TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

El tratamiento de la caries dental, en la dentición decidua es un procedimiento significativo y evita que la pérdida prematura de los dientes se convierta en un problema del sistema estomatognático en formación. Sin embargo, cuando un tratamiento restaurador no es suficiente, existe la alternativa de un tratamiento endodóntico para evitar dicha pérdida. El tratamiento endodóntico, de los dientes deciduos siempre fue un capítulo especial en la Odontopediatría, tal vez por estar trabajando sobre una estructura que está en íntimo contacto con el sucesor permanente o porque muchas veces las condiciones de regeneración son adversas.

CRITERIO DIAGNOSTICO DE LAS CONDICIONES PULPARES Antes de establecer un diagnóstico sobre el estado pulpar se debe tener en cuenta otros factores importantes como: Estado general del paciente, estado de salud bucal y si existe pérdida prematura de alguna pieza, confiabilidad en la familia para el cuidado y tratamiento final de la pieza a tratar, posibilidad de restauración de la pieza, capacidad del niño para colaborar con el tratamiento. Debemos tener en cuenta que el paciente pediátrico a pesar de identificar una lesión amplia y profunda no presenta alguna sintomatología. También es probable que el paciente infante no pueda verbalizar y en algunas ocasiones podemos evidenciar un absceso con trayecto fístuloso y la pieza estar totalmente asintomático. En odontopediatría se distinguen dos tipos de dolor: el provocado y el espontaneo.

DIAGNÓSTICO PULPAR

1. Pulpa Vital: Clínica y funcionalmente normal, totalmente asintomática.

2. Pulpitis Reversible: Síntomas.- Dolor; causado por estímulos específicos, especialmente frío o alimentos dulces o ácidos. Es agudo, punzante y desaparece al retiro del estímulo. (Hiperemia) Diagnóstico.- Teniendo en cuenta los síntomas, inspección visual y pruebas clínicas (una lesión de caries, o pieza recientemente obturada, pero igual observar las piezas vecinas). Pronóstico.- Bueno, si el objeto causante es retirado. Tratamiento.- Colocar material de forma provisional por unos días hasta que la pulpa esté asintomática, luego proceder a la obturación definitiva de la pieza; o realizar ajuste oclusal en el caso de que la pieza este sobreobturada. Si al retirar la lesión cariosa y esta es muy profunda y se llega a producir una pequeña exposición pulpar, realizar la pulpotomia.

3. Pulpitis Irreversible: a) Pulpitis aguda.- Cuando la hiperemia no es tratada Síntomas.- Dolor espontaneo, originado especialmente por cambios de temperatura (frío o calor), alimentos dulces o ácidos. Es agudo, punzante o pulsátil severo no desaparece al retiro del estímulo. Puede tornarse intermitente, luego continuo y muy intenso, se agudiza al inclinar la cabeza por la congestión sanguínea (dolor nocturno), degenera en una periodontitis siendo el diente sensible a la mordida. Diagnóstico.- Teniendo en cuenta los síntomas y síntomas, la inspección visual y pruebas clínicas. Pronóstico.- El resultado final es la muerte pulpar. Tratamiento.- Remoción de la pulpa, o en casos extremos la exodoncia de la pieza. (Biopulpectomia).

b) Pulpitis crónica.- Se caracteriza por sintomatología de larga duración, la pulpa degenera en una atrofia gradual o tal vez reagudizando como una pulpitis aguda. En el estado de pulpitis, la pulpa contiene un exudado inflamatorio, por lo que es conveniente producir el drenaje; una pulpitis crónica abierta puede convertirse en una pulpitis aguda si se impide del drenaje. Pronóstico.- El resultado final es la muerte pulpar. Tratamiento.- Antibioticoterapia y drenaje por vestibular, remoción de la pulpa, (Necropulpectomia) o en casos extremos la exodoncia de la pieza.

c) Pulpitis crónica hiperplásica (pólipo pulpar) Sintomas.- Es una masa roja que llega a llenar la cámara pulpar y crece externamente, es insensible pero muy sangrante. Diagnóstico.- Puede confundirse con un pólipo gingival,

pero su fuente de origen es en la cámara pulpar. Tratamiento.- Remoción de la pulpa, o en casos extremos la exodoncia de la pieza.

4. Necrosis Pulpar a) Aséptica.- Muerte pulpar con ausencia de microorganismos, ocasionada tal vez por ruptura del paquete vásculo nervioso por traumatismo. Síntomas.- Podría haber hemorragia interna en el diente producto del trauma, pero hay posibilidad de recuperación de ser negativa existe la posibilidad de calcificación pulpar y la corona adquiere un color amarillento. Radiográficamente no se evidencia lesión a nivel periapical. Diagnóstico.- Esperar de 15 a 30 días, porque finalmente la pieza puede estar asistomático. Pronóstico.- Al ferulizar la pieza inmediatamente después del accidente puede recuperar la vitalidad pulpar o degenerar en una calcificación pulpar. Tratamiento.- Al producirse la muerte pulpar es conveniente la remoción de la pulpa, Séptica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONDICIONES PULPARES

ESTADO PULPAR SIGNOSY SINTOMAS TRATAMIENTO Pulpitis reversibles Respuesta a estímulos térmicos, desaparece Recubrimiento pulpar indirecto Pulpitis reversible Cavidad cariosa profunda Respuesta a estímulos térmicos. Desaparece Exposición pulpar Sangrado leve Radiográficamente muestra imagen radiolúcida que abarca cuerno pulpar Pulpotomia Pulpitis irreversible Dolor espontáneo intenso que no desaparece Pulpectomia (bioppulpectomia) Necrosis pulpar Asintomático, o dolor a presión o espontáneo. Puede haber absceso o fístula Pulpectomia (necropulpectomia)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PULPAR EN DENTICIÓN DECÍDUA Mantener la vitalidad de la pulpa mediante: Detención del proceso carioso Promoción de esclerosis dentinaria

Estimular la formación de dentina terciaria Remineralizar la dentina cariosa 1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Tratamiento Pulpar Indirecto Remoción de dentina infectada, dejando una capa de dentina afectada cubierta con materia biocompatible como hidróxido de calcio o ZOE.

TÉCNICA Primera Sesión: 1. Anestesia (Infiltrativa o troncular, dependiendo del diente a ser tratado); 2. Aislamiento absoluto o relativo, cuando el caso así lo requiere; 3. Remoción del tejido cariado llegando a una profundidad considerada "de peligro"; 4. Colocación de un material que provoque la regeneración de dentina (hidróxido de calcio o cemento ionómero de vidrio en algunos casos) por 4 a 6 semanas; Segunda Sesión: 1. Anestesia 2. Aislamiento 3. Remoción del material temporal 4. Restauración final

2. PULPOTOMÍA.- CONCEPTO - La pulpotomía es el tratamiento de elección para los dientes deciduos vitales que presentan lesión cariosa extensa y profunda, con tejido pulpar cuya exposición ocurre en el momento de la remoción del tejido cariado. - Pulpotomía es la amputación y remoción total de la pulpa coronaria. - Procedimiento de remoción de la pulpa coronal afectada y/o infectada y el tratamiento de los muñones radiculares con un medicamento, con el fin que la pieza pueda cumplir su ciclo vital.

Objetivo General del Tratamiento de Pulpotomía Mantener al diente en una condición asintomática hasta su reabsorción normal y posterior exfoliación Consideraciones para el tratamiento Generales: Estado de salud general del niño Irregularidades cardíacas Infecciones agudas Indicaciones En relación al diente - Dientes con grandes exposiciones pulpares por caries o por traumatismo. - Dientes con hiperemia pulpar, con pulpitis incipiente. - Dientes con pulpa joven donde el remanente radicular pueda continuar su actividad fisiológica. En relación a los síntomas - Dientes sin dolor espontáneo. - Dientes sin exposición pulpar. - Dientes sin sensibilidad a la percusión.

Contra - indicaciones En relación al diente - Dientes con dolor espontáneo que no cesa con analgésicos,

- Dientes con pulpitis total, con fístulas, - Dientes que radiograficamente presentan reabsorción de mas de 2/3 de las raíces. - Dientes con imposibilidad de aislamiento, que su estructura remante no permita posibilidades de restauración. Ventajas - Conservación de la pulpa radicular con vitalidad. - No hay traumatismo del periapice. - Economía de tiempo. - En caso de fracaso aún nos queda la posibilidad de realizar la pulpectomia. - Fácil de realizar - No produce reabsorción dentinaria extensa permitiendo una rizólisis fisiológica en su correcta cronología. - Pronóstico altamente favorable

TÉCNICA DE LA PULPOTOMIA FORMOCRESOL 1. Radiografía inicial. 2. Anestesia infiltrativa o troncular. 3. Aislamiento absoluto. 4. Retirar todo el tejido cariado: Con una fresa en forma de pera.

5. Delimitar el techo pulpar: Con una fresa en forma cilíndrica.

6. Apertura cameral: Con una fresa de fisura de alta velocidad

7. Remoción del tejido pulpar coronal: Utilizando una fresa redonda mediana o una cureta para dentina.

8. Lavado: Con una jeringa descartable con suero fisiológico se lavará la cámara pulpar. Luego solo se deberá observar los muñones pulpares en la entrada de los conductos.

9. Hemostasia: Con algodón estéril presionar por aproximadamente 1 minuto, si persistiera el sangrado podría deberse a una incorrecta eliminación de la cámara pulpar o una inflamación más severa de la pulpa dental (cambiar el tratamiento a pulpectomía).

10. Colocación de una bolita de algodón con formocresol exprimido, en la entrada de los conductos por 5 minutos. Deben de quedar los muñones pulpares de un color negro o blanquecino; si esto no ocurre volver a repetir el procedimiento.

11. Colocación de la pasta ZOE (Oxido de Zinc+eugenol) de consistencia pastosa, en la cámara pulpar, sellando la entrada de los conductos. No hacer presión. Intentar no dejar restos de pasta en las paredes dentinarias de la cavidad para evitar futuras filtraciones.

12. Tomar una radiografía periapical de control, que nos permitirá verificar la obturación y corregirla de ser necesario

13. Obturar provisionalmente la cavidad con cemento de policarboxilato para evitar filtraciones.

14. Restauración final con material definitivo. (amalgama, corona de acero, etc.)

Éxito clínico en Pulpotomias - Pieza asintomática - Pieza sin movilidad - Pieza sin supuración

Errores más comunes en Pulpotomias - Deficiente diagnóstico pulpar. - Deficiente selección del diente. - Deficiente delimitación del cajón pulpar. - Perforación del piso pulpar.

Diagnostico Operatorio en Pulpotomía - Consistencia de la pulpa: Con cuerpo: Cuando el tejido de la cámara pulpar se pudo obtener por medio de una cucharilla, mostrando una consistencia elástica de tejido conectivo. - Tipo de sangrado: Después de la apertura cameral, la pulpa debe

presentar coloración Rojo brillante, ni oscuro, ni claro. - Tiempo de hemostasia: Normal, que cesa en un tiempo no mayor de 5 minutos y con la sola presión leve de una torunda de algodón e irrigación con suero fisiológico.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGÚN EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Tratamiento de devitalización - Formocresol - Láser - Electrocirugía Tratamiento de preservación - Sulfato férrico - Corticosteroides - Óxido de zinc-eugenol - Pasta Guedes pinto Tratamiento regenerativo - Hidróxido de calcio - Hidroxiapatita - Proteínas osteogenéticas (OP) - Proteína osteomorfogenética (BMP) - Agregado trioxido mineral (MTA) - Hueso demineralizado o liofilizado

MEDICAMENTOS UTILIZADOS

a. Tratamiento de desvitalización Formocresol: Agente citotóxico. Desvitaliza el tejido lesionado y destruye los m.o. invasores. Desinfectante, antiséptico y momificante pulpar, con gran potencial de penetración. Es un medicamento cáustico, suprime el metabolismo celular, pierde poca actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo potencial de curación. Electropulpotomía: Cauteriza y desnaturaliza la pulpa por medio del uso de calor, puede inducir la reabsorción patológica. Láser: Crea una zona superficial de necrosis por coagulación que es compatible con el tejido remanente y no será necesario utilizar una base. b. Tratamiento de preservación Oxido de Zinc y Eugenol: Astringente, analgésico, antiséptico, sedante. Es un material empleados como un recubridor pulpar directo e indirecto. Sulfato férrico: Sustancia utilizada en odontología para controlar una hemorragia durante la cirugía o para la retracción gingival. Cuando se aplica directamente al tejido pulpar, se forma el complejo de ión férrico y proteína que bloquea mecánicamente los vasos cortados. c. Tratamiento regenrativo Hidróxido de calcio: El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, tiene capacidad curativa. Hidroxiapatita: Promueve la regeneración pulpar y estimula la formación de dentina. Proteínas morfogenéticas: Repara el tejido dental ya sea a través de dentinogénesis reparativa o de reacción.

3. PULPECTOMÍA La pulpectomía es la técnica mediante la cual se remueve el tejido pulpar de un diente con el propósito de reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada, y así obtener un conducto limpio y desinfectado. Indicaciones • Inflamaciones pulpares irreversibles • Necrosis pulpar Contraindicaciones • La terapia endodóntica no está indicada en dientes que presentan perforación del piso cameral por carioes o iatrogénia • Esta contraindicado cuando el diente presenta reabsorción interna • Cuando existe una reabsorción ósea patológica sobre el germen del diente permanente • Cuando existe extrema movilidad TÉCNICA Pulpectomia 1. Radiografía inicial. 2. Anestesia. 3. Aislamiento absoluto. 4. Remoción de todo el tejido cariado 5. Apertura cameral con fresa estéril 6. Remoción del techo de la cámara 7. Remoción de la pulpa coronaria 8. Localización de los canales radiculares 9. Odontometría 10. Instrumentación con limas 21mm 1° serie piezas posteriores y 2° serie para anteriores 11. Irrigación con suero fisiológico y H2O2 en Biopulpectomia 12. Irrigación con Hipoclorito diluido 1:5 en Necropulpectomia 13. Secado con conos de papel Biopulpectomia 14. Obturación de los canales radiculares con pasta reabsorbible (cemento oz-eugenoliodoformo, Pasta Güedes Pinto, Hidroxido calcio-Iodoformo, etc) 15. Sellar la cámara pulpar con cemento oxido zn-eugenol. 16. Radiografia de Control 17. Restauración provisoria con policarboxilato Necropulpectomia 14. Colocacion de torundas de algodón esteriles y obturación provisoria con policarboxilato. 15. La siguiente cita re instrumentar, y lavar como la vez anterior, secar y evaluar. 16. Cuando la sintomatología clínica haya desaparecido y no haya supuración por los conductos se procederá a realizar la obturación definitiva como en el caso de la biopulpectomia. 17. Radiografía de Control 18. Restauración provisoria con policarboxilato