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TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO
Gliomas de Bajo y Alto grado
Arrate Querejeta Ayerra
Oncología Radioterápica. H. U. Donostia
X Curso de Neurooncología Hospital Universitario Ramón y Cajal
29 de Abril 2015
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Gliomas de Bajo grado
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Clasificación
WHO GRADO I WHO GRADO II
• Astrocitoma Pilocítico • Astrocitoma Difuso
Fibrilar.
Gemistocítico.
Protoplásmico.
• Oligoastrocitoma
• Oligodendroglioma
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Gliomas de Bajo grado
WHO grado I:
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
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Generalidades
• Tumores quísticos de lento crecimiento.
• Niños y adultos jóvenes.
• Hemisferios cerebelosos y alrededor del tercer ventrículo.
• Lesiones captantes por TC y RM.
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Tratamiento Radioterápico
• Curables si resección completa.
• La RT no ha demostrado tener un impacto favorable en cuanto a supervivencia o prevención de progresión → evitar como manejo terapéutico inicial (incluso con resección incompleta).
• Indicaciones RT: ▫ Pacientes no quirúrgicos. ▫ Progresión de enfermedad tras cirugía.
• Dosis: 54 Gy.
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Gliomas de Bajo grado
WHO grado II
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Generalidades
• Adultos.
• Astrocitoma difuso: los más frecuentes.
• A nivel de los hemisferios cerebrales.
• Síntoma principal: crisis epilépticas.
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Generalidades
• Delección 1p19q frecuente en oligodendrogliomas: ▫ Historia natural prolongada. ▫ Aumento de la respuesta a los tratamientos.
• RM craneal:
▫ Baja señal T1.
▫ Alta señal T2.
▫ Ausencia de captación.
▫ Calcificaciones en el 60% de los oligodendrogliomas.
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Astrocitoma Difuso
T1-Gadolinio T2-Flair
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Oligodendroglioma
T1-Gadolinio T2-Flair
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Tratamiento Radioterápico
• La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa.
• Tratamientos adicionales (QT o RT) son necesarios.
• Los avances técnicos tanto en el diagnóstico radiológico como en la oncología radioterápica han mejorado la planificación y la administración del tratamiento radioterápico.
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¿Cuándo es el momento óptimo?
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EORTC 22845
311 pacientes randomizados
RT adyuvante (54 Gy en 6 semanas) vs seguimiento
Mediana de seguimiento: 8 años
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SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN EORTC 22845
5.4 vs 3.7 years
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SUPERVIVENCIA GLOBAL EORTC 22845
7.4 vs 7.2 years
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EORTC 22845
Ausencia de beneficio en cuanto a supervivencia global
Reservar la RT para la progresión, evitando a su vez la toxicidad
secundaria
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¿Y la dosis de tratamiento adecuada?
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203 pacientes randomizados
64.8 Gy vs 50.4 Gy
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Supervivencia Global
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Necrosis por RT
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EORTC 22844
379 pacientes randomizados
59.4 Gy en 33 fracciones vs 45 Gy en 25 fracciones
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EORTC 22844
Mediana de Seguimiento 74 meses (mínimo 54 meses)
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Dosis RT: 50-54 Gy
Balance aceptable entre eficacia y toxicidad.
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Por tanto…
• Se recomienda la RT postoperatoria si: ▫ Persisten síntomas neurológicos secundarios al tumor.
▫ Factores de mal pronóstico (Pignatti et al; JCO 2002):
Edad ≥ 40 años. Histología astrocítica pura. Tumor ≥ 6 cm. Tumor que sobrepasa la línea media. Déficit neurológico previo a la cirugía.
• Pacientes asintomáticos o con síntomas limitados y sin
factores de mal pronóstico asociados: posponer la RT.
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Técnica de RT
• Irradiación focal.
• Administración de contraste no útil → lesiones no
captantes.
• RT 3D-IMRT.
• RT hiperfraccionada o RT estereotáctica fraccionada no han demostrado ningún beneficio.
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Técnica de RT
• Volúmenes de tratamiento:
▫ GTV: lesión captante en T2 por RM. ▫ PTV: GTV + 1.5-2 cm de margen.
• Dosis: ▫ 50.4-54 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.
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GTV
PTV
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GTV
PTV
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Efectos secundarios RT
• Agudos:
▫ Alopecia.
▫ Astenia.
▫ Anorexia.
▫ Cefalea.
▫ Empeoramiento de los síntomas neurológicos.
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Efectos secundarios RT
• Tardíos:
▫ En función de la localización: pérdida de audición, hipopituitarismo..
▫ Radionecrosis.
▫ Deterioro neurocognitivo.
▫ Pseudoprogresión.
▫ Alteraciones cerebrovasculares.
▫ SMART (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy).
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Vasculopatía Microhemorrágica postRT
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SMART: Stroke-like Migraine attacks After
Radiation Therapy
• Disfunción neurológica episódica reversible. ▫ Cefalea. ▫ Focalidad neurológica transitoria. ▫ Crisis epilépticas focales.
• Años después de radioterapia holocraneal. • Engrosamiento giral con captación de contraste.
▫ Predominio parieto-occipital.
Tomek et al. Neurologist 2015; 19: 49-52
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Gliomas de Alto Grado
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Generalidades
• 35-45% de los tumores primarios cerebrales.
• Dos grupos: ▫ Gliomas Anaplásicos:
Astrocitoma Anaplásico.
Oligodendroglioma Anaplásico.
Oligoastrocitoma Anaplásico.
▫ Glioblastoma.
• Hemisferios cerebrales.
• Grado III y IV de la WHO.
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Generalidades
• Clínica:
▫ Síntomas en relación a efecto masa y aumento de la presión intracraneal → cefalea.
▫ Síntomas neurológicos focales.
• Diseminación:
▫ Extensión directa a los lóbulos adyacentes.
▫ Diseminación a través del LCR en el 10% de los casos.
▫ Metástasis fuera del SNC muy infrecuente.
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Generalidades
• RM:
▫ Captación en secuencia T1-Gadolinio.
▫ Visualización de edema peritumoral en secuencias T2-Flair.
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Tratamiento Radioterápico
• A pesar de realizar una resección completa la tasa de recurrencia es muy elevada.
• RT adyuvante: mejora el control local y la supervivencia.
• El beneficio de la RT en cuanto a supervivencia fue demostrado en pacientes tratados con RT holocraneal → al menos 3 ensayos randomizados realizados en el año 1970.
• Dosis adecuadas son necesarias para maximizar el beneficio en cuanto a supervivencia.
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303 pacientes randomizados
Tratamiento de Soporte
BCNU
Radioterapia (holocraneal, 5000-6000 rads)
BCNU + Radioterapia
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Estudio retrospectivo: 91 pacientes con glioma maligno (64 GBM; 27 AA)
Biopsia estereotáctica y posterior RT
GBM AA
Dosis RT 50-60 Gy < 50-60 Gy 50-60 Gy < 50-60 Gy
Supervivencia Media
19 semanas 11 semanas 27 semanas 11 semanas
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626 pacientes randomizados
Radioterapia (holocraneal; 6000rads)
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads + 1000 rads)
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + BCNU
Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + Metil-CCNU + DTIC
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71 pacientes afectos de glioma de alto grado.
Tratados con RT 3D; 70-80 Gy.
47 recidivas → 36 pacientes disponibles para estudio.
En 25 pacientes el 95% del volumen de la recidiva estaba dentro de la región que había recibido altas dosis de RT
inicialmente.
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Técnica de RT
• La RT focal es el tratamiento estándar.
▫ Recidiva 2 cm alrededor de la tumoración primaria en el 80-90% de los casos.
• RT 3D o IMRT: ▫ Menor irradiación de tejido cerebral sano. ▫ IMRT muy útil en caso de proximidad con órganos de
riesgo.
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RT 3D
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IMRT
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Técnica de RT
Radiocirugía Estereotáctica Fraccionada
Braquiterapia Intersticial
Protonterapia
No beneficio en
supervivencia
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Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento:
▫ GTV: lesión tumoral (captación de contraste en secuencia T1 de RM).
▫ CTV: GTV + edema (visualizado en secuencia T2 de RM).
▫ PTV:
PTV 1: CTV + margen (2 cm).
PTV 2: GTV + margen (2 cm).
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Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento (pacientes intervenidos):
▫ CTV:
CTV 1: lecho quirúrgico + edema (considerar la extensión de la lesión tumoral y el edema en la RM preoperatoria).
CTV 2: lecho quirúrgico (considerar la extensión de la lesión tumoral en la RM preoperatoria).
▫ PTV:
PTV 1: CTV 1 + margen (2 cm).
PTV 2:CTV 2 + margen (2 cm).
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Técnica de RT
• Volúmenes de Tratamiento:
▫ CTV:
Lesión captante en T1-gadolinio + 2.5 cm.
o
Alteración de señal en T2-Flair + 1.5 cm.
▫ PTV:
CTV + 0.3-0.5 cm.
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Dosis de RT
• 59.4-60 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.
▫ 59.4 a 1.8 Gy/fr en gliomas grado III.
▫ 60 Gy a 2 Gy/fr en gliomas grado IV.
• Pacientes ancianos o con mal performance status:
▫ 30-40 Gy a 2.67-3 Gy/fr en 10-15 fracciones.
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Planificación de Radioterapia
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COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
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Simulación
• Posicionamiento:
▫ Decúbito supino.
▫ Hiperflexión cervical.
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Simulación
• Inmovilización:
▫ Marco de fijación.
▫ Reposacabezas.
▫ Máscara termoplástica.
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![Page 66: Tratamiento Radioterápico. Gliomas de Bajo y Alto grado.. Arrete... · 2015-05-20 · •La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa. •Tratamientos adicionales (QT o](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041917/5e6a73a5778acd4d8271669a/html5/thumbnails/66.jpg)
Simulación
• Realización de estudio de TAC:
▫ Con contraste.
▫ Cortes cada 25 mm.
▫ Desde el límite superior de la calota hasta el límite inferior por debajo del cuerpo vertebral C1 (C3-C4).
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COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
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Definición Volúmenes de
Tratamiento Criterios ICRU = International Commission on Radiation
Units (Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación).
Lenguaje común en Oncología radioterápica ▪ Definir los volúmenes a irradiar. ▪ Decidir la intención terapéutica: radical o paliativo. ▪ Prescribir la dosis de radiación tanto a la zona de
enfermedad como a los órganos de riesgo.
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Definición Volúmenes de
Tratamiento
• GTV (Gross Tumor Volume): Volumen Tumoral Macroscópico.
▫ Extensión y localización demostrable de crecimiento maligno.
• CTV (Clinical Tumor Volume):Volumen Blanco Clínico.
▫ Volumen de tejido que contiene un GTV demostrable o enfermedad maligna subclínica.
• PTV (Planning Target Volume): Volumen Blanco de Planificación. ▫ Un concepto geométrico → asegurar que la dosis prescrita
es realmente administrada al CTV.
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Fusión TAC – RM T1-Gadolinio
T2-Flair
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![Page 75: Tratamiento Radioterápico. Gliomas de Bajo y Alto grado.. Arrete... · 2015-05-20 · •La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa. •Tratamientos adicionales (QT o](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041917/5e6a73a5778acd4d8271669a/html5/thumbnails/75.jpg)
Definición Volúmenes de
Tratamiento
• RT 2D
• RT 3D
• IMRT
• Tablas de Emami
• QUANTEC (Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic)
Órganos de Riesgo
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![Page 77: Tratamiento Radioterápico. Gliomas de Bajo y Alto grado.. Arrete... · 2015-05-20 · •La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa. •Tratamientos adicionales (QT o](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022041917/5e6a73a5778acd4d8271669a/html5/thumbnails/77.jpg)
COMITÉ TUMORES
1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS
SIMULACIÓN
DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO
PLANIFICACIÓN
VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA
TRATAMIENTO
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Planificación
• Radiofísicos hospitalarios y Técnicos de Radioterapia.
▫ Generar una configuración de haces de radiación acorde al volumen de tratamiento definido por el radioterapeuta. Objetivos:
El 95% de la dosis prescrita cubra el 95% del volumen.
Dosis máxima de 107% con respecto a la dosis prescrita, respetando las dosis de tolerancia en los órganos de riesgo.
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Verificación/Puesta en Máquina
Tratamiento
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GRACIAS