Tumores vesicales

Tumores vesicales benignos y malignos.

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.03-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.

Tumores vesicales

Introducción

Urotelio vesical está revestido por células transicionales

Transformarse en una variedad de tumores

Benignos

Malignos

Derivados del urotelio y del mesénquimaAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.

11th edition, 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder.

Tumores vesicales malignos

Anatomía patológica

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 92. Tumors of the Bladder.

Tumores vesicales benignos

Metaplasia epitelial

Áreas focales urotelio trasformado

Arquitectura nuclear y celular normal

Urotelio circundante normal


Localización

Trigono



40 % de las mujeres la presentan vs 5 % de los hombres Metaplasia escamosa

No existen diferencias raciales

Infección recurrente

Traumatismos

Mujeres en edad fértil

Lesiones de la médula espinalAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.




Metaplasia escamosa

Aspecto protuberante

Cubierta por un material blanco

Tendencia a formar escamas

Friable Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Metaplasia epitelial Metaplasia glandular

Cúmulos de áreas rojas elevadas

Aspecto inflamatorio

Confundidas con cáncer urotelial Biopsia



Leucoplasia

Similar a metaplasia escamosa depósitos de queratina

Sustancia blanca y escamosa flotando en la vejiga

Premaligna



Papiloma invertido

Lesión proliferativa inflamación crónica o obstrucción del tracto de salida

Constituye < 1% de los tumores vesicales

Islas de células uroteliales normales

Invaginan desde la superficie hacia la lámina propia

No llegan a la muscularis mucosae



Papiloma invertido

Sin atipia histológica

Sin atipia citológica

Se pueden presentar de forma concomitante con Ca urotelial


FISH

RTUV


Adenoma nefrogénico

Túbulos de aspecto glandular

Similares a los túbulos renales

Nidos de tejido mesonéfrico

Lesión vascularizada hematuria


Cirugías

Trauma

Litos vesicales

Quimioterapia vesical

Catéteres

Infección cronica


Adenoma nefrogénico

Tratamiento


Eliminación de la irritación crónica RTUV


Cistitis quística glandular

Hallazgo común

Relacionado a inflamación y obstrucción crónica

Nidos quísticos recubiertos por células cilindricas o cuboides

Nidos de Von Brunn

Coexistir con metaplasia colonica adenocarcinoma



Cistitis quística glandular

Síntomas irritativos

Hematuria


Alivio de la inflamación

Alivio de la obstrucción

Resección transuretral


Anatomía patológica


• Cáncer urotelial 90%• Carcinoma epidermoide 5 %• Adenocarcinoma 2 %• Sarcomas 1 %• Carcinoma neuroendocrino <1 %• Carcinoma en células en anilo de

sello < 1 %• Carcinoma de células pequeñas <1

%


Cáncer urotelial

Epidemiología

En 2013 72,570 casos en EUA

54 610 hombres

17 960 mujeres

7 % de todos los canceres

9no cancer mas comun



Cáncer urotelial

Epidemiologia

En 2013 muertes totales 15 210

Hombres 10 820

Mujeres 4390

3 % de todas las muertes por cáncer

La tasa de mortalidad ha disminuido 1990 y 2004 Descenso del 18,4%


Tabaquismo máximo

Mas temprano en los hombres, 20

años mas jóvenes


Cáncer urotelial

Diferencias sexuales y raciales

Relación hombres : mujeres 4:1

Afroamericanos 19 % incidencia mayor que los

blancos para todos los tipos de cáncer y

mortalidad > 37 %


Hombre blanco mayor predisposición

Mujer blanca 3 veces menos

Hombre afroamericano 3 veces menos

Mujer afroamericana 4.5 veces menos


Cáncer urotelial

Diferencias de edad

Desarrollo de cáncer invasor relación directa con la edad

Nacimiento a los 39 años 0,02 %

40 y los 59 años 0,41 %

60 y los 69 años 0,96 %

> 70 años 3,5 %Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Cáncer urotelial

Diferencias de edad

Desarrollo de cáncer invasor relación directa con la edad

Nacimiento a los 39 años 0,1 %;

40 y los 59 años 0,13 %

60 y los 69 años 0,26%

> 70 años 0,99 %Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Cáncer urotelial

Diferencias de edad

Adultos jóvenes < 40 años tumores no

invasores de bajo grado

Mortalidad por cáncer vesical, estadio por

estadio, es la misma en todos los grupos

etarios Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Cáncer urotelial

Geografía

Mayores tasas Europa del sur y este, Medio Oriente y Norteamérica

Tasas mas bajas se encuentran en Asia y África

63 % países desarrollados

55 % Europa y Norteamerica

Egipto 40 % carcinoma epidermoide Schistosoma 8 veces mas mortal que en los EUA



Cáncer urotelial Herencia

Familiares de primer grado riesgo de dos

veces mayor que la población general

Cáncer no musculo invasor

Cáncer urotelial de bajo grado



Cáncer urotelial Etiología y genética


Raza Pleomorfismos Blancos 27 % Afroamericanos 15 %Asiáticos 3 %


Cáncer urotelial Etiología y genética

Polimorfismos que presentan susceptibilidad a carcinógenos

N-acetiltransferasa nitrosaminas (cafeína)

Glutatión-S-transferasa nitrosaminas y aminas aromaticas


N-acetiltransferasa lenta OR 1.4

Glutatión-S-transferasa inactiva OR 1.5


Cáncer urotelial

Factores ambientales 20 % - 27 % exposición a

aminas aromáticas Latencia de 10 a 20 años Industria química

Cuero Textiles Goma


Cierta Probable Posible 4-aminobifelino 4- cloro-

ortotoluidina2 metilanilina

Arsénico Percloroetileno

Benzopireno Tricloroetileno

Bencidina Tetracloroetileno

Β naftilamina


Cáncer urotelial Tabaquismo

La principal causa conocida para el desarrollo de cáncer urotelial

Fumar ocasiona el 60 % de canceres uroteliales en hombres y 30 % en

mujeres

RR a partir del tabaquismo 2,78 en varones y de 2,73 en mujeres

Aumento de probabilidad de 2 a 6 vecesAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.





1 a 9 cigarrillos/día RR 1.5

21 cigarrillos/día RR 5.4

RR 1.21 a 10 años

RR 340 años

Tabaquismo pasivo, no estadísticamente significativo que los no fumadores



Dejar de fumar disminuye el riesgo de

desarrollar cáncer vesical

Suspensión de 1 a 3 años RR 2,6

Suspensión de 15 años RR 1,1


Tumores vesicales malignos Cáncer urotelial Factores nutricionales y farmacológicos

Dieta mediterránea

Vitaminas A, C, D selenio y Zinc

Café factores asociados

Mayor consumo de agua = menor concentración

de carcinógenos en urotelio

Alcohol sin asociación Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Fenacetinas 5 a 15 kg por 10 años

Ciclofosfamida


Cáncer urotelial Inflamación e infección

La infección Schistosoma hematobium carcinoma

epidermoide

VPH RR 2,3

Infección crónica RR 4,8 con mas de tres ITU Vs

ninguna


Tumores vesicales malignos Anatomía patológicaLesiones precursoras del cáncer urotelial

Hiperplasia

Atipia

Displasia

Cáncer



Anatomía patológica y grado histológico


Sistema original de Broder grado 1 al grado 4Grado 1 papilomas Grado 4 tumores altamente anaplásicos y poco diferenciados

El sistema de la OMS Mostofi Clasifica los tumores del grado 1 al 3Epstein Tumores de bajo y alto grado

Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y cambios histológicos


Tumores vesicales malignos Anatomía patológica y grado histológico

Cáncer vesical sin invasión muscular:

Carcinoma in situ

Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno 25 %

Cáncer urotelial de bajo 50 %

Cáncer urotelial alto grado 25%



Carcinoma in situ:

Tumores no papilares, planos y confinados al Urotelio Lesión roja en un fondo pálido

Perdida de las células en paraguas

Alto grado

Precursor de cáncer invasor

Mortalidad a 5 años 45 % - 65 %Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno

Papilar con mínima atipia

Espesor superior a 7 capas celulares

Solitario trígono

Baja velocidad de proliferación

Sin asociación con invasión o metástasis



Cáncer urotelial de bajo

Papilar con tallo fibrovascular

Ramificación

Tamaño celular

> atipia citológica

Naturaleza multifocal

Rara vez invaden la lamina propia Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Cáncer urotelial alto grado

Tallos papilares fusionados

Crecimiento desordenado

Abundantes mitosis

Polimorfismos y núcleos grandes.

80% invade el estroma subyacente


Tumores vesicales malignos Estadificación


Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminaciónTumores primarios

Combinación de causas ambientales, genéticas y

epigenéticas

Deleción de partes o de todo el cromosoma 9

Mutación más temprana

3p, Sq, IIp, 16q, 18q Y de TP53 con RB son importantes

para la progresión del estadioAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminaciónTumores recidivantes

Inoculación tumoral

Anomalías genéticas lejos del tumor primario en urotelio normal

Implantacion tumoral durante RTUV


Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminaciónInvasión angiolinfática

Propensión a invadir el sistema angiolinfático

25 % de los tumores vesicales invasores conducirá a metastasis

Mal pronóstico

40% de enfermedad ganglionar

Predictor independiente de supervivencia general y específica de cáncerAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminaciónDiseminación pagetoide

Las células cancerosas crecen debajo de una capa de urotelio superficial de

aspecto normal

Carcinoma in situ 15%

Cáncer urotelial de alto grado al 11 %

Hacia la uretra prostática y las regiones distales de los uréteresAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Tumores vesicales malignos Origen, recidivas y diseminaciónDiseminación directa

Colagenasa tipo IV

Metaloproteinasas

Activador de plasminogeno

Factores de crecimiento

Moléculas de adhesión Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Tumores vesicales malignos Factores pronósticos

Estadio Extensión tumoral y capacidad de invasión

Grado histológico Potencial de crecimiento celular

Invasión angiolinfática Micrometastasis

Alteración en genes TP53, RE YPTEN


Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial

Hematuria en población general

50 % causa demostrable

20 % enfermedad urológica maligna

12% tumor vesical

Hematuria macroscópica indolora 85% con tumor vesical

Hematuria microscópica 100% con tumor vesical Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Evaluación de hematuria

Cistoscopia luz blanca estándar de oro

CIS Sensibilidad del 15%

Cistoscopia con luz azul (fluorescencia inducida por porfirias)

CIS sensibilidad del 858 %




Biopsias aleatorias en pacientes de alto riesgo

Citología urinaria positiva en cistoscopia negativa

Sensibilidad 40 % al 62 %

Especificidad 94 % al 100%




UroTC

APE 10% hematuria cursan con CA de próstata



Marcadores urinarios

Proteínas de la matriz excretadas o células descamadas

Se detecta en la orina y tiene concentraciones > 20 pacientes con CA q sin CA vesical

Sensibilidad superior al 90% apara poder remplazar a la cistoscopia

Carácter no invasivo


Tumores vesicales malignos Detección del carcinoma urotelial Marcadores urinarios


Tumores vesicales benignos y malignos.

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.03-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.

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