 2Hemianopsia bilateral 3

4. Parálisis facialInexistente 0Parálisis de grado menor 1Parálisis parcial 2Parálisis completa 3

5. Sistema motor en los brazosResiste la movilidad pasiva 0No resiste la movilidad pasiva 1Un cierto esfuerzo frente a la gravedad 2Ausencia de esfuerzo frente a la gravedad 3Ausencia de movimiento 4Amputación, derrame articular (explicar) 9

6. Sistema motor en las piernasResiste la movilidad pasiva 0No resiste la movilidad pasiva 1Un cierto esfuerzo frente a la gravedad 2Ausencia de esfuerzo frente a la gravedad 3Ausencia de movimiento 4Amputación, derrame articular (explicar) 9

7. Ataxia en los miembrosInexistente 0Presente en un miembro 1Presente en dos miembros 2

8. SensibilidadNormal 0Pérdida leve a moderada 1Pérdida intensa o completa 2

9. LenguajeAusencia de afasia 0Afasia leve a moderada 1Afasia intensa 2Mutismo 3

Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

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idóneos desde 3 hasta 4,5 h, con los cuatro criterios de exclusión adicionales siguientes respecto al uso del rtPA durante esta ampliación de 1,5 h:

Edad superior a 80 años. Anticoagulación o un cociente

normalizado internacional (INR) inferior o igual a 1,7.

Puntuación NIHSS basal superior a 25. Antecedentes de accidente

cerebrovascular y de diabetes12.

Estos criterios de exclusión fueron añadidos debido a que el rtPA no da lugar a un efecto beneficioso claro en estos pacientes en la ventana de 3 a 4,5 h desde el UMSN.

El comité directivo de la AHA/American Stroke Association reconoció que cuanto antes se administra el rtPA, mejor es la evolución del paciente. Sin embargo, a pesar de ello, existen dudas sobre la implementación de estas recomendaciones y sobre la forma de hacerlo. En los hospitales debe haber un protocolo específico para el tratamiento fibrinolítico en el ACVIA.

El incremento de la presión arte-rial tiene un sentido en el ACVIAEn el ACVIA, la presión arterial (PA) puede aumentar en respuesta al accidente cerebrovascular con el objetivo de incrementar la perfusión en la zona de penumbra. Los déficits del paciente se deben a menudo no solamente a la zona de infarto en sí misma sino también a la zona isquémica. Si es posible restablecer la perfusión en la zona de penumbra pueden mejorar los signos y los síntomas del paciente. En los contextos prehospitalarios la PA solamente se debe tratar cuando el paciente presenta hipotensión11. Una vez que el paciente llega al hospital, la PA elevada se trata en función de los criterios de idoneidad del paciente para recibir el tratamiento con rtPA.

Los profesionales de enfermería de cuidados intensivos deben controlar con una gran precisión la PA antes, durante y después del tratamiento con rtPA. No debe administrar rtPA si su paciente cumple los criterios para recibir el tratamiento fibrinolítico pero su presión sistólica (PS) es superior a 185 mmHg o su presión diastólica (PD) es superior a 110 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo10. Durante y después de la administración del rtPA es necesaria la monitorización de la PA del paciente cada 15 min (durante el tratamiento) y a las 2 h de la finalización del tratamiento; a partir de entonces, se determina cada 30 min a lo largo de las 6 h siguientes, y finalmente cada hora durante un período de 16 h. La PS superior a 180 mmHg o la PD superior a 105 mmHg deben ser tratadas farmacológicamente en función de las directrices Advanced Cardiovascular Life Support de la AHA11. Es necesario reducir la PA del paciente hasta que se mantenga en cifras iguales o inferiores a 180/105. Tenga en cuenta que

a medida que el tejido cerebral atraviesa la fase de curación puede disminuir la PA del paciente.

Si su paciente no cumple criterios para el tratamiento fibrinolítico, es necesario el control sistemático de la PA y del estado neurológico. A menos que haya evidencia de afectación de otros órganos terminales, tal como un infarto agudo de miocardio, no se debe tratar la hipertensión con medicamentos excepto si la PS es superior a 220 mmHg, la PA media es superior a 120 mmHg o la PD es superior a 140 mmHg. En función de las directrices respecto al ACVIA elaboradas a través del consenso de expertos, la PA del paciente sólo debe reducirse en aproximadamente un 15-25% durante las primeras 24 h, con objeto de evitar la pérdida de la perfusión en la zona de penumbra isquémica11. Si se reduce excesivamente y demasiado pronto la PA, los signos y síntomas del accidente cerebrovascular pueden empeorar o reaparecer. Esta situación también constituye una urgencia.

Usted debe revisar la normativa y los protocolos de su hospital respecto a las determinaciones automáticas o manuales de la PA en las horas posteriores a la perfusión del rtPA. Si utiliza un monitor automático no invasivo para determinar la PA, tiene que evaluar como mínimo cada 2 h la piel que queda bajo el manguito, ya que las elevadas presiones del manguito pueden causar hemorragia en la zona.

Cuidados de apoyoLa cabecera de la cama debe permanecer elevada 30 grados con objeto de reducir la PIC. Esta elevación, junto con la colocación de la cabeza en una posición neutra, también facilita el drenaje venoso procedente del cerebro. Finalmente, la elevación de la cabecera de la cama puede disminuir además el riesgo de aspiración en algunos pacientes.

Es importante que realice la valoración inicial de los posibles problemas con la deglución. En los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular no puede administrar nada por vía oral hasta que un profesional con experiencia compruebe la idoneidad de la deglución. Este requisito no solamente protege al paciente con disfagia sino que también facilita el inicio del soporte nutricional. En algunos pacientes con disfagia de larga evolución es necesario aplicar una sonda nasogástrica y quizá, en última instancia, colocar una sonda endoscópica

Aplicación de la GCSLa Escala del coma de Glasgow (GCS), desarrollada para estandarizar las observaciones relativas al nivel de conciencia del paciente, es una herramienta objetiva y de aplicación rápida y sencilla para valorar la función del sistema nervioso central. Está constituida por tres subescalas, y cada una de ellas ofrece una puntuación distinta; las tres puntuaciones se suman para obtener la puntuación completa que va desde 15 (la puntuación mejor) hasta 3 (la puntuación peor). Una persona con una puntuación de 15 se mantiene en una situación de alerta y orientación completas, mientras que una persona con una puntuación de 3 permanece en coma profundo. Generalmente, la puntuación de 8 o inferior indica que el paciente está inconsciente.

Respuesta mejor de apertura de los párpados4 Espontánea3 Frente a las órdenes verbales2 Frente al dolor1 Ausencia de respuesta

Respuesta verbal mejor5 Orientación respecto a las personas,

los lugares y el tiempo4 Conversación confusa3 Palabras inapropiadas o distorsionadas2 Sonidos ininteligibles1 Ausencia de respuesta

Respuesta motora mejor6 Sigue órdenes5 Localiza el dolor4 Retracción respecto al estímulo doloroso3 Flexión anómala2 Extensión anómala1 Ausencia de respuesta

Fuente: Adaptado de Palmieri RL. Unlocking the secrets of locked-in syndrome. Nursing. 2009; 39(7):22-29.

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percutánea de gastrostomía para su nutrición e hidratación.

No olvide la función que desempeñan la valoración y los cuidados de la cavidad bucal respecto a la prevención de las complicaciones en los pacientes en estado crítico.

En todos los pacientes con accidente cerebrovascular tiene que identificar la causa de la fiebre y tratar este problema con objeto de mantener la normotermia. Avise al médico cuando observe temperaturas corporales superiores a 37,5 °C, que deben ser tratadas con paracetamol, a menos que esté contraindicado2,11. Utilice dispositivos externos de enfriamiento, lleve a cabo valoraciones detalladas de la piel y aplique las medidas necesarias para evitar las alteraciones cutáneas; por ejemplo, la recolocación frecuente del paciente y las intervenciones para evitar que presente escalofríos. En la actualidad se está estudiando la posible función que puede desempeñar la hipotermia en el ACVIA, pero el nivel de evidencia en el momento presente no es concluyente.

En los pacientes con ACVIA que presentan convulsiones es necesario el tratamiento de este problema; sin embargo, no se recomienda el tratamiento profiláctico a este respecto. Tanto la fiebre como la actividad convulsiva incrementan el consumo de oxígeno y las tasas del metabolismo cerebral, con disminución de la perfusión cerebral y con una aceleración de la lesión cerebral secundaria en el tejido lesionado y edematoso.

Siempre es importante descartar la hipoglucemia como un problema que puede imitar el accidente cerebrovascular durante los 10 primeros minutos desde la llegada del paciente al SU, si no se hizo antes de ello. El objetivo es la glucemia normal. Es necesario evitar la hiperglucemia en todos los pacientes con accidente cerebrovascular, debido a que se asocia a un aumento del tamaño del infarto y a la conversión hemorrágica del ACVIA9. Las concentraciones sanguíneas de glucosa se deben mantener por debajo de 140 mg/dl9.

La inmovilidad tiene consecuencias nefastas. En la mitad de los pacientes con ACVIA que fallecen durante los 30 primeros días, la causa de la muerte está relacionada con las complicaciones de la inmovilidad13. La movilización temprana del paciente debe incluir la implementación de ejercicios de la gama de movimientos al tiempo que

se protegen las articulaciones en los miembros paralizados. La realización de los ejercicios correspondientes a la gama de movimientos es responsabilidad suya y representa una oportunidad para comprometer a la familia del paciente en su cuidado mediante la enseñanza de dichos ejercicios para que los lleven a cabo correctamente.

Los cuidados de la piel y la educación sanitaria relativa a los mismos son dos de los elementos más valiosos de los cuidados de enfermería en el caso de los pacientes con accidente cerebrovascular. Muchos pacientes presentan disfunción motora o sensitiva debido a un déficit neurológico focal o a la alteración del nivel de conciencia. Aplique en todos los pacientes con accidente cerebrovascular una herramienta estandarizada de valoración del riesgo de las úlceras por decúbito, tal como la Escala de Braden (Braden Scale). Es importante limitar a 2 h o menos el tiempo que pasan los pacientes sentados o tumbados en una posición concreta13.

Los pacientes deben ser colocados con una alineación corporal adecuada y tiene que utilizar una férula para mantener la mano en una posición funcional, según sea necesario2. Los pacientes tienen que ser recolocados cada 2 h tanto sobre el lado afectado como sobre el lado no afectado. La estimulación del lado afectado tiene utilidad para llamar la atención del paciente acerca de las partes de su cuerpo que han perdido la función motora y sensitiva a consecuencia del accidente cerebrovascular2.

La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), denominadas en conjunto tromboembolia venosa (TEV), pueden aparecer en las fases iniciales y evolucionar de manera asintomática en los pacientes inmovilizados. Sin embargo, la TEV puede dar lugar a síntomas, generalmente durante los 3 primeros meses tras la inmovilidad13. Incluso en los casos en que es posible la ambulación segura, la ambulación no es suficiente para prevenir la TVP. Los pacientes con ACVIA deben recibir anticoagulantes para prevenir la TVP, a menos que estén contraindicados14. En los pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes se deben aplicar lo antes posible dispositivos de compresión externa intermitente. En los pacientes que reciben tratamiento con rtPA, la anticoagulación no se debe iniciar hasta 24 h después de la administración del rtPA. Sin embargo,

Atentos a los signos de alarma del accidente cerebrovascularEl accidente cerebrovascular es una urgencia médica. Usted debe indicar a sus pacientes que avisen al servicio de emergencias o que acudan directamente al hospital si experimentan cualquiera de los signos y síntomas del accidente cerebrovascular que se señalan a continuación:

Pérdida de la sensibilidad o debilidad súbitas en la cara, los brazos o las piernas, especialmente en un lado del cuerpo.

Episodio súbito de confusión, problemas para hablar o problemas para comprender.

Episodio súbito de pérdida visual en uno o en ambos ojos.

Episodio súbito de problemas para caminar, vértigo, pérdida del equilibrio o la coordinación.

Episodio súbito de cefalea intensa sin causa conocida.

Estar preparado para una situación de urgencia

Indique a sus pacientes que elaboren una lista de los números telefónicos de los servicios de ambulancias de urgencia y que la coloquen cerca del teléfono o en el bolsillo, en la cartera o en el bolso.

Determine de antemano cuáles son los hospitales cercanos al domicilio que cuentan con unidades especializadas en el tratamiento del accidente cerebrovascular y que ofrecen asistencia de urgencia las 24 h.

Determine por anticipado el hospital o el centro asistencial más próximo al domicilio o el puesto de trabajo del paciente.

Actuación en una situación de urgencia No todos los signos de alarma

aparecen en todos los casos de accidente cerebrovascular. Recomiende a sus pacientes que no ignoren ninguno de los signos del accidente cerebrovascular, incluso si fueran momentáneos. Tienen que avisar inmediatamente al servicio de emergencias.

Determine cuidadosamente el momento en el que tiene lugar el problema. ¿Cuándo se inició el primer signo o síntoma de alarma? La respuesta a esta importante pregunta es de gran utilidad para determinar el tratamiento.

Usted también tiene que indicar a los pacientes y sus familias que se deben poner en contacto inmediatamente con el servicio de emergencias en caso de que alguna persona que esté con ellos pueda presentar signos o síntomas de accidente cerebrovascular. En estas situaciones es frecuente que el paciente quite importancia al hecho; la negación es habitual. No hay que aceptar un “no” como respuesta. Siempre hay que insistir en hacer las cosas con toda rapidez.

Adaptado de: American Heart Association. Stroke warning signs. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4742

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en los pacientes que no son tratados con rtPA la anticoagulación se inicia de manera inmediata9.

Alerta respecto al incremento de la PICEn los pacientes con ACVIA se puede observar un aumento de la PIC. Los infartos de tamaño grande dependientes de la arteria cerebral media pueden causar edema cerebral con incremento de la PIC. Si el paciente ha sufrido un infarto cerebeloso grande que queda limitado por la duramadre de la fosa posterior, el edema que se acumula en este pequeño espacio puede colapsar los ventrículos, con aparición de hidrocefalia y compresión del tronco encefálico9.

Los infartos que afectan a áreas de tamaño intermedio o grande y que dependen de la circulación cerebral anterior tienen más posibilidades de experimentar una transformación hemorrágica asintomática temprana. En estos casos el tejido afectado presenta degeneración, lo que facilita la aparición de hemorragia dentro de la zona del propio infarto o en su periferia15. Por otra parte, el riesgo de hemorragia tras la administración de rtPA es de aproximadamente el 6%. Cualquiera de estos problemas puede dar lugar a un incremento de la PIC con deterioro neurológico.

Las modificaciones en el nivel de conciencia del paciente pueden representar un indicador temprano e importante del incremento de la PIC. Usted debe llevar a cabo una valoración neurológica completa y avisar al médico en los casos en los que sospeche un incremento de la PIC (véase el cuadro anexo Control de los signos del incremento de la PIC.)

Determinación de la causa de un nuevo accidente cerebrovascular, y su prevenciónDurante la hospitalización, los pacientes con ACVIA son sometidos a numerosas pruebas diagnósticas con el fin de identificar la causa subyacente del accidente cerebrovascular. Dado que una causa importante de la tromboembolia es la correspondiente a la aparición de placas en las arterias carótidas, en todos los pacientes con ACVIA se recomienda la ecografía carotídea. En los pacientes con estenosis carotídea superior al 70% se requiere tratamiento quirúrgico (tal como la endarterectomía carotídea) o alguna forma de intervención intravascular percutánea (como la aplicación de una endoprótesis carotídea), en función del riesgo quirúrgico de cada paciente2. (En el cuadro anexo La frontera del accidente cerebrovascular: intervenciones intravasculares, hay más información acerca de los nuevos tratamientos.)

Es necesario obtener un perfil lipoproteico completo (colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [LDL], colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [HDL] y triglicéridos). El objetivo que se persigue en lo que se refiere a las LDL es una cifra inferior a 100 mg/dl, aunque en los pacientes de riesgo alto este objetivo se reduce hasta 70 mg/dl8. Para alcanzar estos niveles, en muchos pacientes es necesario iniciar el tratamiento medicamentoso durante la hospitalización y continuarlo tras el alta hospitalaria. Cuando usted proporciona educación sanitaria a su paciente respecto a la dislipemia y a su tratamiento farmacológico, debe tener en cuenta las medidas que refuerzan las modificaciones del estilo de vida, incluyendo el ejercicio físico, el control del peso corporal, la interrupción del consumo de cigarrillos y el consumo de dietas con contenido bajo en grasas saturadas.

En el momento de la hospitalización, efectúe un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para descartar la presencia de arritmias, como la fibrilación auricular, que puedan ser la causa del accidente cerebrovascular. Si sospecha fibrilación auricular, presencia de vegetaciones valvulares o persistencia de la permeabilidad del agujero oval, debe realizar una ecocardiografía transtorácica o transesofágica16. La hipercoagulabilidad puede deberse a múltiples causas y exige la realización de

un estudio analítico sanguíneo detallado. La coordinación de las pruebas diagnósticas es clave para reducir la duración de la hospitalización en las unidades de pacientes agudos, lo que representa la mayor parte de los gastos que tienen lugar durante el primer año tras un accidente cerebrovascular.

¿Antiplaquetarios o anticoagulantes?En los pacientes con ACVIA en los que la causa más probable del accidente cerebrovascular es la presencia de un trombo en una arteria cerebral o en una arteria carótida, se recomienda el inicio del tratamiento antiplaquetario al final del segundo día tras el accidente cerebrovascular. El médico puede elegir una de las siguientes tres posibles opciones: aspirina como medicamento único, clopidogrel como medicamento único o aspirina junto con dipiridamol de liberación prolongada8.

La educación sanitaria del paciente es clave como elemento de apoyo a quienes van a tener que tomar estos medicamentos durante el resto de sus vidas. Usted debe recordarles que tomen los medicamentos tal como han sido prescritos y que sigan haciéndolo a menos que su médico considere que pueden interrumpirlos. Los pacientes tienen que saber que están tomando los medicamentos para prevenir un nuevo accidente cerebrovascular secundario a la agregación plaquetaria y a la formación de trombos. Infórmeles respecto al incremento del riesgo de hemorragia y respecto a los tiempos de coagulación prolongados. Los pacientes tienen que saber que deben informar a su médico cuando observan una hemorragia que es excesiva o que no se detiene, así como si observan la presencia de sangre en la orina o en las heces16.

Una de sus tareas es la de ayudar a los pacientes a desarrollar una lista completa de medicamentos que incluya también los que no requieren receta; uno de los objetivos de ello es la identificación de cualquier medicamento que pueda presentar interacción con los demás. Después, los pacientes pueden hacer copias de esta lista y mostrarla a los médicos o dentistas que les vayan a atender en el futuro, debido a que tienen que saber que los pacientes están tomando medicamentos antiplaquetarios antes de planificar la realización de un procedimiento de carácter invasivo16.

Control de los signos del incremento de la PIC9

Cefalea. Disminución del nivel de conciencia. Disfunción motora (hemiparesia o hemiplejía). Afasia. Alteraciones visuales. Alteraciones pupilares. Cambios en los patrones respiratorios. Cambios en los signos vitales.

Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

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Informe a sus pacientes que toman clopidogrel acerca de la posibilidad de que presenten un trastorno infrecuente, aunque grave, que se denomina púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), tal como ha ocurrido en algunos pacientes tratados con este medicamento. Los pacientes deben acudir rápidamente al médico si desarrollan púrpura, petequias, fiebre, debilidad, palidez, ictericia o modificaciones en sus características neurológicas16.

Si es probable que el paciente haya padecido un ACVIA debido a tromboembolia de origen cardíaco por fibrilación auricular, así como en los pacientes con un estado de hipercoagulación, posiblemente esté indicado iniciar el tratamiento con warfarina. El tratamiento seguro con warfarina requiere una educación intensiva por parte del equipo asistencial interdisciplinar. Los profesionales de enfermería, los farmacólogos y los especialistas en nutrición desempeñan una función en la educación de los pacientes respecto al tratamiento seguro con warfarina. Es necesario el compromiso por parte del paciente y de sus cuidadores con objeto de garantizar la determinación regular del tiempo de protrombina y del INR, así como también para que el paciente tome los medicamentos según han sido prescritos por el médico. Un recurso educativo excelente para los pacientes es el correspondiente al web http://www.ahrq.gov/consumer/btpills.

La cirugía no es un tratamiento primario del ACVIALa cirugía no es un tratamiento primario del ACVIA, pero se puede considerar cuando aparece edema en los casos de accidente cerebrovascular de tamaño grande y localizados en el territorio de distribución de la arteria cerebral media o en el cerebelo. De manera muy infrecuente, el edema cerebral alcanza un volumen que obliga a la realización de una craniectomía de descompresión para reducir la presión y evitar la herniación. Es probable que estos pacientes deban permanecer en la unidad de cuidados intensivos más tiempo que otros pacientes con ACVIA, pero una vez que han sido estabilizados y protegidos con un dispositivo tipo casco se puede iniciar su movilización progresiva y también la rehabilitación en la unidad medicoquirúrgica9.

La seguridad es la principal

preocupación en estos pacientes. Proporcione educación sanitaria a su paciente y a su familia respecto a los riesgos de los traumatismos. Tiene que recibir instrucciones para aplicar los cuidados necesarios en la craniectomía y en las incisiones abdominales (si se llevó a cabo la preservación abdominal subcutánea del colgajo óseo), con objeto de facilitar la curación y evitar la infección en la fase en la que todavía no se ha aplicado el colgajo óseo, así como también en preparación para el alta hospitalaria y para la realización de la rehabilitación. Usted también debe mantener la observación y la valoración de la herida quirúrgica durante su proceso de curación. Cuando remita el edema, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente de nuevo para la sustitución del colgajo óseo.

Planificación de la rehabilitación y del alta hospitalariaLa evaluación temprana de la rehabilitación y el tratamiento son las medidas mejores para conseguir una buena evolución funcional en los pacientes con ACVIA. Incluso durante la hospitalización en una unidad de hospitalización de agudos, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el logopeda pueden llevar a cabo evaluaciones de gran valor, educar

al paciente y a su familia, y aplicar intervenciones terapéuticas tempranas para preservar y potenciar las funciones física y cognitiva. Estos profesionales pueden ofrecer a los gestores de casos información funcional detallada que permita definir los tratamientos esenciales tras el alta hospitalaria13.

¿Cuáles son las perspectivas respecto al paciente?En el tratamiento del accidente cerebrovascular el buen resultado viene determinado no solamente por el alta hospitalaria, sino también por el estado funcional del paciente meses o años después de ello. En diversos estudios se ha obtenido información respecto a lo que espera a los pacientes en función de su cuadro clínico y de los tratamientos aplicados. Con respecto a los pacientes tratados mediante rtPA, el 6% sufre una HIC sintomática antes de transcurridas 36 h del tratamiento. Los pacientes con puntuaciones NIHSS superiores a 20 en el momento de su hospitalización, con fluctuaciones en la PA o con alguna otra desviación respecto al protocolo de tratamiento con rtPA, son los que muestran un riesgo mayor de HIC sintomática tras la fibrinólisis17. Es necesario un control estrecho de estos pacientes tras el período de monitorización frecuente

La frontera del accidente cerebrovascular: intervenciones intravascularesEn los pacientes con ACVIA que son atendidos fuera de la ventana de tiempo correspondiente al rtPA o que no cumplen los criterios para la fibrinólisis, hay todavía otras opciones terapéuticas que se pueden aplicar en los centros especializados en accidente cerebrovascular en los que existe la especialidad de neurorradiología intervencionista. Los especialistas en neurorradiología son radiólogos que realizan la angiografía y las intervenciones intravasculares intracraneales.

Si el paciente puede ser trasladado a un centro de este tipo antes de transcurridas 6 h, los especialistas en neurorradiología pueden utilizar microcatéteres para administrar los agentes fibrinolíticos directamente en un trombo cerebral y disolverlo. En la actualidad no existen fibrinolíticos de administración por vía intraarterial que hayan sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del ACVIA, aunque son varios los medicamentos de este tipo que están siendo evaluados. Los pacientes tratados mediante administración de rtPA por vía intravenosa también pueden ser candidatos a la fibrinólisis por vía IA20.

Si el paciente es trasladado antes de transcurridas 8 h, el neurorradiólogo intervencionista tiene a su disposición dos dispositivos aprobados por la FDA y que pueden ser utilizados para llevar a cabo una embolectomía mecánica: el Penumbra System y el Merci Retrieval System. Estos sistemas pueden ser utilizados de forma combinada siempre que esté indicado.

Los pacientes con ACVIA que son tratados mediante fibrinólisis por vía intraarterial o mediante embolectomía mecánica deben ser controlados en una unidad de cuidados críticos durante un periodo de tiempo especificado en función del protocolo de cada centro y de las prescripciones realizadas por los médicos. En estos pacientes es necesario el mantenimiento de un acceso arterial para la monitorización posterior al procedimiento, de manera similar a la monitorización que se requiere tras el cateterismo cardíaco.

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correspondiente a las 24 primeras horas, con objeto de descartar la aparición de los signos y los síntomas de la hemorragia: disminución del nivel de conciencia, elevación de la PA, aparición de nuevos déficits motores, cefalea y náuseas o vómitos.

En conjunto, el 8-12% de los pacientes con ACVIA y 45 o más años de edad fallece durante los 30 días siguientes al accidente cerebrovascular1. El objetivo terapéutico en el ACVIA es la administración de rtPA al mayor número de pacientes para disminuir así las tasas de morbilidad y de mortalidad. En el momento presente se está alcanzando dicho objetivo. La certificación de las unidades especializadas en accidente cerebrovascular es cada vez más habitual, y en los distintos países se están implementando las recomendaciones respecto a estos centros18,19.

Factores clave para la excelenciaCuidar de los pacientes con déficits neurológicos es difícil, pero usted se puede sentir seguro respecto a su capacidad para proporcionar los elementos clave de la excelencia en el cuidado de los pacientes con accidente cerebrovascular, sea cual sea su puesto de trabajo asistencial.

El primer factor clave es la detección. Usted debe aprender a realizar una valoración de enfermería neurológica estandarizada y tiene que repetirla de manera regular en cada uno de sus pacientes. Debe practicar y refinar sus habilidades en preparación del momento crítico en que pueda necesitarlas. Si conoce el estado neurológico basal del paciente, puede identificar incluso las modificaciones más pequeñas y responder frente a ellas.

El segundo factor clave es el tiempo. El accidente cerebrovascular es una urgencia, de manera que usted debe responder con toda rapidez en los casos cuando detecta un déficit neurológico en un paciente. Tanto si avisa al servicio de emergencias como si se pone en contacto con un equipo de respuesta rápida perteneciente a un centro asistencial, “el tiempo es cerebro”. La urgencia en la valoración diagnóstica y en el tratamiento es esencial para que el paciente tenga las mayores posibilidades de experimentar una evolución adecuada.

El tercer factor clave es el de no causar lesiones. Hay que dejar que la PA del paciente lleve a cabo la perfusión de la

zona de penumbra isquémica. Se debe administrar oxígeno suplementario siempre que sea necesario. La cabecera de la cama del paciente tiene que estar elevada 30 grados y el paciente no puede recibir nada por vía oral hasta que se haya efectuado una valoración de su capacidad de deglución.

Más que un final, un comienzoEl ACVIA es un problema prevenible y tratable. Hoy hay más unidades especializadas en el tratamiento del accidente cerebrovascular que nunca, y en estas unidades existen los medios necesarios para tratar estos casos de forma urgente. La existencia de estas unidades es ventajosa en lo que se refiere a todos los tipos de accidente cerebrovascular. La consideración del accidente cerebrovascular como un cuadro urgente, la realización de los esfuerzos necesarios para poder administrar el tratamiento con rtPA y la existencia de tratamientos avanzados son factores importantes para que el pronóstico del paciente sea el mejor posible. En la segunda parte de esta serie veremos la utilidad de estos sistemas y protocolos asistenciales diseñados para los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, así como también para los pacientes con ACVIA. N

BIBLIOGRAFÍA

1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(7):e46-e215.

2. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

3. Daly ML, Orto V, Wood C. ID, Stat: rapid response to in-hospital stroke patients. Nurse Manage. 2009; 40(11):34-38.

4. Internet Stroke Center at Washington University. About stroke. http://www.strokecenter.org/patients/ stats.htm.

5. World Health Organization. Cardiovascular diseases. 3. Risk factors. http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_03_risk_ factors.pdf.

6. Ohira T, Shahar E, Chambless LE, Rosamund WD, Mosley TH Jr, Folsom AR. Risk factors for ischemic stroke subtypes: the atherosclerosis risk in communities study. Stroke. 2006;37(10):2493- 2498. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/37/10/2493.

7. Hays AG, Sacco RL, Rundek T, et al. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. Stroke. 2006;37(7):1715-1719.

8. Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2008;39(5):1647-1652.

9. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with

ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38(5):1655-1711. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1655.

10. American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary and Emergency Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9: Adult stroke. Circulation. 2005;112(24 suppl):IV-111 -IV-120. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-111.

11. Jauch EC, Cucchiara B, Adeoye O, et al. Part 11: adult stroke: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 suppl 3):S818-S828.

12. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HC Jr, American Heart Association Stroke Council. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40(8):2945-2948.

13. Summers D, Leonard A, Wentworth D, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009;40(8):2911-2944. http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.109.192362.

14. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest. 2008;133(6 suppl 1):10S-112S.

15. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, et al. Early hemorrhagic transformation of brain infarction: rate, predictive factors, and influence on clinical outcome: results of a prospective multicenter study. Stroke. 2008;39(8):2249-2256.

16. Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Plavix (clopidogrel bisulfate). Highlights of prescribing information. 2010. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_plavix.pdf.

17. Cucchiara B, Kasner SE, Tanne D, et al. Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) and SAINT II Trials. Stroke. 2009;40(9):3067-3072. http://stroke. ahajournals.org/cgi/content/full/40/9/3067.

18. National Stroke Association. 2009. Stroke centers and rehabilitation facilities. http://www.stroke.org/site/PageServer?pagename=RESOUR.

19. Alberts MJ. Stroke centers: proof of concept and the concept of proof. Stroke. 2010;41(6):1100-1101.

20. Mattle HP, Arnold M, Georgiadid D, et al. Comparison of intraarterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign. Stroke. 2008;39(2): 379-383.

Janice Mink es profesional de formación en neurociencias y Julie Miller es profesional de formación en cuidados críticos; ambas ejercen en el Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics, en Tyler (Texas).

Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.