TRAUMATISMOS FETALES Y NEONATALES - …campus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2013...
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TRAUMATISMOS FETALES Y
NEONATALES
Dr. Rubén García Sánchez
• El parto puede producir lesiones en el feto y RN. • 2-‐7 ‰ de los recién nacidos. • Significación clínica diversa. • Fisiológicos y patológicos. • Funcionales y orgánicos.
FISIOLÓGICOS
CAPUT SUCEDANEUM • Bolsa serosanguinolenta subaponeuróDca. • En la parte procidente que sale primero al exterior. • Por efecto de ventosa (diferencia de presiones). • Aparece en el primer día de vida. • Salida de exudado de los vasos. • Cede en 12-‐24 horas.
HIPEROSTOSIS
• Producida por contusión mínima sobre el hueso. • Engrosamiento limitado del periosDo. • Huesos largos.
TUMEFACCIÓN DE LAS ZONAS DE PRESENTACIÓN
• Partos de cara: tumefacción edematosa de la misma. • Partos podálicos: edema en genitales o nalgas.
HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES
• Anillo rojo pericorneal. • Bastante frecuentes.
PETEQUIAS
• En partes de presentación o procidentes. • Exploración Ssica normal. • Sin historia perinatal de interés.
PATOLÓGICOS
CAUSAS PRIMITIVAS
• DEPENDIENTES DEL FETO: » Anormalidades congénitas. » Prematuridad y postmaduros. » Macrosomas.
• DEPENDIENTES DE LA MADRE: » Forma de la pelvis. » Alteraciones placentarias. » Distocias. » Duración del parto. » Accidentes.
CAUSAS SECUNDARIAS • INSTRUMENTALES: » Amniocentesis. » Fórceps, ventosa. » Lesiones incisas por el bisturí. » Abscesos en cuero cabelludo secundarios a microtomas de sangre fetal durante el parto.
• MANIOBRAS MANUALES: » Partos distócicos: lesiones nerviosas y óseas. • FÁRMACOS: » Diversos efectos desfavorables . » Oxitócicos, anDcoagulantes, anestésicos… • CIRCUNSTANCIAS FÍSICO -‐ QUÍMICAS: » Mal control de la temperatura ambiental. » ConjunDviDs química.
TRAUMATISMOS
FETALES PREPARTO
AMNIOCENTESIS
• Punción placentaria: anemia. • Punción vena umbilical: hemorragia cuanDosa. • Punción del feto: lesiones cutáneas, perforaciones de vísceras, neumotórax, neumopericardio, trauma ocular…
TRANSFUSIONES INTRAUTERINAS
• Menos pracDcadas por prevención de la sensibilización Rh.
• Lesión directa de disDntas estructuras por la punción.
• Neumotórax, anemia intensa, peritoniDs… • Mortalidad importante.
TRAUMATISMOS ACCIDENTALES
• Lesiones sufridas por la madre: Contusiones, heridas incisas…
• ACCIDENTES DE TRÁFICO: » 7 % mujeres embarazadas. » Mortalidad materna: 8 -‐ 15 %. » Mortalidad fetal: 55-‐60 %.
TRAUMATISMOS
FETALES INTRAPARTO
• TraumaDsmos cutáneos: heridas por bisturí, marcas del fórceps, lesiones por ventosa.
• ADIPONECROSIS SUBCUTÁNEA: » Necrosis del tejido celular subcutáneo. » Isquemia por compresión del tejido graso con los relieves óseos de la madre o por el fórceps.
» Mejillas, nalgas, espalda y miembros. » Placas redondeadas, duras, recubiertas por piel enrojecida.
» Resolución sin tratamiento.
TRAUMATISMOS MUSCULARES
• Desgarros fibrilares, rupturas, elongaciones, arrancamiento, hematoma…
• HEMATOMA DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: » 0,14 % de los nacimientos. » Tumoración unilateral (nódulo de Stroemayer). » Móvil en senDdo transversal (no de arriba abajo). » Buen pronósDco (rara la torgcolis congénita). » Tratamiento: fisioterapia (si fracaso: cirugía).
• SÍNDROME DE APLASTAMIENTO: » Partos muy traumáDcos. » Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda. » Incremento de la creaDnfosfoquinasa. » Tratamiento de soporte. » Elevada mortalidad.
LESIONES OSTEO-‐CARTILAGINOSAS • CEFALOHEMATOMA: » Colección sanguínea subperiósDca. » Por efecto aspiratorio que rompe los vasos. » Valorar posibles fracturas subyacentes. » Circunscrito a la superficie de un hueso craneal. » Consistencia blanda. » Segundo o tercer día de vida. » Puede producir anemia e ictericia. » No precisa tratamiento salvo que sea muy voluminoso o exista infección: punción.
TRAUMATISMOS DEL ESQUELETO
• FRACTURAS CRANEALES: » Lineales: No precisan tratamiento. » Deprimidas: Requieren cirugía. • FRACTURAS COSTALES: » Tras reanimación. » Descartar maltrato.
• FRACTURA DE CLAVÍCULA: » Muy frecuente. » En el período expulsivo. » Puede pasar desapercibida inicialmente. » Asimetría del reflejo de Moro. » Tumefacción y crepitación local. » No precisa tratamiento.
• FRACTURA DE HÚMERO: » En la diáfisis: Tendencia a la curación en 2-‐3 sem.
» En la epífisis: Brazo extendido en aproximación y rotación interna.
• FRACTURA DE FÉMUR: » En partos de nalgas. » Irritabilidad, tumefacción local y menor movilidad del miembro afecto.
» Tratamiento: yeso pelvipédico. » No suele dejar acortamientos ni secuelas.
TRAUMATISMOS NERVIOSOS
• SÍNDROME DE SUFRIMIENTO CEREBRAL: » Partos muy traumáDcos. » Hemorragias, compresiones, contusiones… • TRAUMATISMOS MEDULARES: » Escasos. » Región cervical baja o torácica alta. » Asociados a sufrimiento cerebral. » PronósDco fatal.
• HEMORRAGÍA SUBARACNOIDEA: » La más frecuente. » TraumaDsmos: causa principal. » AsintomáDca. » Tratamiento conservador. » PronósDco favorable.
• HEMORRAGIA SUBDURAL: » Tras traumaDsmo obstétrico. » Clínica: macrocefalia, convulsiones y anemia. » A nivel de la fosa posterior: incremento de la PIC. » Tratamiento sintomáDco (evacuación en fosa post).
• HEMORRAGIAS INTRAVENTRICULARES: » Por hipoxia neonatal o traumaDsmo. » Matriz germinal subependimaria. » Más frecuente en pretérminos. » DiagnósDco: ecograSa transfontanelar. » Mal pronósDco: hidrocefalia obstrucDva, leucomalacia periventricular.
• PARÁLISIS FACIAL: » Compresión sobre la apófisis mastoides de las palas del fórceps o de un resalte óseo materno.
» Lesión del nervio facial. » Asimetría de la boca con el llanto (signo de Pitres). » Si afecta todas las ramas del nervio facial: dificultad para cerrar el ojo.
» Curso benigno: regresa en 3-‐4 semanas sin tratamiento. Puede usarse fisioterapia.
» En casos extremos: cirugía. » Enfermedad de Moebius: agenesia del núcleo central del nervio facial (parálisis simétrica).
• PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA: » Generalmente acompañada a la braquial. » Por afectación del nervio frénico. » Partos podálicos, distocia de hombros… » Unilateral (derecha). » Puede pasar desapercibida. » DiagnósDco por imagen: ascenso del hemidiafragma afecto.
» Si bilateral: trastorno respiratorio muy importante.
» Frecuente regresión espontánea. » En casos graves: plicatura del diafragma (soporte venDlatorio previo).
• PARÁLIS BRAQUIAL: » Más frecuente unilateral (predominio derecho). » EsDramiento o aplastamiento de las raíces del plexo braquial.
» Partos muy traumáDcos. » Posibilidades: superior, inferior o total.
• SUPERIOR (de Duchenne-‐Erb): » La más frecuente. » Afecta las raíces C5 y C6. » Músculos deltoides y los del brazo. » Antebrazo y mano normales. » AcDtud de hombro caído, en adducción y rotación interna, con codo en extensión.
» Asimetría en el reflejo de Moro. » Si lesión de C4: parálisis diafragmáDca. » Buen pronósDco.
• PARÁLISIS BRAQUIAL INFERIOR ( de KLUMPKE): » Afectación de las raíces C7 y C8. » Falta de movilidad de antebrazo y dedos de la mano.
» Supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y dedos en garra.
» Si lesión de D1: síndrome de Bernard -‐ Horner. » Tratamiento desde el diagnósDco: férula en abducción, fisioterapia y esDmulación eléctrica.
• PARÁLISIS BRAQUIAL TOTAL: » Neurotmesis. » Afectación global del plexo. » Brazo caído, sin movimiento, en aproximación, rotación interna y pronación (“aleta de pescado”).
» Mano vuelta hacia tras (”mano de egipcio”) » Asimetría en el reflejo de Moro. » Tratamiento: microcirugía.
TRAUMATISMOS DE ÓRGANOS INTERNOS
• LESIONES DE ÓRGANOS INTRATORÁCICOS: » Parrilla costal: excelente barrera defensiva. » Lesión intraparto (alteración primiDva del feto o importante distocia).
» Neumotórax, hemotórax y quilotórax. » Dificultad respiratoria.
• LESIONES DE ÓRGANOS INTRAABDOMINALES: » Más frecuentes. » Partos de nalgas, distocias, maniobras bruscas de reanimación, macrosomas, asfixia neonatal…
» Signo clínico más caracterísDco: hemoperitoneo. » Requieren tratamiento precoz.
• ROTURA HEPÁTICA: » La más frecuente (2 % de autopsias en RN). » Prematuridad, presentación de nalgas, asfixia intrauterina, maniobras obstétricas intempesDvas…
» Intervalo libre (24 -‐ 48 horas): hematoma subcapsular.
» Tras romperse el hematoma: shock hipovolémico. » Tratamiento urgente: estabilización hemodinámica y cirugía.
» Mortalidad: 70 %.
• ROTURA DE BAZO: » Poco frecuente (protección de la parrilla costal y diafragma).
» Bazos con patología previa (eritroblastosis, infecciones prenatales).
» Clínica similar a la rotura hepáDca (sin intervalo libre).
» Tratamiento: corrección de la hipovolemia y cirugía.
» Elevada mortalidad.
• PERFORACIÓN DE ESTÓMAGO: » En recién nacidos con anoxia neonatal tras la reanimación o por sondaje incorrecto.
» DramáDca distensión abdominal, shock y dificultad respiratoria.
» RadiograSa abdominal: neumoperitoneo. » Tratamiento: reparación quirúrgica.
• HEMORRAGÍA SUPRARRENAL: » PostraumáDca. » Gran tamaño de la glándula al nacimiento. » Unilateral (75 % derecha). » Clínica: inapetencia, fiebre, letargia, distensión abdominal, vómitos, diarrea…
» Si bilateral: hipoglucemia, hiponatremia, convulsiones y coma.
» DiagnósDco: ecograSa. » Tratamiento: sintomáDco.
LESIONES DE ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
• Todos pueden afectarse. • Acción traumáDca directa. • RETINOPATÍA DE PURTSCHER: » Por compresión de la caja torácica. » Hemorragias prerreDnianas y reDnianas. » Evolución favorable.
TRAUMATISMOS NEONATALES POSTPARTO
• Yatrogenia. • Lesiones de vía aérea superior tras intubación. • Perforaciones del tubo digesDvo. • Lesiones secundarias a punciones arteriales. • Necrosis cutáneas.